Tỉ lệ và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn vết mổ ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phân tích các yếu tố liên quan giúp cải thiện phòng ngừa.

• Người hướng dẫn: Tiến Sĩ, Bác Sĩ Đặng Văn Thức
• Trường học: Đại Học
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Tỉ Lệ Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Của Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Ở Trẻ Em Sau Phẫu Thuật Tim Mở Tim Bẩm Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Sau Mổ Tim Bẩm Sinh

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật tim bẩm sinh (PTTBBS) ở trẻ em là một vấn đề đáng quan ngại, ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và thời gian nằm viện. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS có thể dao động đáng kể, tùy thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện vệ sinh, kỹ thuật phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường là các loại vi khuẩn có mặt trong môi trường bệnh viện hoặc trên da của bệnh nhân. Việc xác định các yếu tố liên quan đến NKVM là rất quan trọng để triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ NKVM và các yếu tố liên quan ở trẻ em sau PTTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó đề xuất các giải pháp cải thiện.

1.1. Tầm quan trọng của việc nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ

Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tim ở trẻ em có ý nghĩa to lớn trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị. Việc hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ giúp các bác sĩ và điều dưỡng viên tập trung vào việc phòng ngừa, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng. Điều này dẫn đến giảm tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em sau PTTTBS. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu có thể cung cấp cơ sở khoa học cho việc xây dựng các hướng dẫn và quy trình chuẩn trong chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật tim, áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế.

1.2. Mục tiêu và phạm vi của nghiên cứu này

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và phân tích các yếu tố liên quan. Phạm vi nghiên cứu bao gồm trẻ em dưới 18 tuổi trải qua PTTTBS tại bệnh viện này. Các yếu tố được xem xét bao gồm tuổi, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý đi kèm, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh dự phòng, và các biện pháp vệ sinh vết mổ. Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng để đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ NKVM tại bệnh viện.

II. Thực Trạng Đáng Báo Động Tỷ Lệ Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Hiện Nay

Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS trên thế giới và ở Việt Nam vẫn còn là một thách thức lớn. Theo các báo cáo, tỷ lệ SSI sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở các nước đang phát triển thường cao hơn so với các nước phát triển. Các yếu tố như điều kiện vệ sinh kém, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, và sự lan rộng của vi khuẩn kháng kháng sinh có thể góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ NKVM sau PTTTBS vẫn còn ở mức cao so với mục tiêu đề ra.

2.1. So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa các quốc gia

Các nghiên cứu từ nhiều quốc gia khác nhau cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS. Ví dụ, một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ NKVM sau PTTTBS là khoảng 1-3%, trong khi một nghiên cứu tại Ấn Độ báo cáo tỷ lệ này lên tới 10-15%. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về điều kiện kinh tế, hệ thống y tế, và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn. Việc so sánh tỷ lệ NKVM giữa các quốc gia giúp chúng ta nhận thức rõ hơn về tình hình và tìm kiếm các giải pháp phù hợp.

2.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây đã đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS tại các bệnh viện lớn. Kết quả cho thấy tỷ lệ này vẫn còn tương đối cao so với các nước phát triển. Theo nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội năm 2024 về Tỷ lệ và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn vết mổ ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cần có những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện phù hợp để có thể giảm thiểu tỷ lệ này ở mức thấp nhất. Điều này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ, điều dưỡng viên, và các nhà quản lý bệnh viện.

III. Yếu Tố Nguy Cơ Chính Nhận Diện Để Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Hiệu Quả

Việc xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM sau PTTTBS là rất quan trọng để triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Các yếu tố nguy cơ có thể được chia thành ba nhóm chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố liên quan đến phẫu thuật, và yếu tố liên quan đến môi trường bệnh viện. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm tuổi, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý đi kèm, và tình trạng suy giảm miễn dịch. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, và kỹ thuật phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến môi trường bệnh viện bao gồm điều kiện vệ sinh, sự tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, và sự lan rộng của vi khuẩn kháng kháng sinh.

3.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân tuổi cân nặng dinh dưỡng

Tuổi và cân nặng có thể ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và khả năng phục hồi của trẻ sau phẫu thuật. Trẻ em có cân nặng thấp hoặc suy dinh dưỡng thường có hệ miễn dịch yếu hơn và dễ bị nhiễm trùng hơn. Tình trạng dinh dưỡng kém có thể làm chậm quá trình lành vết thương và tăng nguy cơ NKVM. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Theo các chuyên gia, việc tư vấn dinh dưỡng trước phẫu thuật là rất quan trọng.

3.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật thời gian kỹ thuật

Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tăng thời gian tiếp xúc của vết mổ với môi trường bên ngoài. Kỹ thuật phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng. Các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng so với các kỹ thuật phẫu thuật mở truyền thống. Ngoài ra, việc sử dụng các vật liệu phẫu thuật phù hợp và tuân thủ các quy trình vô trùng cũng rất quan trọng để giảm nguy cơ NKVM. Theo các nghiên cứu, thời gian phẫu thuật càng ngắn thì nguy cơ nhiễm trùng càng thấp.

3.3. Yếu tố môi trường bệnh viện và kiểm soát nhiễm khuẩn

Môi trường bệnh viện là nơi có nhiều vi khuẩn, đặc biệt là các loại vi khuẩn kháng kháng sinh. Việc tuân thủ các quy trình vệ sinh tay, khử trùng bề mặt, và kiểm soát không khí là rất quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Các bệnh viện cần có các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả để giám sát và kiểm soát sự lan rộng của vi khuẩn. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, việc vệ sinh tay thường xuyên là biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng đơn giản nhưng hiệu quả nhất.

IV. Phương Pháp Phòng Ngừa Giảm Thiểu Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Sau Phẫu Thuật

Để giảm thiểu nguy cơ NKVM sau PTTTBS, cần áp dụng một loạt các biện pháp phòng ngừa toàn diện, bao gồm các biện pháp trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, và sau phẫu thuật. Các biện pháp trước phẫu thuật bao gồm đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, điều trị các bệnh lý đi kèm, và tắm rửa bằng xà phòng khử trùng trước khi phẫu thuật. Các biện pháp trong phẫu thuật bao gồm sử dụng kỹ thuật phẫu thuật vô trùng, giảm thiểu thời gian phẫu thuật, và sử dụng kháng sinh dự phòng một cách hợp lý. Các biện pháp sau phẫu thuật bao gồm chăm sóc vết mổ đúng cách, theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, và sử dụng kháng sinh điều trị khi cần thiết.

4.1. Các biện pháp trước phẫu thuật Chuẩn bị toàn diện cho bệnh nhân

Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về tình trạng sức khỏe, đặc biệt là tình trạng dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, cần có kế hoạch cải thiện tình trạng dinh dưỡng trước khi phẫu thuật. Ngoài ra, cần điều trị các bệnh lý đi kèm như nhiễm trùng hoặc bệnh tim mạch. Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về cách tắm rửa bằng xà phòng khử trùng trước khi phẫu thuật để giảm số lượng vi khuẩn trên da. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng cho bệnh nhân trước phẫu thuật có thể giúp giảm nguy cơ NKVM.

4.2. Biện pháp trong phẫu thuật Kỹ thuật vô trùng và kháng sinh dự phòng

Trong quá trình phẫu thuật, việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô trùng là rất quan trọng. Các bác sĩ và điều dưỡng viên cần phải rửa tay đúng cách và sử dụng găng tay, áo choàng, và khẩu trang vô trùng. Các dụng cụ phẫu thuật cần phải được khử trùng đúng cách. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng có thể giúp giảm nguy cơ NKVM, nhưng cần phải sử dụng một cách hợp lý để tránh tình trạng kháng kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh và thời gian sử dụng cần tuân thủ theo hướng dẫn của bệnh viện và các tổ chức y tế.

4.3. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật Theo dõi và can thiệp kịp thời

Sau phẫu thuật, việc chăm sóc vết mổ đúng cách là rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng. Vết mổ cần được giữ sạch và khô. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về cách tự chăm sóc vết mổ tại nhà và cách nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng, chẳng hạn như sưng, đỏ, đau, hoặc chảy mủ. Nếu có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào, bệnh nhân cần phải đến bệnh viện ngay lập tức để được điều trị. Theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Nhiễm Khuẩn và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Nghiên cứu này đã xác định được tỷ lệ NKVM sau PTTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và phân tích các yếu tố liên quan. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là X%, cao hơn so với tỷ lệ trung bình ở các nước phát triển. Các yếu tố được xác định là có liên quan đến NKVM bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tình trạng dinh dưỡng kém của bệnh nhân, và sự hiện diện của vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện. Những kết quả này cung cấp cơ sở khoa học cho việc triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

5.1. Phân tích thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Phân tích thống kê cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau. Ví dụ, trẻ em có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ có nguy cơ NKVM cao hơn so với trẻ em có thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Trẻ em suy dinh dưỡng cũng có nguy cơ NKVM cao hơn so với trẻ em có tình trạng dinh dưỡng tốt. Các kết quả này giúp chúng ta hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ và tập trung vào các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

5.2. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây nhiễm khuẩn

Sử dụng các phương pháp phân tích đa biến, nghiên cứu này đã xác định được các yếu tố nguy cơ độc lập gây NKVM. Các yếu tố này bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tình trạng dinh dưỡng kém, sự hiện diện của vi khuẩn kháng kháng sinh, và việc không tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn. Các yếu tố nguy cơ độc lập này có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

5.3. So sánh kết quả nghiên cứu với các nghiên cứu khác

So sánh kết quả nghiên cứu này với các nghiên cứu khác trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy sự tương đồng và khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan. Ví dụ, kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu khác ở các nước đang phát triển về việc tình trạng dinh dưỡng kém là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này khác biệt với các nghiên cứu ở các nước phát triển về tỷ lệ NKVM, cho thấy sự cần thiết phải cải thiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Việt Nam.

VI. Kết Luận và Đề Xuất Hướng Đi Mới Cho Nghiên Cứu và Thực Hành

Nghiên cứu này đã cung cấp những bằng chứng quan trọng về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và các yếu tố liên quan. Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để xây dựng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, chẳng hạn như đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp và xác định các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM.

6.1. Tóm tắt các kết quả chính của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã xác định tỷ lệ NKVM sau PTTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương là X%. Các yếu tố được xác định là có liên quan đến NKVM bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tình trạng dinh dưỡng kém, sự hiện diện của vi khuẩn kháng kháng sinh, và việc không tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn. Các kết quả này cung cấp cơ sở khoa học cho việc triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

6.2. Đề xuất các biện pháp can thiệp để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn

Để giảm tỷ lệ NKVM sau PTTTBS, nghiên cứu này đề xuất một loạt các biện pháp can thiệp, bao gồm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật, giảm thiểu thời gian phẫu thuật, tăng cường tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, và sử dụng kháng sinh dự phòng một cách hợp lý. Các biện pháp này cần được triển khai một cách toàn diện và phối hợp để đạt được hiệu quả tối đa.

6.3. Hướng nghiên cứu tiếp theo và khuyến nghị cho thực hành

Nghiên cứu này đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, chẳng hạn như đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp và xác định các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM. Nghiên cứu cũng khuyến nghị các bệnh viện nên xây dựng các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả và tuân thủ các hướng dẫn quốc tế về phòng ngừa NKVM. Theo các chuyên gia, việc nghiên cứu liên tục và cải tiến thực hành là rất quan trọng để giảm tỷ lệ NKVM và cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em, đặc biệt là các ca phẫu thuật tim bẩm sinh tại các bệnh viện chuyên khoa nhi. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em dao động khoảng 5-15%, gây ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2023-2024 nhằm xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở bẩm sinh.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan như tuổi, cân nặng, thời gian phẫu thuật, và các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em được phẫu thuật tim mở bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian 12 tháng. Ý nghĩa của nghiên cứu nằm ở việc cung cấp số liệu thực tiễn, làm cơ sở khoa học cho việc cải thiện quy trình chăm sóc và phòng ngừa nhiễm khuẩn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về nhiễm khuẩn bệnh viện và mô hình các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật. Lý thuyết nhiễm khuẩn bệnh viện nhấn mạnh vai trò của vi khuẩn gây bệnh, môi trường phẫu thuật và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Mô hình các yếu tố nguy cơ tập trung vào các biến số như đặc điểm bệnh nhân (tuổi, cân nặng), đặc điểm phẫu thuật (thời gian, loại phẫu thuật), và các yếu tố chăm sóc hậu phẫu.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Nhiễm khuẩn vết mổ (Surgical Site Infection - SSI): Nhiễm trùng xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ.
• Phẫu thuật tim mở bẩm sinh: Phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào cấu trúc tim bẩm sinh qua đường mổ mở.
• Yếu tố nguy cơ: Các đặc điểm hoặc điều kiện làm tăng khả năng xảy ra nhiễm khuẩn.
• Biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn: Các kỹ thuật và quy trình nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Tỷ lệ nhiễm khuẩn: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ trong tổng số ca phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ. Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án của 300 trẻ em được phẫu thuật tim mở bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 1/2023 đến tháng 12/2023.

Cỡ mẫu 300 bệnh nhân được chọn bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đảm bảo tính đại diện cho nhóm nghiên cứu. Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin nhân khẩu, đặc điểm phẫu thuật, kết quả nhiễm khuẩn và các biện pháp chăm sóc. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS 26.0, sử dụng thống kê mô tả, kiểm định chi bình phương và hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).

Timeline nghiên cứu gồm 3 giai đoạn: thu thập dữ liệu (3 tháng), xử lý và phân tích dữ liệu (2 tháng), viết báo cáo và hoàn thiện luận văn (3 tháng).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở bẩm sinh là 12,3%. Trong đó, nhóm trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn, khoảng 16%, so với nhóm trên 1 tuổi là 9,5%.

2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn: Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ chính gồm: thời gian phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ (OR=2,8; p=0,01), cân nặng dưới 5 kg (OR=2,1; p=0,03), và tình trạng dinh dưỡng kém (OR=1,9; p=0,04).

3. Ảnh hưởng của biện pháp dự phòng: Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống còn 8,7%, so với 18,5% ở nhóm không tuân thủ đầy đủ.

4. Thời gian nằm viện: Trẻ bị nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian nằm viện trung bình là 21 ngày, cao hơn đáng kể so với nhóm không nhiễm khuẩn (14 ngày), tăng khoảng 50% thời gian điều trị.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 12,3% tương đương với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, phản ánh thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn còn nhiều thách thức tại các bệnh viện nhi. Nguyên nhân chính là do đặc điểm bệnh nhân nhỏ tuổi, cân nặng thấp, và phẫu thuật phức tạp kéo dài. Thời gian phẫu thuật trên 4 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do tiếp xúc lâu với môi trường bên ngoài và giảm khả năng miễn dịch của trẻ.

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình được chứng minh là biện pháp hiệu quả, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn gần 50%. Kết quả này phù hợp với các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về phòng ngừa nhiễm khuẩn phẫu thuật. Thời gian nằm viện kéo dài ở nhóm nhiễm khuẩn cũng làm tăng chi phí điều trị và nguy cơ biến chứng khác.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ nhiễm khuẩn theo nhóm tuổi và cân nặng, bảng phân tích hồi quy logistic đa biến với các yếu tố nguy cơ, và biểu đồ đường thể hiện thời gian nằm viện trung bình giữa hai nhóm.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và giám sát quy trình phòng ngừa nhiễm khuẩn: Đào tạo nhân viên y tế về kỹ thuật vô khuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng đúng liều và thời điểm, nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống dưới 8% trong vòng 12 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Rút ngắn thời gian phẫu thuật và cải tiến kỹ thuật: Áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, tối ưu hóa quy trình để giảm thời gian phẫu thuật dưới 4 giờ, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Chủ thể thực hiện: Đội ngũ phẫu thuật viên và khoa phẫu thuật tim.

3. Chăm sóc dinh dưỡng tích cực cho trẻ trước và sau mổ: Xây dựng chương trình dinh dưỡng chuyên biệt cho trẻ có cân nặng thấp, nhằm nâng cao sức đề kháng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Khoa dinh dưỡng và khoa hồi sức.

4. Tăng cường theo dõi và xử lý sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn: Thiết lập hệ thống giám sát chặt chẽ, phát hiện sớm và xử lý kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ để giảm biến chứng và thời gian nằm viện. Chủ thể thực hiện: Khoa hồi sức và phòng kiểm soát nhiễm khuẩn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật tim nhi: Nghiên cứu cung cấp số liệu thực tiễn về tỷ lệ và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn, giúp cải thiện kỹ thuật và quy trình phẫu thuật.

2. Nhân viên y tế phòng kiểm soát nhiễm khuẩn: Tham khảo các biện pháp dự phòng hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng để xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp.

3. Chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng: Hiểu rõ vai trò của dinh dưỡng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn, từ đó thiết kế chế độ dinh dưỡng tối ưu cho trẻ sau mổ.

4. Nhà quản lý bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhiễm khuẩn vết mổ là gì và tại sao nó quan trọng?
   Nhiễm khuẩn vết mổ là tình trạng vi khuẩn xâm nhập và gây viêm tại vị trí phẫu thuật, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục và có thể gây biến chứng nghiêm trọng. Ví dụ, trẻ bị nhiễm khuẩn có thể phải nằm viện lâu hơn và tăng chi phí điều trị.

2. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ở trẻ em?
   Các yếu tố chính gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, cân nặng thấp, và dinh dưỡng kém. Một nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật trên 4 giờ làm tăng nguy cơ gấp gần 3 lần.

3. Biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn hiệu quả nhất là gì?
   Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình, kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt và chăm sóc dinh dưỡng tốt được chứng minh giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn đáng kể.

4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở hiện nay là bao nhiêu?
   Theo ước tính, tỷ lệ này dao động khoảng 10-15% tại các bệnh viện nhi chuyên khoa, trong nghiên cứu này là 12,3%.

5. Làm thế nào để giảm thời gian nằm viện do nhiễm khuẩn?
   Phát hiện sớm và xử lý kịp thời nhiễm khuẩn, áp dụng biện pháp dự phòng hiệu quả và chăm sóc hậu phẫu tốt giúp giảm thời gian nằm viện trung bình từ 21 ngày xuống còn khoảng 14 ngày.

Kết luận

• Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tim mở bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 12,3%, cao hơn ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi và cân nặng thấp.
• Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ, cân nặng dưới 5 kg và dinh dưỡng kém là các yếu tố nguy cơ chính.
• Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn gần 50%.
• Trẻ bị nhiễm khuẩn có thời gian nằm viện trung bình tăng 50%, ảnh hưởng đến chi phí và kết quả điều trị.
• Đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn trong vòng 12 tháng tới, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và hiệu quả điều trị.

Luận văn mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo về các biện pháp can thiệp dinh dưỡng và kỹ thuật phẫu thuật nhằm giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn. Các chuyên gia và nhà quản lý y tế được khuyến khích áp dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN TỈ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở TRẺ EM SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN TỈ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở TRẺ EM SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Trường .Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Trường xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn! LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học ,đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tiến sĩ, bác sĩ Đặng Văn Thức, người thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học. Thầy đã luôn động viên, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi trường Đại học, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong quá trình học tập. Tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu là những người thầy cung cấp kiến thức hữu ích cho khoa học. Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn này.$-4-4"'9-5V$rr IIdL5*'K--4"'9-5V$r\ IIh!"/6-4F"LF%"$%"&FS3wx:;,e:'y$r IIiz-=j=<2=V5-4"'9-5V$ 12345689 56251 899!"#$%&!'( 89)9*+%,-./0,123^9 N9899=&2>FA12@2GHI56272+'B#15 KL^9 N989)9=&2>FA12@2G:!56272+'B#15 KLef N98989=&2>FA12@4#56272+'B#15 KLggggge 123456h9 QR5e^ 5562iee 2j512 1kXlPeM PQm2XL2n =2oQo1 123467889884    8 2   !"#$"%&'(% )&"*&"+(#$%(, 01234567859:;85<=>65?@5ABC345 *#-.!*1)%!+,)*@"A*9)#B'"C2222222O4 5PQB'RS)T!MUVW!*#B'"C)*@"A*9)222222222222222222222222222222222222222222XY4 12346789 9   !"#$%&'()*+',%-%-./0123"
(4!5*+()))*,-
06#
7089
:;<=
>?=@
A$
%B"060%CDE
'F6G HI!JK*+0LMN
6O1
P  0QQR
S<
TR0U9
:;V=W>
>XY>
Z<
0O6[
A\]6L'0^%   '_`LaL%*0;
LG*_#L"1N!NbL'cN*@
deN L1%"fNN
  gL!6hi +!jkL
1NfNN
708@7T89
l_-6^fNN  .
_#m*`Ln1
NM060L-o p:q 
'oB1LO1CDE'F'_`L^r6shN*+6#"g t%u1 !'j6vLw6'g'_`LO6dxNGxN1*y66zMLkN b6cN*,LzCDE
{6"kLg9
CNi+!%h._#C/u|CLw6Lz*}cN  Lk6!*06'zGdo'~ dN%"%!106j LG~  dN"
:€9
:€
'_`‚
ƒ„'>
Z<
[A
A\]>;
>XO>;
Z]g„
>X„~
†XV>
ƒ%>X
S„%>
X?=
;{‡@
‚X„
TRˆ
A>;
‰b
>X„~
†XV>
ƒ%>X
S„%>9
:€
'F!'16"Š
Sf>
Z<
AX‹‚X
AXk‚
‚M>
‰a
xN1h '{‚
ƒ„%A
‚n?
=
Xy‚9
$
Z%
:€
A\]>;
‡XfV
AXVA
>;]g„
†X]?
>Œ„
‚XV>;
1i'„
As
Tˆ

0Žˆ
A=
AX]
As>;
>;X„W>
‚kV
7‘8@7’89
$
Z%
:€
‰?V
‡XfV
AXVA
X%
A„
g‚X
‚Œ
AXo
.
kLL10-! As
H!JK'>
T“@”ˆ
A=
A\V>;
AY
7Ž89
:€
Sf>
'_`‚
‚]„
Z<
;‹>X
>{>;
‚X]
6_v„
ƒ%>X
"61'•6_v„
ƒ%>X@
†–]
—<„
AXv„
;„?>
>˜
S„%!P66NiL- AB
S]>;@
G_.6'>
†A
‚r‚
‚XV>;
‚n?
†A
™VG
'cV
A\
7“89

D%h
1NfNN  .
"#C/u|C'oB1LO1L^L 
Z<
>XŒ
‚Œ
6NiL-L10
~ dN%"%zLN6"
:€
>Œ„
\„W>;
Lzo0šL}kLg!{6Ln1L^L_-6   ›v61fNNdœ0!d ž0%hGLgiC/u|C! L{'[6 gLLndœ0G_.6'_# ^N Ÿ!LkL›
LzcN L1%h }¡. ^i!'_v6*Nic
*N6h !f_N!¢£
7U8@7”89
C*06"d¤xN1!A6#'FLzcNL _`L¥66s1~ 
0

23456
789 6 6 46 3434 3
! 762"#
$%63& 23456%63%66' 346()*+ 6',6-
.E828FG2GH2>IJ+ KLMNKOPQRSOPQTOPUVOPQWXOYQZYO[\[]OPXVO^_O`QaXObcXOVdPOQeOPQf[]OYgO QhYO[fXO^_iOYjYOVUYQOVjkOYlRO[]mWXObe[QnOojSOKLMNKObRiO]pVOVdPOV_[]O PqRiOraXOisSOPQRSOPQTOYQZYO[\[]O`QaXO^_OVdPObgVO[QtVOPQRSOPQTOYQZYO[\[]O PXVnOouYOrvYQOYlROKLMNKOYQiÒQw`ÒQxkOPQkyPO^Xz[OY{OPQ|O}~ROYQROYjYOPa[O PQmg[]OPqz[OVdPO€kOPXVO[]‚[]Ory`O^_ÒQxkOPqmW[]OƒQ„[]OY{OVjkO†‡ˆ

‰Š‹Œ'Ž%‘’“#”Ž•%&–—"#$%#$&'(+†‡ˆ+ ojkOP˜[QOVUYQOPqcO^™OPXVOP‚O[Q˜ÒQXOrmšYO›x[OœmkO€kROVdPOQiYOQRXOYR[O [kS[OP˜[QOVUYQO^™OV_[]OPqRiOraXOisSnOKUXOržSŸOVjkOrmšYOPqRiOraXOƒQvOQ¡`O PQuO¢£O^_OPQXOPq‚ON¢£¤Or|OrUPOrmšYOYjYOPQ_[QÒQ¥[O]Xf[]O[QmOcOVjkO}RkOƒQXO €kRÒQTO[R[]n
ojkOrd[]OVUYQŸO}RkOr{OrmšYOYQkS|[O€kROVdPObgVOr|OrmšYObgVOPqcOœUXO
0

2352678978 2372727978978 2272 9  78572725!23526785"7852#8#75#!2$#372 72778%7825978&
'('()(*+,-.C64,* DEFGDH722I785J#225 K75"78K52LMN
OPQ
RS
72#T"6#77#U#V
WX.-89,Y*Z78[\2#355# 58##!2!9L35#]2^#\ 5$752K78[52# _`5#` $&D272!27"a5bcde
fcSgh
i2$#772a5[78[\27j789]#MH
5 [_78 5# 78%78]2klmnopq
rl529$#95#s7Ta5"t`]2##355#5u78 vwfc
v2a  2[x797!2y7T&G 5$752K78#s77977# 5K5#&Ez[x75J#`2{7u7852a55"#`J 8" 2#2{7878785#52a!78`$&r{7 278##5u78[ ic|fO
vcwec
eSv}e2 #7~M8#  52_52L~5IK5#q* WX.5-‹,Y*D"789!{78#s 2352678MK25l9#T2Œ5#52z7 \"6#7&D725"788#Ž7 223526788"I# 5]#7~8# 52L 525K7896#5"78rr72#‘ 5"y7825’788H!!2787s78#  5J# 52zfq
“3 2 5#52z7’782\722I78DEFGDV5u78 57252a 5272 2M!2y7TM225!M #72{78[!27{78#s  87s7&”52{7u7852z7\`8# mn•pq–
0

2345689 !
"#$%& '()*+"$)*,'-.3%/)>9:9/?@ABCD EFGHIJKLMN8O68PIJ QRSTQ'U'=,<?'?'V+0 W4XY/Z['\2''"-']2+"9^_`']2W QRSTQ.+"^$%&'V'a(^'=,"%0`']2 &V+0@A0CD b8cII8LO6QWd(.&'-gh
+"&)*igh
"4
jklmn
)7*/)e. jtklu9Z2qv+"pv.")e
@AwCD xyxyzyE{|IJG8}3683~66LNN6LN€N‚LI8KƒL63„I8†IIJ†L‡68ˆ ‰e''!#)eQRSTQ,$Š2'\2#:QpX. ##:''V2+#–—#3)*'<%/:
@A˜CD
jklmn
™š›
œkmt
f.%/012666
5336745336,353 36/67*- 66'386#9:;,<6=6>,6 ?@A?
-*-B6<4)
CDEFG

HIJIKLMNOPQMRSTQMQOUVWMXOYPQMZ[\MW]M^_YM̀OaYM\OYb\M\UWMWcdOe fghi
,35336/jkl*-6#m#n.8-1()1U<a("<†()1U‡ˆN()1U‡ˆ‰()1U0O4 w 3Š[LU=hPB5B:BgT;N@a3d-‹-0Œ+8`8iK8Rh@C<B\4 3Š_Ž `8J‘G;"/Ž;’<=/Ž;-"V()gh; h47"LUBR<†@C<B\gT; _4ˆ.8-B5B:BgT;0GU@5<=—()<†@C<B\’ 3Š_Ž("("T(-ja<("G<Be<<=.8-<=/Ž;-"V()gh; ˜™W<Nš„›œ7Ob ˜7LQ978ž$Z/-"Ÿ".8-[–<()"/ŽB)/L/c"”;_Ž(" NB5_Ž(""¥-O4 klmno}€o¦r§~¨©ª§~«o|©¬­w®¯­°®w ‚LU=h<=.
/+
^
?
53
3
UJ>?
QR
1>9+
P8L%8_8E
-
QR
1>9+
1>E>
53
9
`+S
9
ab6

78
c.
9
>+
+J
UB

jC267"6"L-
O>f+
+1
1>
>+
jC7>f+
>
]+
+J
jC7>f+
031

jC267"1
+J
-k8"J
l mnonpqrstuvrwxryvzx{r|v}~yr€wr{l‚ƒ}r„v }rwv}†wrwz{r{‡uvl ˆ56"",=)&6‰Š*‹ŒŽ‹5')8M'%'69 M:''‘8@#H8M86gŠ’:=T6"“P"#688-8M”'@J'•‹Š78
M6&6”J6269 "–8M
—:86g“%L%L
”g'56"",6" “P"#68•2698M678@”'%698#&"_8ŠJ8M˜2™# '5 6"",:8M”6Šš9 8Ša8M8!"8$8ML5)*8M6gŠT
“98 8$8# '5•
‹Š78M6&6›
:86g8M678@M'Lœ59˜2™# '5 6""J)*“%L%L8!"ŠL8MKLE8MGž›Ÿ  8¡¢?£¤?
VF
G8M 6gŠ8M678@¥¡¦§6
7
598œ
Ϭ6'i
”L5)*8MM6%" #%”9E85©”"¨,"‰68”T›T88Mk˜2™)*#ª=i8M›_8 ŠJ8M“988$8”5LJ6'56""J¥«§6
2&6'$85LJ6˜2™X
D¬D›59˜2™8­8M)*“%L%L=L8MG®›Ÿ  8¯ ¥¡¢§?¥¡°§6
‹ŠL8MK6:›59˜2™#$)*M688G®›Ÿ  8Ÿ›± •Z6h"Š²8M
01  345679 467 !6"# $%&'()6*67+,67-./6@/7AB67CD$!EF$; 67=;60/4%?676G67E;67=467 2H$:+I67B9  3406)3416JKLMNOLPPQRMSTUVQNW$%?67XVYZ[S\]YB9^__`F666 4-67.aaa cF6$F6Ade6+f67D8g<Ah6DEFi'jk43l6Um aDn/o0a.F666li'jk)SYs]t0uv F6Y[YZ[wxx)x/qlyz{|[}[~)vF666w0x)1/ql yz{|MZ€)5F666w0)1/ql$;67=  316J867? ?+,‚Yƒ]„7,|TYN QP†‡ N[$%?67 X7G4567ˆ6‰6DEFŠ$;67=4 %3,<9_D0‹.=8>! !;4?8:!@8!8<6AAB!!CDEFGHIJKLKLLMNOFMPQMNRSTUV WXYSZ[Z\\ZU\]1^_`DEFGHIJKLKLLMNOFMPQMN!BabA456Ac!666d=/  "e7!89$"?A;A3!'fgEQPKhFLEQPi]fjkKJld1 mB6d46 7!897!n1opq 3B66?A!)&0?a!'?r!6s8$!6#t8&!$64s 4?8:!@8!8<6AA6A9A46!2uv&;a!w!c)$!6#t8 x?$6b$8ay3!z3!?!{'|$4d-$4e!e!6"#"%}'56 =!$8~6&'(:!@8!8<6AA}'563{ 3!46!6&€$1 !d!:!5{€!6!./234567898:;89<=9>?9>:@9A;69BC56D89<E9FE8:9<GB94;698:EHI9J:5K89<@B9IL2 MNOPOQRSTQOUVWOQXYQORYZO[\]^ORT_Ò ]aObaQXOcdUOUefQOQRghaOijQXOkQlaObaQXmÒnoOQRSTQOUVWOQXYQOpqrsqtuv [\]^wORT_OWVWOcaObaQXOcdUOUXghQROUexOWNOQRyZOUefQOWzOUX{OQRghaOijQX|OMVWO caObaQXOcdUOQoZOUXghQROWgOUexO}OU~OioOia{SOi€OywOQaf_O_‚WOXƒWOUeQROWVWO „XyQRU‚QROe†QROW‡yOWzOUX{OQXgÒ„XyQRO_ajQRwOˆghQROUafSOXNywˆghQROUa~UO QajSO‰baQXOŠWw||‹^lUObŒOUOUeghQROXŽOcaObaQXOcdUOiUOQRSTQOU‘OWVWO’OQXa“_O „XS”QO}O•yOc~UO_’–UX—OˆghQRO_VSOXƒWOi‚WXO_‚WXO•Y_OQXdOcoOc~UO_’OcoO RYZO[\]^|OMVWOUVWOQXYQORYZOijQXOQlaObaQXOQXa˜SO„XaOWNOQRSTQORŒWOU‘O_™aO UeghQROijQXOcajQOcoOWNOUQXO„XVQROUXSŒWOWyš›œ‹ ]aObaQXOcdUOQRoaO_™aOUeghQROkQR‚aObaQXmÒnoOWVWOcaObaQXOcdUO}stžŸ _™aOUeghQRO•Y_OQXdOcoOc~UO_’OUeQROUXhaORayQOX¡SOUXSdUOXƒWO„XaOWX¢_O bNWOc~UO_’|OMVWOUVWOQXYQORYZOijQXOQR‚aObaQXOUXghQROiUOQRSTQOU‘Ò^™aO UeghQRO„XSOX¡SOUXSdÙO£˜O_ƒUOXgzQROUajQwOUXa~UOi¤wO„X™QRO„XOiSTQROX¡SO UXSdUwOQg¥WOcoOXgzQROUajQcjObaQXOUyZOQR‚aO„Xyw¦§O¨ŠQROWŠwOcdUO©ajSOWª_O «¬­wOˆTOc®aOX¡SOUXSdUOi¤O™OQXa“_§O[XYQOcafQO„OX¡SOUXSdÙŌ‘OioQOUyZwOUefQO ywOU‘OˆghQROX™OX°|||]aObaQXOcdUOW±QROWNOUX{O•Y_OQXdOcoOc~UO_’O„XaOWX¢_O bNWOc~UO_’O„X™QROUSYQOUX‡OˆxQROQRSZfQOUWOc™O„XS”Q|O¯SZOQXafQwOcaObaQXOcdUO •Y_OQXdOcoOc~UO_’OUX—OˆghQROQoZOUXghQRORYZO[\]^OQ™QRwOUORYZOXdSO²S®O QRXaf_OUe³QRš›œ‹ MVWOcaObaQXOcdUORYZOijQXO•Y_OQXdOcoOc~UO_’OWX‡OZ~SOUeQROUXhaORayQO X¡SOUXSdUOUX—OWzOWX~OUe´WOUa~wOU‚aOWX†|OµªSOX~UOWVWOUVWOQXYQORYZO[\]^O©oO pVWOcaObaQXOcdUOˆ¤QXOWgOUefQOyOc¶QROe‚WXOywO}OWVWO_™U’OWX·WOc¶QROX¡SO UXSdUOXƒWOU‘O_™aOUeghQROifQOQRoaO•Y_OQXdOcoOc~UO_’O²SyOWVWOUa~O•xWO Ue´WOUa~OcoORaVQOUa~wOˆƒWOiajUO©oOWVWOUa~O•xWO²SyOioQOUyZO„OX¡SOUXSdU|O  01  3454645489    !"!#$%!&'(!)*!#+(&!,-!+.(/3&0 4#34153-52&'()835034 4$5345635 674$534563,4849 4$53456349 94$534563 !4$534563:#;9<=>4$534563"5+3#?3"9@ABCD E8#4$5345633 44334>04$53456334>04 FGHEI934>0J?+ 44K:#;9LM894N153- 58350?1&'(),054$53456334@OCP@AQCP@RSCTU VWXYZ[Y\]Y^]_`Y\aZbY)?+49 ?+8c93d44efghiejkig K045!90#lm"0./ 0!41#6293456783&3494:3%69;496867 73 3456<#$44=!63%>46 42(4867 73?4968696' @ABCDEAFCG846H04>83I64:34/46$867 73#$44=!6 @AJKLM434336<*NOPQRSTPQUSD VWXWYWZ[\]^_`abcd^_`\_^efgh^ijk^lmnoZpqh^_`rh^i`hsi^ift^tu]`Z v&46w4x88476w3%3456THxy73494&93+@z{F 3|43%'829#$44=0!46} 3%+88 H4=6643P~SD €‚^ƒ„cd^†i^ìabcd^pqh^_`rh^ìhsiZ‡Zˆ4x88476w3% 9 3%‰84Š3"663|43%'83456.Š#$44‘ 8£6¤¥3846$ 664393|8 H4=8=#$4P¦0SDZ §f̈h^_`\_^©`\cd^pfc`‡Z*'6345669 4‘73456H 34 £ª8«z¬CGK­Cz34,;64846$ 8 83"3D56$.= 829#$44= I4|46 6438=#$4< “63% 83= 36 '4 0!4'? 6;478 64296643P~STPRQS)*4568696w3%34569434336 4x9xy¤74%®%83456I8Hxy6w3%3%8¯•3š6 .9(<97D>*9'-57TJ 99*789GU VWXYZ[\X][^_]`a][_bcW[\bX[dY\[aefUg 954'49;A9?39 ;>'S9<7*975R'9349;A99PC7T*./0&"1$%&'(E ,#?&'#&@'5#I6:#J6C,#4$1)+51$%&5#K#'#L8'I##IMNOPQRST U#)V!,#=,,#?&'#&@'A68!B89$A35=5>#89$'W"D?)&:#&CX5AE #$G'(Y!CWDZ!5=5:['#&@'1\1J!])V!^5_`aTbScdefgM ,#?&'#&@'"A=5h!89$:#86i5j'k5#l''m5#^5#$G:#&H1\#95#l X6(n!5o6C$$#C@'"'981$%&:$75#8><$,#=''($\;pB!'#*$ C<$q&='(I#5j'k5'm5#^5#$G:#&H"'#IC$75'#6rAs!Cl'm#! !r",#t$#+,:#=!$#'8'#5u!1J!C6$'(2q&6'(k!'(8!1$%& '(E-.23/456/0173* 89:;<=>?=@=ABC=DE>9:;F 8GH=AIJK=LMN9=>M9O>=>;P=PQ=RIS;TUVW8=AX=YZ[=KM\[=R]=>O>=8^_=>`;= ^aCM=b;aC=VM;=8G9Cc=IdCce f;[=AgCM=CcIh;=iaCMAjCc=k=>M[P=c;[=CcM;lC=Km9e '()('(*+,-.23/4no,/pqr* ^aCM=CMsC=>Z=btCc=>GtCc=LMN9=>M9O>=MtuK=Cc[v=Y[9=>Mh;=A;XP=LMN9=>M9O>= Pw=KMI[=AIJKAI[=bx=Mj;=YmK=>`;=yMt[=z;x9=>G]=>{KM=K|}Vct`;=8;P=P`KMe= ~;[=AgCM=CcIh;=iaCMyMCc=AjCc=k=>M[P=c;[=CcM;lC=Km9e "€ !"‚ !"# $%& '('()(*+1,ƒp/„ƒ/31,-3/0†.** ‡MIdCc=LMˆL=CcM;lC=Km9=P=>‰e=8M;B>=yB=CcM;lC=Km9=KŠ>=Cc[Cce8M|K= M;aC=c;ˆP=Yˆ>‹ŒŽ‘’‹AˆCM=c;ˆ=iaCM=CMsCŒ“Cc=>Mh;=c;[C=A;x9=>G]=C”;=>G•=–—˜ LMN9=>M9O>e= '('('(*+1™,/,63/š›/œ6/œ,žŸ/31,-3/0†.* 8Mh;=c;[C=CcM;lC=Km9T?=Ccwv=@D¡D@¡¢@¢¢=ABC=MB>=Ccwv=£¤¥¤¦¥0¤0£F z][=A;XP=CcM;lCKm9<=>`;=8G9Cc=>sP=8;P=P`KM§=^aCM=b;aC=VM;=8G9Cc=IdCce '('(¨(*©173/Ÿª.+#/! 00001 239) 48*+"#$%953 6789: + ;<8*+ "#$%=4:9>?: +@A6B9=CDE 9!867 89>)48*+"#$%1  9! <FG9HIJK8?:*9L8MND89CF@6D9O <9P1  889QR9SD"#$% &699)TUVW1 356789 97XY8Z [;<989+8*+\ L83Q]89^9_=C4 +9^ 9_`+9a"#$%bcHXdefXJHgTUVW1 % G+`+\ :FQ]8=C4 +9^9_C] TUVW1 hihijihiklmnkopqnkrstukvwuvkuxvsyuknz{k|}{~kr€uvkuxvsyuknz{‚ 3ƒ„†‡ˆ‰Š‹ŒˆŠŒŽˆ 299)Q‘8 )’9?Z'29C"9QR M9+68 “ '89<989+C49” F839<•8? –899^C489>8!Q]89^9_E 299)Q‘8<9) 4=9B9' :9(9+ 3 — =89˜ G+™Ke9@=8š9 8”9>8=”= 99a+=Q]833989>8!88'=9B9' 89699)Q]89^9_1 299)Q‘89\89P9”G+9^9_6›8868 “"' '89="\'7XœžŸe œ59'::9448R93C468 “. &66/0615!#5+#25345955667856859456+:# 7#569/685+$#5!'/6;6 <=>?@ABCD6*+*E-909F9#G+8 75!/6;6 H IJKLMNOPQRSTPURTVUWX >456#4//6;6 #YZ&6356/6;6 #Y[4 64D6;6 !826\#7]#$6A&5!8&#$6^3456#45 %6#&5!'5!CD6*+*_`. >6$abcdefgdhdijklmc566$0&?%>&[464D6; 6 !826\#7]#$6n&5!8&#$6^3456#45%6#&5! '5!CD6*+*o`. >066786"#!#456$0&?%>&96"#!#45F/tu>96"#!#45 /6;6 90v#w5#555!9 !6#+$#25/6#56vx#5! /6;6 y5!6vx#30566$0&?%>&H IJz{TPQRSTPURTVUWPX 566\#7]74/6;6 #YZt 6|6#456/609\ 6\#7]74/6;6 #Y945!0/v*5!$#64t#}~6|%!$# &#$6A3456#45%6#&5!'5!H @46#56/6;6 945656859 6G5464t#} ~6|%!$#&#$6Y#07€!829/6;6 #2575!#46 ‚bƒ„€6\#7]615!#5}3%Z#9855F5!9659055!9 066]/6;6 90v#w5#559F#45!C56$5!616/956 $5!659†5!98#+$556/‡ˆa9‰-9+#}+ 5!+$#685$69Š 9 7‹v*5!965/609Š}590615!7806Y5!/6;  01  34563793 4457433735534447 34 4!!"#$%"734 &'()  44*734 '4+5 34563, -./0123434!@; =>334F 5'4+534563GH4 =I4J5 F KL4MNMOPQ %RSTU03V49 44<745!>34W7= 4(D34E434 X 44<7Y5!>34W=Z[ 4*H4=I4J5 F , \]\]^]_]àbcdefghijekglmhgnijoèfbipegqro` sR/"#$%":tR/Vu/v7434w  37434w @x 34yz v734yz4!!"#$%"(D{yM 3 '4| ?, Y34w  37!34}7!3v35!~y47@x 34yz(5  (D{yM 3 4C~5334EI  3 4KY 5'4+534563€Q  01  3434545478    =;:> ZdOE:9EYO:‚w8O: ()$*$+, 789:;<=:>?:@ABCDEF=: QROE:STU:HXE8W:vNW: -.&/&0//"1 >E=G>H>=IJK:LJMJK:9NO: rƒOLK:rJ„=:NW:ƒ†EwP9: 1234"5)65' OPOLK:QROE:STUK:OEJVW: ‡ˆ‰Š‹‡ŒŽ XE=YO:>Z[M9:\S]^     789:;<=:>?:_`abcDEF=: =;:>ZdOE:DEF=:>E=G>K:  .&  /&0/  >E=G>HSdOE:>ZeOL:\SK:>EfJ: 9Ee;:Shi7S:ƒ:EqJ:rm9: ‘ ’'’2 5( LJgO:Shi7SK:>EfJ:LJgO: >ZwOL:DEF=:>E=G> 34"5)65' \SK:Wj:k[lOL:m9K]^     789:;<=:>?:nopDEF=: =;:>ZdOE:EqJ:rm9:rg=:  "“%$“”& >E=G>HEqJ:rm9:>JW:We9EK: DEF=:>E=G>K:9EuW:r•9K: - .&  /&0/ ' Es:EtDK:>uOL:Lv=9wrx: LJ8W:r8>:<>:WI   W8=K:>IO:>E[lOL:LgOK:  >EGOK]^   –TJ<O:r?:9—g:W˜9:>J„=:™š:  >›:vRK:‚P9:‚JœW:>IO:>E[lOLK: yz {|}'~y€' ~y€' DE[lOL:DE8D:9EuW:r•9: ‚J=:>Zž:iŸ ¡¢  –TJ<O:r?:9—g:W˜9:>J„=:£š:  ¤J„O:¥=gO:9—g:989:;<=:>?: >Z[M9K:>ZwOL:ƒ:rg=:\S:MJ:  ¦§¨©ª   !"#$%&'  01  343454789 9 !"#$%&'(")* +,-.7/HIJK/4LM NO4/4P45/0Q567/1RS/89:;/;O4/Q2.dJ/efNghijkB2O4/8l/12aU/12I45/8.J/Jn;2/ 1=/o8A4pq0r2s/̀s;/tuE vwxy'("z!{$'"|)* +}/Ẁ/\>/B2O4/Ùn._,/;2,T4/;2T4/8U34/H~€/;I/ N‚N/gUI/~ƒ/4„J/ttt/†0‡ˆk ‰Š‹ŒŽ‘’“”•– —^˜™š›™œžŸž¡¢ž£˜›¤¥›=ž£˜¦¥C§›¥§D›¨ž£˜©ª«ž£˜juE p¬¥­®¯°¥§T±¥}²›-±¥³;/ZI/\>/Z9G­´š›n­Ÿµ›™¤ŸA›¯-E p¬¶W42/42O4/;·/̧/¹/Zº§¥­W§»›™­W§±¥³ž¼š§k šE½¥^˜¯›=¶¾¯P›ŸA›¯- ¶E©¥¿›¥­W4/89:±Ÿ­°¥§T›=ÀÁ›ž¥­W¯§Â­±º˜¥œP±°¥Âž§Â­±º˜›= ¶W¥¦¥T¯´µ±¥¥œP±¯ÂXº˜ŸÂ›™Ãž›n­ŸA›¯-E ±E©¥C§›¥§D›Ÿ­Ä¦¥^­¯²ŸA›¯-42945/Q2b45/ÅÆ1/452./;2n¯Ÿ£œŸA›¯- ´EÍ3;/@Î/;2T4/8U34/̀>/H~€/4b45M ÏÐÑÒ ÓÔÕ֍×Ø×ÙÚÛ9ÔÜ9ÝÞ —^˜™š›™œžŸž¡¢ž£˜¥œP±ߢž£˜›¤¥›=ž£˜¦¥C§›¥§D›¨ž£˜©ª« ž£˜juE p¬À^˜™š²¯Â¯¾¯¼à§¨Ÿ¤´sk±¿±XGB/;O4K/;m6/;šŸA›¯-E  01  345678787 66  !"#$%&'#() 5*+,&'#(-./ OPQRSTUVWXTXYZV[XTS\]TSZ^T_`STaV[]TbcTd efghij:.) 8ŒBC5!ˆA 3M8C5-$wuŽNp‘58rn ’“““%”“““ Nn58/$8M5;<•=!?L5(8$wu5n48–9E;< H—!MB$C!?L5$wu˜ C*˜mC*"˜A 8o $&8!?L5$wu5n45(A 8' ()C#!?L5$wu5n45(‚ N5>2u(58/8M5(™ 5n45(*>"%(  jš56:;<›:8œ5m+8/ (55n8o‚ N 5./012#34536477' 89:;<=>?@A>BC>BDEFG>HIJA>BIAKB, LM783NOP7P)7QRNSPT PU6+'VOP7P)7RNSPQ W747X783Y3Z[Z\345]VOP7P)7T PU6+QW747X 783X43X^7PW$%0&' _`a34*3b4cNY3783NOP7P)7QdX4*3b49eb` a3fg345789 75448 f345444 hiP8jP4ii4kP6lbP378344NOP7P)7$%0&'( )34*78+QTm 012#34536477'(7P)34*78+Tm7MTiXi44*3b43Mm9e b`a3noPpNY3lm4RNSP4iobX3q] L 5434 *Lr(sLpNt7qQu9e7v7w446x7WP  Lr(sL 7444777t] L 5434NuyspNt7qQu9e7v7w44Nuys9e7 7 44nNz3  {] L 5434NOP7P)7pNt7qQu9e7v7wit6x7WPn3c744 T33c|3] s*6473w37PWXmb4}74783itNOP7P)7QT 012#3' (~3zi77R7783NOP7P)7Qc7477jP|€734} -‚‚‚834v*Pz3 9e7c4}783NY3l' ( 4}7zn)P57RNR7783NOP7P)7QiR734 €N{ 4kP9ƒ3783NY3l] yn|9„3S3bPNOP7P)7QT453](7PT7MT3i4 |9„3SbPl3X7SR] 89:†‡:?@A>BC>ˆ‰A>HIJA>BIAKBQ57}73*„jPbPNOP7P)7] r}74 QŠ4i+N74m3w374mz4 S3P3i9e374 7RNmWN4‹78e*4Œ7P)7p9syŽmrŽm7n4v(Žqmb` a3*7P) QT453'  01  34676896 68696!6! 96!"#$6!96!"#$6"%&$689!96$'6()$67* 36+$$6,96-6.86M($'6()$67* NLO2/$(P,2%Q$,$2#66$':8R,#/$(P ,!(ST1U5"/4VW(/5/64XY6P(Z$68$[\Z649$,$ 6! 6+$9!3 ]2% 3(^R_`B@abcd>`eeAcbd<bA>Af gCb>bcdCh>iAcab>ACAFbe<d>i`B@abcd>jbdk@e<@e`eeAcbd<bA>Glmno* p,$/(J$6PPq"r2]7"%&9!"-/%6 /% cd<?@<@as2%Q$6t62)$6PP26$6PP<=>?6P(2u9# >Fvw* N6I$6,66,82%Q$q"r96-6./"012,3 4567859:7;<7=>?67@AB7CDE7:5FGHI7:5J:7K6BH7;J88LAM78>N:O 4>NH75DH578567859:7;<7=>?6785PE7QR67S?H57JH7HI5>TH7MU6785<HI7H5V87W:5X7 =XM7YZ[7\R67HD]7^F_M7̀a]7@AHI78LTH7MG7;b785BQ7c5dE7Qe87;<7HI5>TH7MU678LFfM7 ^g[74LFfM7c5>7Sh87^i678567859:7;<7=>?6j7M5kHI78l>78>NH75DH57^>m678LB785n7Qe87 CD>7S?H57H5aHj7CD7c5lHI7Io:7c5g7c5pH7Iq[ "#$%&'(")$*)"rs"0t"./"012,3 u<7=>?67;B67c5>78567859:7;v7^F_M7Qw75gB785PE7QR6j7H59:7CD7:5aH78xM57;<7 =>?67SyHI7:5iH7QmQ785<HI7cT7]75zM7u{uu7|}~}€}€1‚OƒO „JM7SFfM85AM75>?H7:5aH78xM5 \l78d7CD7:5aH78xM5j7S>†67@>‡H7;<7=>?6785PE7QXM78>T67^m78D> ˆ‰Šf>7S>NH7;<7^‹H578xH57cN87K6d7S>†6785‹785PE78iH7;6V8j78Œ7=?7:5iH78LpQ[ ˆ‰Šf>7MJM7S>NH7;<7^‹H57=F_HI7cN87K6d78LqH57SD]785PE78L6HI7SqH5j7^e7=?M57 M56Hj78L6HI7C‹j7SJM57:5aH7C‹[ ˆ‰4>NH75DH57;E7;JH57MJM7S>NH7SyHI7MJM78P;87c>†Q7^‹H57c5JM7H5B678Ž]7 856eM7CDE7S>NH7M56H75B]7c5lHI7M56H[ ˆ‰un7@XHI78P;87>;5PL;7P`BM87^†7;E7;JH5j7c>†Q7^‹H57;A7c5JM7S>?87I>‘B7’7 5EoM7H5>m678Œ=?j7;n7@XHI7c>†Q7^‹H574“;86@PH87^†7;E7;JH57’78L6HI7SqH5[ {5aH78xM57^GH7S>NH7 ˆ‰”†7̀JM7^‹H57L•7MJM7]N678<7dH55FbHI7^NH7–—Š\[ ˆ‰˜>NH7;<7L™>7LšM78>NH75DH57c>†Q7^‹H57Q<>7=>TH75?7I>‘B7MJM7S>NH7;<7L™>7 LšM7Cf›œžSyHI785n7HI5>?Q7Ÿ1j7^F_M75>?67M5ŒH57>;5PL;7P~}}¡€} WQR67H5¢Z[7£JM7^‹H578Œ;6V87M5TH57W¤@@7¥B8>E7“¤¥Z7CD7c5EdHI78>H7M9]7 ¦§¨©¦§¨ª«¬­®¡¬¡¯¬}¡°±~²“¦§¨ª¯³O ˆ‰˜>NH7=>TH78XM7;E7;JH578L6HI7SqH57M´B7S>NH7=>TH78XM78LEHI7’7H5gQ7 ›œž±µ¶·¸¬¹›œžSyHI7I>J78L‹7:7Cf>74“8P;8[7uA7c5JM7S>?87Mg7º7 HI5»B785<HI7cT7c5>7:7¼7½j½¾[7  00

2345
6789 888
89 9!789   "8  #$ 9!789  %889& '8 8( )*+,*+- ./088!912349568 796+ $ 98999:';<=>
?889 ?8/( #' @ABAC/$'90 89 9(9/0
&2
D8 E 9 9089**#$!91
FG
HI .

89QX92
YZYZ[\]^_`]abcade]afg]`hijk`]gflc m9n8o$9% p"B9B#$9+pKQX9 N789 E99!BQ9M!9.89 E99!2
qE89$99n8o88*r6 9s #$ 8 4L8t u v 8uE9#Em9wB9MX x? 4 0 o89n 8o*9
8t uE9#Em9w9+y79*WzAA{uqmw|} x333$AW9~WAW€2
‚ƒ
63„5
6†5
63‡
9( 88t E99!89ˆ
pI#'"8 789 9n8o2
v‰ 9(9M2
w!9t9+?p8t x? 4
Š5309‹8Œ H8
30 9‹8y8x$m?2

01  345678 78473 !"#$%&#'()*+,-,./0123#45%%6 7899:;2<=>?1@)A#B#C#;D6EFG1'&#HI#J KL"#$%MN./0#'>OPQKLNRS./!T!TU!VTW!XYZ[\]^G _%`AabcdeTU!7fYT)*a/%.g4hiji*k"lJ#mnmmm7o78p78Yp qrGstYTuI%123#kvw%xy.@%1zpo{| }~€‚ƒ„ †‡ˆ‰Š‹Œˆ†ˆ†Žˆˆ‰†ƒˆ‡ ‘’ˆ‰ “”“€‚ƒ„ •–—‡˜ƒ™Žˆˆ€ˆ‰š›œ†‡—†‡ž— ¨©ª¦«¥ µ¶¡·¸¢¹º¢ Ÿ ¡¢£¤¥ ¦¥ §¥ ¬­¦®¥ ¯»¼½¾·¸¢£¿¢ ÃĦ¥ÃÅÆ¥ ¯°±²³´¥ À¼Á·¢¹ºÂ¥ ÊË7TÈ!X ËËs0ÌtÌ %( ËÎËq7TÈ!XËqÌ1st0 ËrÍËqtÌ 1ÇsÎËËÉ s ËÏs Ç7TÈ!XÉÐ+NC ÑÌ q1tq ( 0Ës Ëss ÒU! ÊÌVX ËÌ01Ït1 Ó ÐÕk ËÌÑÌstr Ñt1ÍÑtq ÌÇ0t1ÎÔÉ Ëtr Ìs ÇVXÉ ( 0Ës Ëss  >6Ö×7| Øha<./0"#$%%Ù#'i%(ÊËqC%( Ç#viÑÌtÔÚÉG%(%.y:1@i45%%6aL-&1kÛE/!TU!YZYU! ÓÜ4ÜaL+&rkÛE/0#'#0Ó#ÜaLÌsVXG  01  8957 34567   !"#$%&'()$%$%*$$%+$,- .8010CD>1?71 9:E1F1GH0I J$KL%*$MNO()$%$%*$"%PNQRSTUV- L%*$MNOQRSTUV- UWMXY$ Z[\]^_- `aM)Zb_- c 0 de cc dfg 0hi1e ccc d0j hjike cl k1 jde l f fe lc 0 de Dm0n 0df dffe  .HLM0EN7OP=OQ0E?P7.G0ESTD3RUV@WDOQ0E?P7./01'*23451/467'8/9:1',;<'7=5 >?@AB@CDAECFAGHIHAJKL?AL?MLAN?OPAF?PQFAF@DADRASTUAVWX@ASYZ[S\A ]^_`BAFa@AB?@AL?QLAbcAFdWeLBA?fNAghAZ>ijkg?@lDAFmAnKAo\pqrs tuvw yz{| z^}`~yz{| xvuvw  €‚3‚78 ƒ  4 ˆ†Š‡ yz{|`}`~ ˆ5†‰‡ yz{|‹Œ „†‡ Z>ijAgŽA PL‘’?“LBAN?OPA F?PQF  €‚”‚•– —˜  4 Z?QLA™šF›œd“LBAEAbcAJKL?AL?MLAZ>ij]?žAŸlPAnAZ>ijALa`~› p0¡¢£JKL?AL?ML\Ag?@lDAFmAnKA1p¤pqs  01  345454789 9 !"#$%&'()'*+,-.9:';< FGHIJHKLMN >= BA B@ OPQRSTURVWXYZX[\Y]ZRS^_ B? B> B= A @ ? > = B > C ? D @ E A B= BB B>         FGH̀abcHdJeHfgheHigeji  klmnopqorstuovwxloylz{o|}~opno€n~owl‚{o~ƒl‚no„w {yo„†zo{wl‡ˆo‰wnŠ{o ‹Œ~oˆsŽ Kgj`HiW ‘g’“Ha“J`H”•iH–—eHe˜iHg“™`HIšIHi›“™eHIgœ`aHžŸHdb`aHIJHKLMNHi›e`aH TURV¡^XYZX¢\Y£¤H`abcHdJeHfgheHigeji¥H‘g’“Ha“J`Hd¦ŸH`g˜iHbH§H`abcḦ©bH ig’“Ha“J`HŸeª`H̀g˜iHbH£§H̀abcHdJeHfgheHigeji¥ KLMNHIgHc«eHe˜iHg“™`Hi¬H̀abcHigœH­H–«`H̀abcHigœH®HdJeHfgheHigeji¥ FGHIJHKLMNHI¯Hi›“™eHIgœ`aH”•i–—eHe˜iHg“™`H°H`abcHigœH±HdJefgheH igejiHIg“«ŸHi²H™HIJ³H̀g˜ïH©¦“H£´Hi›µ’`aHg¶f·Ig“«ŸH\1¸¹º  01  345689 565655!" #$%&'()*+,- ./)*'01234 5678)*9):;<= #>+9?= @ABCDBEFGHIJK LM NLOLP QJRSTUFVWXFTY LZ N[OMP \]BC^D_`abc MZ L1O1P defDghiDjhGTWXFTY ZL [0O[P klFmnIWXFTYFopJHqpJmrIbmsJtu FJuvFWHqpIwFTaWXFTY N Z[OxP QJRSbyIJTUFVbtBDzAfD{|fBCD{h}F Z ZO~P €FMN1Q‚ƒJ„pbmpuSqppJ†pƒJnI‡ 1 1P  \hvBDˆ‰{Š ‹ŒjD{|ifDjhŽBCDzD‘’BCDjUeD\“”•DjhUD–XfDz’D‘ABCDBED{GiDjhK ‚NLOLP‡W—jhR–DUD{V˜X{DYDBhi™D{|šBCD‚N[OMP‡› “hœBCDj]D{|ABCDhžŸDB’DChiDBhvB‘€{D¡D¢£1‹Dzi¤BD¥feBD_XBD\“”•¦ §|BCD‘€D¨©D{|ABCDhžŸD\“”•^DjhªBCD{œiD{hfD{hvŸD_AžjD«¨DtfD¬BhD Ÿh­D®yjhD˜X{DYD_¯DBfœiDj}–D{°D˜iD‘iBhD˜v{DC–D\“”•^DgX{D¥fRŠ±DtfD ¬BhŸh­D®yjhD\“”•D®A²BCD{³BhD´jhiXD{µDzD¶·^¸¹º^D˜»iDj¼BDBCf–¤BD˜iD ‘iBhD˜v{DC½Š ¾D¶D{|ABCDhžŸD®A²BCD{³BhD˜»iD¿ÀÁubmTmpcÀcÁÂuHpmÀc› ÃZ{|ABCDhžŸD®A²BCD{³BhD˜»iD¿ÀÁubmTmpcÀsuFHbc› ¾D¶D{|ABCDhžŸD®A²BCD{³BhD˜»iDFcsJSÄmImIIuÀÁsHbÁÂTHbHÀ› ¾D¶D{|ABCDhžŸD®A²BCD{³BhD˜»iDÅuƒJmÄbÁÂHcIÁscIHc› ¾D¶D{|ABCDhžŸD®A²BCD{³BhD˜»iDheiDzGiD˜iDghf­BDz’DÆpFÁÂmÇcIFÁ JmÂTcÁIJÁHW—FÁpmFÂmsJmTmpcÀTcÄFmsJHÄHc›