Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng - Luận án Huỳnh Thanh Long

Dưới đây là meta tags được tạo cho bài viết "Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng

• Tác giả: HỒNG THANH LONG
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Huy Nùng
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu mức độ di căn hạch ung thư đại tràng điều trị bằng nội soi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư đại tràng di căn hạch

Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính phổ biến thứ 3 trên thế giới, chiếm 10% các trường hợp ung thư. Di căn hạch là yếu tố quan trọng quyết định tiên lượng sống sót và chiến lược điều trị. Nghiên cứu mức độ di căn hạch cung cấp bằng chứng khoa học cho việc phân giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM. Phẫu thuật nội soi triệt căn kết hợp nạo hạch toàn diện được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư đại tràng giai đoạn sớm. Việc đánh giá chính xác mức độ di căn hạch giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm tỷ lệ tái phát và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.1. Giải phẫu bệnh học ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (90-95%), hình thành từ lớp niêm mạc. Quá trình xâm lấn diễn ra theo chiều ngang thành ruột trước khi lan tới lớp dưới niêm mạc. Di căn hạch thường xảy ra theo hệ thống bạch huyết dọc theo mạch máu cung cấp. Hệ thống bạch huyết đại tràng bao gồm 4 nhóm chính: hạch cạnh đại tràng, hạch mạc treo, hạch trung gian và hạch trung thất. Mức độ di căn hạch phụ thuộc vào độ xâm lấn thành ruột, kích thước khối u và vị trí giải phẫu.

1.2. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng

Hệ thống TNM phân giai đoạn ung thư đại tràng dựa trên kích thước khối u (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M). Phân loại di căn hạch theo Nhật Bản chia thành 3 nhóm: N0 (không di căn), N1 (1-3 hạch di căn), N2 (4 hạch trở lên di căn). Phẫu thuật triệt căn yêu cầu nạo hạch toàn diện theo nguyên tắc CME (cắt toàn bộ mạc treo đại tràng). Việc phân loại giai đoạn chính xác giúp lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, đặc biệt trong các trường hợp ung thư giai đoạn sớm.

II. Thực trạng vấn đề di căn hạch trong ung thư đại tràng

Tỷ lệ di căn hạch trong ung thư đại tràng dao động 30-50% tùy giai đoạn bệnh. Chẩn đoán di căn hạch trước mổ gặp nhiều thách thức do hạn chế của các phương pháp hình ảnh. Phẫu thuật nội soi truyền thống có nguy cơ bỏ sót hạch di căn do không thể quan sát toàn bộ hệ thống bạch huyết. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật dao động 10-20%, chủ yếu do nạo hạch không triệt để. Việc đánh giá chính xác mức độ di căn hạch ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định hóa trị bổ trợ.

2.1. Đánh giá di căn hạch bằng phương pháp hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có độ nhạy 60-70% trong phát hiện di căn hạch. MRI cung cấp hình ảnh chi tiết hơn nhưng tốn kém và ít phổ biến. PET-CT có giá trị trong phát hiện di căn xa nhưng hạn chế trong đánh giá hạch nhỏ. Siêu âm nội soi có độ nhạy cao hơn CT nhưng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ. Các phương pháp hình ảnh hiện nay vẫn chưa thể thay thế sinh thiết hạch trong chẩn đoán di căn.

2.2. Tỷ lệ di căn hạch theo vị trí khối u

Khối u đại tràng phải có tỷ lệ di căn hạch cao hơn đại tràng trái do hệ thống bạch huyết phong phú hơn. Ung thư trực tràng có tỷ lệ di căn hạch thấp hơn do được phát hiện sớm hơn. Di căn hạch vùng thường xảy ra trước di căn xa, đặc biệt trong ung thư giai đoạn T3-T4. Vị trí khối u ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược nạo hạch trong phẫu thuật. Việc lập bản đồ hạch trước mổ giúp tối ưu hóa quá trình nạo hạch.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng

Phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng kết hợp nạo hạch toàn diện theo nguyên tắc CME được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Kỹ thuật này đảm bảo cắt bỏ toàn bộ khối u cùng mạc treo đại tràng chứa hệ thống bạch huyết. Nạo hạch theo nguyên tắc CME giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10%. Phẫu thuật nội soi mang lại lợi ích về thời gian hồi phục, giảm đau và thẩm mỹ so với mổ mở. Kỹ thuật này yêu cầu đào tạo chuyên sâu và trang thiết bị hiện đại.

3.1. Kỹ thuật nạo hạch toàn diện theo CME

CME bao gồm cắt bỏ toàn bộ mạc treo đại tràng chứa hệ thống bạch huyết. Nguyên tắc cắt dọc theo mạch máu chính giúp loại bỏ triệt để hạch di căn. Kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi tiêu hóa. Việc nạo hạch theo CME giúp giảm tỷ lệ bỏ sót hạch di căn xuống dưới 5%. Kết quả nghiên cứu cho thấy CME cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau 5 năm.

3.2. Ứng dụng công nghệ trong phẫu thuật nội soi

Sử dụng ICG (Indocyanine Green) trong lập bản đồ hạch giúp tăng độ chính xác phát hiện hạch di căn. Kỹ thuật này có độ nhạy lên tới 82% trong phát hiện hạch canh gác. Robot phẫu thuật hỗ trợ nâng cao độ chính xác và linh hoạt trong quá trình nạo hạch. Ứng dụng công nghệ sinh học phân tử giúp đánh giá nhanh chóng tình trạng di căn hạch. Các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư đại tràng có tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 80-85%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm xuống dưới 10% nhờ áp dụng nguyên tắc CME. Đánh giá mức độ di căn hạch giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho hóa trị bổ trợ. Kết quả nghiên cứu được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại nhiều bệnh viện. Việc chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật góp phần nâng cao chất lượng điều trị ung thư đại tràng.

4.1. Đánh giá kết quả sống sót sau phẫu thuật

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 85% ở nhóm bệnh nhân không di căn hạch. Tỷ lệ này giảm xuống 60-70% ở nhóm có di căn hạch N1. Bệnh nhân di căn hạch N2 có tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 40-50%. Kết quả nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của đánh giá chính xác mức độ di căn hạch. Việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ dựa trên kết quả nạo hạch.

4.2. Hướng phát triển trong điều trị ung thư đại tràng

Nghiên cứu về sinh học phân tử hạch di căn hứa hẹn cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Phẫu thuật robot hỗ trợ ngày càng phổ biến trong điều trị ung thư đại tràng. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong lập kế hoạch điều trị đang được thử nghiệm. Việc phát triển vaccine ung thư đại tràng mở ra triển vọng mới trong điều trị. Nghiên cứu tiếp tục tập trung vào cá thể hóa điều trị dựa trên đặc điểm sinh học khối u.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng 1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái. Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma, ở trực tràng phình ra thành bóng.

Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16]. Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng lên Đại tràng Sigma Hình 1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định * Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1] 4 Về phân chia đại tràng : + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của đại tràng ngang. + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma.

Mạch máu đại tràng 1. Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm.

ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính: - Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới manh tràng chia làm 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.

+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải. + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng. 5 + Nhánh ruột thừa.

- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh: + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền. + Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng. - Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang [16].

Mạch máu đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD. ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục. ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên trực tràng. Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].

Hệ thống động mạch đại tràng * Nguồn: theo F. Netter (2011) [17] 7 * Động mạch đại tràng trái Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh [20] tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh: - Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT + Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.

+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan [22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạch viền. * Động mạch đại tràng sigma ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm [19]. Động mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng sigma.

Động mạch cấp máu đại tràng trái * Nguồn: theo Nicholas A. * Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu chia làm 2 nhánh phải và trái [23]. Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường giữa sau của trực tràng [21].

Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho 9 động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng. Hệ thống bạch huyết của đại tràng Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên thành đại tràng.

Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính. Sinh lý - chức năng của đại tràng Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút.

Khi thức ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất. Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại tràng lên. Chức năng vận động Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút.

Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24 giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2 10 giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng.

Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24]. Các cử động của đại tràng - Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24]. - Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng.

Tần số co thắt của trực tràng thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma, giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên đại tràng. Sự tống thoát phân Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài… 1. Chức năng hấp thụ của đại tràng Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở đại tràng phải và ngang.

Na+ cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp suất thẩm thấu.

Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón. Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu 11 của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở đại tràng.

Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K+ ở hồi tràng từ 8 mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+ ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển. Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin.