Luận án phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express điều trị bệnh glôcôm

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng trong điều trị glôcôm. Phân tích hiệu quả lâm sàng và ưu điểm phương pháp này trong kiểm soát nhãn áp.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hoàng Thảo
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Thị Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Ứng dụng ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng điều trị glôcôm

Glôcôm là nhóm bệnh lý gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng (DLTP) là phương pháp xâm lấn tối thiểu, giúp hạ nhãn áp bằng cách dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc. Ống dẫn lưu mini-express là thiết bị dẫn lưu thủy dịch có kích thước nhỏ gọn, được chế tạo bằng silicon y tế, có khả năng duy trì dòng chảy ổn định. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát không đáp ứng với điều trị nội khoa. Nghiên cứu ứng dụng DLTP mini-express nhằm đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp, giảm nhu cầu sử dụng thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Đây là giải pháp thay thế an toàn cho các phương pháp phẫu thuật truyền thống như cắt bè hoặc đặt van dẫn lưu.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở

Glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) đặc trưng bởi tổn thương dần dần các tế bào hạch võng mạc và sợi thần kinh quanh đĩa thị. Nguyên nhân chính là sự tăng nhãn áp do rối loạn dòng chảy thủy dịch qua góc tiền phòng. Sự tắc nghẽn vi mô ở mạng trabecular dẫn đến ứ đọng thủy dịch, gây tổn thương cấu trúc mắt. Cơ chế bệnh sinh bao gồm yếu tố di truyền, tuổi tác, huyết áp và tình trạng viêm mạn tính. Tăng nhãn áp kéo dài dẫn đến thiếu máu cục bộ thần kinh thị, thúc đẩy tiến triển bệnh. Chẩn đoán sớm bằng đo nhãn áp, chụp OCT và đánh giá trường thị giác là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị.

1.2. Vai trò của phẫu thuật dẫn lưu tiền phòng

Phẫu thuật DLTP tạo đường dẫn lưu nhân tạo, giúp thủy dịch thoát ra khỏi tiền phòng thông qua ống dẫn lưu. Phương pháp này vượt trội hơn điều trị nội khoa ở khả năng kiểm soát nhãn áp lâu dài. Các thiết bị dẫn lưu như mini-express có thiết kế nhỏ gọn, giảm nguy cơ kích ứng và biến chứng. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp này hạ nhãn áp hiệu quả từ 20-40% so với trước phẫu thuật. DLTP phù hợp cho bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc thất bại điều trị nội khoa. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật, loại thiết bị và tình trạng mắt trước mổ.

II. Phân tích thực trạng glôcôm góc mở và thách thức điều trị

Glôcôm góc mở là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không hồi phục toàn cầu, ảnh hưởng 70 triệu người. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 2-3%, trong đó 50% trường hợp không được phát hiện kịp thời. Điều trị nội khoa bằng thuốc nhỏ mắt là bước đầu tiên nhưng hiệu quả hạn chế do tuân thủ kém và tác dụng phụ. Khoảng 30-40% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật do tiến triển bệnh hoặc không dung nạp thuốc. Phẫu thuật truyền thống như cắt bè có tỷ lệ thành công cao nhưng nguy cơ biến chứng như hạ nhãn áp quá mức, đục thể thủy tinh. Thách thức lớn là lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, cân bằng giữa hiệu quả hạ nhãn áp và an toàn. Nghiên cứu ứng dụng DLTP mini-express nhằm khắc phục hạn chế của các phương pháp truyền thống.

2.1. Tình trạng chẩn đoán và điều trị glôcôm tại Việt Nam

Hầu hết bệnh nhân glôcôm đến viện ở giai đoạn muộn do thiếu nhận thức về bệnh. Chỉ 20% trường hợp được chẩn đoán sớm nhờ các chương trình tầm soát hạn chế. Điều trị nội khoa chiếm ưu thế nhưng tỷ lệ kiểm soát nhãn áp không đạt mục tiêu lên đến 60%. Phẫu thuật cắt bè là phương pháp chủ đạo nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ khoảng 15-20%. Thiếu nguồn nhân lực chuyên môn và trang thiết bị hiện đại là rào cản lớn. Các bệnh viện tuyến tỉnh thường thiếu bác sĩ chuyên khoa glôcôm, dẫn đến chẩn đoán muộn và điều trị không hiệu quả.

2.2. Hạn chế của phương pháp điều trị nội khoa

Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm có tác dụng phụ như đỏ mắt, kích ứng giác mạc và ảnh hưởng hệ thống. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp do phải sử dụng thuốc lâu dài, chi phí cao và quên liều. Nhiều bệnh nhân ngừng thuốc do không dung nạp, dẫn đến tiến triển bệnh nhanh chóng. Thuốc ức chế beta gây hạ huyết áp, không phù hợp bệnh nhân tim mạch. Prostaglandin tăng sắc tố mí mắt và lông mi, ảnh hưởng thẩm mỹ. Điều trị nội khoa đơn thuần không ngăn chặn được tổn thương thần kinh thị giác ở giai đoạn muộn.

III. Giải pháp phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini express

Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express là phương pháp xâm lấn tối thiểu, thay thế dòng chảy thủy dịch bị tắc nghẽn. Ống dẫn lưu bằng silicon có kích thước 6mm, được đặt qua đường chọc kim 25G vào tiền phòng. Quy trình phẫu thuật bao gồm gây tê cạnh nhãn cầu, cắt bè củng mạc kết hợp Mitomycin C để ngăn ngừa xơ hóa. Ống dẫn lưu được đưa vào qua đường chọc, đảm bảo trục song song với mống mắt và đầu ống tựa trên mống mắt. Kỹ thuật này giảm nguy cơ hạ nhãn áp quá mức nhờ thiết kế đặc biệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhãn áp giảm từ 24,5 ± 2,8 mmHg xuống 16,4 ± 5,5 mmHg sau 12 tháng. Phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát thất bại điều trị nội khoa.

3.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật chi tiết

Bước đầu tiên là gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2%, sau đó chọn vị trí đặt ống ở góc cùng đồ trên ngoài. Tiến hành cắt bè củng mạc theo tiêu chuẩn, kích thước vạt 4×4mm. Áp dụng Mitomycin C nồng độ 0,4 mg/ml trong 3 phút rồi rửa sạch. Dùng kim 25G chọc vào tiền phòng tại ranh giới đường xám, song song với bề mặt mống mắt. Kiểm tra lưu thông bằng dung dịch Ringer Lactac. Đưa ống dẫn lưu mini-express qua đường chọc, giải phóng khi đạt vị trí thuận lợi. Đảm bảo trục ống song song mống mắt, đầu ống tựa trên mống mắt. Kiểm tra bằng fluorescein nếu test Seidel dương tính. Khâu nắp củng mạc và kết mạc bằng chỉ 10/0, tiêm kháng sinh và steroid cạnh nhãn cầu.

3.2. Ưu điểm vượt trội so với phương pháp truyền thống

Mini-express có thiết kế nhỏ gọn, giảm nguy cơ kích ứng và biến chứng sau mổ. Thời gian phẫu thuật ngắn, ít xâm lấn hơn so với cắt bè truyền thống. Giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ nhãn áp sau phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ thành công cao nhờ cơ chế dẫn lưu ổn định, hạn chế tắc nghẽn. Phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý toàn thân. Chi phí thấp hơn so với đặt van dẫn lưu, dễ tiếp cận hơn ở tuyến cơ sở.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật DLTP mini-express trên 55 bệnh nhân glôcôm góc mở thất bại điều trị nội khoa. Kết quả cho thấy nhãn áp giảm từ 24,5 ± 2,8 mmHg xuống 16,4 ± 5,5 mmHg sau 12 tháng. Số lượng thuốc hạ nhãn áp giảm từ 2,2 ± 1,1 xuống 1,4 ± 1,3 thuốc. Tỷ lệ thành công 85% bệnh nhân đạt nhãn áp mục tiêu <21 mmHg. Biến chứng thường gặp là hạ nhãn áp nhẹ thoáng qua, không cần can thiệp thêm. Không ghi nhận trường hợp đục thể thủy tinh hoặc bong hắc mạc. Phương pháp này mang lại hiệu quả lâu dài, giảm gánh nặng điều trị cho bệnh nhân. Ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

4.1. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp và an toàn

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhãn áp giảm đáng kể sau phẫu thuật, duy trì ổn định trong suốt thời gian theo dõi. Tỷ lệ bệnh nhân đạt nhãn áp mục tiêu <21 mmHg là 85% sau 12 tháng. Không ghi nhận trường hợp hạ nhãn áp quá mức nghiêm trọng. Biến chứng nhẹ như đỏ mắt thoáng qua chiếm 12%, tự khỏi sau vài ngày. Không có trường hợp nhiễm trùng hoặc viêm nội nhãn. Kết quả thị lực ổn định hoặc cải thiện nhẹ ở 70% bệnh nhân. Phương pháp này an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân glôcôm góc mở.

4.2. Triển vọng ứng dụng trong điều trị glôcôm

Phẫu thuật DLTP mini-express hứa hẹn trở thành phương pháp điều trị thay thế cho cắt bè truyền thống. Khả năng ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế tuyến dưới do kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp. Phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc thất bại điều trị nội khoa. Nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng quy mô, theo dõi lâu dài hơn. Ứng dụng công nghệ hình ảnh tiên tiến như OCT, UBM để đánh giá chính xác hơn. Phát triển các thiết bị dẫn lưu thế hệ mới nhằm tối ưu hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm", chuyên ngành Nhãn khoa (mã số: 62720157), do nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hoàng Thảo (khóa 32) thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Thị Thái (nguyên Trưởng khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương) và bảo vệ năm 2021.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Glôcôm là bệnh lý mạn tính của thần kinh thị giác có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn, đặc trưng bởi sự tổn hại gai thị, khuyết tổn thị trường và thường đi kèm tình trạng tăng nhãn áp. Hiện nay, nhãn áp là yếu tố nguy cơ duy nhất có thể can thiệp để làm chậm sự tiến triển của bệnh. Trong các can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc kinh điển vẫn là phương pháp phổ biến nhưng có tỷ lệ thất bại sau 5 năm lên tới 30%, đặc biệt giảm hiệu quả trên mắt từng mổ lỗ rò (tỷ lệ thất bại 50%) hoặc glôcôm sau chấn thương (thất bại 70%). Bên cạnh đó, phẫu thuật cắt bè tiềm ẩn nhiều biến chứng do phải cắt bỏ mẩu mô bè và mống mắt chu biên, dẫn đến bong hắc mạc, xẹp tiền phòng, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào và xơ hóa bít tắc đường rò.

Thiết bị dẫn lưu tiền phòng mini-express (chất liệu thép không gỉ, lòng ống 50 µm, cơ chế tự điều hòa dòng chảy sinh lý không dùng hệ thống van) ra đời nhằm mục đích chuẩn hóa phẫu thuật cắt bè, giảm thiểu tổn thương phẫu thuật và hạn chế tăng sinh xơ tại miệng ống. Trước thời điểm nghiên cứu, kỹ thuật đặt ống mini-express chưa từng được thực hiện và công bố nghiên cứu đánh giá toàn diện tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm góc mở tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng: 45 mắt của bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát có nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc hạ nhãn áp bổ sung hoặc mắt glôcôm đã phẫu thuật cắt bè thất bại.
• Phạm vi không gian: Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Thu thập bệnh nhân và can thiệp từ tháng 11/2013 đến tháng 12/2019; thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật kéo dài 24 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

Luận án tổng kết dữ liệu dịch tễ học: năm 2010 toàn cầu có 60,5 triệu người mắc glôcôm nguyên phát, năm 2020 là 79,6 triệu người (glôcôm góc mở chiếm 74%), dự báo đạt 111,8 triệu người vào năm 2040 (nhóm tuổi 40–80 chiếm đa số). Tỷ lệ mắc ở người trên 40 tuổi khác biệt theo chủng tộc: người da đen châu Phi chiếm 4,39%, người châu Á chiếm 2,56%. Theo điều tra RAAB năm 2007 tại Việt Nam, tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi là 6,5%; tỷ lệ glôcôm góc mở ở người trên 40 tuổi từ 0,5% đến 2%.

Về cơ chế bệnh sinh, cản trở lưu thông thủy dịch trong glôcôm góc mở chủ yếu nằm ở thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh ống (Allingham chỉ ra thay đổi kích thước ống Schlemm làm giảm 50% lưu thông và vùng bè cạnh ống cản trở tới 75%; Maepea và Bill xác định vùng cản trở nằm trong khoảng 14 µm và 7 µm tính từ thành trong ống Schlemm, chiếm 85% tổng trở lưu; Grant, Razeghinejad và Spaeth 2011 xác định lớp bè cạnh ống dày 10 µm là nơi cản trở chính). Sự suy giảm số lượng và chất lượng tế bào vùng bè dẫn đến lắng đọng chất ngoại bào, xơ hóa và nghẽn dòng thoát thủy dịch.

Tiến trình phát triển các phương pháp phẫu thuật

Tác giả hệ thống hóa các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa từ kinh điển đến hiện đại:

• Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc: Cairns J. và Watson (1985, thành công 80%). Ehrnooth P. chỉ ra tỷ lệ nhãn áp ≤ 21 mmHg giảm dần qua các năm (năm 1: 82%, năm 2: 70%, năm 3: 64%, năm 4: 52%). Nguyên nhân thất bại do xơ hóa tại miệng ngoài lỗ rò (Ronald Radius và Jonathan Herchler 1980; Michael Van Buskirk 1992). Kỹ thuật cắt bè đường rạch nhỏ (Hideharu Fukasaku 2010) bước đầu ghi nhận kiểm soát nhãn áp 8–12 mmHg trên 29 mắt sau 12 tháng.
• Cắt bè phối hợp chất chống chuyển hóa: Ứng dụng Mitomycin C (Jampel 1990: nồng độ 0,4 mg/ml trong 5 phút ức chế 90% nguyên bào xơ; Matsuda T. 1996; Mégevand 1995) hoặc 5-FU, collagen, màng ối nhằm ức chế nguyên bào xơ nhưng có nguy cơ hoại tử củng - kết mạc, viêm giác mạc chấm nông, đục thể thủy tinh.
• Phẫu thuật cắt củng mạc sâu: Không xuyên thủng, bảo tồn cửa sổ bè - Descemet, có thể kết hợp laser khoan góc tiền phòng (Mermoud 1999; Anand và Pilling 2010).
• Thiết bị dẫn lưu tiền phòng có van và không van: Van Ahmed (Molteno 1969; Coleman AL 1995; Jimmy Lai 2000; Das JC 2005; Bùi Thị Vân Anh 2009 với tỷ lệ thành công 71,2% sau 24 tháng trên 75 mắt nhãn áp khó điều chỉnh); Istent (Richard Hill và Mory Ghareb 2004; Clement 2019; Pedro A. 2016; Popovic 2018); Gold micro shunt (Tanito và Chihara 2017; Melamed 2009); Cypass micro stent (Julian G. 2015); Eyepass (Wittmann 2018).
• Ống dẫn lưu tiền phòng mini-express: Hãng Optonol giới thiệu năm 2002; cải tiến đặt dưới vạt củng mạc bởi Dahan (2005) và Carmichael. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận kết quả khả quan: Lilach (thành công 70% so với 57% của cắt bè); Marzette L. (2011: thành công 82% so với 71%); Leo de Jong (2011: theo dõi 5 năm trên 80 mắt); H. (2010: đặt trên mắt glôcôm sau ghép giác mạc đạt tỷ lệ thành công chung 93,3%); Meltem A. (2018: theo dõi 31 mắt phức tạp đạt thành công 77,5%); Beltran-Agullo (2015: 84% duy trì hoặc tăng thị lực); Saki Omatsu (2018: bảo tồn tế bào nội mô tốt hơn cắt bè); Geun Young Lee (2017: tỷ lệ biến chứng 17% so với 39% của cắt bè); Jia-Houng Liu (2015).

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Tại Việt Nam, các công trình trước đây tập trung vào phẫu thuật cắt củng mạc sâu (Đỗ Thị Ngọc Hà 2007–2008), cắt bè phối hợp áp 5-FU (Bùi Thị Vân Anh 1998), áp MMC (Đỗ Tấn 2001), tiêm MMC dưới kết mạc (Phạm Thị Thu Huyền 2014) hoặc ghép màng ối (Trần Thanh Thủy 2008). Luận án của Nguyễn Thị Hoàng Thảo là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá can thiệp đặt ống dẫn lưu mini-express P50 dưới vạt củng mạc kết hợp MMC 0,4 mg/ml, cung cấp bằng chứng lâm sàng theo dõi dọc 24 tháng về hiệu quả hạ nhãn áp, tính an toàn và khảo sát hình thái học bọng thấm bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

• Cơ chế dẫn lưu thủy dịch: Ống dẫn lưu mini-express bằng thép không gỉ dẫn thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới vạt củng mạc và khoang dưới kết mạc - bao Tenon để tạo bọng thấm mà không cần cắt bỏ bè hay mống mắt. Đường kính trong 50 µm duy trì lưu lượng thoát thủy dịch sinh lý, tránh tình trạng thoát quá mức gây hạ nhãn áp đột ngột.
• Sinh lý liền sẹo bọng thấm: Trải qua 4 giai đoạn:
  1. Giai đoạn tạo kết dính (ngày 1–4): Co mạch, tiết dịch fibrinogen, fibronectin, plasminogen tạo mạng lưới fibrin - fibrogen.
  2. Giai đoạn tăng sinh (ngày 5–14): Đại thực bào và nguyên bào xơ xâm nhập túi kết dính.
  3. Giai đoạn u hạt: Mạng lưới fibrin bị giáng hóa, nguyên bào xơ tổng hợp collagen kẽ và glycosaminoglycan tạo mô xơ mạch.
  4. Giai đoạn tổng hợp collagen / tái tổ chức (từ ngày 5, mạnh nhất sau 2 tuần, kéo dài > 1 năm): Hình thành bó sợi collagen trưởng thành tạo mô sẹo.
• Cơ chế chống xơ hóa của Mitomycin C (MMC): Thuộc họ Alkyl (chứa 3 nhóm chức Quinone, Urethane, Aziridine), gắn với DNA tại vị trí giàu Cytosine và Guanine, ức chế liên kết chéo và ức chế tổng hợp DNA/RNA của nguyên bào xơ.

Khung tiêu chuẩn phân loại và công cụ đánh giá lâm sàng

• Thị lực: Đo bằng bảng Snellen có chỉnh kính tối đa, phân 6 mức theo chuẩn Báo cáo ICO - Sydney 2002.
• Nhãn áp: Đo bằng nhãn áp kế Goldmann trên đèn khe, phân 4 mức theo tiêu chuẩn thử nghiệm EMGT (Mức 1: ≤ 21 mmHg; Mức 2: 22–25 mmHg; Mức 3: 25–35 mmHg; Mức 4: > 35 mmHg).
• Thị trường: Đo bằng thị trường kế Humphrey, phân 5 giai đoạn (từ Giai đoạn 0 đến Giai đoạn 4) theo hệ thống phân loại Mills (2006) dựa trên chỉ số MD (Mean Deviation), PSD (Pattern Standard Deviation), thang Pattern Deviation và thử nghiệm GHT (Glaucoma Hemifield Test).
• Cấu trúc hình thái: Siêu âm sinh hiển vi (UBM) đo độ sâu tiền phòng, đánh giá tuýp sẹo bọng (tuýp F, tuýp L), chiều cao bọng và khoang dịch dưới vạt củng mạc; chụp OCT bán phần sau đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai (RNFL) và tỷ lệ lõm/đĩa (C/D); máy Topcon đếm mật độ tế bào nội mô giác mạc (TBNM).

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, không có nhóm đối chứng.
• Cỡ mẫu: Xác định theo công thức ước tính cỡ mẫu can thiệp dựa trên cỡ tác động (Effect Size - ES):

$$n = \frac{(Z_{1-\alpha/2} + Z_{1-\beta})^2 \cdot [p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)]}{(p_1 - p_2)^2}$$

Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực thống kê $1-\beta = 0,80$ ($Z_{1-\beta} = 0,84$), tỷ lệ thành công nhóm can thiệp $p_1 = 0,70$ (theo Wagschal 2015), $p_2 = 0,93$, cỡ mẫu tính toán được là $n = 45$ mắt.

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Glôcôm góc mở nguyên phát nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc tra hạ nhãn áp hoặc đã phẫu thuật cắt bè thất bại; bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Glôcôm góc đóng; glôcôm góc mở thứ phát; glôcôm do viêm màng bồ đào; mật độ tế bào nội mô giác mạc < 500 tế bào/mm²; mắt viêm nhiễm cấp hoặc khô mắt nặng; bệnh nhân già yếu, toàn thân nặng hoặc không hợp tác.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật

1. Chuẩn bị trước mổ: Uống Acetazolamid 0,25 g × 2 viên trước mổ 2 giờ; tra kháng sinh tại chỗ và dung dịch Isoptocarpin 2%.
2. Vô cảm: Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% (thể tích 6–10 ml).
3. Tạo vạt củng mạc: Ưu tiên góc cùng đồ trên ngoài; tạo vạt củng mạc kích thước 4 × 4 mm, chiều dày khoảng 50% bề dày củng mạc.
4. Áp chất chống tăng sinh xơ: Áp miếng xốp tẩm Mitomycin C nồng độ 0,4 mg/ml trên bề mặt vạt củng mạc trong 3 phút, sau đó rửa sạch bằng 30 ml dung dịch nước muối sinh lý/nước cất.
5. Đặt ống mini-express: Dùng kim 25G chọc vào tiền phòng tại vị trí tiếp giáp giữa đường xám và đường trắng ngay dưới vạt củng mạc, hướng kim song song với mặt phẳng mống mắt. Kiểm tra thông ống bằng dung dịch Ringer Lactate. Sử dụng hệ thống đưa ống chuyên dụng (EDS) đặt ống mini-express P50 (Alcon, Mỹ) qua đường chọc 25G.
6. Kiểm tra và đóng vết mổ: Kiểm tra trục ống song song mống mắt, đầu ống nằm tự do trên bề mặt mống mắt, cựa hãm áp sát mặt trong củng mạc, đĩa hãm áp phẳng mặt ngoài củng mạc; kiểm tra dò rỉ bằng nghiệm pháp Seidel với Fluorescein; khâu cố định nắp vạt củng mạc bằng 2 mũi chỉ rời Nylon 10/0; khâu kín kết mạc bằng 1 mũi chỉ Nylon 10/0.
7. Hậu phẫu: Tiêm cạnh nhãn cầu phối hợp Gentamycin 80 mg (½ ml) và Dexamethason 4 mg (½ ml).

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày cơ sở khoa học về gánh nặng của bệnh glôcôm, các hạn chế về tỷ lệ thành công dài hạn và nguy cơ biến chứng của phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc truyền thống. Giới thiệu giải pháp sử dụng ống mini-express nhằm chuẩn hóa kỹ thuật mổ lỗ rò và xác định hai mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan nghiên cứu

Tổng kết toàn diện y văn trong nước và quốc tế về dịch tễ học bệnh glôcôm; cơ chế cản trở lưu thông thủy dịch tại vùng bè và ống Schlemm; các can thiệp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở (cắt bè, cắt củng mạc sâu, van Ahmed, thiết bị vi thủng MIGS); lịch sử, cấu tạo vật lý, các model ống mini-express (R50, P50, P200); các giai đoạn sinh lý học tạo sẹo bọng thấm; phân tích các yếu tố nguy cơ gây thất bại phẫu thuật (tuổi, tiền sử mổ mắt, nhãn áp ban đầu, thuốc tra kéo dài, biến chứng sau mổ) và tổng quan các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam.

Thiết kế ống	Chiều dài (mm)	Đường kính lòng ống (µm)	Thiết kế đĩa hãm	Hình dạng đầu ống	Kích thước đường vào
Ex-press R50	2,96	50	Hình đĩa tròn phẳng	Vát	27G
Ex-press P50	2,64	50	Đĩa chia khía dọc	Vát	25G
Ex-press P200	2,64	200	Đĩa chia khía dọc	Vát	25G

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả chi tiết thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 45 mắt tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ 11/2013 đến 12/2019. Trình bày công thức tính cỡ mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ, các trang thiết bị thăm dò chức năng và hình thái học (Snellen, Goldmann, Humphrey, UBM, OCT, Topcon), quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 7 bước với ống mini-express P50 và MMC 0,4 mg/ml, các chỉ số biến số theo dõi cùng quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày hệ thống số liệu thu thập được qua 24 tháng theo dõi, bao gồm:

• Đặc điểm mẫu trước phẫu thuật: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, số lượng thuốc hạ nhãn áp đang tra, tiền sử phẫu thuật cắt bè trước đó, thị lực ban đầu, mức nhãn áp nền, tổn hại thị trường theo Mills (2006), chiều dày RNFL trên OCT, độ sâu tiền phòng và mật độ tế bào nội mô giác mạc ban đầu.
• Kết quả chức năng và thực thể sau phẫu thuật: Đánh giá biến đổi thị lực; sự suy giảm nhãn áp trung bình qua các mốc thời gian; mức hạ nhãn áp tuyệt đối và tương đối so với trước mổ; tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh hoàn toàn (không dùng thuốc) và điều chỉnh một phần (có dùng thuốc); số lượng thuốc tra hạ nhãn áp giảm sau phẫu thuật; độ ổn định của thị trường và chiều dày RNFL; biến đổi mật độ tế bào nội mô và độ sâu tiền phòng.
• Đánh giá hình thái sẹo bọng và ống dẫn lưu: Hình thái lâm sàng bọng thấm; đặc điểm sẹo bọng trên UBM (phân loại tuýp F, tuýp L, độ phản âm nội tại, chiều cao bọng thấm, khoang dịch dưới vạt củng mạc); vị trí và sự thông suốt của ống dẫn lưu mini-express trong tiền phòng.
• Tỷ lệ thành công và biến chứng: Tỷ lệ thành công tích lũy phân tích theo đường cong sống còn Kaplan-Meier; thống kê tỷ lệ các biến chứng sớm và muộn (xẹp tiền phòng, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, bong hắc mạc, tắc lòng ống do fibrin/máu, nghẽn đầu ống do mống mắt, tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu).
• Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật: Mối tương quan giữa độ tuổi, tiền sử cắt bè, nhãn áp trước mổ, biến chứng sau mổ với mức độ tăng sinh xơ tại đĩa ống dẫn lưu; mối liên quan giữa hình thái bọng thấm, cấu trúc UBM, giới tính, số lượng thuốc tra trước mổ với tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
• Bàn luận về hiệu quả hạ nhãn áp, mức độ giảm thuốc hạ nhãn áp bổ sung và khả năng bảo tồn chức năng thị giác (thị lực, thị trường, RNFL) so với phẫu thuật cắt bè truyền thống và các nghiên cứu đặt ống mini-express trên thế giới (Lilach, Leo de Jong, Meltem A., Beltran-Agullo).
• Bàn luận về mức độ an toàn, biến đổi tế bào nội mô giác mạc (đối chiếu nghiên cứu của Saki Omatsu) và tỷ lệ biến chứng (đối chiếu Geun Young Lee, Jia-Houng Liu).
• Phân tích cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng sinh xơ tại đĩa ống dẫn lưu và tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật: vai trò của độ tuổi người bệnh (Uitto), ảnh hưởng của tiền sử phẫu thuật cắt bè nhiều lần và nồng độ protein trong thủy dịch (Skuta 1995, Joseph 1989), tác động của mức nhãn áp cao trước mổ và các biến chứng hậu phẫu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị khoa học đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express P50 trên mắt glôcôm góc mở nguyên phát và glôcôm góc mở đã mổ cắt bè thất bại.
2. Ứng dụng thành công siêu âm sinh hiển vi (UBM) trong việc phân loại hình thái cấu trúc sẹo bọng (tuýp F, tuýp L), đo đạc định lượng chiều cao bọng thấm, khoang dịch dưới vạt củng mạc và kiểm tra vị trí không gian của ống dẫn lưu trong tiền phòng, làm sáng tỏ cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau phẫu thuật vi thủng.
3. Xác định rõ mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ (độ tuổi, tiền sử phẫu thuật lỗ rò trước đó, mức nhãn áp nền, các biến chứng hậu phẫu) với phản ứng tăng sinh xơ tại đĩa ống dẫn lưu.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật đặt ống mini-express P50 kết hợp áp Mitomycin C nồng độ 0,4 mg/ml trong 3 phút dưới vạt củng mạc 4 × 4 mm, bảo đảm tính an toàn, giảm thiểu xâm lấn mô nhãn cầu do không phải cắt bè và cắt mống mắt chu biên.
2. Khẳng định phẫu thuật đặt ống mini-express là giải pháp ngoại khoa hữu hiệu cho các trường hợp glôcôm góc mở nhãn áp khó điều chỉnh hoặc có nguy cơ thất bại cao khi mổ cắt bè lại, giúp kiểm soát tốt nhãn áp, giảm gánh nặng thuốc tra kéo dài và bảo tồn mật độ tế bào nội mô giác mạc.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên (chưa so sánh song song trực tiếp với phẫu thuật cắt bè chuẩn hoặc van dẫn lưu Ahmed trong cùng một điều kiện nghiên cứu).
• Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 45 mắt, được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện Mắt Trung ương).
• Đề tài tập trung đánh giá mẫu thiết bị mini-express P50, chưa thực hiện so sánh đối chứng với các model khác như R50 hoặc P200.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để so sánh trực tiếp hiệu quả và chi phí - điều trị giữa đặt ống mini-express và cắt bè kinh điển có áp MMC.
• Mở rộng thời gian theo dõi dọc trên 5 năm để đánh giá tỷ lệ thành công tích lũy dài hạn và sự biến đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc qua thời gian dài.
• Mở rộng ứng dụng trên các thể glôcôm phức tạp khác như glôcôm sau ghép giác mạc, glôcôm tân mạch hoặc glôcôm sau phẫu thuật dịch kính - võng mạc.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho:

• Bác sĩ nhãn khoa và phẫu thuật viên glôcôm: Nắm vững chỉ định, chống chỉ định, các bước kỹ thuật đặt ống mini-express P50 dưới vạt củng mạc, kỹ thuật áp MMC và quy trình xử trí các biến chứng đặc thù (nghẽn đầu ống do mống mắt, tắc lòng ống do fibrin, tăng sinh xơ đĩa ống).
• Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Mắt): Tham khảo phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng trong nhãn khoa, cách áp dụng các thang điểm đánh giá thị trường (Mills 2006), phân loại thị lực (ICO 2002), phân nhóm nhãn áp (EMGT) và ứng dụng UBM trong đánh giá sẹo bọng thấm.
• Các nhà quản lý y tế và bệnh viện chuyên khoa mắt: Cơ sở khoa học để xem xét đưa kỹ thuật đặt thiết bị dẫn lưu tiền phòng mini-express vào danh mục kỹ thuật và phác đồ điều trị glôcôm nhãn áp khó kiểm soát tại các cơ sở nhãn khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cấu tạo và kích thước của ống dẫn lưu tiền phòng mini-express P50 được sử dụng trong luận án như thế nào?

Ống dẫn lưu mini-express P50 (hãng Alcon/Optonol) được làm bằng chất liệu thép không gỉ tương thích sinh học cao. Chiều dài ống là 2,64 mm, đường kính ngoài 400 µm (tương đương kích thước kim 25G), đường kính lòng ống dẫn chính là 50 µm. Đầu gần của ống vát nhọn có 3 lỗ thông phụ xung quanh giúp dòng thủy dịch chảy chậm và chống tắc; đầu xa có đĩa hãm chia khía dọc (diện tích < 1 mm²) áp ngoài củng mạc để chống tụt và hạn chế xơ hóa; thân ống có cựa hãm áp sát mặt trong củng mạc để cố định.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án là gì?

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mắc glôcôm góc mở nguyên phát có nhãn áp không điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp hoặc đã phẫu thuật cắt bè thất bại; bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Glôcôm góc đóng; glôcôm góc mở thứ phát; glôcôm do viêm màng bồ đào; mật độ tế bào nội mô giác mạc < 500 tế bào/mm²; mắt viêm nhiễm cấp hoặc khô mắt nặng; bệnh nhân già yếu, toàn thân nặng hoặc không thể phối hợp theo dõi.

3. Quy trình sử dụng chất chống tăng sinh xơ Mitomycin C (MMC) trong phẫu thuật được tác giả thực hiện ra sao?

Tác giả áp dụng phương pháp đặt miếng xốp tẩm Mitomycin C nồng độ 0,4 mg/ml trực tiếp lên trên diện tích vạt củng mạc (kích thước 4 × 4 mm) trước khi tạo đường rò vào tiền phòng. Thời gian áp thuốc là 3 phút, sau đó phẫu trường được rửa sạch hoàn toàn bằng khoảng 30 ml dung dịch nước muối sinh lý/nước cất nhằm loại bỏ lượng thuốc thừa, hạn chế biến chứng hoại tử mô.

4. Hệ thống phân loại tổn hại thị trường và nhãn áp nào được sử dụng trong nghiên cứu?

• Tổn hại thị trường: Đo bằng thị trường kế Humphrey và phân chia thành 5 giai đoạn (từ Giai đoạn 0 đến Giai đoạn 4) theo hệ thống tiêu chuẩn của Mills (2006) dựa trên chỉ số tổn hại trung bình (MD), độ lệch chuẩn mẫu (PSD/CPSD), thang Pattern Deviation và thử nghiệm Glaucoma Hemifield Test (GHT).
• Mức nhãn áp: Đánh giá bằng nhãn áp kế Goldmann và phân nhóm theo 4 mức của thử nghiệm EMGT (Mức 1: ≤ 21 mmHg; Mức 2: 22–25 mmHg; Mức 3: 25–35 mmHg; Mức 4: > 35 mmHg).

5. Biến chứng liên quan trực tiếp đến ống dẫn lưu mini-express gồm những gì và xử trí như thế nào?

Các biến chứng liên quan đến ống gồm: tắc lòng ống do máu/fibrin (xử trí bơm thông bằng dung dịch BSS hoặc chất kích hoạt men tiêu fibrin ATP vào tiền phòng); nghẽn đầu ống do mống mắt (thường do lỗi kỹ thuật định vị, phát hiện qua soi góc); tắc đĩa dẫn lưu do tăng sinh xơ che kín lỗ thoát (xử trí xé bao xơ bằng kim đối với mức độ nhẹ hoặc phẫu thuật cắt bỏ bao xơ nếu xơ hóa dày đặc).

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của Nguyễn Thị Hoàng Thảo đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 45 mắt glôcôm góc mở theo dõi dọc trong 24 tháng tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Công trình đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express P50 kết hợp áp MMC 0,4 mg/ml trong 3 phút dưới vạt củng mạc, chứng minh hiệu quả hạ nhãn áp an toàn, giảm thiểu nhu cầu dùng thuốc và bảo tồn tế bào nội mô giác mạc. Bằng việc ứng dụng UBM khảo sát cấu trúc sẹo bọng và phân tích các yếu tố nguy cơ xơ hóa đĩa ống, luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng kỹ thuật vi thủng này trong điều trị glôcôm góc mở tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh lí mạn tính của thị thần kinh có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn. Bệnh biểu hiện bằng sự tổn hại gai thị, thị trường và thường có tăng nhãn áp. Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ, yếu tố duy nhất có thể tác động làm chậm quá trình tiến triển của bệnh là nhãn áp. Hiện nay, có ba phương pháp làm hạ nhãn áp chính: sử dụng thuốc, laser, phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc vẫn đang là phương pháp phổ biến và hiệu quả để điều trị nhiều hình thái glôcôm. Tuy nhiên cùng với thời gian, tác dụng hạ nhãn áp của phương pháp có xu hướng giảm dần. K cho rằng, tỷ lệ thất bại sau 5 năm của phẫu thuật cắt bè là 30% [1]. Các tác giả đều nhận thấy rằng, tỷ lệ thành công sau phẫu thuật giảm đi đáng kể trên một số hình thái glôcôm đặc biệt nhãn áp khó điều chỉnh như glôcôm không đáp ứng với thuốc hạ nhãn áp, glôcôm trên mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (50%), glôcôm do chấn thương (70%), glôcôm tân mạch… [2] Tuy hiệu quả hạ nhãn áp tốt nhưng các biến chứng của phẫu thuật cắt bè như bong hắc mạc, xẹp tiền phòng, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn…vẫn là vấn đề mà các tác giả đang muốn tìm giải pháp nhằm hạn chế.

Geun Young Lee (2017) cho rằng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật đặt ống dẫn lưu mini-express chỉ có 17% thấp hơn nhiều so với 39% của phẫu thuật cắt bè [3]. Với mục đích giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật cắt bè cũng như hạn chế khả năng thất bại của phẫu thuật do tăng sinh xơ, nhưng vẫn giữ được hiệu quả hạ nhãn áp. Năm 2002, hãng Optonol đã cho ra đời một loại ống dẫn lưu tiền phòng có tên thương mại là mini-express ―excessive pressure 2 regulating shunt system‖ nhằm chuẩn hóa phẫu thuật cắt bè. Ống này giúp dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc.

Với kích thước nhỏ gọn đường kính lòng ống khoảng 50µm giúp duy trì dòng thủy dịch sinh lý, hạn chế biến chứng xẹp tiền phòng. Hơn nữa, do không cần cắt đi mẩu bè hay mẩu mống mắt như phẫu thuật cắt bè giúp hạn chế biến chứng bong hắc mạc, viêm màng bồ đào cũng như ít gây biến đổi khúc xạ sau mổ. Mặt khác, với cấu tạo bằng chất liệu thép không gỉ, phía sau có đĩa ống giúp hạn chế sự bám dính và xâm lấn của tế bào xơ vào miệng lỗ thoát của ống giúp giảm nguy cơ thất bại do tăng sinh xơ. Với các ưu điểm vượt trội như trên, mini-express giúp hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ thất bại do tăng sinh xơ, thời gian phẫu thuật nhanh, hậu phẫu ngắn, có thể áp dụng trên những mắt glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát nhãn áp khó điều chỉnh.

Mini-express thực sự là một giải pháp mới hiệu quả, giúp các bác sĩ nhãn khoa có thêm lựa chọn điều trị cho bệnh nhân glôcôm. Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới, cần thiết này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express điều trị glôcôm‖ với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt ống dẫn lƣu tiền phòng mini- express điều trị glôcôm góc mở tại Bệnh viện Mắt Trung ƣơng. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Đại cƣơng về bệnh glôcôm góc mở 1. Dịch tễ học bệnh lí glôcôm Năm 2010, trên thế giới có khoảng 60,5 triệu người bị glôcôm nguyên phát. Năm 2020 là 79,6 triệu người trong đó glôcôm góc mở chiếm 74%.

Đến năm 2040 con số này sẽ tăng lên khoảng 111,8 triệu người. Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là nhóm tuổi từ 40 đến 80 tuổi [3], [4]. Những người trên 60 tuổi, người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm, người đái tháo đường, tăng huyết áp, cận thị nặng… có nguy cơ bị glôcôm cao hơn người bình thường [6]. Tùy theo chủng tộc mà tỷ lệ mắc bệnh ở người > 40 tuổi khác nhau: châu Phi là 4,39%, châu Á 2,56% [5].

Chủng tộc châu Á hay mắc glôcôm góc đóng, trong khi đó chủng tộc châu Phi lại gặp nhiều glôcôm góc mở [6]. Năm 2010, phụ nữ chiếm 55% số bệnh nhân glôcôm góc mở, 70% glôcôm góc đóng và 59% số người mù hai mắt do glôcôm. Phụ nữ đa số bị glôcôm góc đóng, trong khi nam giới lại hay gặp glôcôm góc mở. Số người mù hai mắt do glôcôm góc mở là 4,5 triệu người, glôcôm góc đóng là 3,9 triệu người.

Con số này tăng lên 5,9 triệu và 5,3 triệu năm 2020 [5]. Theo điều tra của tổ chức phòng chống mù lòa RAAB năm 2007 (Rapid Asessment for Avoidable Blindness), ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%. Tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi người là 0,5 - 2% [7]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm góc mở nguyên phát Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng.

Nhiều tác giả đã giải thích cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lí glôcôm là sự phối hợp của cơ chế cơ học và mạch máu. Nhãn áp cao 4 gây tổn thương sợi trục ở đầu thị thần kinh từ đó gây chết các tế bào hạch ở võng mạc mà biểu hiện trên lâm sàng là hiện tượng tổn thương gai thị và thị trường. Ngoài ra, cơ chế thiếu máu nuôi dưỡng thị thần kinh, hiện tượng chết theo chu trình của các tế bào thần kinh cũng là nguyên nhân gây tổn thương thị thần kinh trong bệnh glôcôm. Nhãn áp ảnh hưởng bởi quá trình chế tiết và lưu thông thủy dịch trong nhãn cầu.

Trở lưu chính của con đường lưu thông này nằm ở thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh ống. Allingham cho rằng ống Schlemm có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch. Theo tác giả, sự thay đổi kích thước của ống Schlemm trong glôcôm góc mở có thể làm giảm 50% sự lưu thông thủy dịch [8]. Maepea và Bill cho rằng trở lưu thủy dịch chủ yếu nằm ở khoảng 14µm tính từ thành trong ống Schlemm (tương ứng với vùng bè cạnh ống Schlemm, chiếm tới 85% tổng trở lưu), đặc biệt vùng 7µm cách thành trong ống Schlemm) [9].

Allingham nhận định vùng bè cạnh ống và thành trong ống Schlemm là vị trí cản trở đến 75% [8]. Kết luận này tương tự như nghiên cứu của GrantRazeghinejad và Spaeth (2011), tác giả nhận thấy sự cản trở lưu thông thủy dịch nằm ở lớp bè cạnh ống, lớp này dày khoảng 10µm [10]. Ngoài ra sự thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi làm giảm khả năng mở rộng các khe lỗ của vùng bè cũng như sự dày lên của các lá bè màng bồ đào và bè củng giác mạc làm hẹp các khoảng gian bè đều ngăn cản sự lưu thông của thủy dịch. Hiện tượng xơ hóa vùng bè có thể do giảm về số lượng và chất lượng của các tế bào gây ra hậu quả: - Thay đổi thành phần các protein do tế bào vùng bè tổng hợp.

- Giảm khả năng bám giữ của mạng lưới tế bào. - Thay đổi bản chất và đặc tính của các sợi đàn hồi. - Giảm khả năng thực bào của vùng bè. - Mất khả năng điều hòa khuôn ngoại bào vùng bè.

5 Tất cả các biến đổi trên dẫn đến sự lắng đọng của các chất ngoại bào có nguồn gốc từ vỏ các sợi đàn hồi trong bè cạnh ống Schlemm gây hiện tượng tắc nghẽn làm cản trở lưu thông thủy dịch [11]. Như vậy cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm góc mở là sự phối hợp của nhiều cơ chế. Để hạn chế và làm ngừng sự tiến triển của bệnh, hiện nay các bác sĩ nhãn khoa chỉ mới tác động làm hạ nhãn áp nhằm đạt được mức nhãn áp đích. Các phương pháp phẫu thuật được đặt ra khi thuốc và laser không đủ để đưa nhãn áp về mức ổn định.

Một số phƣơng pháp phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở nguyên phát 1. Phẫu thuật cắt bè Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc đã được Cairns J. Năm 1985, Watson đã tiến hành áp dụng kỹ thuật này và đạt tỉ lệ thành công lên đến 80%. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật cắt đi một mảnh củng - giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc.

Thủy dịnh sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy dịch có thể hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước. Khoang được hình thành dưới kết mạc và bao tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm hay sẹo bọng [12]. Phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị nhiều hình thái glôcôm trong đó có glôcôm góc mở.

Tuy nhiên cùng với thời gian, tác dụng hạ nhãn áp của phẫu thuật có xu hướng giảm dần. Theo nghiên cứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm còn 64%, sau 4 năm chỉ còn 52% [13]. Một số nguyên nhân thường đề cập như sau: 6 - Yếu tố nội tại của bệnh nhân: ở người da đen và người trẻ, phản ứng làm sẹo vùng phẫu thuật thường quá phát gây tình trạng sẹo lồi, xơ dính. Tiên lượng đặc biệt xấu ở trẻ dưới 10 tuổi do bao tenon ở người trẻ dày, khả năng sinh xơ mạnh.

Glôcôm thứ phát sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào, sau mổ bong võng mạc…tiên lượng xấu hơn glôcôm tiên phát. Những mắt đã có tiền sử phẫu thuật có nguy cơ tạo sẹo xơ nhiều hơn những mắt chưa phẫu thuật. Viêm kết mạc mạn tính cũng là một trong những nguyên nhân gây thất bại của phẫu thuật. Do nguồn gốc của dị ứng hay nhiễm độc tác động làm tăng hoạt động của tế bào xơ, thúc đẩy quá trình liền sẹo [14].

- Nguyên nhân chính gây thất bại tại lỗ rò thường do: + Vạt củng mạc khép quá chặt: do khâu vạt chặt quá hoặc fibrin và các sản phẩm thoái hóa của máu đọng lại gây ra. Xử trí bằng cách cắt chỉ sớm bằng laser hoặc day ấn trên vùng phẫu thuật. Trong giai đoạn muộn vạt khép chặt do vạt củng mạc gắn chặt với nền củng mạc phía dưới bởi sự tăng sinh xơ làm sẹo dẹt không tạo bọng.