TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH Trần Kim Sơn Tiến sĩ Nội Tim Mạch 1 A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG BỆNH TIM MẠCH I. KHÓ THỞ • Khó thở luôn có trong suy tim. • Có giá trị chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
CƠ CHẾ KHÓ THỞ TRONG BỆNH TIM Khó thở do bệnh lý tim trái : • Sung huyết phổi. • Thoát dịch từ mao mạch vào mô kẻ. • Thoát dịch từ mao mạch vào phế nang. • Tổ chức phổi xung huyết sẽ kém đàn hồi, làm hạn chế lượng khí ra vào phổi.
• Các cơ chế trên làm PaO2 giảm và tăng PaCO2. • Ngoài ra trong suy tim (T) cung lượng tim giảm thiếu máu não và trung tâm hô hấp gây cảm giác khó thở. Cơ chế khó thở trong suy tim phải : • Suy tim phải, máu bơm lên phổi giảm giảm lượng máu được Oxy hóa khó thở. CÁC DẠNG KHÓ THỞ TRONG SUY TIM 1.
Khó thở khi gắng sức : • Người bệnh cảm thấy khó thở khi đi nhanh, lên cầu thang, lên dốc hoặc làm việc nặng.khi ngồi nghỉ sẽ hết. • Cơ chế: Khi gắng sức cơ thể cần nhu cầu Oxy cao hơn mà tim thì không đáp ứng nổi thiếu Oxy gây khó thở. Khó thở khi nằm hay khó thở phải ngồi • Khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm , khó thở sẽ hết hoặc giảm khi bệnh nhân ngồi. • Triệu chứng này xảy ra chứng tỏ bệnh nhân đã suy tim nặng.
• Cơ chế: Do khi nằm đầu thấp làm tăng tình trạng sung huyết phổi. Khó thở về đêm : Trong chu kỳ sinh học, thần kinh phế vị (phó giao cảm) sẽ hoạt động mạnh từ đầu hôm đến quá nửa khuya gây: • Giảm sức co bóp tim, ứ máu phổi tăng • Co thắt và xuất tiết phế quản làm nặng thêm tình trạng xung huyết phổi -> khó thở vào ban đêm nhiều hơn. Khó thở từng cơn • Gặp trong suy tim trái và hẹp van 2 lá, cơn khó thở đột ngột xảy đến thường về đêm hoặc sau một gắng sức hoặc khởi phát tự nhiên • Ngồi dậy thở, cơn kéo dài vài phút đến vài giờ Cảm thấy dịu khó thở 5. Khó thở thường xuyên • Gặp trong suy tim ở giai đoạn nặng, cung lượng tim không còn đáp ứng đủ nhu cầu Oxy của cơ thể ngay cả lúc nghỉ ngơi.
PHÂN LOẠI SUY TIM DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ Theo hiệp hội tim mạch New York (NYHA) chia độ suy tim dựa vào triệu chứng khó thở : • Suy tim độ I: Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp. • Suy tim độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
• Suy tim độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. • Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của Suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
ĐAU NGỰC • Đau vùng trước tim là triệu chứng của nhiều nguyên nhân tại tim và các cơ quan lân cận tim. Cơn đau thắt ngực • Cơn khởi phát thường sau một gắng sức, lạnh, xúc động, ăn no. • Đau ở sau xương ức hoặc bên ngực trái • Cường độ vừa phải như vật nặng đè ép, bóp nghẹt • Thời gian đau từ 2 phút đến dưới 15-20 phút • Cơn đau sẽ hết khi bệnh nhân “nghỉ ngơi” hoặc dùng thuốc dãn mạch. HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Tính chất đau giống như cơn đau thắt ngực nhưng: • Đau dữ dội hơn.
• Kéo dài hơn 20 phút có thể đến vài giờ. • Đau có thể lan mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón tay 4, 5 hoặc lan đến cằm hoặc thượng vị. • Đau ít đáp ứng với nghỉ ngơi và thuốc dãn mạch III. HO RA MÁU Trong bệnh tim, ho ra máu thường xảy ra trong 3 trường hợp: • Hẹp van 2 lá • Suy tim ( T ) (phù phổi cấp ) • Tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi Cơ chế : • Trong suy tim trái và hẹp van 2 lá máu ứ lại nhĩ trái ứ máu tuần hoàn phổi tăng áp lực mao mạch phổi vỡ mao mạch máu ngấm phế quản ho ra ngoài.
Tắc động mạch phổi : • Các mạch máu bị tắc gây dãn mạch và hư hoại nội mạc của mạch máu phía sau chỗ tắc thoát hồng cầu. PHÙ PHÙ: Cơ chế:Trong giai đoạn suy tim có nhiều yếu tố phối hợp gây nên phù : • Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên ( thường trên 17 cm nước ) • Áp lực keo của máu giảm xuống • Đồng thời có rối loạn thẩm tính của mao mạch. • Và sự thải tiết muối không thực hiện được đầy đủ, muối ứ lại trong cơ thể. PHÙ (tt): Tính chất phù trong bệnh tim : • Lúc đầu khu trú ở chi dưới, dần dần về sau xuất hiện ở bụng, ngực và toàn thân hoặc ở trong các ổ màng bụng, màng phổi.
• Da và niêm mạc hơi tím V. NGẤT • Bất tỉnh, mất trí nhớ • Trong bệnh tim : Block nhĩ thất hoàn toàn • Bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim • Bệnh hẹp van động mạch • Bệnh hạ huyết áp VI. XANH TÍM: • Tím môi và đầu chi : suy tim • Tím toàn thân, tím niêm mạc miệng, lưỡi, tím ở kết mạc mắt : Tim bẩm sinh có luồng thông từ tim phải sang tim trái B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH NHÂN TIM MẠCH 30 1.
KHÁM TỔNG QUÁT a.Tổng trạng: - Hình dạng, tư thế bệnh nhân - Cử động bất thường - Tình trạng dinh dưỡng - Kiểu thở - Da niêm b. Hình dạng, dáng vẻ, tư thế Béo, gầy hay bình thường, sự phát triển của cơ thể, tư thế BN Ví dụ: - Người lùn gặp ở BN tạo xương bất toàn (hở van 2 lá, vôi hóa van động mạch chủ). - HC Marfan: người cao, tay dài như tay vượn, ngón tay nhỏ như chân nhện, lồng ngực biến dạng hình thuyền hay lõm (ngực gà). - Nếu BN ngồi im không dám cử động gợi ý đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim - Nếu ngồi cúi người ra trước gợi ý viêm màng ngoài tim - Suy tim nặng khiến BN luôn phải ngồi - Đầu gật gù theo nhip đập của tim gặp trong hở van động mạch chủ nặng.
Tình trạng dinh dưỡng: - Gầy mòn, suy kiệt, suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân suy tim nặng - Béo phì gợi ý hội chứng chuyển hóa - Tính chỉ số BMI (bình thường từ 18. Kiểu thở: Cheyne- Stokes (thở nhanh nông), khó thở phải ngồi gặp trong ST nặng với cung lượng tim thấp. Da và niêm mạc: - Hồng hào, xanh nhợt, tím, vàng….Tím trung ương là tím toàn cơ thể kể cả miệng lưỡi do shunt P T, tím ngoại biên là tím ở chi, mũi, môi (những vùng da không được tưới máu tốt) do giảm tưới máu ngoại biên hay gặp trong suy tim. - Vã mồ hôi tay chân cũng thường gặp trong suy tim.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể gặp da có màu cà phê sữa. Khám đầu mặt cổ: * Quan sát màu sắc da, mao quản dưới da, sự cân đối khuôn mặt (mặt tròn, phù,…) Vd: -HC Cushing: mặt tròn, da mặt mỏng, đỏ. -Đỏ mặt từng cơn gặp trong u tủy thượng thận, xem môi và niêm mạc mắt nếu thấy tím có thể gặp trong tim bẩm sinh hay suy tim phải. -Bệnh van tim hậu thấp và hẹp van 2 lá nặng có thể có gò má ửng, môi tím, vàng da nhẹ.
- Phù mặt: hẹp van 3 lá và VMNTCT co thắt. Khám mắt: - Mắt lồi gặp trong bệnh Basedow (gây suy tim với cung lượng tim cao) - Tăng cholesterol máu hình ảnh mảng cholesterol màu vàng trên mi mắt nhất là vàng trắng ở nữa dưới hoặc toàn bộ lòng đen mắt. - Soi đáy mắt giúp phân gđ bệnh lý ĐM trong THA - Bệnh Takayasu chỗ nối động TM xung quanh gai thị có dạng vòng hoa, phù gai thị gặp ở BN THA ác tính hay tình trạng thiếu oxy nặng trong TPM. Cổ: - Quan sát TM cảnh trong, phản ánh áp lực trong buồng tim phải (Nếu tăng: gặp trong suy tim phải hay suy tim toàn bộ, hẹp van 3 lá), nếu không rõ ta có thể làm nghiệm pháp “ấn gan phồng cảnh”.
- Sờ động mạch cảnh và so sánh hai bên, nếu thấy một bên đập yếu hơn thì nghĩ bên đó bị tắc mạch - ĐMC đập mạnh và chìm sâu trong hở van ĐMC - Hõm ức đập mạnh mặc dù BN nghĩ ngơi gặp trong hẹp eo ĐMC. Tứ chi: Chú ý quan sát phù, tím, và hình dạng đặc biệt (như ngón tay khum hay dùi trống), rối loạn dinh dưỡng, bất thường về da khớp,… - Hình dạng cẳng tay cong ra ngoài, cánh tay lệch, các ngón tay ngắn gặp trong hội chứng Turner. - Ngón tay khum xuất hiện sau tím trung ương 2-3 năm, trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng xuất hiện sau vài tuần - Nốt Osler là những sang thương da nhỏ, đau, màu hồng do thuyên tắc nhiễm trùng những mạch máu nhỏ gặp ở đầu ngón và gan bàn tay, bàn chân. - Những chấm xuất huyết dưới da, móng, những đốm màu hồng sau đó chuyển sang xanh hay sạm đen do hoại tử (thuyên tắc động mạch).
Khám Lồng ngực và bụng: Khám ngực: nhìn hình dạng lồng ngực (cân đối, biến dạng, hình thùng) đếm nhịp thở/phút, lồng ngực có di chuyển đều theo nhịp thở. - Lồng ngực gồ lên trong bệnh tim bẩm sinh. - Gõ đục 2 đáy phổi thường bên phải hay gặp trong tràn dịch màng phổi do suy tim, gõ đục trước vai trái (dấu Ewart) gặp trong tràn dịch màng tim. - Nghe được rale ẩm, nổ ở đáy phổi gặp trong suy thất trái, tăng áp phổi.
Khám bụng: - Gan to, đau do ứ huyết tĩnh mạch, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) gặp trong suy tim phải hay suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim. - Gan đập trong thì tâm thu gặp ở bệnh nhân hở van 3 lá nặng. - Lách to có thể gặp trong suy tim ứ huyết nặng kèm gan to cũng thường gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau thuyên tắc lách hoặc bệnh van 3 lá - Báng bụng gặp trong suy tim, hẹp van 2 lá.