Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành

Luận án tiến sĩ phân tích nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE.

• Tác giả: Nguyễn Hải Cường
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Cửu Lợi
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nguy Cơ Xuất Huyết Trong Bệnh Viện Và Sau Xuất Viện Bằng Thang Điểm NCDR CathPCI Và CRUSADE Ở Bệnh Nhân Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.1.1. Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Điều trị nội khoa
• 1.2.1.1. Nhóm thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đông
• 1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 4. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.3. Xử lý số liệu
• 4.4. Đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm chung
• 5.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong
• 5.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
• 5.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 5.5. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong
• 5.6. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
• 6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết là rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu sử dụng hai thang điểm đánh giá nguy cơ là NCDR CathPCI và CRUSADE, nhằm xác định tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố liên quan đến biến chứng này.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Việc can thiệp động mạch vành qua da đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến, tuy nhiên, xuất huyết vẫn là một biến chứng đáng lo ngại. Nghiên cứu này không chỉ giúp xác định tỷ lệ xuất huyết mà còn phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành tại bệnh viện. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị và sau khi xuất viện. Dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin về tình trạng sức khỏe, các yếu tố nguy cơ như huyết áp, tiểu đường, và tiền sử bệnh lý. Thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE được áp dụng để đánh giá nguy cơ xuất huyết. Phân tích thống kê được thực hiện để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ xuất huyết.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành và chỉ định can thiệp động mạch qua da. Các bệnh nhân này được lựa chọn dựa trên tiêu chí nhất định, đảm bảo tính đồng nhất trong nhóm nghiên cứu. Việc lựa chọn đối tượng phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết trong nhóm bệnh nhân là 3,8%. Biến chứng xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau khi can thiệp. Cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều cho thấy khả năng dự báo tốt về nguy cơ xuất huyết và tử vong sau can thiệp. Những yếu tố như tuổi tác, tình trạng huyết áp và tiền sử bệnh lý có mối liên quan chặt chẽ đến nguy cơ xuất huyết. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân sau can thiệp.

3.1. Phân tích các yếu tố nguy cơ

Phân tích cho thấy rằng các yếu tố như huyết áp cao, tiểu đường và tuổi tác là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến xuất huyết. Việc nhận diện sớm những yếu tố này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, từ đó giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI có thể cải thiện khả năng dự báo và quản lý nguy cơ xuất huyết.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố nguy cơ liên quan ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Kết quả cho thấy rằng việc sử dụng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE là hữu ích trong việc dự báo nguy cơ xuất huyết. Các bác sĩ cần chú ý đến những yếu tố nguy cơ này trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân. Khuyến nghị cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác định rõ hơn về mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và xuất huyết, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

4.1. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết phù hợp hơn với đặc điểm của bệnh nhân Việt Nam. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu lâm sàng để xác định hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê năm 2017, có khoảng 34,9 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tại 54 quốc gia châu Âu, dẫn đến 2,2 triệu ca tử vong ở nữ giới và 1,9 triệu ca tử vong ở nam giới. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hướng gia tăng nhanh chóng và trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã cải thiện tiên lượng người bệnh, hạ tỷ lệ tử vong nội viện từ 5% vào năm 1980 xuống dưới 1% trong giai đoạn hiện nay. Tuy nhiên, cùng với việc mở rộng chỉ định can thiệp cho nhóm bệnh nhân cao tuổi, tổn thương giải phẫu phức tạp và sử dụng các phác đồ chống huyết khối tích cực, biến chứng xuất huyết trở thành một trong những vấn đề nghiêm trọng, làm gia tăng tỷ lệ tử vong cả trong ngắn hạn lẫn dài hạn.

Khoảng trống nghiên cứu thực tế xuất phát từ việc hiện có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết như CRUSADE, NCDR CathPCI, ACTION, ACUITY-HORIZONS, PRECISE-DAPT hay tiêu chuẩn ARC-HBR. Mỗi công cụ được xây dựng trên các quần thể bệnh nhân khác nhau với các biến số dự báo không đồng nhất, dẫn đến nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng ứng dụng thực tế. Tại Việt Nam, các công trình đã công bố về biến chứng xuất huyết sau can thiệp động mạch vành nhìn chung có cỡ mẫu còn hạn chế và chưa đánh giá đồng thời hai thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI trên cả giai đoạn nội viện lẫn theo dõi sau xuất viện. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Hải Cường, thực hiện tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế năm 2023, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9720107) dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Cửu Lợi và PGS. Lê Thị Bích Thuận, đã được triển khai với tên đề tài: "Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án bao gồm:

1. Xác định tỷ lệ xuất huyết và ảnh hưởng của xuất huyết đến tiên lượng tử vong của nhóm đối tượng nghiên cứu.
2. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và đánh giá khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE trên nhóm đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành được điều trị bằng kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Huế (Khoa Cấp cứu tim mạch) và Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng (Khoa Nội A và Đơn vị tim mạch can thiệp).
• Phạm vi thời gian: Đánh giá biến cố xuất huyết trong thời gian nằm viện quanh thủ thuật can thiệp và tiếp tục theo dõi biến cố sau khi xuất viện.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến biến chứng xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da và giá trị của các mô hình dự báo nguy cơ:

Các nghiên cứu quốc tế:

• Ran Liu và cộng sự (2017) tại Trung Quốc nghiên cứu trên 2.208 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu, sử dụng phân độ BARC, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nặng nội viện là 2,4%; thang điểm CRUSADE đạt diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 0,88 (95% CI: 0,84 - 0,92).
• Sun Young Choi và cộng sự (2018) tại Hàn Quốc theo dõi 904 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nặng theo BARC trong 30 ngày đầu là 12,6% và từ ngày 30 đến 1 năm là 7,2%; thang điểm CRUSADE có AUC dự báo trong 30 ngày đầu là 0,82 (95% CI: 0,79 - 0,84) và từ 30 ngày đến 1 năm là 0,70 (95% CI: 0,70 - 0,73, p < 0,001).
• Tien Yu Chen và cộng sự (2019) tại Đài Loan thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 1.651 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp can thiệp qua đường động mạch quay, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết theo tiêu chuẩn TIMI là 3,6%; thang điểm CRUSADE đạt AUC là 0,72 (95% CI: 0,66 - 0,77) trong dự báo xuất huyết 30 ngày đầu.
• Mohamad và cộng sự (2017) tại Jordan nghiên cứu trên 2.426 bệnh nhân can thiệp mạch vành, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nặng và nhẹ nội viện lần lượt là 0,95% và 2,6%; sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ này lần lượt là 0,3% và 0,5%.
• Dobies và cộng sự (2014) tại Hoa Kỳ phân tích hồi cứu đa trung tâm trên 4.693 bệnh nhân can thiệp mạch vành, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nặng theo NCDR CathPCI là 3,0%, khả năng phân biệt nguy cơ của thang điểm ở mức thấp.
• Michael J Thibert và cộng sự (2019) tại Canada khảo sát trên 1.494 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên can thiệp thì đầu, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết chung theo định nghĩa NCDR CathPCI là 13,9%, thang điểm có khả năng phân biệt tốt nhưng dự báo thấp hơn thực tế ở nhóm nguy cơ cao.
• Georg Wolff và cộng sự (2020) tại Đức đánh giá mô hình NCDR CathPCI trên 1.637 bệnh nhân can thiệp mạch vành theo tiêu chuẩn BARC, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết là 5,6% với AUC đạt 0,82 (95% CI: 0,78 - 0,86).

Các nghiên cứu tại Việt Nam:

• Đinh Quang Huy và Nguyễn Quang Tuấn (2013) nghiên cứu thang điểm CRUSADE trên 314 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh can thiệp mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nặng nội viện là 9,1%, AUC của CRUSADE đạt 0,809 (95% CI: 0,715 - 0,902).
• Hàn Nhất Linh và Phạm Gia Khải (2014) khảo sát 511 bệnh nhân can thiệp mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam giai đoạn 2007 - 2008, ghi nhận tỷ lệ tụ máu đường vào động mạch là 1,6%.
• Nguyễn Thị Thanh (2018) nghiên cứu trên 500 bệnh nhân can thiệp mạch vành, ghi nhận biến cố xuất huyết nặng và trung bình sau 12 tháng theo dõi là 5,0%, thang điểm CRUSADE đạt AUC dự báo cộng dồn 12 tháng là 0,70.
• Phạm Như Hùng và Nguyễn Thị Thanh Loan (2021) nghiên cứu trên 304 bệnh nhân dùng kháng kết tập tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành tại Bệnh viện Tim Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết chung cộng dồn sau 6 tháng là 37,5% (xuất huyết nặng/trung bình là 6,57%); thang điểm CRUSADE đạt AUC dự báo ngay sau can thiệp, sau 1 tháng và sau 6 tháng lần lượt là 0,8479; 0,7034 và 0,8801.
• Thân Đức Tài Nhân và cộng sự (2022) nghiên cứu trên 235 bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp qua da tại Bệnh viện Bạch Mai, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết nội viện là 11,9%, tiêu chuẩn ARC-HBR đạt AUC là 0,701 (95% CI: 0,613 - 0,789).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá chuyên sâu, đồng thời hai thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI trên cùng một quần thể bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da tại khu vực miền Trung và Tây Nguyên, theo dõi từ giai đoạn nội viện đến sau xuất viện nhằm xác định giá trị dự báo xuất huyết và mối liên quan với tiên lượng tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý lý bệnh học của xơ vữa động mạch vành, cơ chế hình thành huyết khối cấp do nứt vỡ mảng xơ vữa, cùng tác động của các thuốc chống huyết khối (kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu) kết hợp với các tổn thương mạch máu do thủ thuật xâm lấn.

Các hệ thống tiêu chuẩn phân loại xuất huyết được tác giả tổng hợp:

Hệ thống phân loại	Năm ban hành	Tiêu chuẩn xuất huyết nặng
TIMI	1987	Xuất huyết nội sọ hoặc Hemoglobin giảm $\ge$ 5 g/dL hoặc Hematocrit giảm $\ge$ 15%.
GUSTO	1993	Xuất huyết nghiêm trọng/đe dọa tính mạng, nội sọ, sau phúc mạc, nội nhãn gây mất thị lực hoặc cần truyền $\ge$ 2 đơn vị máu.
ACUITY-HORIZONS	2008	Xuất huyết nội sọ/nội nhãn, tụ máu $\ge$ 5 cm tại vị trí chọc, Hb giảm $\ge$ 4 g/dL (không rõ vị trí) hoặc $\ge$ 3 g/dL (rõ vị trí), phẫu thuật lại hoặc truyền máu.
CRUSADE	2009	Xuất huyết nội sọ, sau phúc mạc, Hematocrit giảm $\ge$ 12%, truyền máu khi Hct ban đầu $\ge$ 28% hoặc Hct < 28% khi có xuất huyết chứng kiến.
NCDR CathPCI	2013	Xuất huyết trong vòng 72 giờ hoặc trước xuất viện: Hb giảm $\ge$ 3 g/dL; truyền máu; can thiệp cầm máu bằng thủ thuật/phẫu thuật; tụ máu lớn; nội sọ; sau phúc mạc.
BARC	2011	Gồm các độ từ 0 đến 5. Xuất huyết nặng thuộc độ 3 (3a: Hb giảm 3-5 g/dL, truyền máu; 3b: Hb giảm $\ge$ 5 g/dL, chèn ép tim, dùng thuốc co mạch; 3c: nội sọ/nội nhãn) và độ 5 (tử vong do xuất huyết).

Cấu trúc hai thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết sử dụng trong nghiên cứu:

• Thang điểm CRUSADE (thang điểm từ 1 đến 100 điểm, ngưỡng nguy cơ cao > 50 điểm): Gồm 8 biến số: Hematocrit ban đầu (< 36%), Độ thanh thải creatinin, Nhịp tim, Giới nữ, Dấu hiệu suy tim sung huyết, Huyết áp tâm thu (< 110 hoặc > 180 mmHg), Tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên, Tiền sử đái tháo đường.
• Thang điểm NCDR CathPCI (thang điểm từ 0 đến 210 điểm, dự báo nguy cơ xuất huyết từ 0,9% đến 85%): Gồm 10 biến số: Tuổi, Chỉ số khối cơ thể (BMI), Tiền sử can thiệp mạch vành (PCI) trước đó, Bệnh thận mạn, Tình trạng choáng tim, Ngừng tim trong vòng 24 giờ, Giới nữ, Nồng độ Hemoglobin ban đầu, Tình trạng PCI, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
• Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR (2019): Gồm 14 tiêu chí chính (dùng kháng đông đường uống kéo dài, suy thận nặng MLCT < 30 ml/ph, Hb < 11 g/dL, xuất huyết tự phát gần đây, giảm tiểu cầu < 100 G/L, xơ gan tăng áp cửa, xuất huyết não...) và 6 tiêu chí phụ (tuổi $\ge$ 75, suy thận trung bình MLCT 30-59 ml/ph, Hb 11-12,9 g/dL ở nam hoặc 11-11,9 g/dL ở nữ, đột quỵ thiếu máu não...). Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao khi có $\ge$ 1 tiêu chí chính hoặc $\ge$ 2 tiêu chí phụ.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát lâm sàng, theo dõi tiến cứu kết hợp hồi cứu từ khi nhập viện, can thiệp thủ thuật đến khi xuất viện và theo dõi sau xuất viện.
• Phương pháp thu thập số liệu: Khám lâm sàng (dấu hiệu sinh tồn, phân độ Killip, phân độ suy tim theo NYHA, tiêu chuẩn Framingham), xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, creatinin, mức lọc cầu thận), kết quả chụp mạch vành (đường vào qua động mạch quay hoặc động mạch đùi, kích thước ống luồn mạch máu, phân loại tổn thương theo ACC/AHA, số lượng nhánh can thiệp, sử dụng bóng đối xung động mạch chủ IABP), quá trình sử dụng thuốc chống huyết khối (aspirin, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, heparin không phân đoạn, enoxaparin, thuốc tiêu sợi huyết).
• Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học; phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến xuất huyết và tử vong; xây dựng đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong (AUC) để đánh giá giá trị dự báo của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI; phân tích sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier.
• Nguồn tư liệu: Hồ sơ bệnh án nội trú và dữ liệu tái khám, theo dõi sau xuất viện tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu nêu rõ tầm quan trọng của bệnh lý động mạch vành và các tiến bộ của can thiệp mạch vành qua da. Đặt vấn đề chỉ ra nguy cơ xuất huyết song hành với các liệu pháp chống huyết khối mạnh, sự cần thiết phải phân tầng nguy cơ xuất huyết bằng các công cụ chuẩn hóa, đồng thời công bố hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng quan toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành: Cơ chế xơ vữa, sự khác biệt giữa mảng xơ vữa ổn định (lõi lipid nhỏ, vỏ xơ dày) trong hội chứng động mạch vành mạn và mảng xơ vữa không ổn định (lõi lipid lớn, nhiều đại thực bào, vỏ xơ mỏng) gây nứt vỡ, hình thành huyết khối trong hội chứng động mạch vành cấp.
• Các phương pháp điều trị: Trình bày chi tiết điều trị nội khoa (thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết, nhóm nitrate, chẹn beta, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi, statin liều cao); điều trị ngoại khoa bắc cầu nối chủ - vành (CABG); kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da (PCI) qua đường động mạch đùi và động mạch quay.
• Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau PCI: Phân tích cơ chế nguy cơ kép; xuất huyết do thủ thuật tại vị trí đâm kim hoặc ngoài vị trí can thiệp (tiêu hóa, sau phúc mạc, nội sọ); cơ chế tác động của xuất huyết làm tăng nguy cơ tử vong.
• Phân loại và thang điểm dự báo: Phân tích các tiêu chuẩn phân độ xuất huyết (TIMI, GUSTO, ACUITY-HORIZONS, CRUSADE, NCDR CathPCI, BARC); cấu trúc các thang điểm nguy cơ (CRUSADE, NCDR CathPCI, ACTION, PRECISE-DAPT, tiêu chuẩn ARC-HBR).
• Xử trí và dự phòng xuất huyết: Chiến lược đảo ngược tác dụng thuốc chống huyết khối (dùng protamin cho heparin, vitamin K/huyết tương tươi cho warfarin, idarucizumab cho dabigatran, andexanet alfa cho rivaroxaban/apixaban); quy định truyền máu hạn chế (khi Hb < 7 g/dL hoặc Hct < 25%); chiến lược rút ngắn DAPT, đơn trị liệu ức chế P2Y12, và xuống thang thuốc P2Y12.
• Điểm luận các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cùng những thách thức hiện tại trong việc dự báo nguy cơ xuất huyết.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình triển khai nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da.
• Các biến số nghiên cứu: Đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính, BMI), tiền sử bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, nhồi máu cơ tim cũ), dấu hiệu lâm sàng (huyết áp, nhịp tim, phân độ suy tim NYHA, choáng tim, ngừng tim), chỉ số cận lâm sàng (Hb, Hct, creatinin, mức lọc cầu thận).
• Đặc điểm thủ thuật can thiệp: Đường vào mạch máu (động mạch quay, động mạch đùi), kích thước ống luồn (sheath), tổn thương giải phẫu theo ACC/AHA, số lượng mạch vành can thiệp, thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (IABP), phác đồ thuốc chống huyết khối trước và sau can thiệp (DAPT, enoxaparin, tiêu sợi huyết).
• Tiêu chí đánh giá biến cố: Xác định biến cố xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC; phân định thời điểm xuất huyết (trong bệnh viện, sau xuất viện) và vị trí xuất huyết; ghi nhận biến cố tử vong.
• Quy trình tính toán điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI cho từng bệnh nhân.
• Phương pháp xử lý dữ liệu và kiểm định thống kê: Phân tích đơn biến, mô hình hồi quy logistic đa biến, phân tích đường cong ROC (xác định AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu), phân tích sống còn tích lũy Kaplan-Meier, cùng các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các dữ liệu thực nghiệm thu thập được:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tỷ lệ hút thuốc lá, tiền sử bệnh phối hợp, các thể lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp và mạn, các thông số sinh hiệu, mức độ suy tim theo NYHA, tỷ lệ suy thận, đặc điểm tổn thương mạch vành và các thuốc điều trị trước/sau can thiệp.
• Tình trạng xuất huyết và tử vong: Tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung trong quần thể nghiên cứu đạt 3,8%, trong đó phần lớn các biến cố xuất huyết xảy ra ngay sau khi can thiệp. Phân bố xuất huyết theo vị trí giải phẫu, thời điểm xuất hiện và phân độ mức độ nặng theo thang điểm CRUSADE, NCDR CathPCI và tiêu chuẩn BARC.
• Mối liên quan giữa xuất huyết và tử vong: Tỷ lệ tử vong, nguyên nhân và thời điểm tử vong; kết quả hồi quy logistic đa biến chứng minh mối liên quan giữa biến cố xuất huyết với tử vong; đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier chỉ ra sự suy giảm xác suất sống còn ở nhóm bệnh nhân có biến cố xuất huyết.
• Yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo của các thang điểm: Phân tích mối liên quan giữa xuất huyết với các yếu tố nhân khẩu, bệnh kèm, đặc điểm thủ thuật và phác đồ thuốc; phân bố điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI; diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo xuất huyết và tử vong trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu cũng như ở từng phân nhóm hội chứng động mạch vành cấp và mạn.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân can thiệp mạch vành tại Việt Nam.
• Bàn luận về tỷ lệ xuất huyết chung (3,8%), thời điểm xuất hiện xuất huyết chủ yếu quanh thủ thuật và vị trí xuất huyết; so sánh với các nghiên cứu trong nước (Đinh Quang Huy: 9,1%; Phạm Như Hùng: 6,57% xuất huyết nặng/trung bình; Thân Đức Tài Nhân: 11,9%) và quốc tế (Ran Liu: 2,4%; Sun Young Choi: 12,6%; Tien Yu Chen: 3,6%; Georg Wolff: 5,6%).
• Biện luận mối liên quan giữa xuất huyết và gia tăng tỷ lệ tử vong, cơ chế sinh bệnh học dẫn đến tiên lượng xấu khi xảy ra biến cố xuất huyết.
• Đánh giá năng lực phân tầng và giá trị dự báo của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI, so sánh diện tích dưới đường cong ROC giữa các nghiên cứu; phân tích sự tương đồng và khác biệt khi ứng dụng trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp so với hội chứng động mạch vành mạn.

Kết quả và những đóng góp mới

Các kết quả và đóng góp mới của luận án:

• Xác định tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da trong quần thể nghiên cứu là 3,8%, làm rõ biến chứng xuất huyết chủ yếu xảy ra ở giai đoạn sớm ngay sau can thiệp.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về mối liên quan độc lập giữa biến cố xuất huyết với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da tại Việt Nam.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE trong việc dự báo nguy cơ xuất huyết cũng như dự báo biến cố tử vong sau can thiệp động mạch vành qua da.
• Đề xuất định hướng lâm sàng trong việc cá thể hóa điều trị chống huyết khối: Lựa chọn đường vào mạch máu ưu tiên (động mạch quay), kiểm soát các yếu tố nguy cơ thủ thuật và điều chỉnh liều lượng, thời gian sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) nhằm cân bằng giữa lợi ích giảm biến cố thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài:

• Các thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết hiện tại (CRUSADE, NCDR CathPCI) chủ yếu dựa vào các biến số lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu trước thủ thuật, trong khi nguy cơ xuất huyết thực tế còn phụ thuộc vào các biến cố phát sinh trong thủ thuật, phác đồ thuốc chống đông/kháng tiểu cầu kéo dài sau xuất viện và sự thay đổi tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
• Vẫn còn sự không đồng nhất nhất định giữa các định nghĩa phân độ xuất huyết (TIMI, GUSTO, BARC, CRUSADE, NCDR) trong các nghiên cứu so sánh đối chiếu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiến hành các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi biến cố xuất huyết dài hạn sau xuất viện.
• Đánh giá và xác thực các bộ tiêu chuẩn mới như tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR và các mô hình dự báo định lượng nguy cơ kết hợp giữa xuất huyết và huyết khối (mô hình trade-off) trên bệnh nhân Việt Nam.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả dự báo của các công cụ phân tầng nguy cơ chuẩn hóa so với đánh giá dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ điều trị.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo đối với các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và hồi sức tim mạch: Cung cấp công cụ lượng hóa nguy cơ xuất huyết trước khi can thiệp, hỗ trợ lựa chọn đường vào mạch máu an toàn (ưu tiên động mạch quay), tối ưu hóa kỹ thuật thủ thuật và xây dựng phác đồ chống huyết khối cá thể hóa (cân nhắc rút ngắn DAPT hoặc xuống thang P2Y12 ở nhóm nguy cơ xuất huyết cao).
• Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về sinh lý bệnh học mảng xơ vữa, cơ chế kép huyết khối - xuất huyết, các hệ thống phân loại xuất huyết (BARC, TIMI, GUSTO, NCDR, CRUSADE, ARC-HBR) và phương pháp đánh giá mô hình dự báo bằng đường cong ROC và hồi quy đa biến.
• Các nhà quản lý y tế tại các trung tâm can thiệp tim mạch: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn để xây dựng quy trình giám sát an toàn người bệnh và kiểm soát biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da được ghi nhận trong nghiên cứu là bao nhiêu và thường xảy ra vào thời điểm nào? Tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung trong quần thể nghiên cứu của luận án là 3,8%. Các biến cố xuất huyết này chủ yếu xảy ra ở giai đoạn sớm ngay sau khi tiến hành can thiệp động mạch vành qua da.

2. Hai thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI sử dụng những biến số nào để phân tầng nguy cơ xuất huyết? Thang điểm CRUSADE (1-100 điểm) sử dụng 8 biến số gồm: hematocrit ban đầu < 36%, độ thanh thải creatinin, nhịp tim, giới nữ, dấu hiệu suy tim sung huyết, huyết áp tâm thu (< 110 hoặc > 180 mmHg), tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên và tiền sử đái tháo đường. Thang điểm NCDR CathPCI (0-210 điểm) sử dụng 10 biến số gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử can thiệp mạch vành trước đó, bệnh thận mạn, choáng tim, ngừng tim trong vòng 24 giờ, giới nữ, nồng độ hemoglobin ban đầu, tình trạng can thiệp mạch vành và nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

3. Phân độ xuất huyết BARC 2011 quy định các mức độ xuất huyết nặng như thế nào? Theo tiêu chuẩn BARC 2011, xuất huyết nặng gồm độ 3 và độ 5. Trong đó, độ 3a là xuất huyết làm giảm hemoglobin 3-5 g/dL hoặc cần truyền máu; độ 3b là xuất huyết làm giảm hemoglobin $\ge$ 5 g/dL, gây chèn ép tim, cần phẫu thuật can thiệp hoặc dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch; độ 3c là xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết nội nhãn gây tổn thương thị lực. Độ 5 là tử vong do xuất huyết (5a: nghi ngờ do xuất huyết; 5b: tử vong xác định do xuất huyết).

4. Biến cố xuất huyết ảnh hưởng như thế nào đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành? Biến cố xuất huyết là yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ tử vong cả trong bệnh viện lẫn sau khi xuất viện. Phân tích đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến trong luận án chứng minh nhóm bệnh nhân gặp biến cố xuất huyết có xác suất sống còn suy giảm rõ rệt so với nhóm không bị xuất huyết.

5. Bộ tiêu chuẩn ARC-HBR 2019 định nghĩa bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao dựa trên những tiêu chí nào? Hiệp hội nghiên cứu học thuật về nguy cơ xuất huyết cao (ARC-HBR 2019) xác định bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao khi có ít nhất 1 tiêu chí chính (như dùng thuốc chống đông đường uống kéo dài, suy thận nặng với mức lọc cầu thận < 30 ml/ph, hemoglobin < 11 g/dL, xuất huyết tự phát cần nhập viện/truyền máu trong 6 tháng qua, giảm tiểu cầu < 100 G/L, xơ gan tăng áp cửa, xuất huyết não tự phát...) hoặc có ít nhất 2 tiêu chí phụ (như tuổi $\ge$ 75, suy thận trung bình MLCT 30-59 ml/ph, hemoglobin 11-12,9 g/dL ở nam hoặc 11-11,9 g/dL ở nữ, tiền sử nhồi máu não...).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hải Cường đã xác định tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da là 3,8%, chủ yếu xuất hiện ngay sau thủ thuật. Nghiên cứu khẳng định biến chứng xuất huyết có liên quan chặt chẽ đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh. Cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều thể hiện giá trị trong việc dự báo nguy cơ xuất huyết và nguy cơ tử vong, cung cấp bằng chứng khoa học phục vụ việc lượng hóa nguy cơ và cá thể hóa điều trị chống huyết khối trong thực hành lâm sàng tim mạch can thiệp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Bệnh động mạch vành. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành.

Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ. Xử trí biến chứng xuất huyết và chiến lƣợc dự phòng.

Các nghiên cứu liên quan đến đề tài. Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Phƣơng pháp nghiên cứu. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathpCI. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathpCI. 127 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI. 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân độ xuất huyết. Phân độ xuất huyết BARC 2011. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành cho bệnh nhân đƣợc PCI.

Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR. Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp.

Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim. Phân độ suy tim theo NYHA. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI.

Biến số nghiên cứu và phân loại biến số. Đặc điểm chung ban đầu. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu.

Dấu hiệu sinh tồn. Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA. Tình trạng choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu. Các chỉ số cận lâm sàng.

Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ. Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành. Đặc điểm điều trị can thiệp. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán.

Tình trạng can thiệp động mạch vành. Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán. Đƣờng vào động mạch can thiệp. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp.

Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể bệnh lâm sàng và trình trạng choáng tim. Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp PCI, thể lâm sàng. Tình trạng sử dụng Enoxaparin.

Tình trạng xuất huyết. Vị trí và thời điểm xuất huyết. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu.

Thời điểm tử vong. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua mô hình hồi quy logistics đa biến. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong.

Xác suất sống còn theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có và không có biến cố xuất huyết. Mối liên quan giữa xuất huyết với các đặc điểm nhân khẩu học. Mối liên quan giữa xuất huyết và hút thuốc lá, tiền sử bệnh kèm. Mối liên quan giữa xuất huyết và tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và chẩn đoán lâm sàng. Mối liên quan giữa xuất huyết và các đặc điểm thủ thuật PCI. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng trƣớc can thiệp. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng sau can thiệp.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và yếu tố nguy cơ ở đối tƣợng nghiên cứu qua phân tích hồi quy logistic đa biến. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và điểm nguy cơ NCDR CathPCI cùng một số yếu tố khác ở đối tƣợng nghiên cứu. Điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI theo giới tính, nhóm tuổi và thể lâm sàng.

Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố xuất huyết94 Bảng 3. Giá trị của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp. Giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Hút thuốc lá và tiền sử bệnh %.

Tỷ lệ suy tim. Phân bố chẩn đoán thể lâm sàng trƣớc can thiệp. Các thuốc đƣợc điều trị trƣớc can thiệp. Tình trạng sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở các thể lâm sàng.

Tình trạng sử dụng chống kháng tập tiểu cầu trƣớc can thiệp theo giới tính. Các thuốc đƣợc điều trị sau can thiệp. Tình trạng sử dụng chống ngƣng tập tiểu cầu kép (DAPT) sau can thiệp theo giới tính. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong.

Xác suất sống còn tích luỹ theo thời gian ở nhóm có và không có biến cố xuất huyết. Tỷ lệ xuất huyết theo 5 nhóm nguy cơ của thang điểm CRUSADE 93 Biểu đồ 3. Tỷ lệ xuất huyết theo 3 nhóm nguy cơ của thang điểm NCDR- CathPCI. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo xuất huyết.

Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở hội chứng động mạch vành cấp. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .62 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Diễn tiến xơ vữa và tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành. Vị trí thích hợp tiếp cận động mạch đùi.

Kỹ thuật chọc động mạch đùi. Quy trình chọc động mạch quay. Minh họa một trƣờng hợp trong nhóm nghiên cứu can thiệp NMCT ST chênh lên do tắc cấp động mạch vành phải. Yếu tố cơ chế bệnh học liên quan đến xuất huyết và tử vong.

Chiến lƣợc giảm thiểu biến chứng xuất huyết. Hệ thống chụp mạch vành số hóa, thiết bị và thuốc cấp cứu trong phòng can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng. Tính cấp thiết của đề tài Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Nên bổ sung dịch tễ toàn cầu và Hoa Kỳ ngắn gọn.

Năm 2017, có 34,9 triệu ngƣời mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở 54 nƣớc châu Âu với 2,2 triệu ngƣời tử vong ở nữ và 1,9 triệu ngƣời tử vong ở nam [135]. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [2],[12]. Bệnh động mạch vành xảy ra do sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa. Các biến cố tắc nghẽn cấp động mạch vành và hoại tử cơ tim xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [149].

Ngày nay, sự hiểu biết sâu về cơ chế sinh bệnh học của bệnh động mạch vành đã giúp các nhà khoa học đƣa ra một chiến lƣợc điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin, thuốc ức chế P2Y12 và heparin trọng lƣợng phân tử thấp đã góp phần làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát [54]. Tuy nhiên vấn đề sử dụng thuốc nhƣ thế nào, liều lƣợng bao nhiêu, thời gian kéo dài bao lâu vẫn là vấn đề còn tranh cãi, chƣa thống nhất giữa các khuyến cáo. Hiện nay, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, chiến lƣợc sử dụng thuốc chống huyết khối đã đƣợc các khuyến cáo quan tâm hơn đến cân bằng giữ nguy cơ và lợi ích. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã trở nên an toàn hơn với tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 5% năm 1980 xuống còn < 1% hiện tại [27], cũng nhƣ giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và biến cố tim mạch chính khác.

Tuy vậy, xuất huyết vẫn là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra [59],[73],[79],[107]. Xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau PCI hoặc xảy ra muộn sau xuất viện, giai đoạn sử dụng thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến chứng thứ phát. Xuất huyết trong và sau can thiệp mạch vành qua da dù mức độ nhƣ thế nào cũng gây ra biến cố bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn [42],[87],[102],[130],[142]. Thực tế đó đặt ra câu hỏi là làm thế nào nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết sớm để có chiến lƣợc sử dụng 2 thuốc, chiến lƣợc can thiệp và dự phòng cho bệnh nhân sau can thiệp mà vẫn tối ƣu hóa liệu pháp điều trị đích [39],[123].

Hiện nay, có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết trƣớc và sau PCI phổ biến nhƣ thang điểm CRUSADE [45], thang điểm ACTION [93], thang điểm NCDR-CathPCI [114] đánh giá nguy cơ xuất huyết nội viện, thang điểm ACUITY‑ HORIZONS [96] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau PCI đến 30 ngày đầu, thang điểm PRECISE-DAPT [48] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau xuất viện có dùng kháng kết tập tiểu cầu kép và gần đây nhất là tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR [139]. Tuy nhiên, mỗi thang điểm đại diện cho một nhóm đối tƣợng khác nhau, yếu tố dự báo không đồng nhất, dự báo nguy cơ xuất huyết hƣớng tới một mục đích khác nhau, vì vậy tạo ra nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng ứng dụng của bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng [35]. Các khuyến cáo đề nghị cần đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân đƣợc PCI [28].