Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sốc nhiễm khuẩn 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [8]. - Hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 360C).
- Mạch > 90 lần/phút (> 2SD giá trị bình thường). - Rối loạn ý thức. - Phù hoặc cân bằng dịch dương (> 20ml/kg/24 giờ). - Tăng đường huyết > 6,7mmol/lít ở những người không có bệnh đái tháo đường trước đó.
Biểu hiện viêm: - Bạch cầu trong máu tăng (trên 12000/mm3). - Bạch cầu trong máu giảm (dưới 4000/mm3). - Bạch cầu non xuất hiện trong máu (trên 10%). - Protein C hoạt hoá tăng (> 2 SD so với giới hạn trên của giá trị bình thường).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Rối loạn huyết động: - Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg; huyết áp trung bình < 70mmHg hoặc huyết áp tụt > 40mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc giảm > 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị thấp của giới hạn huyết áp bình thường). - Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn tăng (> 70%). - Chỉ số tim tăng (> 3,5lít/phút/m2). Suy chức năng các tạng: - Giảm oxy máu động mạch PaO2/FiO2 < 300.
- Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ hoặc < 45ml/giờ trong ít nhất 2giờ. - Creatinin tăng trên 0,5ml/kg/giờ (> 44 mol/l). - Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc APTT > 60 giây). - Giảm tiểu cầu < 100000/mm3.
- Thời gian phục hồi mao mạch chậm. Nhiễm khuẩn nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo biểu hiện suy chức năng các tạng. Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có tụt huyết áp (không đáp ứng với bù dịch) hoặc nhiễm khuẩn nặng có tăng lactat máu. Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn.
Sự phản ứng bình thường của vật chủ với nhiễm khuẩn là một quá trình phức tạp để khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, và bắt đầu sửa chữa những tổ chức tổn thương. Quá trình bao gồm hoạt hóa đại thực bào cố LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 định và lưu hành trong hệ thống tuần hoàn, cũng như hệ thống trung gian chống viêm và gây viêm. Nhiễm khuẩn huyết là kết quả của sự đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm cả tổ chức bình thường từ những vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn [18]. Đáp ứng bình thường của cơ thể với nhiễm khuẩn.
Đáp ứng của vật chủ với nhiễm khuẩn bắt đầu xảy ra khi tế bào miễn dịch bẩm sinh đặc biệt là đại thực bào, phát hiện và gắn với các thành phần của vi khuẩn. Khi vi khuẩn gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào miễn dịch sẽ hoạt hóa nuclear factor-kb (NF-kb). NF-kb được hoạt hóa sẽ di chuyển từ bào tương đến nhân, gắn với vị trí sao mã trên nhiễm sắc thể hoạt hóa các gen sinh ra các yếu tố chống viêm như các cytokines (yếu tố hoại tử u alpha [TNFa], interleukin-1 [IL-1]), các chemokine như phân tử bám dính gian bào-1 [ICAM-1], phân tử bám dính tế bào mạch máu-1 [VCAM-1]) và nitric oxide [18],[19],[20]. Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) được hoạt hóa và trở thành phân tử bám dính gây nên kết tụ và dính vào tế bào nội mô của mạch máu.
Sau đó BCĐNTT tham gia vào một chuỗi quá trình (bám dính, thoát mạch, hóa ứng động) để xâm nhập vào vị trí tổn thương. Sự giải phóng chất trung gian hóa học của BCĐNTT tại vị trí tổn thương gây biểu hiện viêm tại chỗ: nóng và đỏ do giãn mạch tại chỗ, sung huyết và phù do tăng tính thấm của vi mạch. Quá trình này điều hòa bởi chất trung gian chống viêm và gây viêm do đại thực bào bài tiết, được kích thích và hoạt hóa bởi sự xâm nhập của vi khuẩn vào tổ chức [18],[19],[20]. Chất trung gian gây viêm: cytokines gây viêm bao gồm yếu tố hoại tử khối u alpha (TNFa) và interleukin-1 (IL-1), gây nên những tác dụng sinh học.
Sự giải phóng TNFa là một quá trình tự chống đỡ, trong khi đó cytokin LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 non-TNF và chất trung gian hóa học (Il-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, interferon) làm tăng nồng độ các chất trung gian hóa học khác. Môi trường viêm sẽ huy động nhiều đại thực bào và BCĐNTT đến ổ nhiễm khuẩn [18], [19],[20]. Chất trung gian chống viêm: cytokines ức chế sản xuất TNFa và IL-1 được coi là cytokines chống viêm. Chất trung gian chống viêm ức chế hệ miễn dịch bằng cách ức chế sản xuất cytokine bởi các tế bào đơn nhân và bạch cầu monocyt phụ thuộc vào tế bào B hỗ trợ.
Tuy nhiên, tác dụng của chúng không hoàn toàn là chất chống viêm. Ví dụ, IL-10 và IL-6 đều làm tăng chức năng tế bào B (sự tăng sinh bài tiết immunoglobulin) và kích thích sự phát triển của tế bào T gây độc tế bào [19]. Sự cân bằng giữa chất trung gian gây viêm và chống viêm kiểm soát quá trình viêm, bao gồm bám dính, tính hóa ứng động, đại thực bào vi khuẩn xâm nhập, diệt vi khuẩn và đại thực bào các mảnh vỡ trong tổ chức viêm. Nếu như các chất trung gian cân bằng lẫn nhau thì tổn thương do nhiễm khuẩn được sửa chữa, sự cân bằng nội mô được ổn định [18],[19].
Kết quả cuối cùng là mô tổn thương được sửa chữa và phục hồi. Quá trình tiến triển từ nhiễm khuẩn sang sepsis. Sepsis xảy ra khi sự giải phóng các chất trung gian gây viêm trong quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt quá ranh giới viêm tại chỗ, dẫn đến đáp ứng viêm toàn thể. Hiện tượng này cũng giống như các nguyên nhân gây viêm không do nhiễm khuẩn (viêm tuỵ cấp hay chấn thương).
Đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) là phần không thể thiếu tạo ra sepsis. Sepsis có thể coi là hiện tượng đáp ứng viêm trong lòng mạch ác tính vì mất khả năng tự hạn chế, kiểm soát và điều hoà, lan truyền các chất trung gian hóa học dẫn tới tương tác bệnh lý giữa tế bào - tế bào - khoảng kẽ. Hiện nay, vẫn chưa thể giải thích LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 được là tại sao bình thường quá trình viêm thường khu trú tại chỗ, nhưng có những trường hợp phản ứng viêm lan tỏa gây SIRS và sepsis. Nguyên nhân có thể do tác động trực tiếp khi vi khuẩn xâm nhập vào vật chủ hoặc các độc tố của vi khuẩn, giải phóng ra lượng quá lớn các chất trung gian gây viêm và hoạt hóa bổ thể.
Ngoài ra, một số cá thể có thể có những gen dễ gây sepsis [18],[19],[20]. Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn. Tổn thương tế bào có thể xuất hiện khi hệ thống miễn dịch toàn thân bị kích hoạt và sẽ gây ra suy chức năng cơ quan. Cơ chế của tổn thương tế bào trong SNK còn chưa rõ.
Những giả thuyết gây tổn thương tế bào bao gồm: thiếu oxy mô, tổn thương tế bào (tác động trực tiếp của chất chống viêm, sản phẩm viêm) và sự chết theo chương trình [19],[18]. Hạ HA do giãn mạch lan tỏa là một biểu hiện nặng nhất của suy tuần hoàn trong SNK. Quá trình tự điều hoà chuyển hoá (là quá trình cân bằng cung cấp oxy với nhu cầu oxy tổ chức thay đổi) giúp tăng cường oxy tới tổ chức đang có nhu cầu rất cao bằng cách giải phóng ra các chất trung gian hóa học. Những chất trung gian hóa học bao gồm prostacyclin giãn mạch và nitrit oxit (NO) do tế bào nội mô sản xuất.
NO được cho là chất chính gây giãn mạch ở BN SNK, NO được tổng hợp bằng cách ủ nội độc tố với cơ trơn và tế bào nội mạc của mạch máu. Khi NO vào mạch máu nó sẽ ức chế sự tự điều hòa chuyển hóa của hệ tuần hoàn. Ngoài ra NO còn gây tổn thương trung tâm tự điều hòa tại hệ thần kinh trung ương. Một yếu tố khác gây giãn mạch dai dẳng ở BN SNK là sự suy giảm bài tiết hormon chống bài niệu (vasopressin).
Nồng độ vasopressin huyết thanh ở bệnh nhân SNK thấp hơn BN sốc tim có cùng mức HA. Giãn mạch không phải là nguyên nhân duy nhất gây hạ HA ở BN SNK. Hạ HA còn do rối loạn phân bố dịch trong lòng mạch do hậu quả LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 của tăng tính thấm nội mạc và giảm trương lực động mạch đẫn đến tăng áp lực mao mạch. Ngoài những tác động hệ thống trên hệ tuần hoàn, còn có những ảnh hưởng tại chỗ.
Tuần hoàn trung tâm (tim và mạch máu lớn) giảm HA tâm trương và tâm thu do giải phóng chất ức chế cơ tim. Mặc dù vậy tâm thất vẫn có khả năng tăng CO theo luật Frank Starling để duy trì HA trong tình trạng giãn mạch hệ thống. Những BN có bệnh tim từ trước hoặc BN lớn tuổi không có khả năng bù trừ tăng CO theo cơ chế này. Tuần hoàn tại các cơ quan (mạch máu đến và mạch máu trong các tạng) sự giảm đáp ứng của mạch máu (giảm khả năng co mạch) dẫn đến mất khả năng tái phân bố lại máu trong các tạng.
SNK gây trở ngại việc tái phân bố máu từ những cơ quan không quan trọng đến những cơ quan quan trọng như tim não trong trường hợp giảm cung cấp oxy. Vi tuần hoàn (các mao mạch) là đích quan trọng nhất trong SNK, giảm số lượng mao mạch chức năng, sẽ gây nên mất khả năng nhả oxy tối đa. Những kỹ thuật bao gồm quang phổ xạ và quang phổ hình ảnh phân cực trực giao cho phép quan sát mao mạch dưới lưỡi và dạ dày. So với nhóm chứng, bệnh nhân SNK có giảm mật độ mao mạch.
Nguyên nhân do chèn ép từ bên ngoài mao mạch do tổ chức phù nề, sưng phù tế bào nội mô, hoặc tắc các mao mạch do bạch cầu hoặc hồng cầu đã bị mất các đặc tính biến dạng. Ở nội mô, SNK gây thay đổi hình dạng tế bào nội mô do sự tác động trực tiếp hay gián tiếp giữa các thành phần của vỏ vi khuẩn với tế bào nội mô. Những thay đổi kiểu hình có thể gây rối loạn chức năng nội mô, gây rối loạn đông máu, giảm bạch cầu, giảm đặc tính biến dạng của hồng cầu, sự điều chỉnh của các phần tử bám dính, sự kết dính của tiểu cầu và bạch cầu. Hoạt hóa nội mô lan tỏa gây phù nề tổ chức lan tỏa và dịch viêm giầu protein.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Phổi: Tổn thương tế bào nội mô mạch máu phổi trong SNK gây rối loạn dòng máu vi mạch và tăng tính thấm vi mạch, dẫn đến phù khoảng kẽ và phế nang. Đầu tiên là bẫy bạch cầu trung tính trong mao mạch phổi và/hoặc khuếch đại tổn thương màng phế nang mao mạch.