Báo Cáo Nghiệm Thu Nghiên Cứu Về Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp Động Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực

Nghiên cứu xây dựng bảng điểm tiên đoán hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực dựa trên triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim.

• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Đức Công
• Trường học: Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y tế
• Đề tài: Nghiên Cứu Xây Dựng Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp Động Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực
• Loại tài liệu: báo cáo
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.1.1. Giải phẫu động mạch vành
• 1.1.2. Sinh lý tưới máu cơ tim
• 1.2. ĐAU THẮT NGỰC VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
• 1.2.1. Đau thắt ngực
• 1.2.2. Bệnh lý mạch vành
• 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.2.4. Lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TMCBCT
• 1.3.1. Điện tâm đồ
• 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ
• 1.3.3. Kích thích nhĩ
• 1.3.4. Xạ hình tưới máu cơ tim
• 1.3.5. Chụp mạch vành
• 1.4. SIÊU ÂM TIM VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
• 1.4.1. Vai trò của siêu âm tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.4.2. Các kiểu siêu âm
• 1.4.3. Đánh giá hình thái thất trái bằng siêu âm tim
• 1.4.4. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim
• 1.4.5. Giá trị của phương pháp siêu âm tim
• 1.5. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TIM TRONG BTTMCB
• 1.5.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
• 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 1.5.3. Sự cần thiết xây dựng tiêu chuẩn dự báo BMV bằng LS, ECG, SÂT, YTNC ở BN ĐTN
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện
• 2.2.4. Kỹ thuật siêu âm
• 2.2.5. Chụp mạch vành
• 2.2.6. Xây dựng tiêu chuẩn dự báo bệnh MV ở BN ĐTN
• 3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.2. BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
• 3.1.3. LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI & CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VỚI CMV
• 3.1.4. XÂY DỰNG BẢNG ĐIỂM
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.2. Đặc điểm về cơn đau thắt ngực
• 4.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch
• 4.4. Đặc điểm điện tâm đồ lúc nghỉ của nhóm đau thắt ngực
• 4.5. Đặc điểm tổn thương theo kết quả CMV
• 4.6. Vai trò của kiểu đau thắt ngực với kết quả CMV
• 4.7. BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
• 4.7.1. Biến đổi hình thái
• 4.7.2. Biến đổi chức năng
• 4.8. LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG
• 4.8.1. Liên quan biến đổi hình thái thất trái trên siêu âm với CMV
• 4.8.2. Liên quan biến đổi chức năng thất trái trên siêu âm với CMV
• 4.9. Liên quan đau thắt ngực, rối loạn vận động thành và kết quả CMV
• 4.10. Độ nhạy và độ đặc hiệu của rối loạn vận động thành
• 4.11. XÂY DỰNG BẢNG ĐIỂM DỰ BÁO HẸP ĐMV
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp Động Mạch Vành

Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng phổ biến, thường gặp ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (BMV). Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện ở những người không có BMV, ví dụ như bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, hoặc do các vấn đề ngoài tim như bệnh lý thực quản. Bệnh động mạch vành đang ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Việc chẩn đoán xác định BMV đòi hỏi các phương pháp xâm lấn như chụp mạch vành, tốn kém và không phải cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện được. Nghiên cứu xây dựng bảng điểm dự đoán hẹp động mạch vành dựa trên các yếu tố lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim có ý nghĩa thực tiễn, giúp bác sĩ lâm sàng định lượng chỉ định chụp mạch vành. Điều này đặc biệt quan trọng ở những cơ sở y tế hạn chế về xét nghiệm chuyên sâu.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Về Hẹp Động Mạch Vành

Bệnh động mạch vành (BMV) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Việc chẩn đoán sớm và chính xác hẹp động mạch vành là yếu tố then chốt để đưa ra các quyết định điều trị phù hợp, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này góp phần cung cấp một công cụ hỗ trợ chẩn đoán đơn giản, hiệu quả và ít xâm lấn.

1.2. Ý Nghĩa Thực Tiễn Của Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp ĐMV

Bảng điểm tiên đoán hẹp động mạch vành sẽ là một công cụ hữu ích cho các bác sĩ tại phòng cấp cứu và phòng khám, giúp đánh giá nhanh chóng nguy cơ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực. Đặc biệt, ở những cơ sở y tế không có điều kiện thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như siêu âm gắng sức hay chụp MSCT, bảng điểm này có thể hỗ trợ đưa ra quyết định chỉ định chụp mạch vành một cách hợp lý và tiết kiệm chi phí.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Hẹp ĐMV Ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực

Chẩn đoán hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực đặt ra nhiều thách thức. Triệu chứng đau thắt ngực có thể do nhiều nguyên nhân, không chỉ riêng bệnh mạch vành. Các phương pháp chẩn đoán hiện tại có những hạn chế nhất định. Chụp mạch vành, mặc dù là tiêu chuẩn vàng, nhưng là thủ thuật xâm lấn, tốn kém và có nguy cơ biến chứng. Điện tâm đồ và siêu âm tim thường quy có độ nhạy không cao trong việc phát hiện hẹp động mạch vành. Việc xây dựng một bảng điểm tiên đoán chính xác dựa trên các yếu tố lâm sàng, ECG và siêu âm tim có thể giúp vượt qua những thách thức này.

2.1. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hiện Tại

Chụp mạch vành, mặc dù có độ chính xác cao, lại là một thủ thuật xâm lấn và tốn kém. Điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim thường quy có độ nhạy thấp trong việc phát hiện hẹp động mạch vành. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MSCT và MRI có chi phí cao và không phải lúc nào cũng sẵn có. Do đó, việc tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít xâm lấn và hiệu quả là rất cần thiết.

2.2. Sự Đa Dạng Trong Nguyên Nhân Gây Đau Thắt Ngực

Đau thắt ngực không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của bệnh động mạch vành. Có nhiều nguyên nhân khác có thể gây ra triệu chứng tương tự, ví dụ như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh phổi, hoặc các vấn đề về tiêu hóa. Điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán chính xác và đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và sử dụng các công cụ hỗ trợ chẩn đoán phù hợp.

III. Phương Pháp Xây Dựng Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp Động Mạch Vành

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố lâm sàng, ECG và siêu âm tim độc lập liên quan đến hẹp động mạch vành. Các yếu tố này sau đó được gán điểm số dựa trên mức độ ảnh hưởng của chúng. Bảng điểm cuối cùng được xây dựng bằng cách cộng tổng điểm của các yếu tố. Độ chính xác của bảng điểm được đánh giá bằng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic). Nghiên cứu sử dụng các tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân rõ ràng để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu. Các biến số lâm sàng, ECG và siêu âm tim được thu thập một cách hệ thống và chính xác.

3.1. Phân Tích Hồi Quy Đa Biến Để Xác Định Các Yếu Tố Tiên Lượng

Phân tích hồi quy đa biến là một phương pháp thống kê mạnh mẽ được sử dụng để xác định các yếu tố độc lập liên quan đến hẹp động mạch vành. Phương pháp này cho phép kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và xác định chính xác hơn ảnh hưởng của từng yếu tố đến nguy cơ hẹp động mạch vành. Kết quả phân tích hồi quy đa biến là cơ sở để xây dựng bảng điểm tiên đoán.

3.2. Đánh Giá Độ Chính Xác Của Bảng Điểm Bằng Đường Cong ROC

Đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) là một công cụ quan trọng để đánh giá khả năng phân biệt giữa bệnh nhân có và không có hẹp động mạch vành của bảng điểm. Diện tích dưới đường cong (AUC) thể hiện khả năng phân biệt của bảng điểm, với giá trị AUC càng cao thì bảng điểm càng chính xác. Đường cong ROC cũng cho phép xác định ngưỡng điểm cắt tối ưu để đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Bảng Điểm Dự Đoán Hẹp ĐMV Hướng Dẫn Chi Tiết

Bảng điểm dự đoán hẹp động mạch vành có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá nguy cơ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực. Bác sĩ sẽ thu thập thông tin về các yếu tố lâm sàng (ví dụ: yếu tố nguy cơ tim mạch, kiểu đau thắt ngực), điện tâm đồ (ví dụ: biến đổi ST-T) và siêu âm tim (ví dụ: rối loạn vận động thành tim). Sau đó, bác sĩ sẽ tính tổng điểm dựa trên bảng điểm và sử dụng ngưỡng điểm cắt để phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hoặc nguy cơ thấp. Bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ được chỉ định chụp mạch vành để xác định chẩn đoán.

4.1. Hướng Dẫn Sử Dụng Bảng Điểm Trong Thực Hành Lâm Sàng

Bác sĩ cần thu thập thông tin về các yếu tố lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim của bệnh nhân. Sau đó, bác sĩ sẽ tính tổng điểm dựa trên bảng điểm đã được xây dựng. Dựa vào tổng điểm, bác sĩ sẽ phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao, trung bình hoặc thấp. Việc phân loại này sẽ giúp bác sĩ đưa ra quyết định về việc chỉ định các xét nghiệm chuyên sâu hơn, ví dụ như chụp mạch vành.

4.2. Lợi Ích Của Việc Sử Dụng Bảng Điểm Trong Quản Lý Bệnh Nhân

Sử dụng bảng điểm dự đoán hẹp động mạch vành giúp chuẩn hóa quy trình đánh giá bệnh nhân đau thắt ngực. Giúp bác sĩ đưa ra quyết định chỉ định chụp mạch vành một cách hợp lý, giảm thiểu số lượng chụp mạch vành không cần thiết và tiết kiệm chi phí. Đồng thời, giúp phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó có thể can thiệp kịp thời để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

4.3. Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp Động Mạch Vành Một Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ

Nghiên cứu đã cho thấy bảng điểm dự đoán hẹp động mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt trong việc phân biệt giữa bệnh nhân có và không có hẹp động mạch vành. Bảng điểm này có thể được sử dụng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán, giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định chính xác và kịp thời trong việc quản lý bệnh nhân đau thắt ngực.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Bảng Điểm Tiên Đoán Hẹp ĐMV Hiệu Quả

Nghiên cứu đã xây dựng thành công bảng điểm tiên đoán hẹp động mạch vành dựa trên các yếu tố lâm sàng, ECG và siêu âm tim. Bảng điểm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phân biệt giữa bệnh nhân có và không có hẹp động mạch vành. Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ tim mạch, kiểu đau thắt ngực, biến đổi ST-T trên ECG và rối loạn vận động thành tim trên siêu âm tim. Bảng điểm này có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực và hướng dẫn quyết định chỉ định chụp mạch vành.

5.1. Các Yếu Tố Tiên Lượng Quan Trọng Trong Bảng Điểm

Các yếu tố tuổi, giới tính, yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường), kiểu đau thắt ngực (điển hình, không điển hình), biến đổi ST-T trên điện tâm đồ và rối loạn vận động thành tim trên siêu âm tim là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong bảng điểm. Các yếu tố này có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ hẹp động mạch vành và được sử dụng để tính điểm trong bảng điểm.

5.2. Độ Chính Xác Của Bảng Điểm Trong Việc Dự Đoán Hẹp ĐMV

Kết quả nghiên cứu cho thấy bảng điểm có độ chính xác cao trong việc dự đoán hẹp động mạch vành. Độ nhạy và độ đặc hiệu của bảng điểm đạt được ở mức chấp nhận được, cho thấy bảng điểm có khả năng phân biệt tốt giữa bệnh nhân có và không có hẹp động mạch vành. Điều này khẳng định tính hữu ích của bảng điểm trong thực hành lâm sàng.

VI. Kết Luận và Hướng Phát Triển Nghiên Cứu Về Bảng Điểm Hẹp ĐMV

Nghiên cứu đã thành công trong việc xây dựng bảng điểm tiên đoán hẹp động mạch vành dựa trên các yếu tố lâm sàng, ECG và siêu âm tim. Bảng điểm này có thể giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực và hướng dẫn quyết định chỉ định chụp mạch vành. Hướng phát triển của nghiên cứu bao gồm việc đánh giá hiệu quả của bảng điểm trong các quần thể bệnh nhân khác nhau và so sánh với các phương pháp chẩn đoán khác. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận kết quả và tối ưu hóa bảng điểm.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Các Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu này có một số hạn chế, ví dụ như cỡ mẫu nhỏ và thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và thiết kế nghiên cứu dọc để xác nhận kết quả và đánh giá hiệu quả của bảng điểm trong thời gian dài. Các nghiên cứu tiếp theo cũng nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của bảng điểm trong các quần thể bệnh nhân khác nhau và so sánh với các phương pháp chẩn đoán khác.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Cập Nhật Và Cải Tiến Bảng Điểm

Các yếu tố tiên lượng hẹp động mạch vành có thể thay đổi theo thời gian và theo sự phát triển của y học. Do đó, việc cập nhật và cải tiến bảng điểm là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của bảng điểm trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các yếu tố tiên lượng mới và cập nhật trọng số của các yếu tố hiện có để tối ưu hóa bảng điểm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ðẶC ðIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG ðỘNG MẠCH VÀNH 1. Giải phẫu ñộng mạch vành ðộng mạch vành (ðMV) có chức năng dinh dưỡng tim, có 2 ñộng mạch (ðM) vành: phải và trái, xuất phát ở gốc ñộng mạch chủ (ðMC) qua trung gian xoang Valsalva có vai trò chứa máu, giúp việc duy trì cung lượng vành ổn ñịnh. ðộng mạch vành trái ðMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy một ñoạn ngắn gọi là thân chung ðMV trái có ñộ dài 3-5 cm chia ra thành 2 nhánh: ñộng mạch liên thất trước (ðMLTT) và ñộng mạch mũ (ðMM).

Khoảng 1/3 trường hợp ðMV trái chia 3 nhánh, nhánh thứ 3 tương ñương với nhánh chéo ñầu tiên của ðMLTT cung cấp máu cho thành trước bên. ðMLTT (LAD): chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo: - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. - Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, ðMLTT chạy vòng ra ñến mỏm tim.

ðM mũ (ðMM, LCx): chạy trong rãnh nhĩ thất, có 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên và sau của thất trái. ðộng mạch (ðM) nhĩ trái xuất phát từ ñoạn gần của ðM mũ. Khoảng 1-2% trường hợp ñặc biệt không có thân chung ðMV trái, khi ñó ðMLTT và ðM mũ xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ðMC. ðộng mạch vành phải (ðMVP, RCA) ðMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải.

Ở ñoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ðM nút xoang) và thất phải (ðM phễu) rồi vòng ra bờ phải chia thành nhánh ðM liên thất sau cung cấp máu cho 1/3 sau của vách liên thất kèm một phần nhỏ cho mặt dưới cả 2 thất, và nhánh quặt ngược thất trái, cung cấp máu hầu hết cho thành sau thất trái sát 4 cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái. Trong trường hợp ðMV trái trội, ðM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái xuất phát từ ðM mũ. Giải phẫu ñộng mạch vành * Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2004), Atlas giải phẫu người, NXBYH 1. Sinh lý tưới máu cơ tim ðối với ðMV bình thường chuyển hóa cơ tim luôn duy trì một trạng thái cân bằng về khả năng cung cấp và nhu cầu tiêu thụ ôxy [114].

Nhu cầu ôxy cơ tim tăng lên khi có sự gia tăng 1 trong 3 yếu tố chính ñó là tần số tim, sức căng thành thất trái và tình trạng co bóp của cơ tim. Bình thường lưu lượng máu qua ðMV trong lúc nghỉ là khoảng 60-80 ml/100 gram cơ tim/phút (250 ml/phút cho cả quả tim) chiếm 4,6% cung lượng tim. Mức tiêu thụ ôxy cơ tim là 30-35 ml/phút, trong ñó 0,5% dùng cho hoạt ñộng ñiện; 34,5% cho quá trình chuyển hóa của ñời sống tế bào và 65% dành cho hoạt ñộng cơ tim [8]. Khi gắng sức hoặc stress, hệ giao cảm bị kích thích giải phóng các catecholamin gây tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim, co mạch ngoại vi, tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, tăng cung lượng ðMV.

Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu (90%) là hẹp ñường kính ðMV do xơ vữa, co thắt ðMV (spasm), nghẽn ðMV. Mức ñộ hẹp ảnh hưởng ñến chất lượng co bóp của cơ tim cũng như quyết ñịnh ñến tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng [74], [119]. ðAU THẮT NGỰC VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ (BTTMCB) 1. ðau thắt ngực 1.

ðịnh nghĩa: ñau thắt ngực (ðTN) là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi cảm giác ñau và khó chịu ở ngực, cằm, vai, lưng, cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc xúc ñộng mạnh, thường giảm hoặc mất khi ngậm nitroglycerine. Nguyên nhân • Bệnh ðMV do xơ vữa ðM hoặc không. • Bệnh van ðM chủ: hep, hở.

• Bệnh cơ tim phì ñại, giãn nở. • Viêm màng ngoài tim. • Bóc tách ðM chủ, túi phình ðM chủ. • Thuyên tắc phổi, tăng áp ðM phổi.

Phân loại: Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam 2008 xác ñịnh CðTN ñiển hình do bệnh ðMV dựa trên các yếu tố sau: - ðTN ñiển hình bao gồm 3 yếu tố: (1) ñau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian ñiển hình, (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, (3) ñỡ ñau khi nghỉ hoặc dùng nitrates. - ðTN không ñiển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên. Phân loại ñộ nặng cơn ðTN theo Hội tim mạch Canada (CCS) • ðộ I: hoạt ñộng thông thường không làm xuất hiện CðTN (ñi bộ, lên cầu thang). CðTN xảy ra khi hoạt ñộng thể lực rất mạnh.

• ðộ II: hạn chế hoạt ñộng thể lực bình thường, CðTN xuất hiện khi leo trên 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc ñi bộ dài hơn 2 dãy nhà. • ðộ III: hạn chế ñáng kể hoạt ñộng thể lực thông thường. CðTN khi ñi bộ dài 1 ñến 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. • ðộ IV: Các hoạt ñộng thể lực bình thường ñều gây CðTN.

ðTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ. Bệnh lý mạch vành 1. ðịnh nghĩa: BTTMCB là tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu ôxy cơ tim. Có 3 yếu tố chính liên quan ñến sự hình thành và tiến triển của bệnh ñộng mạch vành (ðMV): vữa xơ ñộng mạch, rối loạn trương lực ðMV và sự kết dính tiểu cầu.

Bệnh ðMV có thể là kết quả của sự rối loạn riêng rẽ hoặc phối hợp 3 yếu tố cơ chế bệnh sinh này [31], [101], [110]. BTTMCB do giảm cung cấp: do giảm lưu lượng mạch vành có thể thứ phát sau tăng trương lực mạch vành, kết tập tiểu cầu và huyết khối bên trong lòng ðMV. ðây chính là cơ chế của nhồi máu cơ tim (NMCT) và CðTN không ổn ñịnh hay hội chứng mạch vành cấp. BTTMCB do tăng nhu cầu: tình trạng gắng sức, nhịp tim nhanh, xúc cảm tâm lý làm tăng lưu lượng mạch vành không ñủ ñáp ứng cho sự tăng nhu cầu ôxy cơ tim, là cơ chế chính của CðTN ổn ñịnh trong bệnh lý ðMV mạn.

ðiển hình BTTMCB do cả tăng nhu cầu lẫn giảm cung cấp ôxy cơ tim [31]. Các yếu tố ảnh hường ñến cung cấp và nhu cầu ôxy cơ tim ñược trình bày như sau: Lực Löïcépeùp ngoài Tự ñiều hoà mạch ngoaøimáu Kiểm soát chuyển hóa Yếu tố thể Kháng lực vành Thì tâm trương dịch Kiểm soát Lưu lượng thần kinh mạch vành Tần số tim Co bóp cơ tim Cung cấp Nhu cầu Khả năng Lực căng thành thì mang oxy tâm thu Sơ ñồ 1. Các yếu tố ñiều hòa lưu lượng mạch vành * Nguồn: ðặng Vạn Phước (2006) [31] 7 1. Nguyên nhân - Chủ yếu BTTMCB là do xơ vữa ðMV gây hẹp ñáng kể (hẹp >50% ñường kính lòng mạch) một hay nhiều nhánh ðMV dẫn ñến sự mất cân bằng cung - cầu ôxy cơ tim với các triệu chứng của BTTMCB [31].

- Co thắt ðMV (spasm). - Cầu cơ của ðMV (coronary myocardial bridging) - Một số nguyên nhân hiếm gặp: viêm ñộng mạch chủ do giang mai làm hẹp lỗ ðMV, bệnh viêm nút quanh ñộng mạch, bệnh Kawasaki, hẹp mạch vành ở bệnh nhân (BN) ñiều trị bệnh ác tính bằng hóa chất hay tia xạ. Cơ chế bệnh sinh bệnh tim thiếu máu cục bộ BTTMCB sẽ xuất hiện khi lưu lượng mạch vành không ñủ ñáp ứng nhu cầu ôxygen và các dưỡng chất cho chuyển hóa cơ tim ñể duy trì chức năng tim một cách toàn vẹn. BTTMCB có thể do tăng công cơ tim, tăng nhu cầu ôxy cơ tim, giảm lưu lượng mạch vành do hẹp lòng ðMV, co thắt ðMV vùng thượng tâm mạc hay vùng vi tuần hoàn hoặc do tắc ðMV cấp tính.

Hai cơ chế này có thể hoạt ñộng ñộc lập hoặc phối hợp với nhau ở các cơn thiếu máu cơ tim (TMCT) khác nhau. Hẹp lòng ðMV thường ñược xem là nguyên nhân chính gây BTTMCB, tình trạng tắc mạch cấp tính, co thắt mạch vành và hẹp tiến triển, co thắt vi mạch máu cũng góp phần BTTMCB. Tình trạng TMCT làm cho tế bào cơ tim chuyển từ trạng thái chuyển hóa hiếu khí sang yếm khí, giảm và cạn dần nguồn phosphate năng lượng cao và làm rối loạn chức năng ñiện học và cơ học của tế bào cơ tim. Khi thiếu máu kéo dài và lập ñi lập lại sẽ làm rối loạn chức năng tế bào sau quá trình TMCT biểu hiện lâm sàng là CðTN [114].

Hậu quả của BTTMCB thay ñổi tùy mức ñộ, thời gian, kiểu khởi phát và sự tái phát mà biểu hiện: - Giảm chức năng co bóp cơ tim. - Rối loạn nhịp nguy hiểm. - Cơ tim ñược chuẩn bị trước (preconditioning). - Cơ tim choáng váng (stunning).

- Cơ tim ngủ ñông (hibernating). Trong suốt thời gian BTTMCB, một vài thay ñổi về chuyển hóa sẽ xảy ra. ATP thoái giáng thành adenosine khuếch tán ra khỏi tế bào cơ tim, gây giãn các tiểu ñộng mạch và ñau ngực. Các acid béo tự do và cartinine acyl tích tụ và tổng hợp xoay vòng của proteine bị hỏng bên trong tế bào cơ tim.

Sự tái tưới máu sau TMCT tạo ra các gốc tự do làm cho rối loạn chức năng tế bào cơ tim sau thiếu máu bằng cách phản ứng với các protein, lipid và acid nucleic. Tình trạng không thể phóng thích CA++ ở các protein co bóp cũng góp phần làm rối loạn chức năng tâm thu. Giảm ATP và giảm tái nhập CA++ vào mạng lưới tương cơ cũng kéo dài sự tương tác của CA++ với các phiến sợi cơ gây rối loạn chức năng tâm trương. Các bơm ion hoạt ñộng kém hiệu quả gây mất K+ nội bào và kích thích tụ NA+, Ca++, H2O ở bên trong tế bào.

Sự thay ñổi về chênh lệch ion qua sarcolemma có thể gây tăng tự ñộng tính, tăng họat ñộng khởi kích và dẫn truyền xung ñộng bất thường, dễ gây vòng vào lại. Hậu quả của BTTMCB và tái tưới máu sau TMCT có thể không giới hạn ở tế bào cơ mà còn lan rộng ñến các tế bào nội mạc, gây nên tình trạng co mạch và khuynh hướng dễ gây ñông máu tại chỗ [31]. Lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ
ðTN ổn ñịnh (stable angina): tổn thương xơ vữa ở ðMV ổn ñịnh, bề mặt mảng xơ vữa ñều, ñồng tâm. Cơn ñau xảy ra chủ yếu do gắng sức, stress làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, mất ñi vài phút sau khi ngừng vận ñộng hoặc sau ngậm nitrate, cơn ñau do cảm xúc thường kéo dài hơn là ñau do gắng sức.

ðTN không ổn ñịnh (unstable angina): cơn ñau xảy ra lúc nghỉ và thời gian kéo dài hơn, xuất hiện dày hơn, khó cắt cơn bằng nitroglycerine.