Luận án tiến sĩ về đặc điểm cận lâm sàng của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM

Nghiên cứu đặc điểm gen cận lâm sàng của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe cộng đồng.

• Tác giả: Phạm Hữu Quốc
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Của HBV Và HCV Ở Người Nghiện Ma Túy Tại TP.HCM
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về các chất ma túy
• 1.1.1. Khái niệm về các chất ma túy
• 1.1.2. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
• 1.1.2.1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
• 1.1.2.2. Các chất kích thích và gây ảo giác
• 1.1.2.3. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
• 1.1.2.4. Một số tiền chất (precursor chemicals)
• 1.1.2.5. Các chất ma túy tổng hợp ATS
• 1.1.3. Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
• 1.1.3.1. Thực trạng và xu hướng chung
• 1.2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 1.3.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.3.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 1.3.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 1.3.2. Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
• 1.3.2.1. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
• 1.3.2.2. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
• 1.3.2.3. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
• 1.3.2.4. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
• 1.3.3. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.3.3.2. Nội dung nghiên cứu
• 1.3.3.3. Nhập và xử lý số liệu
• 1.3.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2.2. Đặc điểm tải lượng HBV, HCV
• 1.4.2.3. Đặc điểm hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.3. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.3.1. Đặc điểm kiểu gen của HBV, HCV
• 1.4.3.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• 1.4.4. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.4.4.1. Đặc điểm về giới và tuổi
• 1.4.4.2. Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng
• 1.4.5. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.5.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy
• 1.4.5.2. Đặc điểm tải lượng vi rút
• 1.4.5.3. Đặc điểm enzyme gan của người nhiễm HBV, HCV
• 1.4.5.4. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.5.4.1. Kiểu gen của HBV, HCV
• 1.4.5.4.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM, một vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực y tế cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV và HCV đang gia tăng, đặc biệt trong nhóm người nghiện ma túy. Số liệu cho thấy khoảng 170 nghìn người nghiện ma túy tại Việt Nam, trong đó có khoảng 45.000 người tại TP.HCM. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người nghiện ma túy dao động từ 20% đến 40%, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV có thể lên đến 97%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu về đặc điểm gen và dịch tễ học của HBV và HCV trong nhóm đối tượng này.

1.1. Tình Trạng Nhiễm Virus Viêm Gan

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy cao hơn nhiều so với cộng đồng. Việc xác định kiểu gen của các virus này là rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. HBV có 10 kiểu gen, trong khi HCV có 7 kiểu gen chính, mỗi kiểu gen có đặc điểm và mức độ phản ứng khác nhau với thuốc điều trị. Những thông tin này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.

II. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Nhiễm HBV HCV

Đặc điểm dịch tễ học của HBV và HCV ở người nghiện ma túy cho thấy một số yếu tố nguy cơ cao, bao gồm việc sử dụng chung kim tiêm và thực hành tiêm chích không an toàn. Nghiên cứu cho thấy rằng việc lây truyền qua đường máu là con đường chính dẫn đến nhiễm virus. Tại TP.HCM, tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy có thể lên tới 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV dao động từ 20% đến 40%. Những con số này làm nổi bật sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả nhằm giảm thiểu lây nhiễm.

2.1. Đường Lây Truyền

Đường lây truyền chính của HBV và HCV là qua tiếp xúc với máu, đặc biệt là trong bối cảnh sử dụng ma túy. Việc sử dụng chung kim tiêm không chỉ làm gia tăng nguy cơ nhiễm virus mà còn dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe để nâng cao nhận thức của người nghiện ma túy về nguy cơ lây nhiễm và cách phòng ngừa.

III. Đặc Điểm Kiểu Gen của HBV và HCV

Nghiên cứu đã xác định được các kiểu gen của HBV và HCV trong nhóm đối tượng nghiên cứu. Kiểu gen của HBV chủ yếu là B và C, trong khi HCV có nhiều kiểu gen khác nhau, bao gồm 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, và 6E. Việc xác định kiểu gen giúp đánh giá khả năng đáp ứng điều trị và nguy cơ kháng thuốc. Các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV cũng đã được phát hiện, điều này đặt ra thách thức lớn cho việc điều trị hiệu quả.

3.1. Đột Biến Gen Kháng Thuốc DAA

Đột biến gen kháng thuốc DAA của HCV là một vấn đề đáng lo ngại trong điều trị viêm gan C. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ đột biến gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA có sự khác biệt giữa các kiểu gen. Việc theo dõi và phân tích các đột biến này là cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị và cải thiện tỷ lệ đáp ứng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh lý viêm gan do virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) là vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu, là căn nguyên hàng đầu dẫn tới viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HepatoCellular Carcinoma - HCC). Quần thể người nghiện ma túy (PWID - People Who Inject Drugs), đặc biệt là nhóm đối tượng cai nghiện tập trung, đại diện cho nhóm nguy cơ cao nhất về lây truyền virus qua đường máu và hành vi tiêm chích. Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Phạm Hữu Quốc với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại Trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh" (Chuyên ngành Nội khoa, Mã số: 9720107, Học viện Quân y, hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Tấn Bỉnh và PGS. Trần Việt Tú) là công trình tiên phong đánh giá toàn diện dịch tễ học phân tử, đặc điểm men gan, tải lượng virus và đột biến kháng thuốc DAA tự nhiên trên nhóm đối tượng đặc thù này tại Việt Nam.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng: trước thời điểm nghiên cứu (2013–2015), hầu hết các công trình dịch tễ học trong nước chỉ khảo sát tỷ lệ huyết thanh học đơn thuần (HBsAg, Anti-HCV) trên bệnh nhân điều trị nội viện mà thiếu đi dữ liệu phân tích cận lâm sàng chuyên sâu, phân bố kiểu gen (genotypes/subgenotypes) và đặc biệt là sự tồn tại của các biến thể đột biến kháng tự nhiên (baseline Resistance-Associated Variants - RAVs) trên vùng gen NS5B của HCV ở người nghiện ma túy chưa từng tiếp xúc với thuốc kháng virus tác động trực tiếp (Direct-Acting Antivirals - DAA).

Luận án thiết lập 2 câu hỏi nghiên cứu và 2 giả thuyết tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Thực trạng tỷ lệ nhiễm, đồng nhiễm HBV/HCV, mức độ tăng hoạt độ enzyme gan (ALT, AST) và phân bố tải lượng virus (HBV-DNA, HCV-RNA) ở người nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện TP. Hồ Chí Minh biểu hiện như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Cấu trúc kiểu gen của HBV, HCV và tần suất xuất hiện các biến thể axit amin liên quan đến đề kháng thuốc DAA trên vùng gen NS5B của HCV ở nhóm đối tượng chưa điều trị có đặc điểm gì đặc thù?
• Giả thuyết 1 (H1): Tỷ lệ nhiễm HCV và đồng nhiễm HBV/HCV ở người nghiện ma túy cao vượt trội so với cộng đồng, đi kèm với sự gia tăng tổn thương tế bào gan và tải lượng virus cao do hành vi tiêm chích kéo dài.
• Giả thuyết 2 (H2): Quần thể HCV ở người nghiện ma túy tại TP. Hồ Chí Minh mang tính đa dạng di truyền phức tạp (bao gồm các kiểu gen 1, 3 và 6) và đã tồn tại sẵn các đột biến kháng DAA tự nhiên trên gen mã hóa NS5B RNA-dependent RNA polymerase ngay cả khi chưa phơi nhiễm với thuốc.

Khung lý thuyết của công trình dựa trên Thuyết Tiến hóa Biến dị Virus (Viral Quasispecies Theory) và Mô hình Dịch tễ học Phân tử Truyền nhiễm (Molecular Evolutionary Epidemiology). Nghiên cứu tiến hành trên quy mô mẫu lớn $n = 986$ đối tượng cai nghiện ma túy (gồm người nghiện nhóm Opiats và nhóm ma túy tổng hợp ATS) trong giai đoạn từ 01/01/2013 đến 31/12/2015, mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc xây dựng hướng dẫn sàng lọc, cá thể hóa phác đồ điều trị DAA và hoạch định chính sách y tế dự phòng can thiệp giảm tác hại.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử về HBV và HCV trên thế giới đã ghi nhận nhiều công bố nền tảng. Theo báo cáo của Nelson P. và cộng sự (2011), trên toàn cầu ước tính có khoảng 1,2 triệu người nghiện ma túy nhiễm HBV mạn tính và 10 triệu người nghiện ma túy có kháng thể kháng HCV (Anti-HCV dương tính), trong đó tỷ lệ nhiễm HCV ở người tiêm chích ma túy vượt quá 50% ở hầu hết các quốc gia được khảo sát. Tổng quan phân tích của Hahné S. và cộng sự (2013) tại Châu Âu chỉ ra rằng tỷ lệ Anti-HCV ở nhóm người nghiện ma túy dao động từ 5,3% đến 90%, cao gấp nhiều lần so với dân số chung (0,4% - 5,2%).

Về mặt học thuật, y văn quốc tế tồn tại hai luồng quan điểm và tranh luận chính:

1. Tranh luận về sự phân kỳ dịch tễ giữa HBV và HCV trong quần thể tiêm chích ma túy: Một số tác giả cho rằng tỷ lệ lưu hành HBV ở người nghiện ma túy tương đương với tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng địa phương do HBV có thể lây truyền chu sinh hoặc qua đường tình dục từ trước (Nelson P. và cộng sự, 2011). Ngược lại, các nghiên cứu khác khẳng định hành vi tiêm chích và sử dụng chung bơm kim tiêm là yếu tố nguy cơ độc lập làm bùng phát tỷ lệ nhiễm đồng thời cả HBV và HCV với nguy cơ tiến triển xơ gan gia tăng theo cấp số nhân (Quan V.M. và cộng sự, 2015; Sereno L. và cộng sự, 2012).
2. Tranh luận về nguồn gốc các đột biến kháng thuốc DAA (RAVs): Trường phái cổ điển cho rằng đột biến kháng thuốc chỉ phát sinh dưới áp lực chọn lọc của thuốc DAA trong quá trình điều trị (Pawlotsky J.M., 2016). Tuy nhiên, trường phái tiến hóa phân tử hiện đại chứng minh rằng do enzyme RNA-dependent RNA polymerase của HCV thiếu cơ chế đọc sửa (proofreading activity), virus nhân bản với tốc độ đột biến cực cao (khoảng $1,7 \times 10^{-3}$ nucleotide/vị trí/năm), hình thành nên một phổ biến dị quasispecies chứa sẵn các đột biến kháng tự nhiên (baseline RAVs) ngay từ khi chưa điều trị (Bartenschlager R. và cộng sự, 2013).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế tiêu biểu:

• Nghiên cứu của Silva M. và cộng sự (2010, 2014) tại Brazil trên 300 người nghiện ma túy ghi nhận tỷ lệ Anti-HCV dương tính là 35,1% và HCV-RNA là 28,0%, trong đó kiểu gen 1 chiếm ưu thế tuyệt đối (76,9%), kế đến là kiểu gen 3 (23,1%).
• Nghiên cứu của Gyarmathy V.A. và cộng sự (2013) tại Hungary trên 198 người nghiện ma túy cho thấy kiểu gen 1 chiếm 74,2%, kiểu gen 3 chiếm 22,7% và kiểu gen 4 chiếm 3,0%, khẳng định mối tương quan giữa thời gian tiêm chích kéo dài với sự gia tăng kiểu gen 3.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Tiến Hòa (2010) tại Hà Nội hay Quan V.M. và cộng sự (2015) tại 10 tỉnh thành chủ yếu tập trung vào tỷ lệ hiện mắc huyết thanh học hoặc mối liên quan với HIV. Luận án của Phạm Hữu Quốc đã định vị chính xác khoảng trống học thuật bằng việc phân tích chuyên sâu mối tương quan đa biến giữa kiểu gen HBV (B, C), kiểu gen HCV (1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E), hoạt độ men gan, tải lượng virus và lập bản đồ các đột biến đề kháng trên chuỗi gen NS5B ở quy mô 986 đối tượng cai nghiện tại miền Nam Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và làm sâu sắc thêm ba lý thuyết y sinh học hiện đại:

1. Mở rộng Thuyết Quasispecies của Manfred Eigen và Peter Schuster trong Động học Quần thể HCV: Luận án cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc chứng minh rằng quần thể HCV trong cơ thể người nghiện ma túy tồn tại dưới dạng một "đám mây di truyền" biến động cao. Sự thiếu hụt hoạt tính đọc sửa của enzyme NS5B polymerase giải thích hiện tượng tích lũy các đột biến thay thế axit amin tự nhiên mà không cần đến áp lực thuốc DAA.
2. Bổ sung Mô hình Chọn lọc Đề kháng Dược lý (Pharmacogenomics Resistance Selection Model): Luận án chứng minh sự hiện diện của các đột biến nguyên phát trên gen NS5B (như L159F, S282T, N237S, V321A) với tỷ lệ phân bố phụ thuộc chặt chẽ vào từng kiểu gen cụ thể (Genotype 1, 3 và 6), thách thức quan điểm cho rằng vùng NS5B có độ bảo tồn tuyệt đối ở bệnh nhân chưa điều trị (DAA-naive).
3. Hoàn thiện Thuyết Tổn thương Tế bào Gan Kép (Two-Hit Hypothesis of Hepatic Cytolysis): Luận án củng cố mô hình sinh bệnh học về sự hủy hoại tế bào gan: tương tác giữa tải lượng virus cao (HBV-DNA, HCV-RNA) và phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào dẫn đến sự phóng thích ồ ạt transaminase (ALT, AST), trong đó mức độ tổn thương gan ở nhóm đồng nhiễm HBV/HCV thể hiện tính chất cộng hưởng nghiêm trọng hơn nhóm đơn nhiễm.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên ngành giữa Dịch tễ học Hành vi (Behavioral Epidemiology), Virus học Phân tử (Molecular Virology) và Bệnh học Cận lâm sàng (Clinical Pathophysiology):

• Khung tích hợp đa tầng: Phân tích từ tầng hành vi (chất gây nghiện: Heroin, Morphin, ATS; thời gian nghiện; đường sử dụng: tiêm chích, hút, hít, uống) $\rightarrow$ Tầng huyết thanh học & enzyme gan (HBsAg, Anti-HCV, ALT, AST) $\rightarrow$ Tầng tải lượng virus phân tử (HBV-DNA, HCV-RNA Realtime PCR) $\rightarrow$ Tầng giải trình tự di truyền và phân tích đột biến (Sanger Sequencing cho đoạn gen S, gen C và gen NS5B).
• Đóng góp khái niệm: Luận án chuẩn hóa khái niệm "Đột biến kháng thuốc tự nhiên trước điều trị" (Baseline DAA Resistance Mutations) trong quần thể người nghiện ma túy tại Việt Nam, phân định rõ các đột biến có rào cản di truyền cao (như S282T làm giảm độ nhạy Sofosbuvir từ 2,4 đến 19,4 lần) so với các đa hình tự nhiên ít ảnh hưởng (như N237S ở kiểu gen 6A làm tăng nhẹ nồng độ ức chế 2,5 lần).
• Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích áp dụng nghiêm ngặt cho quần thể người nghiện ma túy đã được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Bộ Y tế, loại trừ các yếu tố gây nhiễu chức năng gan như đồng nhiễm HIV, nghiện rượu mạn tính và các bệnh lý nội khoa cấp/mạn tính khác đang điều trị.

       [HÀNH VI NGUY CƠ CAO]
 (Tiêm chích Heroin / ATS, Thời gian nghiện)
      [SÀNG LỌC HUYẾT THANH]
   (HBsAg, Anti-HCV qua EIA/CIA)
[ĐƠN NHIỄM HBV/HCV]  [ĐỒNG NHIỄM HBV + HCV]
   [ĐỘNG HỌC TỔN THƯƠNG & TẢI LƯỢNG]
  (ALT, AST & Realtime PCR: HBV-DNA, HCV-RNA)
      [SINH HỌC PHÂN TỬ SÂU]
  - Giải trình tự gen S (HBV Genotypes: B, C)
  - Giải trình tự gen C (HCV Genotypes: 1, 3, 6)
  - Giải trình tự gen NS5B (RAVs: L159F, S282T, N237S...)

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Nghiên cứu vận dụng quan điểm Thực chứng luận (Positivism), dựa trên các dữ liệu định lượng, chỉ số sinh học phân tử khách quan và đo lường chuẩn hóa trong phòng xét nghiệm y sinh.
• Thiết kế tổng thể: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (Cross-sectional analytic study) kết hợp phân tích di truyền học phân tử sâu.
• Cỡ mẫu và tiêu chí tuyển chọn: Tổng số $n = 986$ đối tượng người nghiện ma túy đang cai nghiện tập trung tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2015.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng được chẩn đoán nghiện chất dạng thuốc phiện (Opiats) theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12/12/2007 hoặc nghiện ma túy tổng hợp (ATS) theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10/09/2014 của Bộ Y tế; có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ; tự nguyện ký cam kết tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm HIV, nghiện rượu, mắc các bệnh lý cấp tính và mạn tính khác đang phải điều trị y khoa; đối tượng không có hồ sơ theo dõi hoặc từ chối tham gia.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập mẫu và phân tích cận lâm sàng tuân thủ quy chuẩn kiểm chuẩn chất lượng nghiêm ngặt:

1. Xét nghiệm huyết thanh học sàng lọc: Xác định HBsAg và Anti-HCV bằng kỹ thuật miễn dịch hóa quang (Chemiluminescent Immunoassay - CIA) hoặc miễn dịch men (Enzyme Immunoassay - EIA) thế hệ 3/4 trên hệ thống máy tự động đạt chuẩn quốc tế, bảo đảm độ nhạy $>99%$ và độ đặc hiệu $>99,5%$.
2. Xét nghiệm đánh giá tổn thương tế bào gan: Xác định hoạt độ enzyme Alanine aminotransferase (ALT) và Aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh trên máy sinh hóa tự động, so sánh với giới hạn trên của mức bình thường (Upper Limit of Normal - ULN).
3. Xét nghiệm định lượng tải lượng virus: Tách chiết DNA/RNA tự động; định lượng tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA bằng kỹ thuật Realtime PCR sử dụng hóa chất và hệ thống chuẩn hóa, ngưỡng phát hiện nhạy đạt chuẩn quốc tế (đơn vị đo IU/mL hoặc copies/mL).
4. Xác định kiểu gen virus (Genotyping):
   • Đối với HBV: Khuếch đại đoạn gen S bằng kỹ thuật PCR với cặp mồi đặc hiệu, sau đó giải trình tự nucleotide (Sanger Sequencing) và đối chiếu cây phả hệ di truyền để xác định kiểu gen A, B, C, D...
   • Đối với HCV: Khuếch đại đoạn gen Core (vùng C) bằng kỹ thuật RT-PCR với các cặp mồi đặc hiệu, giải trình tự nucleotide trực tiếp để phân loại chính xác các kiểu gen (Genotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) và kiểu gen phụ (Subgenotypes 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E...).
5. Phân tích đột biến kháng thuốc DAA trên gen NS5B của HCV: Khuếch đại vùng gen NS5B mã hóa RNA-dependent RNA polymerase bằng kỹ thuật RT-PCR với cặp mồi chuyên biệt; giải trình tự chuỗi Sanger; so sánh và căn chỉnh chuỗi nucleotide và axit amin thu được với các chuỗi tham chiếu chuẩn quốc tế trên cơ sở dữ liệu GenBank (NCBI) và phần mềm phân tích sinh học phân tử (BioEdit, MEGA). Xác định chính xác các biến thể RAVs liên quan đến kháng các thuốc ức chế polymerase nucleotide và non-nucleotide (như Sofosbuvir, Dasabuvir).

Data và phân tích

• Công cụ thống kê: Dữ liệu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Epidata và xử lý trên phần mềm thống kê y học chuyên ngành SPSS/STATA.
• Kỹ thuật phân tích:
  • Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị).
  • Kiểm định giả thuyết thống kê bằng phép kiểm Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's Exact Test cho các biến định danh/thứ bậc.
  • Kiểm định Student's t-test hoặc phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis cho các biến định lượng (hoạt độ enzyme gan, tải lượng virus).
  • Phân tích tương quan và hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan độc lập (tuổi, thời gian nghiện, đường tiêm chích) với tình trạng nhiễm virus và xuất hiện đột biến kháng thuốc.
  • Khoảng tin cậy 95% (95% CI) và mức ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tỷ lệ hiện mắc HCV cao vượt trội và gánh nặng đồng nhiễm phức tạp: Trong tổng số $n = 986$ đối tượng người nghiện ma túy được sàng lọc tại trung tâm cai nghiện TP. Hồ Chí Minh, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ Anti-HCV dương tính ở mức rất cao, vượt trội so với tỷ lệ HBsAg. Tỷ lệ đồng nhiễm cả HBV và HCV được ghi nhận ở mức đáng kể, phản ánh rõ nét tác động của hành vi tiêm chích ma túy đối với nguy cơ lây truyền kép các tác nhân qua đường máu.

2. Mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian nghiện, đường tiêm chích với tỷ lệ nhiễm: Phân tích dịch tễ cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV và đồng nhiễm HBV/HCV tăng vọt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) ở nhóm đối tượng có thâm niên nghiện ma túy $>5$ năm và nhóm sử dụng hình thức tiêm chích tĩnh mạch so với nhóm chỉ hút hoặc hít. Điều này khẳng định đường máu qua tiêm chích là con đường lây truyền nguy cơ cao nhất trong quần thể cai nghiện.

3. Cấu trúc đa dạng kiểu gen của HBV và HCV:

   • Đối với HBV: Kiểu gen phân lập chủ yếu là kiểu gen B và kiểu gen C, trong đó kiểu gen B chiếm ưu thế ở nhóm mang virus không triệu chứng, còn kiểu gen C ghi nhận tương quan với mức độ tăng men gan cao hơn.
   • Đối với HCV: Kết quả giải trình tự vùng gen C cho thấy sự đa dạng phong phú với 3 kiểu gen chính gồm kiểu gen 1 (với các subtype 1A, 1B), kiểu gen 3 (subtype 3A, 3B) và kiểu gen 6 (subtype 6A, 6H, 6E). Đây là minh chứng thực nghiệm xác nhận khu vực miền Nam Việt Nam là vùng dịch tễ lưu hành đặc hữu của kiểu gen 6 bên cạnh sự hiện diện phổ biến của kiểu gen 1 và 3.

4. Tương quan giữa tải lượng virus, kiểu gen và mức độ hoại tử tế bào gan: Hoạt độ enzyme gan ALT và AST tăng đáng kể ở các đối tượng có tải lượng HCV-RNA và HBV-DNA cao. Đặc biệt, nhóm đồng nhiễm HBV/HCV biểu hiện mức tăng enzyme gan vượt trội ($p < 0,05$) so với nhóm đơn nhiễm HBV hoặc đơn nhiễm HCV, chứng minh hiệu ứng tác động kép phá hủy nhu mô gan.

5. Phát hiện các đột biến kháng thuốc DAA tự nhiên (Baseline RAVs) trên vùng gen NS5B: Luận án mang tính đột phá khi phân tích thành công trình tự axit amin trên protein NS5B của các mẫu HCV thuộc các kiểu gen 1, 3 và 6 ở bệnh nhân chưa từng điều trị DAA:

   • Phát hiện sự hiện diện tự nhiên của các biến thể axit amin liên quan đến kháng DAA như L159F, N237S, V321A và một số vị trí đa hình khác.
   • Tỷ lệ mang đột biến có sự khác biệt rõ rệt giữa các kiểu gen: kiểu gen 1A, 1B và kiểu gen 6 thể hiện các biến thể axit amin đặc thù tại các codon đích của thuốc ức chế polymerase (như Sofosbuvir, Dasabuvir).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp bộ dữ liệu phân tử chuẩn mực đầu tiên tại miền Nam Việt Nam về tỷ lệ RAVs tự nhiên trên vùng gen NS5B của HCV, đóng góp vào bản đồ dịch tễ học phân tử virus toàn cầu của WHO.
• Về thực tiễn lâm sàng:
  • Khuyến cáo không nên áp dụng phác đồ điều trị DAA đồng loạt mà không xét nghiệm kiểu gen hoặc không tính đến nguy cơ kháng tự nhiên tại địa phương.
  • Cần chỉ định xét nghiệm định lượng tải lượng virus và kiểu gen trước điều trị để lựa chọn phác đồ phối hợp DAA tối ưu (ví dụ: bổ sung chất ức chế NS5A hoặc kéo dài thời gian điều trị đối với các trường hợp mang biến thể nhạy cảm kém).
• Về chính sách y tế công cộng:
  • Đưa chương trình sàng lọc thường quy HBsAg, Anti-HCV, enzyme gan và tải lượng virus vào quy trình tiếp nhận ban đầu tại 100% các trung tâm cai nghiện tập trung.
  • Mở rộng chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone/Buprenorphine kết hợp cung cấp bơm kim tiêm sạch nhằm triệt tiêu nguồn lây truyền HBV, HCV trong cộng đồng.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn thừa nhận một số hạn chế mang tính điều kiện biên:

1. Thiết kế nghiên cứu cắt ngang: Nghiên cứu thu thập dữ liệu tại một thời điểm, do đó chưa theo dõi dọc (longitudinal follow-up) được quá trình chuyển biến tự nhiên từ viêm gan mạn sang xơ gan hoặc ung thư gan trên từng cá thể người nghiện.
2. Loại trừ nhóm đồng nhiễm HIV: Để tránh biến số gây nhiễu chức năng gan và miễn dịch, luận án đã loại trừ đối tượng nhiễm HIV, do đó kết quả chưa phản ánh bức tranh toàn cảnh của nhóm tam nhiễm (HBV/HCV/HIV) - một quần thể có diễn tiến lâm sàng rất nặng nề.
3. Giới hạn công nghệ giải trình tự Sanger: Phương pháp giải trình tự chuỗi Sanger truyền thống có ngưỡng phát hiện biến thể đột biến khoảng $15 - 20%$. Do đó, các biến thể kháng thuốc thiểu số (minority quasispecies variants) xuất hiện với tần suất dưới $15%$ có thể chưa được nhận diện toàn diện.
4. Phạm vi vùng gen khảo sát: Nghiên cứu tập trung vào vùng gen NS5B và vùng C, chưa giải trình tự đồng thời toàn bộ vùng NS3/4A protease và NS5A protein trên cùng một mẫu bệnh phẩm.

Định hướng nghiên cứu tiếp theo (Future Research Agenda):

• Triển khai công nghệ Giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS / Deep Sequencing) để giải mã toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing) của HCV, phát hiện các biến thể kháng thuốc siêu nhỏ ($<1%$).
• Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá hiệu quả đáp ứng virus học bền vững (SVR12, SVR24) trên thực tế lâm sàng khi điều trị các phác đồ DAA thế hệ mới (Sofosbuvir/Velpatasvir, Glecaprevir/Pibrentasvir) cho người cai nghiện mang kiểu gen 6 và các biến thể RAVs đã được phát hiện.
• Mở rộng đánh giá mức độ xơ hóa gan không xâm lấn thông qua kỹ thuật đo độ đàn hồi mô gan (FibroScan, ARFI) hoặc các chỉ số APRI, FIB-4 kết hợp sinh thiết gan trên nhóm đối tượng đồng nhiễm.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các công trình nghiên cứu sau đại học về Truyền nhiễm, Vi sinh học y học và Tiêu hóa - Gan mật tại Việt Nam. Các số liệu của luận án đã được công bố trên các tạp chí khoa học chuyên ngành uy tín trong nước và quốc tế, đóng góp trực tiếp vào cơ sở dữ liệu phả hệ di truyền HBV/HCV Đông Nam Á.
• Chuyển đổi thực tiễn y tế: Cung cấp cơ sở khoa học xác đáng cho Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh và Chi cục Phòng chống Tệ nạn Xã hội trong việc nâng cấp phác đồ chăm sóc sức khỏe y tế, sàng lọc bệnh truyền nhiễm cho học viên tại các cơ sở cai nghiện.
• Tác động kinh tế - xã hội: Việc phát hiện sớm tình trạng nhiễm và đột biến kháng thuốc giúp tối ưu hóa chi phí điều trị DAA, giảm thiểu tỷ lệ thất bại điều trị, từ đó ngăn ngừa nguy cơ tiến triển thành xơ gan mất bù và HCC, giảm tải gánh nặng chi phí y tế cho gia đình và quỹ Bảo hiểm Y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận dịch tễ phân tử chuẩn mực, quy trình giải trình tự gen Sanger và cách tiếp cận phân tích đột biến kháng thuốc trên virus RNA/DNA.
• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và Tiêu hóa - Gan mật: Nắm vững phân bố kiểu gen HBV (B, C) và HCV (1, 3, 6) cùng các đột biến RAVs đặc thù tại miền Nam Việt Nam để cá thể hóa phác đồ điều trị kháng virus.
• Các nhà phát triển dược phẩm và R&D: Có dữ liệu thực nghiệm về tỷ lệ đột biến NS5B tự nhiên phục vụ thiết kế các thế hệ thuốc kháng virus DAA mới có phổ ức chế pan-genotypic và rào cản di truyền kháng thuốc cao hơn.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế (Bộ Y tế, Cục Phòng chống HIV/AIDS, Cục Y tế Dự phòng): Nhận được các bằng chứng khoa học thực chứng để xây dựng Chiến lược Quốc gia chấm dứt bệnh viêm gan virus vào năm 2030, đặc biệt trong các nhóm dân số dễ bị tổn thương và có nguy cơ cao.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Luận án đã mở rộng Thuyết Quasispecies và Mô hình Đề kháng Dược lý phân tử thông qua việc chứng minh thực nghiệm sự tồn tại của các biến thể axit amin liên quan đến kháng DAA (RAVs) trên vùng gen NS5B (như L159F, N237S, V321A) trên quần thể bệnh nhân HCV thuộc các kiểu gen 1, 3 và đặc biệt là kiểu gen đặc hữu 6 ở người nghiện ma túy chưa từng phơi nhiễm với thuốc DAA (DAA-naive) tại Việt Nam.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì? Trả lời: So với các nghiên cứu trước đây (chủ yếu dừng lại ở xét nghiệm huyết thanh học HBsAg/Anti-HCV hoặc PCR định tính), luận án đã thiết lập quy trình tích hợp 4 bước hoàn chỉnh: Huyết thanh học $\rightarrow$ Hóa sinh enzyme gan $\rightarrow$ Tải lượng virus Realtime PCR $\rightarrow$ Giải trình tự gen Sanger phân tích kiểu gen (gen S của HBV, gen C của HCV) và phân tích đột biến kháng DAA (gen NS5B của HCV) trên cỡ mẫu lớn $n = 986$.

3. Phát hiện nào gây bất ngờ nhất về mặt số liệu cận lâm sàng? Trả lời: Sự đa dạng phức tạp của kiểu gen 6 (gồm các phân nhóm 6A, 6H, 6E) và tần suất đột biến tự nhiên tại vùng gen NS5B ở nhóm chưa điều trị. Đồng thời, mức độ gia tăng enzyme gan ALT/AST ở nhóm đồng nhiễm HBV/HCV cao vượt trội có ý nghĩa thống kê so với nhóm đơn nhiễm, khẳng định tổn thương gan do hai loại virus gây ra là tương tác cộng hưởng phá hủy tế bào chứ không phải cạnh tranh ức chế đơn thuần.

4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không? Trả lời: Luận án mô tả chi tiết, chính xác các cặp mồi khuếch đại (primer sequences), điều kiện nhiệt độ chu trình luân nhiệt PCR/RT-PCR cho đoạn gen S (HBV), đoạn gen C và gen NS5B (HCV), cùng quy trình phân tích đối chuẩn chuỗi trên BioEdit/MEGA và GenBank, bảo đảm khả năng tái lập và kiểm chứng độc lập hoàn toàn trong phòng thí nghiệm sinh học phân tử.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Trả lời: Luận án đặt nền móng cho lộ trình 10 năm gồm: (1) Ứng dụng giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) toàn bộ hệ gen HCV; (2) Thiết lập mạng lưới giám sát dịch tễ học phân tử kháng DAA trên phạm vi toàn quốc; (3) Triển khai thử nghiệm lâm sàng tối ưu hóa phác đồ DAA trên bệnh nhân mang kiểu gen 6 có sẵn đột biến RAVs.

Kết luận

1. Xác lập bức tranh dịch tễ học chuẩn xác: Luận án xác định tỷ lệ lưu hành Anti-HCV cao vượt trội và tỷ lệ HBsAg cùng tình trạng đồng nhiễm HBV/HCV trên cỡ mẫu lớn $n = 986$ người nghiện ma túy tại các trung tâm cai nghiện TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015.
2. Chứng minh mối tương quan lâm sàng - cận lâm sàng: Khẳng định mối liên quan mật thiết giữa hành vi tiêm chích ma túy, thời gian nghiện kéo dài với mức độ tăng tải lượng virus và gia tăng hoạt độ enzyme gan ALT, AST; đặc biệt nhóm đồng nhiễm có mức độ hoại tử tế bào gan nghiêm trọng nhất.
3. Lập bản đồ phân bố kiểu gen: Xác định HBV phân bố chủ yếu ở kiểu gen B và C; HCV thể hiện tính đa dạng di truyền phong phú với 3 nhóm kiểu gen chính là 1 (1A, 1B), 3 (3A, 3B) và 6 (6A, 6H, 6E), củng cố vị thế phân bố đặc hữu của kiểu gen 6 tại miền Nam Việt Nam.
4. Đột phá trong phát hiện đột biến kháng DAA tự nhiên: Phát hiện và phân tích thành công các biến thể axit amin đề kháng DAA (RAVs) trên vùng gen mã hóa NS5B RNA-dependent RNA polymerase ở các phân nhóm kiểu gen HCV trước điều trị.
5. Cung cấp cơ sở khoa học cho phác đồ điều trị và chính sách: Khuyến nghị quy trình bắt buộc về xét nghiệm kiểu gen, tầm soát đột biến và tải lượng virus trước điều trị, đóng góp bằng chứng thực tiễn quan trọng cho công tác quản lý, điều trị và chăm sóc sức khỏe cho người nghiện ma túy tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I của Luật phòng chống ma túy được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000 [17]: Chất ma túy là chất gây nghiện, chất hướng thần, tiền chất được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành. Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam 1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP) Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alpha- acetyl- methadon (LAAM)…[18] Thuốc phiện (Opium) + Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

4 + Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ 4 - 21%, Codein: 0,7 - 3%… + Đây là loại ma túy rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Tên khác: Á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung”, dung dịch để chích màu nâu có tên “xì ke”. Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.

Heroin + Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng” + Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam. Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine. Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol. Các chất kích thích và gây ảo giác Cây cần sa: trong các chất Cannabinoide có trong cây cần sa, chủ yếu Tetrahydrocannabinol (THC) là chất có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, trong đó 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác.

LSD (Lysergic Saure Diethylamid): LSD là chất gây ảo giác rất mạnh với hàm lượng 25 microgam đã có tác dụng rõ rệt bằng đường uống hay tẩm ngậm dưới lưỡi. Cocaine: là alcaloid chính được chiết xuất từ lá của cây coca. Tên khoa học là Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace. Cocaine tồn tại ở nhiều dạng khác nhau: borate, citrate, formate, iodhydrate, 5 bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, salicylate.

Cocain gây nghiện, gây hoang tưởng. Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants) Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital… 1. Một số tiền chất (precursor chemicals) Là những hóa chất cần thiết để tổng hợp hay bán tổng hợp hay sản xuất ra các chất ma túy.

Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ tổng cộng hiện nay có 41 tiền chất [19]. Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu. Các chất ma túy tổng hợp ATS Các chất ma túy tổng hợp ATS - “Thuốc lắc”- phần lớn có tác dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làm tỉnh táo và thông minh hơn, tạo trạng thái đi mây về gió (euphoric), tăng nhịp thở, tăng nhiệt độ cơ thể ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới 100 mg. Khi sử dụng liều cao có tác dụng gây ảo giác.

Đặc biệt người sử dụng rất nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, màu sắc dễ xúc động (agitation), rung lắc (tremor), ngắt quãng (episode), giảm trí nhớ, hoang tưởng (Paranoid delusions), bạo lực, gây chán ăn (unappetide). Sử dụng trong điều trị suy nhược thần kinh, tâm thần phân liệt, làm tăng cường thể lực nhưng dễ bị lạm dụng, một số chất có tác dụng kích thích tình dục. 6 Đôi khi có sự lạm dụng trong giới thể thao để tăng thành tích thi đấu, trong các đối tượng thanh niên, sinh viên, học sinh, thậm chí cả những nhà điều hành. Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]: - Amphetamine (AM) - MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng hydrochloride-chlorhydrate [21].

- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là Ecstasy. - Methylene dioxy Amphetamine (MDA): được tổng hợp hoàn toàn, thường ở dạng muối hydrochloride. Xuất hiện dạng viên (tablet) màu trắng có hình âm dương ngũ hành. ở dạng viên nén hay viên capsules.

- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate. Ký hiệu có trên viên tablet: Eve, HOL xanh rêu… 1. Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay 1. Thực trạng và xu hướng chung Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế.

Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng. Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ 126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần [22]. Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soát quốc tế (234) [23]. Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được 7 xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và cathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chất dựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) [23].

Để đánh lừa các cơ quan, các nhà cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ tích cực và bán chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sản phẩm như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí cả phân bón cây. Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 - 64 (tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành) đã sử dụng ít nhất một chất ma túy. Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC) ước tính trong năm 2011 có khoảng 11,2 triệu đến 22 triệu người trên toàn thế giới trong độ tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy [23]. Trong số các nước báo cáo tăng số lượng người tiêm chích ma túy đáng chú ý có Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam, trong khi các nước báo cáo giảm đáng kể bao gồm Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ [23].

Ở Việt Nam Lạm dụng ma túy tăng mạnh gần gấp ba lần trong 10 năm qua. Bắt đầu từ khu vực nông thôn miền núi, lạm dụng ma túy bất hợp pháp lan truyền nhanh chóng đến các khu vực đô thị. Trong khi đó, độ tuổi trung bình của người sử dụng ma túy đã giảm và nhiều phụ nữ đã tham gia vào tiêu thụ ma túy. Đồng thời, heroin đã thay thế thuốc phiện để trở thành thuốc được ưa chuộng nhất trên thị trường ma túy bất hợp pháp của đất nước, đặc biệt là trong những người dùng trẻ ở khu vực thành thị [24].

Lạm dụng ma túy đã lan rộng trên tất cả 64 tỉnh thành hiện nay trong cả nước ở các mức độ khác nhau. Theo số liệu của UNODC tại Việt Nam, tính đến năm 2004, số người NMT tại Việt Nam đã lên đến 8 170.400 người, tăng 6% so với năm 2003, riêng tại TPHCM số người NMT là 32.000 người (chưa kể số người bị quản lý trong các trại giam, và ước tính còn hơn 5.000 người nghiện ngoài xã hội). Theo Bộ Lao Động - Thương Binh - Xã Hội, đến cuối năm 2005 cả nước đã có trên 129.000 người NMT có hồ sơ quản lý, tăng trên 36.300 người so với năm 2000. Trong đó, TPHCM (TPHCM) tăng gần 10.000 người, Hà Nội tăng trên 6.

Đến nay đã có 64/64 Tỉnh, Thành phố và 90% quận huyện, 58% xã phường thị trấn có người NMT [25]. Trong hai thập kỷ qua đã có một sự chuyển hướng từ hút thuốc phiện và tiêm chích heroin sang sử dụng các chất hướng thần khác như methamphetamine. Tuy mức độ gây nghiện, sự lệ thuộc về thể chất và tinh thần khi sử dụng ATS không bằng các chất ma túy truyền thống như heroin, thuốc phiện, cần sa nhưng cũng gây nhiều hậu quả cho cá nhân, gia đình và xã hội. Nhất là sau khi sử dụng các chất ma túy tổng hợp ATS, các đối tượng nghiện thường có xu hướng bạo lực, gây gia tăng các vụ phạm pháp hình sự, quan hệ tình dục không kiểm soát dẫn đến nguy cơ rất cao lây nhiễm HIV/AIDS.

Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy 1. Trên thế giới Mỗi phút, ít nhất một người chết vì viêm gan mạn tính ở Khu vực Tây Thái Bình Dương theo phân vùng địa lý của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Uớc tính trên toàn cầu có khoảng 16 triệu người NMT (11 triệu – 21,2 triệu) ở 148 quốc gia [10], trong đó nhiễm HBV và HCV là thường gặp ở nhóm người NMT, tuy nhiên, tính cấp bách của việc ngăn ngừa nhiễm HIV trong nhóm NMT đã làm lu mờ các dịch bệnh viêm gan do vi rút B và C gây ra ở nhóm đối tượng này [11]. 9 Năm 2011, trên thế giới có khoảng 1,2 triệu người NMT nhiễm HBV mạn tính (với xét nghiệm HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệu người NMT dương tính với HBcAb [11].

Dữ liệu về tỷ lệ có HBsAg dương tính ở người NMT đã được ghi nhận tại 59 quốc gia (chiếm khoảng 73% số người NMT trên toàn thế giới) cho thấy, tỷ lệ HBsAg dương tính trong nhóm NMT tương quan với tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số nói chung, với tỷ lệ cao nhất gặp ở khu vực Châu Á [11]. Trong khi đó, dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính ở người NMT có ở 43 quốc gia (với khoảng 65% số người NMT trên toàn thế giới), mặc dù tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước, nhưng nói chung cao hơn nhiều so với tỷ lệ HBsAg dương tính [11]. Không có bằng chứng Không báo cáo (92 nước) < 2% (7 nước) 2 – 5% (21 nước) 5 – 10% (21 nước) ≥ 10% (10 nước) Hình 1. Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới * Nguồn: Nelson P.

và cộng sự (2011) [11] Theo phân tích của Hahné S. và cộng sự (2013) [26] tại các quốc gia Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung dao động từ 0,1% - 5,6%, tỷ lệ này dao động 0% - 21,3% ở nhóm NMT.