Mối liên quan NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim tâm thu

Nghiên cứu mối liên quan giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Tác giả: Nguyễn Thị Dung
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim

NT-proBNP là dạng peptide tiền của BNP, được giải phóng chủ yếu từ tế bào cơ tim tâm thất khi chịu căng thẳng do tăng áp lực hoặc giãn căng. Nồng độ NT-proBNP trong máu tăng sớm khi có tổn thương tâm thất, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim. Chỉ số này có bán thời gian dài hơn, độ ổn định cao hơn so với BNP, phù hợp để đánh giá tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh. Nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với các dấu hiệu lâm sàng và thông số cận lâm sàng như siêu âm tim ở nhóm suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

1.1. Bản chất sinh học của NT proBNP

NT-proBNP là đoạn peptide vô hoạt 76 amino acid, được sinh ra khi enzyme chuyển hóa proBNP thành BNP hoạt động. Khi tâm thất bị căng thẳng do tăng khối lượng cuối tâm thu hoặc giảm chức năng co bóp, tế bào cơ tim giải phóng lượng lớn proBNP vào máu. ProBNP sẽ được cắt thành BNP hoạt tính và NT-proBNP vô hoạt. Nồng độ NT-proBNP tỷ lệ thuận với mức độ căng thẳng tâm thất, không bị ảnh hưởng nhiều bởi thuốc điều trị suy tim, là chỉ số đáng tin cậy đánh giá tổn thương tâm thất.

1.2. Ý nghĩa lâm sàng ban đầu của chỉ số NT proBNP

Ngay từ những nghiên cứu đầu tiên, NT-proBNP đã được xác nhận là chỉ số chẩn đoán và phân tầng nguy cơ suy tim hiệu quả. Nồng độ NT-proBNP tăng cao cho thấy bệnh nhân có nguy cơ nhập viện cao, tiên lượng xấu hơn. Kết hợp đánh giá lâm sàng và siêu âm tim, nồng độ NT-proBNP giúp bác sĩ phát hiện sớm tổn thương tâm thất trước khi có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như tim thiếu máu cục bộ.

II. Phân tích mối liên hệ NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim

Mối liên hệ giữa nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và thông số siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn còn nhiều điểm cần làm rõ. Nhiều nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào nhóm suy tim không có bệnh lý nền, chưa có số liệu lớn về nhóm bệnh nhân có kết hợp tim thiếu máu cục bộ. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để sử dụng nồng độ NT-proBNP làm chỉ số dự báo chính xác diễn tiến bệnh, giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

2.1. Liên quan giữa nồng độ NT proBNP và diễn biến lâm sàng

Nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng theo thang NYHA. Bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP cao thường có triệu chứng khó thở nhiều hơn, phù nề rõ rệt, giảm khả năng vận động. Khi điều trị hiệu quả, nồng độ NT-proBNP giảm tương ứng với cải thiện triệu chứng, giảm số lần nhập viện do suy tim cấp.

2.2. Liên quan giữa NT proBNP và thông số siêu âm tim

Thông số siêu âm tim như tỷ lệ tống máu tâm thất trái (EF), kích thước tâm thất trái có mối tương quan nghịch với nồng độ NT-proBNP. Bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP cao thường có EF giảm, tâm thất trái giãn rõ. Theo dõi siêu âm tim định kỳ cho thấy khi nồng độ NT-proBNP giảm, EF tăng, kích thước tâm thất trái thu nhỏ, cho thấy chức năng tâm thu cải thiện sau điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu mối liên hệ NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim

Để đánh giá chính xác mối liên hệ giữa NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim, các nghiên cứu thường sử dụng phương pháp quan sát có đối chứng. Bệnh nhân được khám lâm sàng, định lượng nồng độ NT-proBNP, thực hiện siêu âm tim tại thời điểm nhập viện, sau 1 tháng và 3 tháng điều trị. Dữ liệu được phân tích để tìm mối tương quan giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với thay đổi triệu chứng lâm sàng và thông số siêu âm tim.

3.1. Phương pháp định lượng NT proBNP và đánh giá lâm sàng

Bệnh nhân được lấy mẫu máu vào buổi sáng sau khi nhịn ăn 8 giờ để định lượng nồng độ NT-proBNP bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Đánh giá lâm sàng được thực hiện theo thang phân loại suy tim New York Heart Association (NYHA) để xác định mức độ nặng của bệnh, ghi nhận các triệu chứng khó thở, phù nề, khả năng vận động của bệnh nhân.

3.2. Phương pháp siêu âm tim đánh giá diễn biến bệnh

Siêu âm tim được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, sử dụng máy siêu âm đa chức năng để đo các thông số chức năng tim: tỷ lệ tống máu tâm thất trái (EF), kích thước tâm thất trái, chức năng tâm thu. Các thông số này được ghi nhận và so sánh với nồng độ NT-proBNP để đánh giá mối liên quan giữa chỉ số huyết học và diễn biến cấu trúc, chức năng tim.

IV. Kết luận về ứng dụng NT proBNP trong đánh giá suy tim

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP có mối liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng và thông số siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Khi điều trị hiệu quả, nồng độ NT-proBNP giảm tương ứng với cải thiện triệu chứng lâm sàng và tăng chức năng tâm thu. NT-proBNP có thể được sử dụng làm chỉ số theo dõi tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị trong thực hành lâm sàng.

4.1. Ứng dụng NT proBNP trong phân tầng nguy cơ suy tim

Nồng độ NT-proBNP được chia thành các mức độ khác nhau để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân suy tim. Mức nồng độ cao cho thấy nguy cơ tử vong, nhập viện do suy tim cấp cao, cần can thiệp điều trị mạnh hơn. Ngược lại, nồng độ thấp cho thấy tiên lượng tốt hơn, có thể theo dõi định kỳ mà không cần can thiệp quá mạnh. Phân tầng nguy cơ bằng NT-proBNP giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển nghiên cứu về NT proBNP ở suy tim

Trong tương lai, cần thực hiện thêm các nghiên cứu trên quy mô lớn hơn, đa dạng hóa nhóm bệnh nhân có kết hợp các bệnh lý nền khác như suy thận, đái tháo đường để đánh giá độ chính xác của NT-proBNP. Kết hợp NT-proBNP với các chỉ số siêu âm tim mới như độ cứng mạch, chức năng tâm trái có thể tăng độ chính xác dự báo tiên lượng cho bệnh nhân suy tim.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa suy tim Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].1: Phân loại suy tim theo EF [69]. Loại suy tim EF Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF < 40% giảm) Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49% Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50% 1.

Dịch tễ Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới. Với tỉ lệ mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều. Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ. Sau chẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50%.

Trong đó rối loạn chức năng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn (8,8% so với 6. Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già. Với khoảng 6-10% những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45]. Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng 65, và béo phì [50]. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây [70].

Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ cao. Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF<35%) là 71% [88]. Suy tim là một biến chứng thường gặp sau nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ tim.

Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi máu cơ tim [65]. Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến suy tim [33], [85]. Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.

Các nguyên nhân khác gây suy tim - Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền… - Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao… - Rối loạn nhịp. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim.

Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu. Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương.

Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim [78], [86]. Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những bệnh nhân mà bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị nội khoa.

Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 đổi cấu trúc và chức năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43]. Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành.

Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [43]. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới khởi phát [70].

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn ra với tính chất cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi, vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn cũng như co bóp. Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong. Bên cạnh đó một quá trình sinh lý bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim.

Đó là hiện tượng thiếu máu – tái tưới máu. Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết. Nếu không được tái tưới máu, và không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình thành sẹo trong cơ tim. Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu.

Tổn thương tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị trí sau vùng thiếu máu. Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường. Tuy nhiên, nếu sự thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu. Hiện tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44].

Những thập kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong, tái nhồi máu). Đồng thời, các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tích cực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ tim [86].