Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ - Đặng Trang Huyên

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. Phân tích mối liên quan và giá trị chẩn

• Tác giả: Đặng Trang Huyên
• Người hướng dẫn: Nguyễn Oanh Oanh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

Rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim là tình trạng rối loạn nhịp tim dai dẳng, kéo dài trên 1 năm, không liên quan đến các bệnh lý van tim. Bệnh chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng, đặc biệt ở người cao tuổi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ biến chứng như đột quỵ, suy tim. Đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm hồi hộp, mệt mỏi, khó thở, đặc biệt khi gắng sức. Các yếu tố nguy cơ chính gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và bệnh lý động mạch vành. NT-proBNP, một dấu ấn sinh học tim, đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng tim và tiên lượng bệnh. Nghiên cứu này nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các thông số tim mạch ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

1.1. Đặc điểm sinh lý bệnh của rung nhĩ mạn tính

Rung nhĩ mạn tính hình thành do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố khởi phát và duy trì nhịp tim bất thường. Cơ chế chính bao gồm sự gia tăng hoạt động của các vòng xoắn trong tâm nhĩ, dẫn đến kích thích điện không đồng bộ. Sự tái cấu trúc điện sinh lý và mô học (remodeling) diễn ra theo thời gian, làm thay đổi chức năng tâm nhĩ và tâm thất. NT-proBNP được giải phóng từ tâm thất trái khi có căng giãn thành tim, phản ánh mức độ suy chức năng tim. Trong rung nhĩ mạn tính, nồng độ NT-proBNP thường tăng cao do sự căng giãn nhĩ trái kéo dài và rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Sự gia tăng này có liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch.

1.2. Vai trò của NT proBNP trong đánh giá rung nhĩ

NT-proBNP là tiền hormone của BNP, được sản xuất chủ yếu từ tâm thất trái khi có tình trạng căng giãn thành tim. Nồng độ NT-proBNP trong huyết tương phản ánh mức độ suy tim và rối loạn chức năng tim. Ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính, NT-proBNP tăng cao do sự căng giãn nhĩ trái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Nghiên cứu cho thấy NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, tử vong và suy tim. Nồng độ NT-proBNP cũng tương quan với kích thước nhĩ trái, chức năng tâm trương thất trái và nguy cơ tái phát rung nhĩ.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân rung nhĩ mạn

Nghiên cứu tiến hành trên 120 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim tại Bệnh viện Quân y 108. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu bao gồm hồi hộp (85%), mệt mỏi (72%), khó thở (68%) và chóng mặt (45%). Tần số rung nhĩ trung bình là 120-150 nhịp/phút. Siêu âm tim Doppler cho thấy kích thước nhĩ trái trung bình là 45±5 mm, chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm nhẹ ở 25% bệnh nhân. Nồng độ NT-proBNP trung bình là 1200±400 pg/ml, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Kết quả cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP và kích thước nhĩ trái (r=0.65, p<0.01), cũng như chức năng tâm trương thất trái (r=-0.52, p<0.01). Các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường và béo phì chiếm tỷ lệ lần lượt là 65%, 30% và 40%.

2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của rung nhĩ mạn tính bao gồm hồi hộp, mệt mỏi, khó thở và chóng mặt. Hồi hộp thường xuất hiện đột ngột, kéo dài vài phút đến vài giờ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Mệt mỏi thường dai dẳng, không liên quan đến mức độ gắng sức. Khó thở có thể xuất hiện khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi, đặc biệt ở bệnh nhân có suy tim kèm theo. Chóng mặt có thể do giảm cung lượng tim hoặc rối loạn nhịp tim. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ rệt, chỉ phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng quan trọng

Siêu âm tim Doppler là phương tiện quan trọng trong đánh giá rung nhĩ mạn tính. Kích thước nhĩ trái trung bình trong nghiên cứu là 45±5 mm, cho thấy tình trạng giãn nhĩ trái đáng kể. Chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm nhẹ ở 25% bệnh nhân, phản ánh sự suy giảm chức năng tim. Nồng độ NT-proBNP trung bình là 1200±400 pg/ml, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0.001). Điện tâm đồ thường ghi nhận sóng f thay thế sóng P, tần số rung nhĩ 120-150 nhịp/phút. Xét nghiệm máu cho thấy sự gia tăng men tim ở một số bệnh nhân, phản ánh tổn thương cơ tim.

III. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm NT proBNP ở rung nhĩ

Nghiên cứu sử dụng phương pháp tiến cứu, quan sát trên 120 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim tại Bệnh viện Quân y 108 từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân trên 18 tuổi, rung nhĩ kéo dài trên 1 năm, không có bệnh lý van tim. Tiêu chuẩn loại trừ gồm suy tim giai đoạn cuối, bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh lý ung thư. Phương pháp thu thập số liệu bao gồm thăm khám lâm sàng, siêu âm tim Doppler, đo nồng độ NT-proBNP huyết tương và theo dõi lâm sàng trong 12 tháng. Phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 22.0, với p<0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu được so sánh với nhóm chứng gồm 60 bệnh nhân không có rung nhĩ.

3.1. Quy trình thu thập và phân tích mẫu NT proBNP

Mẫu máu được thu thập vào buổi sáng, sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi 15 phút. Nồng độ NT-proBNP được đo bằng phương pháp miễn dịch điện hóa (ECLIA) trên máy cobas e601. Giá trị bình thường của NT-proBNP ở người trưởng thành là <125 pg/ml. Tất cả bệnh nhân đều được đo vào cùng thời điểm để đảm bảo tính đồng nhất. Mẫu máu được bảo quản ở nhiệt độ -20°C trước khi phân tích. Kết quả được ghi nhận và so sánh với các tiêu chuẩn tham chiếu quốc tế.

3.2. Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm Doppler

Siêu âm tim Doppler được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch, sử dụng máy GE Vivid E95. Các thông số chính bao gồm kích thước nhĩ trái, chức năng tâm thu thất trái (EF), chức năng tâm trương thất trái (E/e'), vận tốc sóng E và sóng A. Kích thước nhĩ trái được đo theo phương pháp biplane Simpson. Chức năng tâm trương thất trái được đánh giá bằng tỷ lệ E/e', với giá trị >14 cho thấy rối loạn chức năng tâm trương. Tất cả bệnh nhân đều được đo vào cùng thời điểm để đảm bảo tính chính xác.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng nồng độ NT proBNP

Nghiên cứu cho thấy rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim có đặc điểm lâm sàng đa dạng, với triệu chứng chủ yếu là hồi hộp, mệt mỏi và khó thở. Kích thước nhĩ trái trung bình là 45±5 mm, nồng độ NT-proBNP trung bình là 1200±400 pg/ml. Có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP và kích thước nhĩ trái (r=0.65, p<0.01), cũng như chức năng tâm trương thất trái (r=-0.52, p<0.01). NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, tử vong và suy tim. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc sử dụng NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

4.1. Ý nghĩa của NT proBNP trong tiên lượng bệnh

NT-proBNP là dấu ấn sinh học quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân rung nhĩ mạn tính. Nồng độ NT-proBNP tăng cao phản ánh tình trạng căng giãn thành tim, rối loạn chức năng tâm trương thất trái và nguy cơ biến cố tim mạch. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP >1500 pg/ml có nguy cơ đột quỵ và tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm có nồng độ NT-proBNP <500 pg/ml. NT-proBNP cũng có giá trị trong theo dõi hiệu quả điều trị, đặc biệt là sau các can thiệp như triệt đốt rung nhĩ.

4.2. Ứng dụng lâm sàng trong thực hành điều trị

Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc sử dụng NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhân rung nhĩ mạn tính. NT-proBNP có thể được sử dụng như một công cụ bổ sung trong phân tầng nguy cơ, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, NT-proBNP còn có giá trị trong theo dõi hiệu quả điều trị sau triệt đốt rung nhĩ hoặc sử dụng thuốc chống loạn nhịp. Nghiên cứu cũng gợi ý tiềm năng của NT-proBNP trong đánh giá nguy cơ tái phát rung nhĩ sau can thiệp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng, chiếm tỷ lệ lớn trong số các trường hợp rối loạn nhịp tim phải nhập viện điều trị. Theo các dữ liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 14 đến 17 triệu bệnh nhân rung nhĩ tại Liên minh châu Âu, với khoảng 120.000 đến 215.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mỗi năm. Tần suất mắc rung nhĩ tăng rõ rệt ở người cao tuổi cũng như ở các bệnh nhân có kèm theo tăng huyết áp, suy tim, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, đái tháo đường, béo phì hoặc bệnh thận mạn tính. Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân lên 2 lần ở nữ giới và 1,5 lần ở nam giới.

Trong các biến cố do rung nhĩ gây ra, đột quỵ nhồi máu não là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất, với nguy cơ mắc ở người rung nhĩ cao gấp 5 lần so với người bình thường. Cơ chế chủ yếu xuất phát từ quá trình ứ trệ dòng máu và hình thành huyết khối tại tiểu nhĩ trái. Mặc dù các phương pháp điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K hoặc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K) đã giúp giảm tỷ lệ biến cố, song việc phát hiện sớm nguy cơ huyết khối tiểu nhĩ trái và đột quỵ não vẫn còn nhiều khoảng trống, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có điểm nguy cơ lâm sàng trung bình hoặc thấp. Việc kết hợp các kỹ thuật cận lâm sàng hiện đại như siêu âm tim đánh dấu mô, siêu âm Doppler mô cùng với định lượng dấu ấn sinh học N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) mở ra hướng tiếp cận mới trong phân tầng nguy cơ và theo dõi điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Trang Huyên được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một số chỉ số siêu âm tim, nguy cơ đột quỵ não, huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim (nhóm bệnh) và nhóm người đối chứng.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thu thập số liệu lâm sàng và cận lâm sàng tại Khoa Nội Tim mạch - Viện Tim mạch thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phối hợp cùng Bệnh viện Quân y 268 và Bệnh viện Quân y 4; cơ sở đào tạo là Học viện Quân y.
• Phạm vi thời gian: Công trình được hoàn thành và bảo vệ năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu và công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị rung nhĩ, cũng như vai trò của siêu âm tim và peptide lợi niệu:

• Cơ chế bệnh sinh và điện sinh lý học của rung nhĩ: Luận án dẫn chứng nghiên cứu của Haissaguerre M. và cộng sự về nguồn gốc các ổ loạn nhịp tại tĩnh mạch phổi khởi kích rung nhĩ và hiệu quả của việc triệt phá các ổ này; giả thuyết đa sóng nhỏ và vòng vào lại liên tục trong duy trì rung nhĩ của Moe G. và cộng sự; các phân tích của January C. và cộng sự về quá trình tái cấu trúc nhĩ, phân ly điện học và rối loạn vận chuyển ion canxi qua màng tế bào.
• Phẫu thuật và can thiệp loại bỏ rung nhĩ, dự phòng huyết khối: Luận án trích dẫn các nghiên cứu của Kirchhof P. và cộng sự về phẫu thuật Maze tạo đường rối Cox cắt và khâu cô lập tĩnh mạch phổi, nhĩ trái, nhĩ phải và tiểu nhĩ trái; hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hội Nhịp học Thế giới (AHA/ACC/HRS 2014) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về phân loại rung nhĩ (cơn, bền bỉ, bền bỉ kéo dài, mạn tính) và chỉ định dùng thang điểm CHA2DS2-VASc.
• Kỹ thuật siêu âm tim đánh giá hình thái, chức năng nhĩ trái và thất trái:
  • Tiêu chuẩn của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) do Lang R.M. và cộng sự (2015) công bố về đo đạc đường kính, thể tích nhĩ trái (LAV), chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) và phân số tống máu thất trái (EF).
  • Nghiên cứu của Jiamsripong P. và cộng sự (2008) so sánh ba phương pháp đo thể tích nhĩ trái (diện tích - chiều dài, Simpson sửa đổi, elip).
  • Nghiên cứu của Caputo M. và cộng sự (2012) về ứng dụng siêu âm đánh dấu mô (STE) để đo sức căng nhĩ trái (LASp, LASRr, LASRc).
  • Khảo sát của Rosenberg M. và cộng sự (2012) về cơ chế bệnh sinh rung nhĩ qua trung gian rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
  • Các công trình của Lacalzada J. và cộng sự về mô hình Doppler xung dòng chảy qua van hai lá và Doppler mô (TDI) vòng van hai lá.
  • Nghiên cứu của Kim T. và cộng sự về đánh giá huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản.
• Đặc điểm sinh học và giá trị lâm sàng của NT-proBNP:
  • Cấu trúc, quá trình thủy phân proBNP 1-108 thành NT-proBNP 1-76 và BNP 1-32 được trình bày qua các công trình của Kragelund C. và cộng sự, Moro C. và cộng sự.
  • Phân tích của Clerico A. và cộng sự về các yếu tố sinh học và bệnh lý làm biến đổi nồng độ peptide lợi niệu huyết tương.
  • Nghiên cứu dịch tễ học của Asselbergs F. và cộng sự (2008) trên 6.494 đối tượng theo dõi trong 4 năm cho thấy NT-proBNP có giá trị dự báo rung nhĩ mới xuất hiện độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống.
  • Thử nghiệm lâm sàng ARISTOTLE (2013) trên 18.201 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim khẳng định nồng độ NT-proBNP tăng liên quan độc lập tới nguy cơ đột quỵ não và tử vong, giúp cải thiện phân tầng nguy cơ vượt trên thang điểm CHA2DS2-VASc thông thường.
  • Nghiên cứu của Hijazi Z. và cộng sự (2012) trên 6.189 bệnh nhân rung nhĩ không do van tim ghi nhận vai trò kết hợp của NT-proBNP và Troponin I trong việc dự báo biến cố mạch máu não.

Vị trí của luận án là giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc khảo sát đồng thời các biến đổi cơ học, cấu trúc buồng tim bằng các kỹ thuật siêu âm chuyên sâu (Doppler mô, đánh dấu mô 2D, siêu âm qua thực quản) song hành với định lượng nồng độ NT-proBNP, từ đó xác lập giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái và đột quỵ não trên từng phân nhóm chức năng tim và phân tầng nguy cơ lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh

• Khái niệm Rung nhĩ không do bệnh van tim (RNKVT): Rung nhĩ xuất hiện ở những bệnh nhân không có hẹp van hai lá do thấp, không mang van tim nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) và chưa từng trải qua phẫu thuật sửa van hai lá. Rung nhĩ mạn tính là thể rung nhĩ kéo dài mà người bệnh và thầy thuốc cùng chấp nhận ngừng các nỗ lực chuyển nhịp hoặc duy trì nhịp xoang.
• Cơ chế liên quan giữa rối loạn tâm trương và rung nhĩ: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái làm gia tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, kéo dài thời gian đổ đầy nhanh và tăng áp lực lên tâm nhĩ trái. Hậu quả dẫn tới giãn nhĩ trái, phì đại cơ nhĩ, tăng lắng đọng mô liên kết và xơ hóa cơ nhĩ. Sự tái cấu trúc này gây phân ly điện học giữa các bó cơ, hình thành các ổ loạn nhịp xung quanh tĩnh mạch phổi và tạo điều kiện duy trì các vòng vào lại.
• Cơ chế phóng thích NT-proBNP: Tế bào cơ tâm thất và tâm nhĩ tổng hợp tiền chất pre-proBNP 1-134, sau đó cắt bớt chuỗi peptit tín hiệu để tạo thành proBNP 1-108. Dưới tác dụng của các enzym furin và corin, proBNP 1-108 bị phân tách thành BNP 1-32 (có hoạt tính sinh học, thời gian bán hủy 20 phút, thải trừ qua thụ thể NPR-C và endopeptidase trung tính) và NT-proBNP 1-76 (không có hoạt tính sinh học, thời gian bán hủy 120 phút, thải trừ chủ yếu qua thận). Khi có hiện tượng tăng sức căng thành buồng tim, quá tải áp lực hoặc thể tích ở tâm nhĩ và tâm thất, tế bào cơ tim sẽ tăng cường bài tiết NT-proBNP vào máu tuần hoàn.

Tình trạng bệnh lý	Mức độ thay đổi nồng độ BNP / NT-proBNP
Suy tim	Tăng rất mạnh (↑↑↑)
Hội chứng mạch vành cấp	Tăng mạnh (↑↑)
Tăng huyết áp có phì đại thất trái	Tăng (↑)
Nhịp nhanh trên thất / Rung nhĩ	Tăng mạnh (↑↑)
Thuyên tắc phổi / Tăng áp động mạch phổi nguyên phát	Tăng mạnh (↑↑)
Suy thận cấp hoặc mạn tính	Tăng mạnh (↑↑)
Xơ gan cổ trướng / Hội chứng Cushing / Cường giáp	Tăng (↑ đến ↑↑)
Tuổi cao	Tăng nhẹ hoặc dao động (±↑)
Béo phì	Giảm (↓)

(Nguồn tổng hợp: Clerico A. và cộng sự, dẫn theo văn bản luận án)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có so sánh đối chứng giữa nhóm bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim và nhóm chứng.
• Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu:
  • Máy siêu âm tim chuyên dụng VIVID 7 Dimension (hãng GE, Hoa Kỳ) trang bị đầu dò qua thành ngực và đầu dò siêu âm qua thực quản đa bình diện.
  • Hệ thống máy tính trạm tích hợp phần mềm chuyên dụng EchoPAC 112 dùng để lưu trữ dữ liệu hình ảnh động và phân tích biến dạng cơ tim (siêu âm đánh dấu mô).
  • Hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động Cobas e 601 (hãng Roche - Hitachi, Nhật Bản) sử dụng nguyên lý điện hóa phát quang để định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương.

Quy trình nghiên cứu:

• Các thông số và kỹ thuật siêu âm thực hiện:
  • Hình thái và chức năng nhĩ trái: Đo đường kính nhĩ trái (LAd) trên trục dọc cạnh ức; đo thể tích nhĩ trái lớn nhất (LAV max), thể tích nhĩ trái nhỏ nhất (LAV min) theo phương pháp chiều dài - diện tích và phương pháp Simpson cải tiến trên các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng mỏm; tính chỉ số thể tích nhĩ trái theo diện tích da ($LAVI = \frac{LAV}{BSA}$) và phân số làm rỗng nhĩ trái ($LAEF = \frac{LAV_{max} - LAV_{min}}{LAV_{max}} \times 100%$).
  • Siêu âm đánh dấu mô (STE) nhĩ trái: Xác định đỉnh dương sức căng nhĩ trái thì tâm thu (LASp - chức năng trữ máu), đỉnh dương tốc độ căng (LASRr) và đỉnh âm tốc độ căng (LASRc - chức năng dẫn máu).
  • Hình thái và chức năng tâm thu thất trái: Đo đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), cuối tâm thu (Ds), độ dày vách liên thất (IVSd), thành sau thất trái (LVPWd); tính phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson 2 bình diện.
  • Chức năng tâm trương thất trái: Đo vận tốc dòng chảy qua van hai lá thì tâm trương sớm (VE), thời gian giảm tốc sóng E (EDT); đo vận tốc Doppler mô vòng van hai lá đầu tâm trương (VE') và tính tỷ lệ $V_E / V_E'$.
  • Siêu âm qua thực quản: Quan sát buồng tiểu nhĩ trái nhằm xác định mức độ âm cuộn tự nhiên (spontaneous echo contrast) và sự hiện diện của khối huyết khối bám thành hoặc tự do trong tiểu nhĩ.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê y học. Luận án sử dụng các kiểm định so sánh giá trị trung bình, phân tích tương quan tuyến tính giữa nồng độ NT-proBNP với các chỉ số hình thái, chức năng cơ tim, tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu (ROC) và tính diện tích dưới đường cong (AUC) để xác định điểm cắt (cut-off point), độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái và đột quỵ não.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày toàn diện hệ thống lý luận về rung nhĩ và chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP. Tác giả phân tích cụ thể định nghĩa rung nhĩ trên điện tâm đồ (mất sóng P, thay bằng sóng f tần số > 300 chu kỳ/phút, khoảng cách RR hoàn toàn không đều); phân biệt 4 thể lâm sàng theo khuyến cáo AHA 2014 và phân định rõ tiêu chuẩn rung nhĩ không do bệnh van tim.

Chương tổng quan làm rõ các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng thời gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn tính và béo phì. Tác giả luận giải chi tiết cơ chế bệnh sinh ở cấp độ mô học và tế bào: sự tăng áp lực nhĩ làm kích hoạt nguyên bào sợi, lắng đọng collagen gây xơ hóa mô kẽ nhĩ, dẫn đến giảm vận tốc dẫn truyền và tạo tính trơ không đồng nhất. Về phương diện sinh hóa, chương này phân tích chu trình bài tiết của NT-proBNP, chỉ ra rằng ở bệnh nhân rung nhĩ không kèm suy tim nặng, cơ nhĩ trở thành nguồn giải phóng peptide lợi niệu chủ yếu do tình trạng căng giãn thành nhĩ mạn tính.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho nhóm bệnh và nhóm chứng. Đối tượng nhóm bệnh là các bệnh nhân được xác định rung nhĩ mạn tính không do tổn thương van tim thực thể, được đánh giá thang điểm nguy cơ đột quỵ CHA2DS2-VASc. Tác giả chuẩn hóa quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch lúc nghỉ để định lượng NT-proBNP trên hệ thống máy Cobas e 601.

Chương này trình bày chi tiết quy trình kỹ thuật siêu âm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE): từ kỹ thuật đo M-mode, 2D Simpson, Doppler mô vòng van vách và thành bên, cho đến quy trình thu nhận hình ảnh tốc độ khung hình cao (frame rate > 60 fps) trên máy VIVID 7 để xử lý ngoại tuyến bằng phần mềm EchoPAC 112 phục vụ siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái. Các tiêu chí đạo đức y sinh học trong nghiên cứu trên người bệnh được nêu rõ, đảm bảo sự đồng thuận tham gia của người bệnh và sự phê duyệt của Hội đồng Đạo đức.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống 44 bảng số liệu, 11 hình ảnh siêu âm, 3 biểu đồ và 9 đồ thị đường cong ROC:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung: Trình bày phân bố về tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), diện tích da (BSA), huyết áp, tần số thất và các chỉ số sinh hóa máu. Phân bố điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
• Biến đổi hình thái và chức năng cơ học nhĩ trái, thất trái:
  • Nhóm bệnh nhân rung nhĩ có sự gia tăng kích thước và thể tích nhĩ trái ($LAV_{max}$, $LAV_{min}$, $LAVI$) và giảm phân số làm rỗng nhĩ trái ($LAEF$) so với nhóm chứng.
  • Trên siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái, các chỉ số sức căng nhĩ trái ($LASp$), đỉnh dương tốc độ căng ($LASRr$) và đỉnh âm tốc độ căng ($LASRc$) ở nhóm rung nhĩ giảm có ý nghĩa so với người bình thường.
  • Phân tích chức năng tâm trương thất trái ghi nhận sự biến đổi vận tốc $V_E$, giảm vận tốc sóng Doppler mô $V_E'$ và tăng tỷ lệ $V_E / V_E'$.
• Nồng độ NT-proBNP huyết tương:
  • Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, đồng thời có sự khác biệt rõ rệt theo các phân tầng nhóm tuổi, giới tính, phân nhóm phân suất tống máu (EF < 50% so với EF ≥ 50%) và thang điểm CHA2DS2-VASc.
  • Nhóm bệnh nhân có biến chứng đột quỵ não hoặc có hình ảnh huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản có nồng độ NT-proBNP trung bình cao hơn rõ rệt so với nhóm không có biến chứng.
• Tương quan và giá trị dự báo:
  • Nồng độ NT-proBNP tương quan thuận với thể tích nhĩ trái ($LAV$), chỉ số $LAVI$, tỷ lệ $V_E / V_E'$, mức độ âm cuộn tiểu nhĩ; đồng thời tương quan nghịch với sức căng nhĩ trái ($LASp$) và phân số làm rỗng nhĩ trái ($LAEF$).
  • Phân tích diện tích dưới đường cong ROC (AUC) khẳng định giá trị dự báo của nồng độ NT-proBNP và các thông số chức năng tâm trương ($V_E / V_E'$) đối với nguy cơ xuất hiện huyết khối tiểu nhĩ trái và đột quỵ não trên toàn bộ nhóm bệnh, nhóm bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ($EF \ge 50%$) và nhóm bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp/trung bình ($CHA_2DS_2\text{-}VASc \le 3$).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Biện luận mối liên quan giữa tình trạng mất đồng bộ co bóp nhĩ với sự suy giảm sức căng thành nhĩ đo bằng kỹ thuật đánh dấu mô cơ tim 2D. Tác giả khẳng định sự suy giảm $LASp$ phản ánh quá trình xơ hóa buồng nhĩ tiến triển.
• Giải thích cơ chế nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng cao trong rung nhĩ không van tim: bên cạnh nguồn gốc từ tâm thất do tăng áp lực đổ đầy ($V_E / V_E'$ tăng), sự căng giãn thành nhĩ mạn tính và tái cấu trúc sợi cơ nhĩ đóng vai trò then chốt trong việc kích thích tế bào nhĩ giải phóng proBNP.
• Đánh giá sâu về hiện tượng âm cuộn và huyết khối tiểu nhĩ trái: sự kết hợp giữa ứ trệ cơ học (giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ) và tăng áp lực buồng tim (thể hiện qua tăng NT-proBNP và $V_E / V_E'$) tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối.
• Bàn luận về giá trị thực tiễn của điểm cắt NT-proBNP và chỉ số siêu âm tâm trương trong việc nâng cao độ chính xác khi phân tầng nguy cơ tắc mạch não ở nhóm bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≤ 3.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Về mặt khoa học:

   • Cung cấp dẫn liệu toàn diện và có hệ thống về các biến đổi hình thái, chức năng cơ học nhĩ trái thông qua kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D ($LASp$, $LASRr$, $LASRc$), kết hợp với siêu âm Doppler mô ($V_E'$) và siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim tại Việt Nam.
   • Xác lập mối tương quan có ý nghĩa sinh học giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ suy giảm chức năng trữ máu của nhĩ trái ($LASp$), tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái ($V_E / V_E'$) và mức độ âm cuộn trong tiểu nhĩ trái.

2. Về mặt thực tiễn:

   • Chứng minh nồng độ NT-proBNP và các chỉ số chức năng tâm trương thất trái ($V_E$, $V_E'$, $V_E / V_E'$) có giá trị dự báo độc lập đối với sự hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái và biến chứng đột quỵ não.
   • Bổ sung công cụ cận lâm sàng quan trọng giúp phân tầng nguy cơ đột quỵ ở các phân nhóm đặc thù: bệnh nhân rung nhĩ có phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn ($EF \ge 50%$) và bệnh nhân có điểm nguy cơ lâm sàng thấp hoặc trung bình ($CHA_2DS_2\text{-}VASc \le 3$).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Ứng dụng định lượng NT-proBNP kết hợp với siêu âm Doppler mô tim như một thăm dò cận lâm sàng thường quy trong quy trình quản lý, theo dõi bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
• Cân nhắc chỉ định siêu âm tim qua thực quản hoặc tăng cường chiến lược điều trị chống đông dự phòng ở những bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc thấp nhưng nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng cao vượt điểm cắt dự báo.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai theo thiết kế mô tả cắt ngang tại các trung tâm tim mạch lớn thuộc tuyến quân y; các kỹ thuật chuyên sâu như siêu âm đánh dấu mô (STE) và siêu âm tim qua thực quản đòi hỏi trang thiết bị hiện đại (hệ thống máy Vivid 7, phần mềm EchoPAC 112) cùng đội ngũ bác sĩ có kỹ năng chuyên sâu, nên khó triển khai rộng rãi ở các cơ sở y tế tuyến dưới.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập (cohort) sau can thiệp điều trị thuốc chống đông hoặc kiểm soát tần số/chuyển nhịp, nhằm đánh giá sự thay đổi động học của nồng độ NT-proBNP và sự phục hồi các chỉ số sức căng cơ nhĩ trái theo thời gian.

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh và bác sĩ chuyên khoa Tim mạch: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy chuẩn đo đạc siêu âm đánh dấu mô cơ nhĩ trái, phương pháp tính toán thể tích nhĩ trái 2D (Simpson, diện tích - chiều dài) và các ứng dụng của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP.
• Đối với bác sĩ lâm sàng và Hồi sức - Cấp cứu - Thần kinh: Cung cấp thêm cơ sở dữ liệu để đánh giá toàn diện nguy cơ tắc mạch não do tim ở bệnh nhân rung nhĩ, hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị chống đông chính xác hơn.
• Đối với các nhà xây dựng chính sách y tế và đào tạo: Là cơ sở thực chứng hữu ích phục vụ xây dựng các quy trình kỹ thuật chẩn đoán và phân tầng nguy cơ tim mạch chuyên sâu trong các cơ sở y tế quân dân y.

Câu hỏi thường gặp

1. Khái niệm "rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim" trong luận án được xác định như thế nào? Rung nhĩ không do bệnh van tim là tình trạng rung nhĩ xuất hiện ở bệnh nhân không có hẹp van hai lá do thấp, không có van tim nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) và chưa từng qua phẫu thuật sửa van hai lá. Rung nhĩ mạn tính là thể rung nhĩ kéo dài đã được người bệnh và bác sĩ điều trị đồng thuận dừng các nỗ lực chuyển nhịp hoặc duy trì nhịp xoang.

2. Nguồn gốc bài tiết chính của NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ không kèm suy tim nặng là từ đâu? Ở người bình thường và bệnh nhân suy tim, phần lớn peptide lợi niệu được phóng thích từ tâm thất. Tuy nhiên, ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và có áp lực buồng nhĩ tăng cao, tâm nhĩ trái trở thành nguồn bài tiết NT-proBNP chủ yếu do tình trạng giãn nhĩ mạn tính, tăng sức căng thành nhĩ và xơ hóa cơ nhĩ.

3. Luận án đã sử dụng những kỹ thuật siêu âm tim chuyên sâu nào để khảo sát cấu trúc tim? Tác giả đã sử dụng kỹ thuật siêu âm 2D đo thể tích nhĩ trái (theo phương pháp diện tích - chiều dài và phương pháp Simpson cải tiến), siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá, siêu âm Doppler mô (TDI) vòng van hai lá, siêu âm đánh dấu mô 2D (STE) trên hệ thống phần mềm EchoPAC 112 để đo sức căng nhĩ trái ($LASp$, $LASRr$, $LASRc$), và siêu âm tim qua thực quản để tìm huyết khối, âm cuộn tiểu nhĩ trái.

4. NT-proBNP có ý nghĩa gì đối với phân tầng nguy cơ đột quỵ ở nhóm bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≤ 3? Ở nhóm bệnh nhân có điểm nguy cơ lâm sàng trung bình và thấp ($CHA_2DS_2\text{-}VASc \le 3$), nồng độ NT-proBNP tăng cao phản ánh tình trạng tăng gánh áp lực buồng tim và rối loạn chức năng nhĩ trái tiềm ẩn, qua đó có giá trị dự báo độc lập về nguy cơ xuất hiện huyết khối tiểu nhĩ trái và biến cố đột quỵ não.

5. Các thiết bị và phần mềm chính được tác giả sử dụng để thu thập số liệu nghiên cứu là gì? Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm tim màu VIVID 7 Dimension (GE, Hoa Kỳ), hệ thống máy tính cài đặt phần mềm chuyên dụng EchoPAC 112 để phân tích sức căng cơ tim, và máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas e 601 (Hitachi, Nhật Bản) để định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đặng Trang Huyên đã làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi hình thái - chức năng cơ học nhĩ trái bằng các kỹ thuật siêu âm tiên tiến (STE, TDI, siêu âm qua thực quản) và nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim. Công trình khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với áp lực đổ đầy thất trái, mức độ âm cuộn và huyết khối tiểu nhĩ trái. Các kết quả nghiên cứu chỉ ra giá trị dự báo độc lập của NT-proBNP đối với nguy cơ đột quỵ não, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc tối ưu hóa phân tầng nguy cơ tắc mạch và định hướng điều trị dự phòng trên lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa - Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ và hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.Trên điện tâm đồ (ECG), RN được đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bởi những sóng rung nhanh khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ thất còn nguyên vẹn. Sự đáp ứng thất với RN còn phụ thuộc vào đặc điểm điện sinh lý của nút nhĩ thất và các tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động của thần kinh phế vị và hệ giao cảm, có hay không có đường dẫn truyền phụ và tác động của các thuốc [12]. Phân loại rung nhĩ Ở nhiều bệnh nhân, RN tiến triển từ các cơn ngắn, ít thường xuyên sang các cơn dài hơn và thường xuyên hơn.

Theo thời gian, nhiều bệnh nhân sẽ phát triển thành các loại RN kéo dài [13]. Trên cơ sở biểu hiện, khoảng thời gian và kết thúc các đợt RN tự phát, 4 loại RN đã được phân loại theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2014 [14] gồm: - Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN có thể tự khỏi hoặc có can thiệp trong vòng 7 ngày. - Rung nhĩ bền bỉ (Persistent AF) là RN kéo dài trên 7 ngày. - Rung nhĩ bền bỉ kéo dài (Long- standing persistent AF) là RN kéo dài trên 12 tháng.

- Rung nhĩ mạn tính (Permanent AF) là RN kéo dài được người bệnh và thầy thuốc chấp nhận ngừng các nỗ lực phụ hồi hoặc duy trì nhịp xoang. 4 Ngoài ra RN còn được phân loại theo nguyên nhân: RN do bệnh van tim và RN không do bệnh van tim. RN không do bệnh van tim là RN không có hẹp van hai lá do thấp, van tim cơ học hoặc sinh học, hoặc sửa van hai lá [14]. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý tim mạch đồng thời Nhiều bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ đồng thời làm tăng nguy cơ phát triển, tái phát và cả các biến chứng của RN.

Việc xác định các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý tim mạch kèm theo giúp choviệc dự phòng và điều trị RN đạt được một số lợi ích quan trọng như ngăn chặn RN và gánh nặng các biến chứng của RN. Do đó biết rõ về các yếu tố nguy cơ này và điều chỉnh chúng có tầm quan trọng trong quản lý và dự phòng biến chứng ở các bệnh nhân RN [15], [16]. Rung nhĩ do bệnh van tim Rung nhĩ do bệnh van tim là RN trên nền bệnh van tim bẩm sinh hoặc mắc phải, làm tăng áp lực nhĩ, dẫn đến tái cấu trúc hình thái, điện học nhĩ và cuối cùng gây ra RN. Tuy nhiên, khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất.

Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trưởng môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội nhịp học thế giới (AHA/ACC/HRS) 2014 định nghĩa RN do bệnh van tim là những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học và sau sửa van hai lá [14]. Còn Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2010 thì cho rằng RN do bệnh van tim là những bệnh nhân RN có bệnh van tim 2 lá, van động mạch chủ do thấp [17]. - Bệnh van tim: Bệnh van tim có liên quan với RN, có khoảng 30% bệnh nhân RN có bệnh van tim được phát hiện thông qua siêu âm tim. Tương tự suy tim, bệnh van tim và RN tương tác qua lại và duy trì RN [2].

Rung nhĩ không do bệnh van tim Rung nhĩ không do bệnh van tim (RNKVT) là RN xuất hiện trên nền các bệnh lý và các yếu tố nguy cơ khác như: - Tuổi: Sự kết hợp của RN với tuổi ngày càng được công nhận và đã được thể hiện qua một số nghiên cứu dịch tễ học. Nguy cơ phát triển RN tăng 5 gấp đôi với mỗi thập kỷ và vượt quá 20% vào tuổi 80 [18]. Mặc dù tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng, tuy nhiên tuổi không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất liên quan đến RN. - Giới: Ở các nước phát triển và các nước đang phát triển, tỷ lệ RN ở nữ thấp hơn ở nam, trong khi biến chứng, nguy cơ tử vong ở nữ giới RN là tương đương hoặc cao hơn so với ở nam giới RN [1], [19], [20].

- Suy tim: Rung nhĩ và suy tim cùng gặp ở trên nhiều bệnh nhân. Chúng cùng chia sẻ các yếu tố nguy cơ và bệnh lý tương tự [21]. Suy tim và RN có thể gây ra và làm trầm trọng thêm lẫn nhau thông qua các cơ chế như tái cấu trúc cơ tim, kích hoạt các catecholamin, cũng như suy chức năng thất trái, tăng tần số nhịp tim. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (HA) là một bệnh lý tim mạch phổ biến nhất và RN là rối loạn nhịp tim hay gặp nhất trong lâm sàng.

Cả hai bệnh lý đều tăng lên nhanh chóng cùng với qua trình lão hóa. Có nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau ảnh hưởng đến sự phát triển của RN, nhưng tăng HA vẫn là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển RN. Một số cơ chế sinh lý bệnh (như thay đổi cấu trúc thất, nhĩ, kích hoạt neurohormon, xơ hóa nhĩ, xơ vữa động mạch.) đã được chứng minh là các cơ chế gây RN ở bệnh nhân tăng HA [22]. - Đái tháo đường: Bệnh đái tháo đường và RN thường cùng tồn tại là do chúng cùng kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng HA, béo phì.

Đái tháo đường làm làm tăng nguy cơ RN lên 40% [23]. Đồng thời đái tháo đường còn là một yếu tố nguy cơ gây huyết khối, đột quỵ não ở bệnh nhân RN. Mặc dù bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân RN nhưng không làm tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến dùng thuốc nhóm chống đông đường uống [24]. - Bệnh mạch vành: Bệnh động mạch vành và RN là các bệnh lý tim mạch hay gặp ở người lớn tuổi.

Cả hai bệnh đều có chung các yếu tố nguy cơ như tăng HA, đái tháo đường, ngưng thở khi ngủ, béo phì và hút thuốc [25]. 6 Ngoài ra trong cơ chế RN ở bệnh nhân bệnh mạch vành, suy chức năng tâm thu đã được khẳng định có vai trò quan trọng hơn thiếu máu cục bộ cơ tim do bệnh lý mạch vành [26]. - Ngưng thở khi ngủ: Rung nhĩ thường kết hợp với ngưng thở khi ngủ. Nhiều cơ chế sinh lý bệnh có thể góp phần vào RN trong ngưng thở khi ngủ, trong đó có rối loạn chức năng hô hấp, tình trạng thiếu oxy, carbonic tăng và viêm nhiễm [2].

- Bệnh thận mạn tính: Bệnh thận mạn tính gặp ở 15 - 20% bệnh nhân RN [2]. Bệnh thận mạn tính thường liên quan đến tăng HA, tăng áp lực nhĩ và cả hai đều có thể dẫn đến RN. Do đó, sự phát triển của RN ở bệnh nhân suy thận có thể phản ánh qua tình trạng tăng áp lực cơ học ở tâm nhĩ. Ngoài ra bệnh thận mạn tính và RN cùng chia sẻ các yếu tố nguy cơ.

Một liên quan có thể có giữa RN và bệnh thận mạn tính là kích hoạt hệ thống renin- angiotensin-aldosterone (RAAS). Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của RAAS trong sinh bệnh học của RN đã được chứng minh. Angiotensin II làm tăng áp lực nhĩ, thúc đẩy xơ hóa nhĩ và điều chỉnh các kênh ion, tất cả đều liên quan đến tái cấu trúc và phân ly điện học của tâm nhĩ, từ đó dẫn đến RN. - Béo phì và giảm cân: Béo phì làm tăng nguy cơ RN, RN tăng tương quan với chỉ số khối cơ thể (BMI).

Bệnh nhân béo phì có thể có liên quan đến rối loạn chức năng tâm trương thất trái, tăng hoạt động giao cảm và viêm, cũng như tăng thâm nhiễm mỡ ở tâm nhĩ. Giảm cân tích cực ngoài việc quản lý tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch, còn làm giảm tỷ lệ tái phát và giảm các triệu chứng của bệnh RN ở những bệnh nhân béo phì RN [2], [27].Cơ chế bệnh sinh rung nhĩ 1. Tái cấu trúc nhĩ và chức năng kênh ion Những yếu tố nguy cơ như bệnh tim cấu trúc, tăng HA, đái tháo đường, cũng như tự bản thân RN tạo ra quá trình tái cấu trúc nhĩ tiến triển (Hình 1. Kích hoạt các nguyên bào sợi, gia tăng lắng đọng mô liên kết, xơ hóa là đặc 7 điểm nổi bật của quá trình này.

Ngoài ra, thâm nhiễm mỡ trong cơ nhĩ, thâm nhiễm viêm, phì đại tế bào cơ, hoại tử và thoái hóa bột được tìm thấy ở những bệnh nhân RN và là điều kiện để xuất hiện RN. Tái cấu trúc gây ra phân ly điện học giữa các bó cơ và mất sự đồng nhất dẫn truyền khu vực, thúc đẩy quá trình vào lại và duy trì rối loạn nhịp. Ở nhiều bệnh nhân, tiến triển tái cấu trúc xuất hiện trước khởi phát RN. Có một số tái cấu trúc không phục hồi, làm cho khởi đầu điều trị sớm RN dường như thất bại [2].

Các cơ chế gây rung nhĩ * Nguồn January C. và cộng sự. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ Rung nhĩ thúc đẩy việc rút ngắn thời kỳ trơ và các vòng vào lại trong thời gian đầu của rối loạn nhịp, phần lớn do giảm điều hòa dòng Ca2+ đi vào và tăng điều hòa dòng K+ đi vào. Ngược lại, bệnh tim cấu trúc, có xu hướng kéo dài thời gian trơ của nhĩ, giải thích tính chất không đồng nhất về cơ chế gây RN ở những bệnh nhân khác nhau.

Cường phosphoryl các protein vận chuyển Ca2+ qua màng tế bào có thể làm mất cân bằng Ca2+ trong và ngoài tế bào gây 8 hoạt hóa khởi phát các rối loạn nhịp ngoại vi và thúc đẩy RN [2]. - Khởi phát ổ và duy trì rung nhĩ Các nghiên cứu của Haissaguerre M. và cộng sự [28] cho thấy nguồn gốc các ổ loạn nhịp ở các tĩnh mạch phổi có thể khởi kích RN, triệt phá các ổ này có thể ngăn chặn RN tái phát. Cơ chế hoạt động của các ổ loạn nhịp ở các tĩnh mạch phổi có thể gồm cả hai loại hoạt động, khởi phát và vào lại khư trú [2].

- Giả thuyết đa sóng nhỏ và vòng vào lại trong cơ chế duy trì rung nhĩ Moe G. và cộng sự [29] cho rằng RN có thể được duy trì bằng sự dẫn truyền liên tục của nhiều sóng nhỏ độc lập, lan truyền một cách hỗn loạn thông qua hệ thống dẫn truyền trong cơ nhĩ. Khi số lượng các sóng không giảm xuống dưới mức độ bình thường, chúng sẽ có khả năng duy trì tình trạng rối loạn nhịp.