Đặc điểm lâm sàng và nồng độ cytokines huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cytokines huyết tương ở bệnh nhân gan mạn do rượu, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Lê Quốc Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS TS Trần Việt Tú
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cytokines huyết tương ở bệnh nhân gan mạn do rượu
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Ảnh hưởng của rượu với cơ thể
• 1.2. Đại cương bệnh gan do rượu
• 1.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu
• 1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu
• 1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.6. Chẩn đoán xác định bệnh gan do rượu
• 1.7. Liệu pháp dinh dưỡng thay thế
• 1.8. Liệu pháp anticytokin
• 1.8.1. Kháng thể anti-TNF-α
• 1.9. Đặc điểm, chức năng và vai trò của cytokin đối với cơ thể người
• 1.10. Ảnh hưởng của một số cytokin trong bệnh gan do rượu
• 1.11. Tình hình nghiên cứu về cytokin ở bệnh gan do rượu
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4.3.1. Chọn bệnh nhân
• 2.4.3.2. Khám lâm sàng
• 2.4.3.3. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu
• 2.4.3.4. Kỹ thuật xét nghiệm một số chỉ số huyết học
• 2.4.3.5. Thực hiện sinh thiết gan
• 2.4.3.6. Kỹ thuật xét nghiệm cytokin trong huyết tương
• 2.5. Phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu
• 2.8. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu
• 2.9. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.10. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Các biện pháp khống chế sai số và hạn chế của đề tài
• 2.11.1. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.11.2. Hạn chế của đề tài
• 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu
• 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cytokines huyết tương ở bệnh nhân gan mạn do rượu

Bệnh gan mạn do rượu (BGDR) là một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hiện nay. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích các đặc điểm lâm sàng và nồng độ cytokines huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh. Việc hiểu rõ về các yếu tố này sẽ giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gan mạn do rượu

Bệnh nhân mắc BGDR thường có các triệu chứng như mệt mỏi, vàng da, và đau bụng. Các triệu chứng này có thể thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.

1.2. Vai trò của cytokines huyết tương trong bệnh gan mạn

Cytokines như TNF-α, IL-12, và TGF-β có vai trò quan trọng trong quá trình viêm và xơ hóa gan. Nồng độ của các cytokines này có thể phản ánh mức độ nặng của bệnh và giúp định hướng điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh gan mạn do rượu

Điều trị BGDR gặp nhiều thách thức do sự phức tạp của bệnh lý và sự khác biệt giữa các bệnh nhân. Việc xác định chính xác các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh là rất cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.

2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh gan mạn do rượu

Yếu tố nguy cơ bao gồm lượng rượu tiêu thụ hàng ngày, thời gian sử dụng rượu, và di truyền. Những người uống rượu trên 60g mỗi ngày có nguy cơ cao mắc bệnh gan mạn tính.

2.2. Thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sớm và chính xác là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc điều trị muộn và khó khăn trong việc kiểm soát bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cytokines huyết tương

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích lâm sàng và xét nghiệm huyết tương để đánh giá nồng độ cytokines. Các bệnh nhân được chọn lọc theo tiêu chuẩn cụ thể để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân mắc BGDR tại bệnh viện. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm độ tuổi, giới tính và mức độ nghiện rượu.

3.2. Phương pháp xét nghiệm cytokines trong huyết tương

Cytokines được định lượng bằng phương pháp ELISA, cho phép xác định nồng độ chính xác của các cytokines trong huyết tương của bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nồng độ cytokines và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Những phát hiện này có thể giúp cải thiện phương pháp điều trị và quản lý bệnh.

4.1. Mối liên quan giữa cytokines và triệu chứng lâm sàng

Nồng độ TNF-α và IL-12 có mối tương quan với mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng. Điều này cho thấy cytokines có thể là chỉ số dự đoán tiến triển của bệnh.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu trong điều trị

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để phát triển các liệu pháp điều trị mới, nhằm giảm thiểu tình trạng viêm và xơ hóa gan ở bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu bệnh gan mạn do rượu

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về đặc điểm lâm sàng và cytokines huyết tương ở bệnh nhân gan mạn do rượu. Những phát hiện này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo và cải thiện điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của các cytokines trong bệnh gan mạn do rượu, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị bệnh gan

Các liệu pháp nhắm vào cytokines có thể là một hướng đi mới trong điều trị BGDR, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh gan do rượu là hậu quả nghiêm trọng của tình trạng lạm dụng rượu bia kéo dài, bao gồm ba giai đoạn tiến triển chính: gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan nhiễm mỡ do rượu và xơ gan do rượu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, mức tiêu thụ cồn bình quân đầu người từ 15 tuổi trở lên tại Việt Nam có xu hướng gia tăng từ 3,8 lít/người năm 2005 lên 6,6 lít/người năm 2010 và đạt 8,3 lít năm 2016. Tại Bệnh viện Bạch Mai, hơn 40% số bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Tiêu hóa có nguyên nhân do rượu. Mặc dù cơ chế bệnh sinh liên quan đến đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm đã được ghi nhận trên thế giới, các công trình nghiên cứu trong nước về mối liên quan giữa nồng độ các chất trung gian miễn dịch trong huyết tương với tổn thương mô bệnh học và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh gan mạn do rượu vẫn còn nhiều khoảng trống.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Quốc Tuấn với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokines huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu" được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gan mạn do rượu và nhóm người khỏe mạnh làm đối chứng. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Trung tâm Nghiên cứu Ứng dụng Y Sinh Dược học thuộc Học viện Quân y, bảo vệ năm 2020 tại Đại học Thái Nguyên - Trường Đại học Y Dược dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Trần Việt Tú và PGS.TS Nguyễn Bá Vượng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các bằng chứng dịch tễ học và cơ chế phân tử từ các công trình nghiên cứu kinh điển và hiện đại:

• Nghiên cứu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ: Tác giả dẫn chứng nghiên cứu Dionysos tại Ý chứng minh nguy cơ xơ gan do rượu cao nhất ở người uống trên 120 g cồn nguyên chất mỗi ngày; nghiên cứu của Monto và cộng sự trên 800 bệnh nhân viêm gan C cho thấy uống trên 50 g rượu/ngày làm gia tăng đáng kể nguy cơ xơ hóa gan tiến triển; nghiên cứu trên 15.924 cặp song sinh nam khẳng định tỷ lệ xơ gan ở cặp sinh đôi cùng trứng cao gấp 3 lần so với sinh đôi khác trứng; các phát hiện về biến thể gen PNPLA3 (rs738409C > G, I148M) là yếu tố nguy cơ di truyền cho cả viêm gan và xơ gan do rượu.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại: Luận án dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD - 2010), Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL), bảng câu hỏi AUDIT của Tổ chức Y tế Thế giới, hệ thống thang điểm tiên lượng PSAC, Maddrey (MDF), MELD, Glasgow (GAHS), điểm Lille đánh giá đáp ứng corticoid và chỉ số phân biệt ANI (ALD/NAFLD Index) từ Mayo Clinic.
• Cơ chế tác động của hệ thống cytokine: Tổng hợp các nghiên cứu của Tilg H. (2011), Magdaleno F. (2017), Gao B. (2012), Odile S. (2012), Petrasek và cộng sự, Ju C. về vai trò của tế bào Kupffer, tế bào hình sao gan (HSC), con đường hoạt hóa yếu tố nhân NF-κB, stress oxy hóa ty thể và các cytokine tiền viêm, gây xơ hóa.

Vị trí của luận án được xác lập bằng việc kết hợp đồng thời việc khảo sát lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, mô bệnh học qua sinh thiết gan với kỹ thuật định lượng miễn dịch 4 cytokine tiêu biểu (TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β) trong huyết tương trên cùng một quần thể bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế chuyển hóa rượu

Ethanol khi vào cơ thể được chuyển hóa qua gan qua ba hệ thống enzyme chính:

1. Alcohol dehydrogenase (ADH) tại bào tương: $\text{CH}_3\text{CH}_2\text{OH} + \text{NAD}^+ \rightarrow \text{CH}_3\text{CHO} + \text{NADH} + \text{H}^+$
2. Hệ thống oxy hóa ethanol tại vi thể (MEOS) với sự tham gia của Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1).
3. Catalase tại peroxisome.

Acetaldehyd tiếp tục được chuyển hóa thành Acetat nhờ aldehyde dehydrogenase, sau đó chuyển thành Acetyl-CoA đi vào chu trình Krebs giải phóng $\text{CO}_2$ và $\text{H}_2\text{O}$. Tình trạng lạm dụng rượu gây tăng tỷ lệ NADH/NAD+, ức chế oxy hóa acid béo, tăng tạo loài oxy phản ứng (ROS) và làm tăng tính thấm thành ruột. Nội độc tố vi khuẩn gram âm đường ruột theo tĩnh mạch cửa vào gan, kích thích tế bào Kupffer tiết ra các cytokine tiền viêm và yếu tố chuyển dạng sinh xơ:

Cytokine	Nguồn gốc tế bào chính	Vai trò sinh học trong bệnh gan do rượu
TNF-α	Tế bào Kupffer, bạch cầu đơn nhân	Gây viêm cấp, thâm nhiễm tế bào, tổn thương ty thể tế bào gan, kích hoạt apoptosis và hoại tử
IL-1β	Đại thực bào, tế bào Kupffer, tế bào nội mô	Cytokine tiền viêm mạnh phụ thuộc thể viêm inflammasome, thúc đẩy phản ứng viêm và kháng insulin
IL-12	Tế bào Kupffer, đại thực bào	Kích thích tế bào T và tế bào NK sản xuất IFN-γ, duy trì đáp ứng miễn dịch Th1, gây hủy hoại mô
TGF-β	Tế bào Kupffer, tế bào hình sao, tiểu cầu	Kích hoạt tế bào hình sao (HSC) chuyển thành myofibroblast, tăng tổng hợp collagen type I gây xơ hóa

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp so sánh nhóm bệnh nhân với nhóm chứng người khỏe mạnh.
• Đối tượng nghiên cứu:
  • Nhóm bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gan mạn do rượu (gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan do rượu) dựa theo tiêu chuẩn AASLD (tiền sử uống rượu kéo dài > 40-50 g/ngày, xét nghiệm enzym gan biến đổi, loại trừ các nguyên nhân viêm gan virus B, C, tự miễn).
  • Nhóm chứng: Người khỏe mạnh bình thường không có tiền sử lạm dụng rượu và chức năng gan bình thường.
• Kỹ thuật thu thập dữ liệu và xét nghiệm:
  • Lâm sàng: Khám toàn diện, đánh giá các hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng cai rượu, tình trạng dinh dưỡng.
  • Sinh hóa máu: Định lượng AST, ALT, GGT, Bilirubin toàn phần/trực tiếp, Albumin, Creatinin, Ferritin trên hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa tự động.
  • Huyết học: Đo tổng phân tích tế bào máu (số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ hemoglobin, thể tích trung bình hồng cầu MCV), tỷ lệ prothrombin, INR.
  • Đo độ cứng gan và chẩn đoán hình ảnh: Đo độ cứng gan (LSM) bằng máy Fibroscan, siêu âm ổ bụng, tính toán chỉ số ANI trực tuyến qua hệ thống của Mayo Clinic.
  • Sinh thiết gan và mô bệnh học: Sử dụng súng sinh thiết có gắn kim sinh thiết chuyên dụng dưới hướng dẫn siêu âm; bệnh phẩm được cố định, nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE), nhuộm ba màu Masson và nhuộm PAS; quan sát và đánh giá tổn thương dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử Leica (Đức) theo phân loại xơ hóa Metavir và các mức độ nhiễm mỡ gan (<25%, 25-50%, 50-75%, >75%).
  • Xét nghiệm định lượng cytokine: Lấy máu tĩnh mạch chống đông, tách huyết tương và bảo quản ở điều kiện tiêu chuẩn; định lượng nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β bằng phương pháp miễn dịch gắn enzym (ELISA) trên hệ thống máy tính và đầu đọc chuyên dụng theo nguyên lý kháng thể bắt giữ kép.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học, so sánh các biến định lượng bằng kiểm định tham số hoặc phi tham số phù hợp, xác định mối tương quan giữa nồng độ các cytokine với các thông số cận lâm sàng và giai đoạn tổn thương mô học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận về chuyển hóa ethanol, tác động của rượu lên các hệ cơ quan và nồng độ cồn trong máu (BAC) theo Dubowski:

• BAC 0,20%: Suy giảm trí nhớ, ức chế vận động và cảm xúc.
• BAC 0,30%: Trạng thái lú lẫn, nhìn đôi, mất khả năng định hướng khoảng cách và phối hợp vận động.
• BAC 0,40%: Bất tỉnh hoặc gần bất tỉnh, mất kiểm soát cơ vòng.
• BAC 0,50%: Hôn mê sâu, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp và đe dọa tử vong.

Chương 1 phân tích chi tiết ba giai đoạn tổn thương gan do rượu gồm gan nhiễm mỡ (chiếm khoảng 90% người nghiện rượu), viêm gan do rượu (khoảng 25%) và xơ gan do rượu (khoảng 15%). Tác giả phân tích các chỉ số hóa sinh đặc trưng: tỷ lệ AST/ALT thường > 1 hoặc > 1,5 do tổn thương ty thể giải phóng AST; GGT tăng ở 70-80% người lạm dụng rượu; MCV tăng trên 95 fl do thiếu hụt dinh dưỡng, acid folic và vitamin nhóm B.

Về mô bệnh học, chương tổng quan mô tả rõ các tổn thương cơ bản: thoái hóa mỡ giọt lớn hoặc thể bọt, thể vùi Mallory-Denk (gặp ở 76% bệnh nhân sinh thiết), ty thể khổng lồ bắt màu PAS (+), hoại tử hyalin xơ cứng vùng trung tâm tiểu thùy và xơ hóa quanh khoảng Disse. Về mặt miễn dịch, chương làm rõ vai trò sinh học của 4 cytokine mục tiêu (TNF-α, IL-1β, IL-12, TGF-β), cơ chế kích hoạt tế bào hình sao gan và tổng kết các thử nghiệm lâm sàng đối với các liệu pháp nhắm trúng đích như kháng thể kháng TNF-α (Infliximab), thuốc ức chế tổng hợp cytokine (Pentoxifylline), thuốc đối kháng thụ thể IL-1 (Anakinra, Canakinumab), corticoid (Prednisolone 40 mg/ngày) và điều trị hỗ trợ cai rượu (Baclofen, Naltrexone).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được thu thập đầy đủ bệnh sử sử dụng rượu theo tiêu chuẩn AUDIT, khám lâm sàng tỉ mỉ và thực hiện các xét nghiệm đồng bộ:

• Quy trình xét nghiệm hóa sinh máu xác định nồng độ men gan (AST, ALT, GGT), chức năng tổng hợp của gan (Albumin, Prothrombin), bilan lipid, Creatinin và Ferritin.
• Kỹ thuật sinh thiết gan bằng súng bấm kim chuyên dụng, đảm bảo các chỉ số an toàn đông máu (tiểu cầu và thời gian đông máu trong giới hạn an toàn), quy trình xử lý bệnh phẩm mô học, kỹ thuật nhuộm HE, nhuộm Masson và nhuộm PAS để phát hiện thể Mallory-Denk và đánh giá độ xơ hóa theo thang Metavir (F0 đến F4).
• Quy trình chuẩn xét nghiệm định lượng 4 cytokine huyết tương bằng kỹ thuật ELISA theo hướng dẫn của nhà sản xuất, sử dụng hệ thống đầu đọc quang phổ tự động.
• Trình bày các biện pháp khống chế sai số hệ thống, sai số ngẫu nhiên, các hạn chế kỹ thuật của đề tài và các nguyên tắc y đức bảo vệ quyền lợi người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày qua hệ thống các bảng số liệu, biểu đồ và hình ảnh tiêu bản vi thể:

Nhóm chỉ tiêu	Phát hiện và số liệu chính
Đặc điểm chung & Lâm sàng	Bệnh nhân chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động; các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đau hạ sườn phải, vàng da, sốt, gan to đau, lách to, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch, lòng bàn tay son và các dấu hiệu của hội chứng cai rượu
Huyết học & Sinh hóa	Tăng thể tích hồng cầu (MCV > 95 fl), giảm số lượng tiểu cầu (do ức chế tủy xương và cường lách), tăng bạch cầu đa nhân trung tính; AST tăng ưu thế so với ALT (AST/ALT > 1,5), GGT tăng rất cao; Bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng ở các trường hợp viêm gan và xơ gan; Albumin huyết thanh giảm ở giai đoạn muộn
Mô bệnh học gan	Hình ảnh gan nhiễm mỡ giọt lớn đẩy lệch nhân, thoái hóa bọt tế bào gan, thâm nhiễm dày đặc bạch cầu đa nhân trung tính, xuất hiện thể Mallory-Denk trong bào tương, xơ hóa bắc cầu khoảng cửa - trung tâm tiểu thùy tiến triển thành các nốt tân tạo đảo lộn cấu trúc (thể hiện qua các tiêu bản TN 26 ở bệnh nhân 46 tuổi, TN 32 ở bệnh nhân 64 tuổi, TN 62 ở bệnh nhân 50 tuổi, TN 82 ở bệnh nhân 63 tuổi)
Biến đổi nồng độ Cytokine	Nồng độ TNF-α (pg/mL), IL-12 (ng/L), IL-1β (ng/L) và TGF-β (ng/L) trong huyết tương ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu đều tăng cao rõ rệt so với nhóm người khỏe mạnh đối chứng
Mối liên quan và tương quan	Nồng độ TNF-α, IL-1β và IL-12 liên quan chặt chẽ với mức độ tăng men gan (AST, ALT, GGT), mức độ thâm nhiễm viêm trên mô bệnh học; nồng độ TGF-β liên quan thuận với mức độ xơ hóa mô gan theo phân loại Metavir; có mối tương quan thuận giữa TGF-β với IL-1β và giữa TGF-β với TNF-α trong huyết tương

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các cơ chế giải thích cho kết quả thu được:

• Sự phối hợp giữa rối loạn chuyển hóa ethanol và sự gia tăng tính thấm màng ruột dẫn tới giải phóng ồ ạt nội độc tố vi khuẩn vào hệ tĩnh mạch cửa, kích thích thụ thể bề mặt tế bào Kupffer và hoạt hóa con đường NF-κB.
• Giải thích nguyên nhân nồng độ IL-12 tăng cao nhất trong giai đoạn viêm gan do rượu nhưng có xu hướng thấp hơn ở giai đoạn xơ gan tiến triển do sự ức chế ngược từ nồng độ cao của TGF-β.
• Phân tích vai trò của TNF-α và IL-1β như những cytokine khởi phát và khuếch đại tổn thương hoại tử tế bào gan, trong khi TGF-β đóng vai trò là cytokine profibrogenic chủ đạo kích hoạt tế bào hình sao tổng hợp mạng lưới ngoại bào.
• Đánh giá giá trị thực tế của việc sử dụng các cytokine huyết tương kết hợp với các chỉ số cận lâm sàng không xâm lấn (như tỷ lệ AST/ALT, GGT, MCV, Fibroscan) trong việc phân tầng nguy cơ và theo dõi diễn tiến bệnh gan do rượu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về sự biến đổi đồng thời của 4 cytokine huyết tương tiêu biểu (TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β) trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối quan hệ giữa nồng độ các chất trung gian miễn dịch trong máu với mức độ hoại tử tế bào gan, tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm và giai đoạn xơ hóa trên tiêu bản mô bệnh học sinh thiết gan.
• Khẳng định vai trò của TGF-β như một chỉ dấu phản ánh mức độ xơ hóa tiến triển và mối tương quan phối hợp giữa các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β) trong phản ứng viêm hoại tử gan do rượu.

Đóng góp về thực tiễn y học

• Cung cấp cơ sở khoa học để ứng dụng các xét nghiệm định lượng cytokine huyết tương kết hợp với các chỉ số sinh hóa thông thường (AST/ALT, GGT), huyết học (MCV, tiểu cầu) và đo độ cứng gan (LSM) trong chẩn đoán mức độ hoạt động của viêm gan do rượu và tiên lượng nguy cơ xơ hóa gan.
• Hỗ trợ định hướng các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong tương lai về việc áp dụng các liệu pháp kháng cytokine (như kháng TNF-α, đối kháng thụ thể IL-1β hoặc ức chế hoạt tính sinh xơ của TGF-β) ở những bệnh nhân bệnh gan do rượu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa kinh điển.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Kỹ thuật sinh thiết gan là một can thiệp xâm lấn, đòi hỏi kiểm soát nghiêm ngặt về chỉ số tiểu cầu và thời gian đông máu nên chỉ áp dụng được trên một nhóm đối tượng có chỉ định chặt chẽ; nghiên cứu chỉ tập trung khảo sát 4 cytokine đại diện trong khi mạng lưới miễn dịch còn bao gồm nhiều cytokine và chemokine khác (như IL-6, IL-8, IL-17, IL-22).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu dọc theo dõi sự thay đổi động học của nồng độ cytokine huyết tương theo thời gian cai rượu và sau các phác đồ can thiệp điều trị; mở rộng nghiên cứu sang các cytokine khác và đánh giá đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng Tiêu hóa - Gan mật và Nội khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuyên sâu về các tiêu chuẩn chẩn đoán, giá trị của các dấu ấn sinh hóa - huyết học đặc thù, hình ảnh vi thể mô bệnh học và vai trò của các cytokine trong đánh giá độ nặng của tổn thương gan do rượu.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình phương pháp luận hoàn chỉnh trong việc kết hợp nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu bệnh với các kỹ thuật sinh học phân tử và miễn dịch học (ELISA).
• Đối với y tế công cộng và truyền thông sức khỏe: Cung cấp các bằng chứng khoa học và số liệu thực tế về gánh nặng bệnh tật do lạm dụng đồ uống có cồn, phục vụ công tác giáo dục sức khỏe và xây dựng chính sách phòng chống tác hại của rượu bia.

Câu hỏi thường gặp

1. Bốn cytokine được nghiên cứu trong luận án có vai trò cụ thể như thế nào trong cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu?
TNF-α kích thích phản ứng viêm cấp, gây rối loạn chức năng ty thể và thúc đẩy tế bào gan chết theo chương trình; IL-1β là cytokine tiền viêm mạnh hoạt hóa qua thể viêm inflammasome làm tăng tổn thương oxy hóa; IL-12 kích thích tế bào T và tế bào NK sản sinh IFN-γ duy trì phản ứng viêm giai đoạn đầu; TGF-β là cytokine sinh xơ chủ đạo hoạt hóa tế bào hình sao gan tổng hợp collagen type I dẫn đến xơ gan.

2. Các chỉ số sinh hóa và huyết học nào có giá trị gợi ý cao bệnh gan do rượu theo tổng quan của luận án?
Tỷ lệ men gan AST/ALT thường lớn hơn 1,5 (với AST tăng ưu thế nhưng thường dưới 500 U/L), chỉ số GGT tăng cao (gặp ở 70-80% trường hợp lạm dụng rượu), thể tích trung bình hồng cầu MCV lớn hơn 95 fl kết hợp với giảm số lượng tiểu cầu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

3. Đặc điểm mô bệnh học đặc trưng của bệnh gan do rượu được mô tả trong nghiên cứu gồm những yếu tố nào?
Bao gồm tình trạng thoái hóa mỡ gan giọt lớn hoặc thể bọt, thoái hóa phình to tế bào gan, sự hiện diện của thể Mallory-Denk trong bào tương (bắt màu đỏ tím trên nhuộm HE), ty thể khổng lồ bắt màu PAS (+), thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, xơ hóa quanh xoang - khoảng Disse và xơ hóa bắc cầu.

4. Nồng độ cồn trong máu (BAC) gây ra những tác động sinh lý và thần kinh nào theo thang phân loại được trích dẫn?
Mức BAC 0,20% làm giảm trí nhớ và cảm xúc; BAC 0,30% gây trạng thái lú lẫn hoàn toàn, nhìn đôi và thay đổi tâm trạng đột ngột; BAC 0,40% dẫn tới bất tỉnh, ức chế thần kinh trung ương và mất kiểm soát vận động; BAC 0,50% gây hôn mê sâu, rối loạn nhịp thở, trụy mạch và nguy cơ tử vong.

5. Thang điểm nào được sử dụng để đánh giá tiên lượng và quyết định điều trị corticoid ở bệnh nhân viêm gan do rượu?
Các chỉ số thường dùng gồm chỉ số Maddrey (MDF ≥ 32 là viêm gan nặng có chỉ định dùng corticoid), thang điểm Glasgow (GAHS ≥ 9 có tiên lượng xấu) và điểm số Lille (Lille ≥ 0,45 thể hiện đáp ứng kém với corticoid sau 7 ngày điều trị).

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Lê Quốc Tuấn đã hệ thống hóa đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do rượu tại Việt Nam. Công trình khẳng định sự gia tăng nồng độ của 4 cytokine huyết tương gồm TNF-α, IL-12, IL-1β và TGF-β ở người bệnh so với người khỏe mạnh, đồng thời xác lập mối liên quan chặt chẽ giữa các chỉ số miễn dịch này với mức độ hoại tử tế bào gan và mức độ xơ hóa mô học. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học có giá trị cao cho công tác chẩn đoán phân tầng giai đoạn bệnh và mở ra hướng tiếp cận điều trị nhắm trúng đích các cytokin trong bệnh gan do rượu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Ảnh hưởng của rượu với cơ thể * Chuyển hóa rượu trong cơ thể Sơ đồ 1.Chuyển hoá ethanol MEOS (CYP2E1) Catalase ADH CH3CH2OH CH3CHO NAD+ NADH + H+ Sơ đồ 1. Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn Acetaldehyd Acetat Krebs CH3CHO CH3COO AcetylCoA CO2+ H2O NAD+ NADH+ H+ Sơ đồ 1. Giai đoạn 2,3 quá trình chuyển hoá ethanol *Vai trò gây bệnh của rượu Rượu vào cơ thể qua miệng đến dạ dày, vào hệ thống tuần hoàn, não, thận, phổi và gan [98]: - Miệng: Niêm mạc miệng có thể bị kích ứng nếu nồng độ cồn cao.

Nghiện rượu nặng có nguy cơ cao ung thư miệng và hầu họng. - Dạ dày, ruột: rượu làm tăng tiết dịch dạ dày và khi kết hợp với rượu nồng độ cồn cao gây kích ứng niêm mạc dạ dày dẫn đến loét. - Hệ tuần hoàn: Uống nhiều rượu có thể làm tăng huyết áp và tổn thương cơ tim. - Não: rượu góp phần gây trầm cảm và bạo lực, làm thay đổi tâm trạng, sự tập trung, và sự phối hợp.

BAC là số lượng rượu trong máu, tính bằng gam trên một đơn vị thể tích máu. Dubowski mức BAC cụ thể các tác động là: o BAC 0,20%: Giảm trí nhớ, các trung tâm não bộ chi phối trí thông minh, cảm xúc và khả năng vận động cảm giác bị ảnh hưởng; không thể suy nghĩ rõ ràng, dễ dàng vui mừng hay tức giận. o BAC 0,30%: Cơ thể lâm vào trạng thái hoàn toàn lú lẫn và có những dấu hiệu: nói lắp, nhìn đôi, khiếm thính, khó khăn hoặc không thể đánh giá khoảng cách, không còn có thể đi lại bình thường và thay đổi tâm trạng đột ngột. o BAC 0,40%: Bộ não hầu như không thể hoạt động và hệ thống thần kinh không hiệu quả; bất tỉnh hoặc gần như bất tỉnh; cơ thể bất động hoặc hầu như không thể di chuyển, nôn mửa hoặc đi tiểu không kiểm soát.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn o BAC 0,50%: Đi vào hôn mê; rối loạn nhịp thở, hoạt động tim và huyết áp đang giảm mạnh đến một điểm thấp nguy hiểm; não không thể kiểm soát nhiệt độ cơ thể; có thể tử vong. - Thận: Rượu làm tăng số lượng nước tiểu, gây mất nước và cảm giác khát. Mất nước làm xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, đau lưng, đau vai gáy, và nhức đầu. - Phổi: Năm phần trăm cồn đưa vào cơ thể sẽ bị loại bỏ qua nước tiểu, hơi thở, mồ hôi; phần còn lại tới gan.

- Gan: Rượu gây tổn thương gan khi nó được tiêu thụ một cách thường xuyên. Gan nhiễm mỡ do rượu làm cản trở khả năng của gan phân hủy các chất béo trong gan. Khi dừng uống, tình trạng này thường đảo ngược. Bệnh xơ gan do sử dụng rượu nặng làm phá hủy mô gan bình thường và thay thế bằng mô sẹo.

Xơ gan giảm lưu lượng máu và chức năng gan. Sử dụng rượu bia là nguyên nhân chủ yếu gây ra 30 bệnh và là nguyên nhân kết hợp gây nên 200 bệnh theo ICD 10 (International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế) năm 1992. Rượu bia là yếu tố nguy cơ gây tử vong xếp thứ 8 trên toàn cầu (chiếm 4% số trường hợp tử vong toàn cầu) và là yếu tố nguy cơ gây tử vong hàng đầu đối với nam giới trong nhóm tuổi từ 15-59. Rượu bia là yếu tố nguy cơ xếp thứ 3 trong số 19 yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với gánh nặng bệnh tật toàn cầu.

Đại cương bệnh gan do rượu 2. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu Nếu uống trên 60 g rượu mỗi ngày sẽ mắc chứng nhiễm mỡ, nhưng chỉ một số ít tiến triển thành bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, 10 - 20% sẽ bị xơ gan [94]. Xơ hóa tiến triển và xơ gan chỉ phát triển ở một số ít những người nghiện rượu nặng, chứng tỏ BGDR còn phụ thuộc vào sự nhạy cảm với những ảnh hưởng độc hại của rượu. BGDR là một căn bệnh phức tạp, trong đó có nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn yếu tố tác động lẫn nhau.

Điều này giải thích sự khác biệt giữa các cá thể trong khả năng tiến triển thành BGDR, tuy nhiên sự hiểu biết về các yếu tố này đến nay vẫn còn hạn chế [62]. BGDR gặp ở người uống rượu nhiều, có sự đồng thuận về mối liên quan giữa liều lượng rượu và khả năng tiến triển của bệnh gan. Nguy cơ bệnh gan tăng lên đáng kể ở nam giới uống > 40g rượu/ngày trong > 10 năm. Sự tiến triển của xơ gan thường liên quan đến uống > 80g/ngày trong > 10 năm.

Những người uống > 230g rượu/ngày trong 20 năm, khoảng 50% số trường hợp nguy cơ sẽ tiến triển thành xơ gan [57], [58]. BN có lạm dụng rượu > 3 đơn vị uống chuẩn mỗi ngày đối với nam giới và > 2 đơn vị uống chuẩn mỗi ngày đối với phụ nữ, kéo dài > 5 năm sẽ nguy cơ mắc BGDR [17]. Người Mỹ định nghĩa một đơn vị uống chuẩn là 8-16 g còn theo Hội Gan mật Châu Âu là 10 g [59]. Theo nghiên cứu của Dionysos ở Ý, nguy cơ mắc xơ gan rượu cao nhất ở những người uống rượu > 120 g cồn nguyên chất/ngày.

Uống rượu trong bữa ăn nguy cơ mắc bệnh ít hơn so với uống rượu ngoài bữa ăn. Uống cà phê có thể bảo vệ tổn thương gan do rượu, ngược lại hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nghiện rượu, tăng nguy cơ xơ gan lên gấp 3 lần [94]. - Nhiễm viêm gan virus B và C cũng thúc đẩy tiến triển của BGDR. Nhiều dữ liệu cho thấy sự tương tác giữa rượu và viêm gan virus C mạn tính [29].

Tỉ lệ lạm dụng rượu trong các đối tượng bị nhiễm viêm gan virus C cao hơn, và tỉ lệ hiện nhiễm viêm gan virus C cũng cao hơn trong số những người uống rượu. Trong một nghiên cứu gồm 800 BN nhiễm viêm gan virus C mạn tính, Monto và cs cho thấy những người uống rượu trên 50g/ngày nguy cơ xơ hóa tiến triển cao hơn đáng kể những người uống ít hoặc không uống. Theo dữ liệu đã công bố cho thấy rượu làm tăng sự tiến triển của bệnh gan do viêm gan virus C qua tăng stress oxy hóa, độc tế bào, rối loạn chức năng miễn dịch và giảm hiệu quả thuốc điều trị kháng virus [94]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn - Uống rượu liên tục và béo phì liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn chức năng gan và xơ gan do rượu.

Điều này phản ánh tác dụng hiệp đồng giữa rượu và gan nhiễm mỡ từ chứng béo phì. - Một nghiên cứu được thực hiện trên 15.924 cặp song sinh nam, trong đó tỉ lệ xơ gan liên quan đến rượu ở cặp sinh đôi cùng trứng gấp 3 lần so với sinh đôi khác trứng. Điều này nhấn mạnh có liên quan đến yếu tố di truyền trong tiến triển của BGDR [78]. - Phụ nữ có nguy cơ tiến triển thành xơ gan do rượu cao hơn, có thể do nội tiết, stress oxy hóa và viêm.

Sự khác biệt liên quan đến enzym chuyển hóa rượu, sự phân phối rượu trong cơ thể [76]. - Chế độ ăn uống, tình trạng kinh tế xã hội, và tiếp cận với chăm sóc y tế cũng liên quan đến tiến triển của bệnh [71]. - Di truyền kết hợp chặt chẽ với BGDR và các biến chứng của nó. Sự thay đổi về trình tự trong gen mã hoá patatin-like phospholipase en-coding 3 (PNPLA3, rs738409C > G, I148M) liên quan đến sự tiến triển của tình trạng nhiễm mỡ gan, viêm gan, xơ hóa gan và ung thư tế bào gan ở những người nghiện rượu.

Hai nghiên cứu gần đây đều khẳng định PNPLA3 rs738409 là yếu tố nguy cơ cho cả xơ gan do rượu và viêm gan do rượu [90]. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu Gan nhiễm mỡ do rượu Có bốn yếu tố gây bệnh chính: (1) Gia tăng NADH gây ra bởi quá trình oxy hóa rượu, tăng tổng hợp axit béo và triglycerid, và ức chế sự oxy hóa ty thể của các axit béo. (2) Tăng vận chuyển axit béo tự do từ mô mỡ và từ niêm mạc ruột. (3) Ức chế trung gian Ethanol của hoạt động kinase adenosine monophosphate (AMPK) dẫn đến tăng lipogenesis và giảm lipolysis bằng cách ức chế thụ thể peroxisome α (PPARa) và kích thích protein điều chỉnh sterol1c Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.

Viêm gan nhiễm mỡ do rượu Viêm gan nhiễm mỡ có thể phát triển viêm nhu mô và tổn thương tế bào gan, một điều kiện tiên quyết để tiến triển xơ hóa và xơ gan. Các yếu tố khác nhau có thể góp phần vào sự tiến triển của viêm gan do rượu: (1) Tác dụng độc hại do Acetaldehyd gây ra. Nó liên kết với protein và DNA dẫn đến sự thay đổi chức năng, kích hoạt hệ thống miễn dịch.Nó cũng gây tổn thương ty lạp thể và làm suy yếu chức năng glutathion, dẫn đến stress oxy hóa và apoptosis. (2) Các thế hệ oxy phản ứng (ROS) và sự oxy hóa lipid làm hình thành các enzym DNA.

Các nguồn chính của ROS bao gồm MEOS, CYP2E1, hệ thống vận chuyển electron ty thể của chuỗi hô hấp. Hơn nữa, uống rượu mãn tính rõ ràng điều chỉnh CYP2E1, mà chuyển hóa ethanol thành acetaldehyd và song song với việc tạo ra các gốc tự do (ROS) và hydroxyl-ethyl. (3) Các cytokin gây viêm. Các chất chuyển hóa rượu và ROS kích thích các đường truyền tín hiệu, dẫn đến sự tổng hợp cục bộ của các chất trung gian gây viêm như TNF-α và IL-8.

Lạm dụng rượu dẫn đến thay đổi hệ vi khuẩn đại tràng và tăng tính thấm ruột, gây ra các phản ứng viêm ở tế bào Kupffer. Hậu quả gây viêm trong viêm gan do rượu hình thành loài oxy phản ứng và tổn thương tế bào gan. Quá trình xơ hóa gan Từ viêm gan do rượu có thể tiến triển xơ hóa gan. Trong giai đoạn tiến triển, các dải collagen và xơ hóa bắc cầu phát triển.Tình trạng này dẫn tới phát triển của các nốt sần tái sinh và xơ gan.Các chất chuyển hóa của rượu như acetaldehyd có thể kích hoạt trực tiếp các tế bào gan (HSC), các tế bào sản xuất collagen chính khi gan bị tổn thương.HSC cũng có thể được kích hoạt bởi các tế bào gan bị hủy hoại, các tế bào Kupffer hoạt hóa.

Các tế bào này giải phóng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn các chất trung gian của xơ hóa như các yếu tố tăng trưởng (TGF-β), các cytokin (IL-8 và TNF-α) và các loài oxy phản ứng [58].