Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành

Luận án tiến sĩ phân tích nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE.

• Tác giả: Nguyễn Hải Cường
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Cửu Lợi
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nguy Cơ Xuất Huyết Trong Bệnh Viện Và Sau Xuất Viện Bằng Thang Điểm NCDR CathPCI Và CRUSADE Ở Bệnh Nhân Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.1.1. Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Điều trị nội khoa
• 1.2.1.1. Nhóm thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
• 1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đông
• 1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 4. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.3. Xử lý số liệu
• 4.4. Đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm chung
• 5.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong
• 5.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
• 5.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 5.5. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong
• 5.6. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
• 6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong và sau quá trình can thiệp, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết là rất quan trọng để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu sử dụng hai thang điểm đánh giá nguy cơ là NCDR CathPCI và CRUSADE, nhằm xác định tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố liên quan đến biến chứng này.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Việc can thiệp động mạch vành qua da đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến, tuy nhiên, xuất huyết vẫn là một biến chứng đáng lo ngại. Nghiên cứu này không chỉ giúp xác định tỷ lệ xuất huyết mà còn phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành tại bệnh viện. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị và sau khi xuất viện. Dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin về tình trạng sức khỏe, các yếu tố nguy cơ như huyết áp, tiểu đường, và tiền sử bệnh lý. Thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE được áp dụng để đánh giá nguy cơ xuất huyết. Phân tích thống kê được thực hiện để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ xuất huyết.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành và chỉ định can thiệp động mạch qua da. Các bệnh nhân này được lựa chọn dựa trên tiêu chí nhất định, đảm bảo tính đồng nhất trong nhóm nghiên cứu. Việc lựa chọn đối tượng phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết trong nhóm bệnh nhân là 3,8%. Biến chứng xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau khi can thiệp. Cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều cho thấy khả năng dự báo tốt về nguy cơ xuất huyết và tử vong sau can thiệp. Những yếu tố như tuổi tác, tình trạng huyết áp và tiền sử bệnh lý có mối liên quan chặt chẽ đến nguy cơ xuất huyết. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân sau can thiệp.

3.1. Phân tích các yếu tố nguy cơ

Phân tích cho thấy rằng các yếu tố như huyết áp cao, tiểu đường và tuổi tác là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến xuất huyết. Việc nhận diện sớm những yếu tố này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, từ đó giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI có thể cải thiện khả năng dự báo và quản lý nguy cơ xuất huyết.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ xuất huyết và các yếu tố nguy cơ liên quan ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Kết quả cho thấy rằng việc sử dụng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE là hữu ích trong việc dự báo nguy cơ xuất huyết. Các bác sĩ cần chú ý đến những yếu tố nguy cơ này trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân. Khuyến nghị cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác định rõ hơn về mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và xuất huyết, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

4.1. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết phù hợp hơn với đặc điểm của bệnh nhân Việt Nam. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu lâm sàng để xác định hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Bệnh động mạch vành. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành.

Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ. Xử trí biến chứng xuất huyết và chiến lƣợc dự phòng.

Các nghiên cứu liên quan đến đề tài. Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Phƣơng pháp nghiên cứu. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathpCI. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và NCDR CathpCI. 127 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI. 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân độ xuất huyết. Phân độ xuất huyết BARC 2011. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành cho bệnh nhân đƣợc PCI.

Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR. Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp.

Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim. Phân độ suy tim theo NYHA. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI.

Biến số nghiên cứu và phân loại biến số. Đặc điểm chung ban đầu. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu.

Dấu hiệu sinh tồn. Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA. Tình trạng choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu. Các chỉ số cận lâm sàng.

Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ. Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành. Đặc điểm điều trị can thiệp. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán.

Tình trạng can thiệp động mạch vành. Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán. Đƣờng vào động mạch can thiệp. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp.

Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể bệnh lâm sàng và trình trạng choáng tim. Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp PCI, thể lâm sàng. Tình trạng sử dụng Enoxaparin.

Tình trạng xuất huyết. Vị trí và thời điểm xuất huyết. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và BARC. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu.

Thời điểm tử vong. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua mô hình hồi quy logistics đa biến. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong.

Xác suất sống còn theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có và không có biến cố xuất huyết. Mối liên quan giữa xuất huyết với các đặc điểm nhân khẩu học. Mối liên quan giữa xuất huyết và hút thuốc lá, tiền sử bệnh kèm. Mối liên quan giữa xuất huyết và tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và chẩn đoán lâm sàng. Mối liên quan giữa xuất huyết và các đặc điểm thủ thuật PCI. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng trƣớc can thiệp. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng sau can thiệp.

Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và yếu tố nguy cơ ở đối tƣợng nghiên cứu qua phân tích hồi quy logistic đa biến. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và điểm nguy cơ NCDR CathPCI cùng một số yếu tố khác ở đối tƣợng nghiên cứu. Điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI theo giới tính, nhóm tuổi và thể lâm sàng.

Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố xuất huyết94 Bảng 3. Giá trị của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp. Giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Hút thuốc lá và tiền sử bệnh %.

Tỷ lệ suy tim. Phân bố chẩn đoán thể lâm sàng trƣớc can thiệp. Các thuốc đƣợc điều trị trƣớc can thiệp. Tình trạng sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở các thể lâm sàng.

Tình trạng sử dụng chống kháng tập tiểu cầu trƣớc can thiệp theo giới tính. Các thuốc đƣợc điều trị sau can thiệp. Tình trạng sử dụng chống ngƣng tập tiểu cầu kép (DAPT) sau can thiệp theo giới tính. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong.

Xác suất sống còn tích luỹ theo thời gian ở nhóm có và không có biến cố xuất huyết. Tỷ lệ xuất huyết theo 5 nhóm nguy cơ của thang điểm CRUSADE 93 Biểu đồ 3. Tỷ lệ xuất huyết theo 3 nhóm nguy cơ của thang điểm NCDR- CathPCI. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo xuất huyết.

Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở hội chứng động mạch vành cấp. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .62 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Diễn tiến xơ vữa và tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành. Vị trí thích hợp tiếp cận động mạch đùi.

Kỹ thuật chọc động mạch đùi. Quy trình chọc động mạch quay. Minh họa một trƣờng hợp trong nhóm nghiên cứu can thiệp NMCT ST chênh lên do tắc cấp động mạch vành phải. Yếu tố cơ chế bệnh học liên quan đến xuất huyết và tử vong.

Chiến lƣợc giảm thiểu biến chứng xuất huyết. Hệ thống chụp mạch vành số hóa, thiết bị và thuốc cấp cứu trong phòng can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng. Tính cấp thiết của đề tài Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Nên bổ sung dịch tễ toàn cầu và Hoa Kỳ ngắn gọn.

Năm 2017, có 34,9 triệu ngƣời mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở 54 nƣớc châu Âu với 2,2 triệu ngƣời tử vong ở nữ và 1,9 triệu ngƣời tử vong ở nam [135]. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [2],[12]. Bệnh động mạch vành xảy ra do sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa. Các biến cố tắc nghẽn cấp động mạch vành và hoại tử cơ tim xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [149].

Ngày nay, sự hiểu biết sâu về cơ chế sinh bệnh học của bệnh động mạch vành đã giúp các nhà khoa học đƣa ra một chiến lƣợc điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin, thuốc ức chế P2Y12 và heparin trọng lƣợng phân tử thấp đã góp phần làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát [54]. Tuy nhiên vấn đề sử dụng thuốc nhƣ thế nào, liều lƣợng bao nhiêu, thời gian kéo dài bao lâu vẫn là vấn đề còn tranh cãi, chƣa thống nhất giữa các khuyến cáo. Hiện nay, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, chiến lƣợc sử dụng thuốc chống huyết khối đã đƣợc các khuyến cáo quan tâm hơn đến cân bằng giữ nguy cơ và lợi ích. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã trở nên an toàn hơn với tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 5% năm 1980 xuống còn < 1% hiện tại [27], cũng nhƣ giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và biến cố tim mạch chính khác.

Tuy vậy, xuất huyết vẫn là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra [59],[73],[79],[107]. Xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau PCI hoặc xảy ra muộn sau xuất viện, giai đoạn sử dụng thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến chứng thứ phát. Xuất huyết trong và sau can thiệp mạch vành qua da dù mức độ nhƣ thế nào cũng gây ra biến cố bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn [42],[87],[102],[130],[142]. Thực tế đó đặt ra câu hỏi là làm thế nào nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết sớm để có chiến lƣợc sử dụng 2 thuốc, chiến lƣợc can thiệp và dự phòng cho bệnh nhân sau can thiệp mà vẫn tối ƣu hóa liệu pháp điều trị đích [39],[123].

Hiện nay, có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết trƣớc và sau PCI phổ biến nhƣ thang điểm CRUSADE [45], thang điểm ACTION [93], thang điểm NCDR-CathPCI [114] đánh giá nguy cơ xuất huyết nội viện, thang điểm ACUITY‑ HORIZONS [96] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau PCI đến 30 ngày đầu, thang điểm PRECISE-DAPT [48] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau xuất viện có dùng kháng kết tập tiểu cầu kép và gần đây nhất là tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR [139]. Tuy nhiên, mỗi thang điểm đại diện cho một nhóm đối tƣợng khác nhau, yếu tố dự báo không đồng nhất, dự báo nguy cơ xuất huyết hƣớng tới một mục đích khác nhau, vì vậy tạo ra nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng ứng dụng của bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng [35]. Các khuyến cáo đề nghị cần đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân đƣợc PCI [28].