Luận án tiến sĩ: Đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM

Nghiên cứu đặc điểm gen cận lâm sàng của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe cộng đồng.

• Tác giả: Phạm Hữu Quốc
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Của HBV Và HCV Ở Người Nghiện Ma Túy Tại TP.HCM
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về các chất ma túy
• 1.1.1. Khái niệm về các chất ma túy
• 1.1.2. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
• 1.1.2.1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
• 1.1.2.2. Các chất kích thích và gây ảo giác
• 1.1.2.3. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
• 1.1.2.4. Một số tiền chất (precursor chemicals)
• 1.1.2.5. Các chất ma túy tổng hợp ATS
• 1.1.3. Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
• 1.1.3.1. Thực trạng và xu hướng chung
• 1.2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 1.3.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.3.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 1.3.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 1.3.2. Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
• 1.3.2.1. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
• 1.3.2.2. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
• 1.3.2.3. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
• 1.3.2.4. Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
• 1.3.3. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.3.3.2. Nội dung nghiên cứu
• 1.3.3.3. Nhập và xử lý số liệu
• 1.3.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2.2. Đặc điểm tải lượng HBV, HCV
• 1.4.2.3. Đặc điểm hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.3. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.3.1. Đặc điểm kiểu gen của HBV, HCV
• 1.4.3.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• 1.4.4. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.4.4.1. Đặc điểm về giới và tuổi
• 1.4.4.2. Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng
• 1.4.5. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.5.1. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy
• 1.4.5.2. Đặc điểm tải lượng vi rút
• 1.4.5.3. Đặc điểm enzyme gan của người nhiễm HBV, HCV
• 1.4.5.4. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
• 1.4.5.4.1. Kiểu gen của HBV, HCV
• 1.4.5.4.2. Đột biến liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại TP.HCM, một vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực y tế cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV và HCV đang gia tăng, đặc biệt trong nhóm người nghiện ma túy. Số liệu cho thấy khoảng 170 nghìn người nghiện ma túy tại Việt Nam, trong đó có khoảng 45.000 người tại TP.HCM. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người nghiện ma túy dao động từ 20% đến 40%, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV có thể lên đến 97%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu về đặc điểm gen và dịch tễ học của HBV và HCV trong nhóm đối tượng này.

1.1. Tình Trạng Nhiễm Virus Viêm Gan

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy cao hơn nhiều so với cộng đồng. Việc xác định kiểu gen của các virus này là rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. HBV có 10 kiểu gen, trong khi HCV có 7 kiểu gen chính, mỗi kiểu gen có đặc điểm và mức độ phản ứng khác nhau với thuốc điều trị. Những thông tin này sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.

II. Đặc Điểm Dịch Tễ Học Nhiễm HBV HCV

Đặc điểm dịch tễ học của HBV và HCV ở người nghiện ma túy cho thấy một số yếu tố nguy cơ cao, bao gồm việc sử dụng chung kim tiêm và thực hành tiêm chích không an toàn. Nghiên cứu cho thấy rằng việc lây truyền qua đường máu là con đường chính dẫn đến nhiễm virus. Tại TP.HCM, tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy có thể lên tới 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV dao động từ 20% đến 40%. Những con số này làm nổi bật sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả nhằm giảm thiểu lây nhiễm.

2.1. Đường Lây Truyền

Đường lây truyền chính của HBV và HCV là qua tiếp xúc với máu, đặc biệt là trong bối cảnh sử dụng ma túy. Việc sử dụng chung kim tiêm không chỉ làm gia tăng nguy cơ nhiễm virus mà còn dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe để nâng cao nhận thức của người nghiện ma túy về nguy cơ lây nhiễm và cách phòng ngừa.

III. Đặc Điểm Kiểu Gen của HBV và HCV

Nghiên cứu đã xác định được các kiểu gen của HBV và HCV trong nhóm đối tượng nghiên cứu. Kiểu gen của HBV chủ yếu là B và C, trong khi HCV có nhiều kiểu gen khác nhau, bao gồm 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, và 6E. Việc xác định kiểu gen giúp đánh giá khả năng đáp ứng điều trị và nguy cơ kháng thuốc. Các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV cũng đã được phát hiện, điều này đặt ra thách thức lớn cho việc điều trị hiệu quả.

3.1. Đột Biến Gen Kháng Thuốc DAA

Đột biến gen kháng thuốc DAA của HCV là một vấn đề đáng lo ngại trong điều trị viêm gan C. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ đột biến gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA có sự khác biệt giữa các kiểu gen. Việc theo dõi và phân tích các đột biến này là cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị và cải thiện tỷ lệ đáp ứng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các bệnh lý gan mạn tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2012), toàn cầu có hơn 2 tỷ người từng nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệu người nhiễm mạn tính; khoảng 130 đến 210 triệu người nhiễm HCV với khoảng 700.000 ca tử vong mỗi năm do các biến chứng liên quan. Người nghiện ma túy là quần thể có nguy cơ lây nhiễm HBV và HCV rất cao do hành vi tiêm chích và dùng chung dụng cụ tiêm truyền. Thống kê quốc tế ghi nhận khoảng 1,2 triệu người nghiện ma túy nhiễm HBV mạn tính và 10 triệu người nghiện ma túy nhiễm HCV. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 170.000 người nghiện ma túy, trong đó Thành phố Hồ Chí Minh chiếm khoảng 45.000 người (số liệu năm 2004) với 99% sử dụng heroin. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người nghiện ma túy tại Việt Nam dao động từ 20% đến 40%, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV lên tới 31% – 97,2%.

Mặc dù thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA) đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị viêm gan C so với phác đồ Pegylated-Interferon/Ribavirin trước đây, sự xuất hiện của các biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc (RAVs) trên các vùng gen mục tiêu (như NS5B) đặt ra thách thức lớn đối với việc duy trì đáp ứng vi rút bền vững. Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào bệnh nhân viêm gan có chỉ định điều trị tại bệnh viện, thiếu dữ liệu cận lâm sàng, kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA tự nhiên ở nhóm người nghiện ma túy tại các cơ sở cai nghiện. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Hữu Quốc (chuyên ngành Nội khoa, mã số: 9720107, thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Tấn Bỉnh và PGS. Trần Việt Tú) được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).
2. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 986 người nghiện ma túy đang điều trị cai nghiện tập trung tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi không gian: Các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, phối hợp chuyên môn cùng Bệnh viện Quận Gò Vấp, Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh và Bộ môn Nội tiêu hóa - Học viện Quân y.
• Phạm vi thời gian: Từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử về HBV, HCV trên thế giới và tại Việt Nam:

Nhóm nghiên cứu / Tác giả	Thời gian	Địa bàn / Quy mô	Phát hiện và số liệu chính
Blumberg B. và cộng sự	1965	Quốc tế	Phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV (kháng nguyên Au, sau đổi tên thành HBsAg năm 1973).
Dane	1970	Quốc tế	Mô tả cấu trúc hạt vi rút HBV hoàn chỉnh dưới kính hiển vi điện tử (thể Dane).
Nelson P. và cộng sự	2011	Toàn cầu (59-77 quốc gia)	Toàn cầu có 1,2 triệu người nghiện ma túy có HBsAg(+), 6,4 triệu người có HBcAb(+); 10 triệu người nghiện ma túy có Anti-HCV(+).
Hagan H. và cộng sự	2010	Mỹ (5 thành phố, n=483)	Tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy trẻ tuổi (15–30 tuổi) đạt 17,2%.
Silva M. và cộng sự	2010	Brazil (n=194 NMT)	Anti-HCV(+) ở nhóm đang nghiện là 35,6%, HCV-RNA(+) là 29,4%; kiểu gen 1 chiếm 76,9%, kiểu gen 3 chiếm 18,5%.
Nghiên cứu tại Hungary	2013	Hungary (n=198 NMT)	Tỷ lệ kiểu gen HCV: kiểu gen 1 chiếm 74,2%, kiểu gen 3 chiếm 22,7%, kiểu gen 4 chiếm 3,0%.
Hahné S. và cộng sự	2013	Châu Âu	Tỷ lệ HBsAg(+) ở người nghiện ma túy dao động 0% – 21,3%; tỷ lệ Anti-HCV(+) dao động 5,3% – 90%.
Lazarus J. và cộng sự	2014	Châu Âu (12 quốc gia)	Chỉ 17% người nghiện ma túy Anti-HCV(+) và 30% người có HCV-RNA(+) được tiếp cận điều trị đặc hiệu.
Saraswati L. và cộng sự	2015	Ấn Độ (Delhi, n=2.292)	Tỷ lệ nhiễm HBV là 9,7% và HCV là 53,7% ở nam giới nghiện ma túy.
Jiao Y. và cộng sự	2016	Bắc Kinh (n=10.354)	Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm sử dụng ma túy đạt 26,2%, cao hơn nhóm MSM (0,54%) và dân số chung (0,37%).
Sereno L. và cộng sự	2012	Việt Nam	Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy dao động từ 31% – 97,2%; tỷ lệ nhiễm HBV từ 5,7% – 24,7%.
Nguyễn Tiến Hòa	2007–2010	Hà Nội	Tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy >60% và có xu hướng tăng; tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5%.
Nghiên cứu 10 tỉnh thành	2015	Việt Nam (n=3.010 NMT)	HBsAg(+) chiếm 14,1%, Anti-HBc(+) chiếm 71,4%, tỷ lệ nhiễm HCV đạt 53,8%.
Nghiên cứu tại Thái Nguyên	2005–2007	Việt Nam (n=1.474 NMT)	Tỷ lệ nhiễm HCV là 88,8%; tiêm chích chung bơm kim tiêm liên quan chặt chẽ với nhiễm HCV (OR=3,13) và đồng nhiễm HIV/HCV (OR=3,34).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là thiết lập dữ liệu thực nghiệm đồng bộ về tỷ lệ nhiễm, tải lượng HBV-DNA, HCV-RNA, biến đổi enzyme gan (AST, ALT), xác định cơ cấu kiểu gen HBV, HCV và khảo sát sự hiện diện của các đột biến kháng thuốc DAA tự nhiên trên đoạn gen NS5B ở nhóm người nghiện ma túy đang cai nghiện tập trung tại Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

• Phân loại chất ma túy: Áp dụng Luật Phòng, chống ma túy năm 2000, Nghị định số 82/2013/NĐ-CP (quy định danh mục 41 tiền chất), Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12/12/2007 về chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, LAAM) và Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10/09/2014 về chẩn đoán rối loạn tâm thần do ma túy tổng hợp dạng Amphetamines (ATS: Amphetamine, Methamphetamine, MDMA, MDA, MDEA).
• Đặc điểm sinh học HBV: Thuộc họ Hepadnaviridae, cấu trúc DNA chuỗi kép không hoàn chỉnh kích thước 3,2 Kb với 4 khung đọc mở (ORF: S, C, P, X) và hai trình tự lặp trực tiếp DR1, DR2. HBV có 10 kiểu gen (A–J) và 30 kiểu gen phụ. Vùng Đông Nam Á chủ yếu lưu hành kiểu gen B và C; kiểu gen I phân bố tại Việt Nam và Lào. Các dấu ấn sinh học gồm HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, HBcAg, Anti-HBc (IgM/IgG), HBxAg, HBV-DNA và cccDNA.
• Đặc điểm sinh học HCV: Thuộc họ Flaviviridae, hệ gen là RNA chuỗi đơn dương dài khoảng 9.600 nucleotide mã hóa polyprotein 3.000 axit amin gồm protein cấu trúc (C, E1, E2) và không cấu trúc (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). HCV có 7 kiểu gen chính và hơn 67 kiểu gen phụ. Do enzyme RNA-dependent RNA polymerase thiếu cơ chế tự đọc sửa, tốc độ đột biến đạt khoảng $1,7 \times 10^{-3}$ nucleotide/vị trí/năm, dẫn tới hình thành các biến thể kháng axit amin (RAVs). Các thuốc DAA ức chế NS5B gồm Sofosbuvir (SOF) và Dasabuvir (DSV). Đột biến S282T làm giảm độ nhạy với SOF từ 2,4 đến 19,4 lần; các đột biến khác gồm N237S, L159F, V321A.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tổng cộng 986 đối tượng nghiện ma túy được thu thập theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ xác định.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Được chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats (theo Quyết định 5075/QĐ-BYT) hoặc nghiện ma túy tổng hợp ATS (theo Quyết định 3556/QĐ-BYT).
  • Đang cai nghiện tập trung tại trung tâm, có hồ sơ sức khỏe đầy đủ và tự nguyện ký biên bản đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Nhiễm HIV, nghiện rượu, mắc các bệnh cấp tính hoặc mạn tính khác đang trong quá trình điều trị.
  • Không có hồ sơ sức khỏe hoặc không đồng ý tham gia.

Kỹ thuật cận lâm sàng và phân tích phân tử

• Xét nghiệm huyết thanh và sinh hóa:
  • Sàng lọc HBsAg và Anti-HCV bằng kỹ thuật miễn dịch hóa quang (CIA) hoặc miễn dịch gắn men (EIA).
  • Định lượng hoạt độ enzyme gan AST, ALT trên máy sinh hóa tự động, đánh giá theo giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN).
• Kỹ thuật sinh học phân tử:
  • Định lượng tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA huyết thanh bằng kỹ thuật Realtime PCR.
  • Xác định kiểu gen và phân tích đột biến kháng thuốc DAA bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) và giải trình tự gen trực tiếp (Direct Sequencing):
    • Khuếch đại đoạn gen S của HBV (Bảng 2.1).
    • Khuếch đại đoạn gen C của HCV (Bảng 2.2).
    • Khuếch đại đoạn gen NS5B của HCV (Bảng 2.3) để phát hiện các đột biến điểm dịch mã axit amin liên quan đến kháng DAA.
• Xử lý số liệu và y đức: Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp bách của tình hình dịch tễ viêm gan vi rút B và C trên thế giới và tại Việt Nam. Nêu rõ mối nguy cơ cao ở quần thể người nghiện ma túy do hành vi dùng chung bơm kim tiêm. Phân tích sự cần thiết của việc đánh giá tải lượng vi rút, hoạt độ enzyme gan, cơ cấu kiểu gen và tỷ lệ đột biến kháng thuốc DAA trên gen NS5B trước điều trị. Xác định mục tiêu nghiên cứu gồm 2 nội dung chính.

Chương 1: Tổng quan

Tổng hợp cơ sở lý luận và y văn về:

• Phân loại chất ma túy, các dạng Opiats (Morphin, Heroin, Codein...), chất kích thích/gây ảo giác (THC, LSD, Cocain), chất ức chế thần kinh trung ương và ma túy tổng hợp ATS (Amphetamine, Methamphetamine, MDMA, MDA, MDEA) cùng 41 tiền chất theo Nghị định 82/2013/NĐ-CP.
• Thực trạng sử dụng ma túy: số lượng chất hướng thần mới (NPS) toàn cầu tăng gần 4 lần từ 126 chất (năm 2009) lên 450 chất (năm 2014); xu hướng chuyển dịch từ thuốc phiện sang tiêm chích heroin và ATS tại Việt Nam.
• Dịch tễ học HBV và HCV ở người nghiện ma túy toàn cầu (Nelson P., 2011; Hahné S., 2013) và tại Việt Nam (Sereno L., 2012; Nguyễn Tiến Hòa, 2010).
• Cấu trúc phân tử, chu trình nhân lên, đường lây truyền và dấu ấn sinh học của HBV (DNA 3,2 Kb, 4 ORF, HBsAg, HBeAg, Anti-HBc, cccDNA) và HCV (RNA 9.600 nt, polyprotein 3.000 aa, Anti-HCV, HCV-RNA).
• Cơ chế phát sinh biến thể đề kháng thuốc DAA (RAVs) trên protein NS5B polymerase và các đột biến điểm đặc thù (S282T, N237S, L159F, V321A).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Quy định chi tiết:

• Đối tượng nghiên cứu (986 người nghiện ma túy), địa điểm (Trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí Minh) và thời gian (2013–2015).
• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (loại bỏ trường hợp đồng nhiễm HIV, nghiện rượu, bệnh cấp/mạn tính phối hợp).
• Hệ thống trang thiết bị, hóa chất phục vụ xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV, định lượng tải lượng HBV-DNA, HCV-RNA và định lượng enzyme AST, ALT.
• Thiết kế các cặp mồi đặc hiệu:
  • Cặp mồi nhân dòng đoạn gen S của HBV (Bảng 2.1).
  • Cặp mồi nhân dòng đoạn gen C của HCV (Bảng 2.2).
  • Cặp mồi nhân dòng đoạn gen NS5B của HCV (Bảng 2.3).
• Phương pháp giải trình tự gen, đối chiếu ngân hàng dữ liệu gen quốc tế để xác định kiểu gen HBV, HCV và xác định biến dị axit amin kháng DAA.
• Quy trình quản lý số liệu, phân tích thống kê và bảo đảm y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập qua hệ thống 29 bảng số liệu và 14 biểu đồ:

Nhóm chỉ tiêu	Bảng / Biểu đồ trong văn bản	Nội dung và thông số trích xuất
Đặc điểm đối tượng	Bảng 3.1, Bảng 3.2, Biểu đồ 3.1	Phân bố cỡ mẫu (n=986), cơ cấu giới tính, các nhóm tuổi, loại chất ma túy sử dụng (Opiats, ATS), thời gian nghiện và đường sử dụng ma túy.
Tỷ lệ nhiễm vi rút	Biểu đồ 3.2 – 3.5	Tỷ lệ sàng lọc dương tính với HBsAg, Anti-HCV; tỷ lệ đơn nhiễm HBV, đơn nhiễm HCV và đồng nhiễm HBV+HCV; mối liên quan với độ tuổi, thời gian nghiện và đường dùng ma túy.
Tải lượng vi rút	Bảng 3.3 – 3.6	Định lượng HBV-DNA ở nhóm nhiễm HBV; định lượng HCV-RNA ở nhóm nhiễm HCV; so sánh tải lượng vi rút giữa nhóm đơn nhiễm và đồng nhiễm HBV+HCV.
Hoạt độ enzyme gan	Bảng 3.7 – 3.10, Bảng 3.13, Biểu đồ 3.6 – 3.9	Hoạt độ AST, ALT ở nhóm nhiễm HBV, HCV; so sánh hoạt độ enzyme gan giữa đơn nhiễm HBV và HCV; tương quan giữa enzyme gan với độ tuổi và nồng độ tải lượng vi rút.
Kiểu gen HBV và HCV	Bảng 3.11, Bảng 3.12, Biểu đồ 3.10 – 3.13	Phân bố kiểu gen HBV (ghi nhận ưu thế kiểu gen B và C); phân bố kiểu gen HCV (kiểu gen 1 với subtype 1A, 1B; kiểu gen 3 với 3A, 3B; kiểu gen 6 với 6A, 6H, 6E); liên quan giữa kiểu gen với hoạt độ enzyme gan.
Đột biến gen kháng DAA	Bảng 3.14 – 3.26, Biểu đồ 3.14	Danh sách mẫu HCV phân tích đột biến; phân bố đột biến axit amin trên gen NS5B liên quan kháng DAA ở từng kiểu gen phụ 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E; tổng hợp tỷ lệ mang đột biến của các kiểu gen 1, 3, 6; mối liên quan giữa đột biến NS5B với kiểu gen, nhóm tuổi, dân tộc, enzyme gan và tải lượng HCV-RNA.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ hiện mắc HBV, HCV ở người nghiện ma túy tại Thành phố Hồ Chí Minh so với cộng đồng và các trại cai nghiện khác.
• Đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan thông qua biến thiên hoạt độ enzyme gan AST, ALT theo tải lượng vi rút và tình trạng đồng nhiễm.
• Phân tích cơ cấu kiểu gen HBV và HCV tại miền Nam Việt Nam, sự chiếm ưu thế của các phân nhóm kiểu gen 1, 3, 6 của HCV.
• Đánh giá ý nghĩa lâm sàng của các đột biến axit amin tự nhiên trên vùng gen NS5B đối với nguy cơ kháng các phác đồ DAA (Sofosbuvir, Dasabuvir) ở người bệnh chưa từng tiếp xúc điều trị.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Dữ liệu dịch tễ học và cận lâm sàng: Cung cấp bộ dữ liệu quy mô lớn (n=986) về tỷ lệ nhiễm HBsAg, Anti-HCV, nồng độ tải lượng vi rút HBV-DNA, HCV-RNA và mức độ biến đổi enzyme gan (AST, ALT) ở người nghiện ma túy tại Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015.
2. Cơ cấu phân bố kiểu gen: Xác định cụ thể phân bố kiểu gen HBV (chủ yếu là kiểu gen B và C) và tính đa dạng kiểu gen của HCV ở người nghiện ma túy với sự hiện diện của các kiểu gen 1 (1A, 1B), kiểu gen 3 (3A, 3B) và kiểu gen 6 (6A, 6H, 6E).
3. Phát hiện đột biến kháng DAA trước điều trị: Lần đầu tiên tại Việt Nam, luận án công bố số liệu giải trình tự gen NS5B xác định các biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc DAA (RAVs) tự nhiên ở các phân nhóm kiểu gen HCV khác nhau (1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E) trên đối tượng người nghiện ma túy chưa từng tiếp xúc với thuốc DAA.
4. Phân tích mối tương quan sinh học: Làm rõ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ đột biến kháng DAA trên gen NS5B với kiểu gen HCV, lứa tuổi, dân tộc, hoạt độ enzyme gan và tải lượng vi rút.

Kiến nghị và giải pháp

• Triển khai xét nghiệm sàng lọc thường quy cả HBsAg và Anti-HCV kết hợp định lượng tải lượng vi rút và men gan cho học viên tại các trung tâm cai nghiện nhằm phát hiện sớm tổn thương gan.
• Áp dụng kỹ thuật giải trình tự gen xác định kiểu gen HCV và tầm soát đột biến kháng thuốc trên vùng gen NS5B trước khi khởi động phác đồ DAA chứa Sofosbuvir hoặc Dasabuvir, giúp tối ưu hóa phác đồ và giảm thiểu tỷ lệ thất bại điều trị.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu chỉ tiến hành trên nhóm đối tượng nghiện ma túy đang cai nghiện tập trung tại các trung tâm thuộc Thành phố Hồ Chí Minh, đã loại trừ các trường hợp đồng nhiễm HIV, nghiện rượu hoặc mắc bệnh nội khoa kết hợp; phạm vi phân tích đột biến kháng DAA mới tập trung trên vùng gen NS5B của HCV.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng khảo sát dịch tễ học và sinh học phân tử trên các nhóm người nghiện ma túy ngoài cộng đồng; nghiên cứu bổ sung các đột biến kháng DAA trên các vùng gen mục tiêu khác của HCV gồm NS3/4A và NS5A.

---

Giá trị tham khảo

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học phân tử, quy trình kỹ thuật PCR khuếch đại gen S (HBV), gen C và gen NS5B (HCV), cùng kỹ thuật giải trình tự gen phát hiện đột biến vi rút.
• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm và Nội Tiêu hóa: Cung cấp dữ liệu thực tiễn về cơ cấu kiểu gen HBV, HCV và tỷ lệ đột biến kháng DAA tự nhiên để cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị kháng vi rút cá thể hóa.
• Cơ quan quản lý y tế và cơ sở cai nghiện: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy trình quản lý, chăm sóc y tế, sàng lọc và kiểm soát lây nhiễm viêm gan vi rút trong môi trường cai nghiện tập trung.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu của luận án là gì?
Đối tượng được lựa chọn là người được chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats (theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT năm 2007) hoặc nghiện ma túy tổng hợp ATS (theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT năm 2014), đang cai nghiện tập trung tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015, có đầy đủ hồ sơ theo dõi sức khỏe và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

2. Các trường hợp nào bị loại trừ khỏi nghiên cứu?
Luận án loại trừ các đối tượng nghiện ma túy có nhiễm HIV, người có tiền sử nghiện rượu, người đang mắc các bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính khác phải điều trị, người không có hồ sơ theo dõi sức khỏe hoặc người không đồng ý tham gia nghiên cứu.

3. Những kiểu gen nào của HCV đã được tác giả xác định trong mẫu nghiên cứu?
Nghiên cứu ghi nhận các kiểu gen chính của HCV gồm kiểu gen 1, kiểu gen 3 và kiểu gen 6. Các kiểu gen phụ cụ thể được giải trình tự và phân tích gồm 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H và 6E.

4. Luận án khảo sát đột biến kháng thuốc DAA của HCV trên đoạn gen nào và liên quan đến nhóm thuốc nào?
Luận án thực hiện giải trình tự đoạn gen NS5B của HCV để xác định các đột biến thay thế axit amin (RAVs). Đoạn gen này mã hóa cho enzyme RNA-dependent RNA polymerase, liên quan trực tiếp đến cơ chế tác động của các thuốc kháng vi rút trực tiếp nhóm ức chế NS5B như Sofosbuvir (SOF) và Dasabuvir (DSV).

5. Các cặp mồi đặc hiệu nào được sử dụng trong kỹ thuật nhân gen của luận án?
Luận án sử dụng các cặp mồi đặc hiệu được trình bày chi tiết tại Chương 2: cặp mồi nhân dòng đoạn gen S của HBV (Bảng 2.1), cặp mồi nhân dòng đoạn gen C của HCV (Bảng 2.2) và cặp mồi nhân dòng đoạn gen NS5B của HCV (Bảng 2.3).

---

Kết luận

Luận án của tác giả Phạm Hữu Quốc đã hoàn thành việc khảo sát đặc điểm cận lâm sàng, tải lượng vi rút, hoạt độ enzyme gan và xác định kiểu gen của HBV và HCV trên 986 người nghiện ma túy tại Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2013–2015. Công trình đã phân lập và xác định sự lưu hành của các kiểu gen HBV (B, C) cùng các phân nhóm kiểu gen HCV (1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E). Đồng thời, luận án đã xác định được tỷ lệ phân bố các đột biến axit amin trên vùng gen NS5B liên quan đến kháng thuốc DAA trước điều trị. Đây là tài liệu khoa học có giá trị chuyên môn cao cho công tác chẩn đoán, tiên lượng và định hướng điều trị viêm gan vi rút ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I của Luật phòng chống ma túy được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000 [17]: Chất ma túy là chất gây nghiện, chất hướng thần, tiền chất được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành. Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam 1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP) Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alpha- acetyl- methadon (LAAM)…[18] Thuốc phiện (Opium) + Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

4 + Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ 4 - 21%, Codein: 0,7 - 3%… + Đây là loại ma túy rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Tên khác: Á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung”, dung dịch để chích màu nâu có tên “xì ke”. Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.

Heroin + Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng” + Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam. Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine. Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol. Các chất kích thích và gây ảo giác Cây cần sa: trong các chất Cannabinoide có trong cây cần sa, chủ yếu Tetrahydrocannabinol (THC) là chất có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, trong đó 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác.

LSD (Lysergic Saure Diethylamid): LSD là chất gây ảo giác rất mạnh với hàm lượng 25 microgam đã có tác dụng rõ rệt bằng đường uống hay tẩm ngậm dưới lưỡi. Cocaine: là alcaloid chính được chiết xuất từ lá của cây coca. Tên khoa học là Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace. Cocaine tồn tại ở nhiều dạng khác nhau: borate, citrate, formate, iodhydrate, 5 bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, salicylate.

Cocain gây nghiện, gây hoang tưởng. Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants) Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital… 1. Một số tiền chất (precursor chemicals) Là những hóa chất cần thiết để tổng hợp hay bán tổng hợp hay sản xuất ra các chất ma túy.

Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ tổng cộng hiện nay có 41 tiền chất [19]. Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu. Các chất ma túy tổng hợp ATS Các chất ma túy tổng hợp ATS - “Thuốc lắc”- phần lớn có tác dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làm tỉnh táo và thông minh hơn, tạo trạng thái đi mây về gió (euphoric), tăng nhịp thở, tăng nhiệt độ cơ thể ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới 100 mg. Khi sử dụng liều cao có tác dụng gây ảo giác.

Đặc biệt người sử dụng rất nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, màu sắc dễ xúc động (agitation), rung lắc (tremor), ngắt quãng (episode), giảm trí nhớ, hoang tưởng (Paranoid delusions), bạo lực, gây chán ăn (unappetide).