MỞ ĐẦU Rung nhĩ (RN) và suy tim mạn (STM) là hai bệnh lý tim thường gặp, ảnh hưởng lên 1-2% dân số với tần suất có xu hướng tăng theo tuổi [119], [125], [131], thậm chí chúng còn được gọi là ―hai bệnh dịch mới của bệnh lý tim mạch‖ [42]. Nếu STM là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng do tần suất của bệnh ngày càng tăng, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, tỉ lệ tử vong cao và chi phí chăm sóc sức khỏe rất lớn thì RN là một rối loạn nhịp kéo dài thường gặp nhất. Cả RN và STM khi đứng riêng lẻ đều làm tăng tỉ lệ tử vong. Khi chúng kết hợp với nhau, tỉ lệ tử vong còn tăng cao hơn nữa [42].
RN xuất hiện làm cho STM nặng thêm, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nhiều hơn và việc điều trị khó khăn hơn. Tiếp đó, tình trạng STM nặng thêm lại làm cho RN dễ xảy ra hơn. Như vậy có thể nói RN và STM tạo nên một vòng xoắn bệnh lý và làm cho STM cùng dự hậu của nó ngày một xấu thêm. Khoảng một thập kỷ qua, vấn đề RN và STM đặc biệt được quan tâm.
Các nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu cho thấy RN và STM thường đi kèm với nhau. Theo Euro Heart Survey, STM có ở 34% bệnh nhân RN và RN có trong 42% bệnh nhân STM [55], [177]. Tần suất của RN trên bệnh nhân STM cũng khá cao, thay đổi từ 10- 50% tùy theo mức độ nặng của STM [47]. Không chỉ có tần số cao, sự hiện diện của RN trong STM còn làm tăng tỉ lệ tử vong.
Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần ở nam và 1,6 lần đối với nữ khi STM có kèm RN [220]. Một vấn đề quan trọng khác là rung nhĩ làm tăng nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, trong đó tiểu nhĩ trái là vị trí thường gặp nhất, dẫn đến tăng nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc huyết khối trên lâm sàng. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ trên ba ngày không do bệnh van tim hậu thấp là 13%. Tần suất này tăng hơn nữa ở những đối tượng nguy cơ cao như suy chức năng tâm thu thất trái, giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, và đặc biệt là rung nhĩ ở bệnh nhân hẹp van hai lá tỉ lệ huyết khối nhĩ trái là 33%, còn những người đã có.
tiền căn thuyên tắc tỉ lệ này lên đến 43%. Những bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái có nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc huyết khối. Trong khi đó, suy chức năng thất trái dù do nguyên nhân thiếu máu cục bộ hay do nguyên nhân khác đều tạo điều kiện cho sự hình thành huyết khối thất trái. Các dữ liệu trước đây cho thấy huyết khối thất trái hiện diện trong 7-20% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, thường gặp nhất là nhồi máu cơ tim thành trước và vùng mỏm.
Với phình vách thất mạn tính, tần suất của huyết khối thất trái thậm chí lên đến 50% [149]. Kết quả của nghiên cứu trên những bệnh nhân bệnh cơ tim giãn nở và suy tim sung huyết ghi nhận tần suất của huyết khối thất trái là 10-30% [37]. Như vậy có thể thấy rõ STM và RN là hai bệnh phối hợp rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, tỉ lệ của chúng có xu hướng ngày càng gia tăng, nguy cơ tạo lập huyết khối gây các biến chứng thuyên tắc huyết khối khá cao và dự hậu của nó vẫn còn là một thách thức trong điều trị. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Nghiên cứu huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định tần suất của huyết khối trên bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ. Xác định đặc điểm của huyết khối ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ. Xác định mối liên quan giữa nguyên nhân suy tim, kích thước buồng tim, phân suất tống máu, mức độ suy tim với huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA RUNG NHĨ VÀ SUY TIM RN và STM là hai bệnh lý tim thường gặp, ảnh hưởng lên 1-2% dân số [119], [125], [131] với tần suất có xu hướng gia tăng theo tuổi. RN và STM bị tác động bởi nhiều yếu tố nguy cơ khác và thường đi kèm với nhau [125]. RN là rối loạn nhịp kéo dài thường gặp nhất và nhu cầu điều trị tạo nên một gánh nặng lớn cho chăm sóc y tế. Tần suất của RN từ 1-2% dân số chung.
Ước tính có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị RN và theo dữ liệu dự báo từ nghiên cứu ATRIA cho rằng số người bị RN tại Mỹ sẽ tăng đến hơn 5,6 triệu trong những thập kỷ tới, nghĩa là tăng 2,5 lần so với hiện tại. Tại châu Âu, hơn 6 triệu người châu Âu bị rối loạn nhịp này, và tần suất của nó ước tính sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới. RN có thể hiện diện trong một thời gian dài mà không được chẩn đoán (RN yên lặng), và rất nhiều bệnh nhân RN chưa bao giờ đi khám. Do đó, tần suất thật của RN có thể cao hơn.
Tần suất này gia tăng theo tuổi, từ 0,5% ở tuổi 40-50 lên đến 5- 15% ở tuổi 80. Nam thường bị nhiều hơn nữ. RN làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, và 20% số ca đột quỵ được cho là do RN. Trong đó, những bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ có RN thường nặng và nguy cơ tử vong cao, những bệnh nhân nào sống sót thì bị tàn phế nhiều hơn và có nguy cơ tái phát nhiều hơn những trường hợp đột quỵ do nguyên nhân khác.
Hậu quả làm cho nguy cơ tử vong do đột quỵ liên quan với RN tăng gấp 2 lần và chi phí chăm sóc-điều trị tăng 1,5 lần [90]. Suy tim cũng là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Tại các nước phát triển, tần suất của suy tim ở người trưởng thành là 2%. Tần suất này gia tăng theo tuổi với 6-10% người trên 65 tuổi bị suy tim.
Tính trên toàn thế giới, có khoảng 23 triệu người đang mắc hội chứng này. Riêng tại Hoa Kỳ, gần 5 triệu người bị suy tim và mỗi năm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán. Mặc dù tỉ lệ suy tim ở phụ nữ thấp hơn nam giới, nhưng một nửa số bệnh nhân suy tim là phụ nữ do có tuổi thọ cao hơn. Tần suất toàn bộ của suy tim ngày càng tăng một phần.
do hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện nay (nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim) đã giúp kéo dài tuổi thọ của người bệnh. Dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, suy tim vẫn còn là một gánh nặng y tế trên thế giới. Là nguyên nhân của 5-10% tổng số ca nhập viện và ở dân số trên 65 tuổi, suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu. Không những vậy, tỉ lệ tử vong do suy tim khá cao, 30-40% bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau chẩn đoán và 60-70% tử vong sau 5 năm, chủ yếu do suy tim nặng thêm hoặc do một biến cố đột ngột (rối loạn nhịp thất).
Mặc dù khó dự đoán tiên lượng cho từng người, những bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ngay cả khi nghỉ ngơi (NYHA IV) có tỉ lệ tử vong hàng năm là 30-70%, trong khi tỉ lệ này ở những bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khi hoạt động thể lực trung bình là 5-10%. Về chi phí điều trị suy tim, ước tính hàng năm 25 tỉ USD được dùng cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân suy tim tại Hoa Kỳ [64]. STM cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của RN. Tại các nước phát triển tần suất của bệnh tim do thấp đã giảm nhiều, nguyên nhân gây STM chủ yếu là tăng huyết áp và bệnh mạch vành.
Trong khi đó tại các nước đang phát triển, bệnh van tim hậu thấp vẫn chiếm một tỉ lệ đáng kể gây STM. Nhờ những tiến bộ trong điều trị, tuổi thọ bệnh nhân bị các bệnh tim mạch nói chung và STM nói riêng được gia tăng nên tỉ lệ RN và STM cũng tăng theo. Khoảng hai phần ba bệnh nhân STM có tuổi trên 65 làm tăng khả năng RN xuất hiện như là bệnh đi kèm [125]. Trong nghiên cứu Framingham, STM làm tăng nguy cơ bị RN 5-6 lần, cao hơn so với bệnh van tim [33].
Dữ liệu ấn tượng nhất về nguy cơ xảy ra của RN hoặc STM đến từ hai nghiên cứu trong đoàn hệ Framingham, đánh giá nguy cơ cộng dồn trong suốt cuộc đời bị RN hay STM trên hơn 8.000 bệnh nhân tuổi từ 40 trở lên từ năm 1968 đến năm 1999, kết quả cho thấy nguy cơ xảy ra RN và STM tương ứng là 25% và 20%. Gánh nặng thực sự về dịch tễ của bệnh phối hợp RN-STM trong thực tế không được đánh giá đúng mức dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về STM, khi mà RN thường là một trong những tiêu chuẩn loại trừ. Thực vậy, tần suất. của RN cao hơn ở những bệnh nhân STM nhập viện hoặc STM trong cộng đồng so với bệnh nhân STM tham gia vào những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.
35% 31% 30% 25% 22% % RN mạn 20% 15% 12% 10% 5% 0% BN thử nghiệm BN cộng đồng BN nhập viện Biểu đồ 1. Tần suất của RN mạn ở những đối tƣợng bệnh nhân RN khác nhau theo y văn Khảo sát Euro Heart Failure tiến hành trên 24 quốc gia tại châu Âu cho thấy có đến 45% bệnh nhân STM bị RN từng lúc hoặc mạn tính. Cũng theo khảo sát này, tần suất toàn bộ của RN mới khởi phát ở bệnh nhân STM cần nhập viện là 13%, thay đổi từ 8-36% [55]. Tần suất của RN tỉ lệ với độ nặng của STM, từ 10- 20% đối với STM nhẹ đến trung bình lên đến 50% đối với STM nặng [55], [125], [154], [185].2 SINH LÝ BỆNH CỦA RUNG NHĨ VÀ SUY TIM RN ảnh hưởng bất lợi lên cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, nhưng không rõ bằng cách nào RN phát triển trên bệnh nhân suy tim.
Có nhiều cơ chế được đưa ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơ hóa, những thay đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đến những bất thường về dẫn truyền điện [173].