Nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải

• Tác giả: Bùi Thùy Dương
• Người hướng dẫn: PGS. Lương Công Thức
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Chỉ Số Tương Hợp Tâm Thất - Động Mạch Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Nguyên Phát
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm tăng huyết áp. Cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp
• 1.2. Tương hợp tâm thất - động mạch
• 1.3. Tương hợp tâm thất trái- động mạch chủ là gì?
• 1.4. Cách đo chỉ số tương hợp và các thành tố bằng phương pháp không xâm nhập
• 1.5. Ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tương hợp tâm thất- động mạch
• 1.6. Tình hình nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch
• 1.6.1. Các nghiên cứu nước ngoài
• 1.6.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. Lập bệnh án và hồ sơ theo dõi
• 2.3.2. Các phép đo đạc sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong chẩn đoán. Xử lý số liệu
• 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ tim mạch
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc điểm chức năng động mạch, hình thái và chức năng thất trái
• 3.4. Giá trị chỉ số tương hợp thất trái - động mạch chủ và các thành tố và mối liên quan với đặc điểm nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
• 3.5. Giá trị chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 3.6. Mối liên quan tương hợp tâm thất - động mạch theo một số đặc điểm nhân trắc ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 3.7. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 3.8. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái- động mạch chủ và các thành tố với hình thái, chức năng thất trái và chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
• 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các thành tố với hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất- động mạch và các thành tố với sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch và các thành tố với chức năng động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất động mạch

Nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch (Ventricular Arterial Coupling - VAC) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chỉ số này phản ánh sự tương tác giữa tâm thất và hệ thống động mạch, giúp xác định mức độ phù hợp giữa khả năng bơm của tim và sức cản của động mạch. VAC được tính toán từ hai thành phần chính: độ đàn hồi động mạch (Ea) và độ đàn hồi tâm thất (Ees). Việc nghiên cứu VAC không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp, mà còn hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch liên quan. Theo một số nghiên cứu, sự thay đổi trong VAC có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như suy tim và bệnh động mạch vành. Do đó, việc đánh giá VAC ở bệnh nhân tăng huyết áp là cần thiết để đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

II. Tình trạng nghiên cứu chỉ số tương hợp tâm thất động mạch

Tình hình nghiên cứu về chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Việt Nam còn hạn chế. Mặc dù đã có một số nghiên cứu quốc tế chỉ ra tầm quan trọng của VAC trong việc đánh giá tình trạng tim mạch, nhưng ở Việt Nam, các nghiên cứu tập trung vào VAC vẫn còn ít và chưa đầy đủ. Các nghiên cứu trước đây chủ yếu sử dụng phương pháp xâm lấn để đo đạc, gây khó khăn trong việc áp dụng lâm sàng. Gần đây, phương pháp đơn nhịp sửa đổi đã được áp dụng để đánh giá VAC một cách không xâm lấn, giúp cải thiện khả năng tiếp cận và độ chính xác trong đo đạc. Việc đánh giá VAC có thể giúp phát hiện sớm các biến đổi trong chức năng tim và động mạch, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Theo PGS. Nguyễn Oanh Oanh, việc nghiên cứu VAC không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh mà còn có giá trị thực tiễn trong lâm sàng.

III. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn dựa trên các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và đo đạc các chỉ số VAC bằng kỹ thuật siêu âm tim Doppler. Các chỉ số như độ đàn hồi động mạch (Ea) và độ đàn hồi tâm thất (Ees) được xác định để tính toán VAC. Số liệu thu thập được sẽ được xử lý và phân tích thống kê nhằm tìm ra mối liên quan giữa VAC với các yếu tố nhân trắc, yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh kèm theo. Đạo đức trong nghiên cứu được đảm bảo bằng việc thông báo rõ ràng cho bệnh nhân về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu cũng như đảm bảo tính bảo mật cho thông tin cá nhân của họ.

IV. Kết quả nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số tương hợp tâm thất - động mạch (VAC) có mối liên quan chặt chẽ với các đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Cụ thể, các bệnh nhân có VAC thấp thường có nguy cơ cao hơn về các biến chứng tim mạch như suy tim và bệnh động mạch vành. Điều này chứng tỏ rằng VAC có thể được sử dụng như một chỉ số dự đoán hữu ích trong lâm sàng để đánh giá tình trạng tim mạch và điều chỉnh phương pháp điều trị. Đặc biệt, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi VAC có thể giúp phát hiện sớm các biến đổi trong chức năng tim và động mạch, từ đó đưa ra các can thiệp kịp thời nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Những phát hiện này không chỉ có giá trị trong nghiên cứu mà còn có ý nghĩa thực tiễn trong việc chăm sóc sức khỏe tim mạch tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm tăng huyết áp - Định nghĩa: Tăng huyết áp (THA) là tình trạng tăng áp lực toàn bộ hệ động mạch, ngoại trừ động mạch phổi. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH năm 2018, THA được định nghĩa là huyết áp đo tại phòng khám ít nhất 2 lần với trị số huyết áp tâm thu  140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương  90mmHg, trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp. Hoặc đo huyết áp tại nhà hoặc đo huyết áp liên tục ban ngày đạt giá trị huyết áp tâm thu  135 và/hoặc huyết áp tâm trương  85mmHg [6].

- Nguyên nhân: THA được chia thành hai loại dựa theo nguyên nhân. Đó là THA nguyên phát (hay THA vô căn), chiếm đa số (khoảng 90-95%) và THA thứ phát (THA có nguyên nhân), thường gặp ở người trẻ và chiếm khoảng 5-10% trường hợp bị THA. - Phân độ tăng huyết áp Cách phân loại THA hữu ích cho chẩn đoán và điều trị thường được sử dụng nhất đó là dựa vào trị số huyết áp. Các khuyến cáo hiện hành có chút khác nhau về phân loại mức độ THA.

Nhìn chung, huyết áp tối ưu <120/80mmHg.1: Phân loại huyết áp ở người  18 tuổi theo ESC 2018 HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120-129 và 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 * Nguồn: theo Williams B. (2018) [6] - Dịch tễ: Ngày nay tăng huyết áp vẫn là vấn đề sức khỏe của cộng đồng , ước tính có 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu vào năm 2015, với tỷ lệ hiện mắc trên 150 triệu ở Trung và Đông Âu. Tỷ lệ THA nói chung ở người lớn là khoảng 30 - 45% [7]. Tỷ lệ THA cao này là nhất quán trên toàn thế giới, không phân biệt tình trạng thu nhập.

THA ngày càng trở nên phổ biến hơn khi tuổi cao, với tỷ lệ> 60% ở những người> 60 tuổi [8]. Khi dân số già đi, áp dụng lối sống ít vận động hơn và làm tăng trọng lượng cơ thể của họ , tỷ lệ THA trên toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng. Ước tính rằng số người bị THA sẽ tăng thêm 15-20% vào năm 2025, đạt gần 1,5 tỷ người. Mặc dù đã thực hiện nhiều chiến lược điều trị thuốc và thay đổi lối sống hiệu quả, tỉ lệ kiểm soát huyết áp trên thế giới vẫn chưa cao.

THA là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, gây ra khoảng 10 triệu người tử vong vào năm 2015; trong đó 4,9 triệu trường hợp do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [9]. THA cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức [10]. Cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp 1. Cơ chế sinh lý tương tác giữa thất trái và hậu gánh a.

Mối quan hệ giữa tốc độ dòng máu và áp lực theo thời gian Trên quan điểm vật lý học, hệ thống thất trái - động mạch có thể được thể hiện dưới dạng sơ đồ bao gồm một bơm áp lực nằm ở đầu của một hệ thống ống dẫn - đại diện cho tải ngoài. Sự tương tác giữa các đặc tính chức năng của tim và động mạch sẽ quyết định đến lưu lượng dòng máu mà tim có thể tạo ra. Mối quan hệ tức thời giữa áp lực và lưu lượng có thể được biểu diễn bằng các mô hình của hệ thống tâm thất - động mạch [11]. Hệ động mạch lượng Cung tim Bơm tâm thất 1/Tổng trở kháng ngoại vi Áp lực trung bình Hình 1.1: Mối quan hệ lưu lượng - áp lực của động mạch và thất trái trong điều kiện tĩnh *Nguồn: theo Saba.

(2014)[12] Trong các điều kiện tĩnh và không có các phản hồi sóng áp lực, mỗi thành tố trên (bơm máu và hậu tải) có thể được thể hiện riêng rẽ bằng mỗi quan hệ giữa lưu lượng máu trung bình qua bơm (cung lượng tim) và áp lực trung bình trong thời gian bơm (hình 1. Nếu lực co bóp tống máu không đổi, sức cản càng thấp (được ước tính bởi áp lực tống máu) thì cung lượng tim càng cao. Điểm cắt của đường cong cung lượng tim - áp lực tống máu với trục áp lực là mức áp lực cao nhất mà tim có thể tạo ra khi co bóp đồng trục; ngược lại, điểm cắt của đường cong với trục còn lại là mức cung lương tim 6 cao nhất có thể đạt được khi không có sức cản của hậu gánh. Khi dòng máu đi vào hệ động mạch sẽ làm tăng tuyến tính huyếp áp động mạch, đồng thời, độ dốc của đường biểu diễn mối quan hệ này tỷ lệ nghịch với tổng sức cản ngoại vi (total peripheral resitance).

Khi bơm tim và tải ngoại vi tương hợp với nhau, tức hoạt động cơ học của mỗi bộ phận đạt được trạng thái cân bằng, là khi khả năng tim tạo ra lưu lượng máu dưới một áp lực nhất định, cân bằng chính xác với áp lực cần thiết để đẩy dòng máu này chống lại tải động mạch, được thể hiện bởi tổng trở kháng ngoại vi (Hình 1. Tuy vậy, trong điều kiện sinh lý động, tim hoạt động theo hình thức co bóp ngắt quãng, đường biểu diễn ‘lưu lượng trung bình/huyết áp trung bình’ không phản ánh đầy đủ đặc tính “nhịp xung” của động mạch. Ví dụ, khi có giảm độ đàn hồi của thành động mạch sẽ dẫn đến tăng áp lực mạch (pulse pressure), qua đó gây giảm cung lượng tim ngay cả khi không có sự thay đổi của sức cản ngoại vi [13]. Vì vậy, huyết áp trung bình đơn thuần không thể đại diện cho đặc tính hoạt động của hệ động mạch, đồng thời là chỉ số dự báo yếu đối với các biến cố tim mạch so với chỉ số áp lực mạch [14].

Đặc tính xung nhịp của dòng máu được biểu diễn bằng sơ đồ Windkessel. Nguyên lý của sơ đồ này được hình thành dựa trên quan hệ đàn hồi - sức cản sử dụng trong các máy bơm cứu hỏa nhằm duy trì dòng nước liên tục trong ống dẫn [15]. Sơ đồ này trong những năm gần đây đã được sửa đổi, có thể bao gồm trong đó đến 4 thành tố nhằm biểu diễn rõ nhất đặc tính cây động mạch. Hiện tại, sơ đồ Windkessel 3 thành tố, trong đó bao gồm thành tố “trở kháng riêng phần động mạch - aortic characteristic impedance” (Zc) được ứng dụng rộng rãi nhất.

Tuy vậy, mặc dù sơ đồ này có thể biểu diễn chính xác mối quan hệ kiểu xung nhịp giữa lưu lượng và áp lực nhưng chưa xem xét đến đặc tính lan truyền và phản hồi của sóng trong mỗi chu chuyển tim; đồng thời sẽ kém chính xác trong tình trạng có tăng phản hồi sóng áp lực, ví dụ gặp trong THA và các bệnh lý về mạch [15]. Phản hồi và dẫn truyền sóng áp lực trong cây động mạch Trong một chu trình của tim, dòng máu tổng vào động mạch chủ sẽ tạo ra một dạng sóng áp lực lan truyền theo cây động mạch, đồng thời hình thành các sóng phản hồi tại các vị trí có sự thay đổi đột ngột về trở kháng [16]. Mặc dù có rất nhiều điểm phản hồi của cả phần trên và phần dưới của cơ thể, các sóng phản hồi có xu hướng hợp nhất với nhau tạo thành một sóng phản hồi chính về tim (hình 1. Các sóng phản hồi thứ cấp, xuất phát từ các vị trí phản hồi ở ngoại vi hoặc do hiện tượng tự phản hồi (re-reflection phenomena) thường không có nhiều vai trò do xuất hiện muộn hơn và cường độ yếu hơn so với sóng chính.

Ở người trẻ tuổi khỏe mạnh, sóng phản hồi sẽ gặp sóng xuôi dòng (forward wave) ở động mạch chủ lên trong giai đoạn đầu của thì tâm trương, qua đó tạo dòng tưới máu vành (hình 1. Ngược lại, khi cây động mạch tăng độ xơ cứng (tăng dần theo tuổi hoặc trong THA (THA)), vận tốc sóng mạch tăng lên, sóng phản hồi và sóng xuôi dòng sẽ gặp nhau sớm hơn ở cuối thì tâm thu. Điều này sẽ làm THA tâm thu và giảm huyết áp đầu tâm trương ở động mạch chủ lên (hình 1. Mức tăng tuyệt đối của huyết áp tâm thu do sóng phản hồi được gọi là áp lực tăng thêm (augmentation pressure), còn tỷ lệ phần trăm của áp lực tăng thêm này so với áp lực mạch được gọi là “chỉ số tăng thêm” (augmentation index) (hình 3).

Một số nghiên cứu cho thấy, tăng độ cứng động mạch chủ và tăng vận tốc sóng mạch có vai trò khác nhau lên mức áp lực tăng thêm giữa người trẻ và người cao tuổi. Trong nghiên cứu Anglo Cardiff Collaborative Trial, ở người trẻ tuổi khỏe mạnh, áp lực tăng thêm liên quan chủ yếu đến cường độ của sóng phản hồi hơn là vận tốc sóng mạch; ngược lại ở người cao tuổi, áp lực tăng thêm chủ yếu do sự xuất hiện sớm của các sóng phản hồi [19]. 8 Foreward wave: sóng áp lực Backward: sóng phản hồi Resulting wave: sóng áp lực kết hợp Systole: tâm thu Diastole: tâm trương Hình 1. Sự hình thành sóng mạch *Nguồn: theo Saba.

(2014) [12] Foreward wave: sóng áp lực Backward: sóng phản hồi Resulting wave: sóng áp lực kết hợp Hình 1.3: Sơ đồ sóng áp lực xuôi dòng và phản hồi *Nguồn: theo Saba. (2014) [12] Sóng áp lực tạo ra bởi co bóp thất trái (đường màu đỏ, nét đứt) di chuyển ra ngoại vi của cây động mạch và bị phản hồi trở lại. Các sóng phản hồi (xanh, đường chấm) hội nhập với sóng xuôi dòng, tạo thành thành một sóng áp lực kết hợp (đường nét liền). Ở động mạch chủ, khi vận tốc sóng mạch bình thường, sóng phản hồi hội nhập với sóng xuôi dòng ở đầu thì tâm trương, qua đó làm tăng áp lực đầu kỳ tâm trương và tăng tưới máu cơ tim (hình 1.

Trong các tình huống có tăng vận tốc sóng mạch (ví dụ trong THA), sóng phản hồi hội tụ với với sóng xuôi dòng ở cuối kỳ tâm thu và làm tăng áp lực tâm thu (hình 1. 9 AI: chỉ số tăng áp AP: áp lực gia tăng PP: áp lực mạch Hình 1.4: Chỉ số tăng áp AI (%) *Nguồn: theo Borlaugh B. (2008) [1] Dựa trên các nghiên cứu xâm nhập và không xâm nhập, phản hồi sóng áp lực và sự đàn hồi không đồng nhất của cây động mạch là nguyên nhân gây THA tâm thu và áp lực mạch theo diễn tiến từ trung tâm ra ngoại vi. Hiện tương này được mô tả bởi Hamilton và Dow, gọi là “sự khuếch đại sóng áp lực” (pressure wave amplification).