Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương các vấn đề tim mạch liên quan đến phẫu thuật 1. Tầm quan trọng của các biến cố tim mạch sau phẫu thuật Bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim có nguy cơ bị các biến cố về tim mạch nặng như: tử vong do tim, nhồi máu cơ tim, ngừng tim. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim ở tại bệnh viện có tỉ lệ tử vong là từ 15% – 25% [132], [89], bệnh nhân ngừng tim sau phẫu thuật ngoài tim có tỉ lệ tử vong là 65% [134]. Nhồi máu cơ tim thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật, giai đoạn mà đa số bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi thuốc gây mê, do đó thường không có triệu chứng đau ngực khi bị nhồi máu cơ tim [21].
Tỉ lệ bệnh nhân bị các biến chứng tim mạch giai đoạn hậu phẫu khác nhau tùy theo từng nghiên cứu: theo Lee và cộng sự là 1,4% [95]; Detsky là 5,5% [48] có thể do cách chọn bệnh, tuổi, bệnh lý kèm theo, có yếu tố nguy cơ tim mạch hay không,…Mặt khác, nhờ sự tiến bộ của y học, tuổi thọ con người tăng cao, ngày càng có nhiều người lớn tuổi có nhu cầu phẫu thuật ngoài tim, thì tỉ lệ biến chứng tim mạch hậu phẫu cao hơn. Đồng thời, còn tùy thuộc vào loại phẫu thuật và sự tiến bộ của ngoại khoa, có những phẫu thuật đã không còn sử dụng nữa, có một số phẫu thuật mới ra đời đặc biệt là sự phát triển của phẫu thuật nội soi, do đó tỉ lệ các biến cố rất khác nhau. Sinh lý bệnh của các biến cố tim mạch hậu phẫu 1. Các biến cố tim mạch hậu phẫu nặng Tử vong do tim Trong các nghiên cứu khảo sát nguyên nhân tử vong tại tim giai đoạn hậu phẫu, nhiều tác giả cho là do nhồi máu cơ tim chiếm 66% các trường hợp, kế đến là rối loạn nhịp hoặc suy tim chiếm 34%.
Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đủ mạnh đáng tin cậy, xác định được nguyên nhân gây tử 6 vong do tim [89], [103]. Nhưng cho dù nguyên nhân không rõ: hoặc do thiếu máu cơ tim cục bộ, rối loạn nhịp hoặc do bệnh cơ tim có sẵn đều làm cho suy tim mà kết quả cuối cùng là tử vong. Ngừng tim Theo Sprung và cộng sự [134] nghiên cứu các nguyên nhân của ngừng tim ở những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim tại một trung tâm, từ năm 1990 đến năm 2000, đánh giá 223 trường hợp ngừng tim giai đoạn chu phẫu xảy ra trong khoảng thời gian từ lúc bắt đầu gây mê cho đến khi bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức, họ đã phát hiện nguyên nhân chính của ngừng tim giai đoạn này là tại tim 44% (ví dụ: nhồi máu cơ tim) và chảy máu là 35%, còn lại 21% là do các nguyên nhân khác. Nhồi máu cơ tim Huyết khối là nguyên nhân cơ bản của đa số các trường hợp nhồi máu cơ tim ngoài phẫu thuật [55], còn sinh lý bệnh tiềm ẩn của nhồi máu cơ tim trong phẫu thuật thì chưa được thiết lập và ít biết rõ ràng.
Những hiểu biết về bệnh học động mạch vành và các dữ liệu về chụp hình mạch máu Có hai nghiên cứu giải phẫu tử thi những trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu bị tử vong cho thấy hai phần ba số bệnh nhân có tổn thương động mạch vành trái hoặc tổn thương cả 3 nhánh động mạch vành [39], [43]. Nghiên cứu này cũng cho thấy đa số bệnh nhân không có hiện diện mảng xơ vữa và chỉ khoảng một phần ba trường hợp có huyết khối trong lòng động mạch vành. Những phát hiện này gợi ý rằng một tỉ lệ đáng kể nhồi máu cơ tim hậu phẫu tử vong có thể là do tăng nhu cầu ôxy cơ tim trên bệnh nhân đã bị xơ hẹp mạch vành. 7 Ngược lại, một nghiên cứu khác khảo sát những bệnh nhân được chụp mạch vành trước khi phẫu thuật mạch máu, cho thấy phần lớn nhồi máu cơ tim hậu phẫu không tử vong xảy ra trong trường hợp động mạch vành không bị hẹp nhiều.
Phát hiện này gợi ý rằng nhồi máu cơ tim hậu phẫu có thể là do bong, tróc mảng xơ vữa đưa đến thuyên tắc mạch vành cấp [53]. Các nghiên cứu này cung cấp những chứng cứ trái ngược nhau, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để thiết lập sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim hậu phẫu tử vong và không tử vong. Các yếu tố kích hoạt nhồi máu cơ tim hậu phẫu Phẫu thuật, kết hợp với các sang chấn liên quan với nó như: gây mê, gây tê, đặt nội khí quản, đau đớn, hạ thân nhiệt, chảy máu – thiếu máu và tình trạng ăn kiêng giống như những nghiệm pháp gắng sức thể lực nặng.1 minh họa các yếu tố kích hoạt khởi phát quá trình viêm, tăng đông, stress và tình trạng thiếu ôxy liên quan đến sự gia tăng Troponin ở nhiều cấp độ khác nhau, huyết khối mạch vành và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn chu phẫu [130]. Mức độ sang chấn của phẫu thuật và gây mê toàn thân có thể khởi phát tình trạng viêm và tăng đông [127].
Tình trạng viêm liên quan đến sự gia tăng các yếu tố hoại tử u factor-α, interleukin-1 (IL-1), IL-6 và C-reactive-protein; các yếu tố này có thể có một vai trò trực tiếp trong việc khởi đầu làm nứt mảng xơ vữa gây tắc nghẽn động mạch vành cấp [29]. Tình trạng tăng đông liên quan đến sự gia tăng PAI-1, yếu tố VIII và hoạt hóa tiểu cầu, cũng như giảm antithrombin III; tất cả những yếu tố này có thể dẫn đến tắc nghẽn động mạch vành cấp [127], [61]. 8 CÁC YẾU TỐ KÍCH HOẠT Sang chấn phẫu thuật Vô cảm/giảm đau Đặt NKQ/mở khí quản Đau Hạ thân nhiệt Vô cảm/giảm đau Sang chấn phẫu thuật Sang chấn phẫu thuật Chảy máu/thiếu máu Hạ thân nhiệt Vô cảm/giảm đau Vô cảm/giảm đau Ăn kiêng Chảy máu/thiếu máu Tình trạng Tình trạng Tình trạng Tình trạng viêm tăng đông stress thiếu ô xy ↑ TNF-α ↑ PAI-1 ↑ catecholamine ↓ Cung cấp ô xy ↑ IL-1 ↑ yếu tố VIII và cortisol ↑ IL-6 ↑ phản ứng hóa TC ↑ CRP ↓ antithrombin III Tổn thương ↑ Huyết áp Mảng xơ vữa ĐMV do stress ↑ Nhịp tim ↑ A. béo tự do ↑ Thiếu insulin Mảng xơ vữa Tương đối ↑ Nhu cầu ô xy Huyết khối Thiếu máu mạch vành cấp cơ tim NHỒI MÁU CƠ TIM CHU PHẪU Sơ đồ 1.1: Những yếu tố ảnh hưởng đến nhồi máu cơ tim chu phẫu.
TNF-α: tumour necrosis factor-α, IL: interleukin, CRP: C-reactive protein, PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1, NKQ: nội khí quản, TC: tiểu cầu, ĐMV: động mạch vành, A: acid). 9 Tình trạng stress liên quan đến sự tăng nồng độ khác nhau của catecholamines (Epinephrine và norepinephrine) và cortisol. Sự tăng nồng độ khác nhau của catecholamine và cortisol giai đoạn chu phẫu liên quan với việc gây mê toàn thân, gây tê vùng, đặt nội khí quản, đau đớn, mức độ sang chấn của phẫu thuật, thiếu máu, ăn kiêng và hạ thân nhiệt. Tăng các hormone do stress đưa đến kết quả là tăng huyết áp, tăng nhịp tim, căng thành mạch vành quá mức, thiếu insulin tương đối và tăng acid béo tự do [117].
Tổn thương động mạch vành do căng thành quá mức có thể gây nứt, gãy, bong tróc mảng xơ vữa và tắc nghẽn động mạch vành cấp tính. Các yếu tố khác làm tăng nhu cầu ôxy và có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ giai đoạn chu phẫu, điều này liên quan mạnh mẽ với nhồi máu cơ tim chu phẫu [92]. Các nhân tố có thể khởi phát tình trạng thiếu ôxy bao gồm: thiếu máu, hạ thân nhiệt (gây run), vô cảm, giảm đau (ức chế hô hấp). Thiếu máu chu phẫu có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim trong tình trạng động mạch vành đã hẹp đáng kể [64].2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch tiền phẫu 1.
Bệnh mạch vành 1. Bệnh nhân có tiền căn bệnh mạch vành Ở một số bệnh nhân, ví dụ như những người đã từng bị nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, nong mạch vành, hoặc chụp hình mạch vành cho thấy có mảng xơ vữa hoặc bất thường lòng động mạch vành thì sự hiện diện của bệnh mạch vành được biết rõ ràng. Nhưng còn nhiều bệnh nhân không có triệu chứng tim mạch mà có thể có tổn thương hai hoặc ba nhánh động mạch vành. Cần có các xét nghiệm không xâm lấn để cung cấp bằng chứng về tưới máu mạch vành trước khi phẫu thuật ngoài tim [58].
Ảnh hưởng của tuổi tác và giới tính lên bệnh mạch vành Lớn tuổi là một nguy cơ đặc biệt, không chỉ vì gia tăng khả năng bị bệnh mạch vành mà còn vì những ảnh hưởng của lão hóa trên tế bào cơ tim. Nhồi máu cơ tim lúc mổ hoặc hậu phẫu có một tỉ lệ tử vong cao hơn trong độ tuổi già [52]. Giới tính là quan trọng bởi vì phụ nữ trước mãn kinh có một tỉ lệ mắc bệnh mạch vành thấp hơn và nhìn chung triệu chứng bệnh mạch vành xảy ra ở phụ nữ trễ hơn ở nam giới trên 10 năm [47]. Phụ nữ bị đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh mạch vành tương đương với nam giới cùng tuổi [25].
Tăng huyết áp Nhiều nghiên cứu [19], [119], đã chỉ ra rằng tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 (huyết áp tâm thu dưới 180 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg) không được xem là yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng tim mạch chu phẫu. Tuy nhiên, như chúng ta đã biết: tăng huyết áp là bệnh phổ biến và việc kiểm soát huyết áp làm giảm tỉ lệ tử vong do đột quỵ và bệnh mạch vành trong các trường hợp không phẫu thuật. Ngoài ra, tăng huyết áp nặng có vai trò như là một dấu hiệu hữu ích chỉ điểm cho bệnh mạch vành tiềm ẩn [37]. Suy tim Suy tim đã được xác định trong nhiều nghiên cứu là đưa đến biến cố tim mạch xấu hơn khi thực hiện phẫu thuật ngoài tim.
Trong một nghiên cứu của Goldman [72] cho thấy rằng: sự hiện diện của tiếng tim T3 và/hoặc các dấu hiệu khác của suy tim, đều có mối liên quan với sự gia tăng nguy cơ đáng kể trong phẫu thuật ngoài tim; Detsky và cộng sự [48] xác định phù phổi như là một yếu tố nguy cơ quan trọng; và trong báo cáo của Cooperman cùng đồng nghiệp [40] suy tim cũng là một yếu tố nguy cơ đáng kể; Lee và cộng sự cũng xác định suy tim là một yếu tố tiên đoán nguy cơ độc lập [95]. Bệnh cơ tim Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn gây ra các vấn đề đặc biệt.