Mối liên quan NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim tâm thu

Nghiên cứu mối liên quan giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Tác giả: Nguyễn Thị Dung
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim

NT-proBNP là dạng peptide tiền của BNP, được giải phóng chủ yếu từ tế bào cơ tim tâm thất khi chịu căng thẳng do tăng áp lực hoặc giãn căng. Nồng độ NT-proBNP trong máu tăng sớm khi có tổn thương tâm thất, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim. Chỉ số này có bán thời gian dài hơn, độ ổn định cao hơn so với BNP, phù hợp để đánh giá tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh. Nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với các dấu hiệu lâm sàng và thông số cận lâm sàng như siêu âm tim ở nhóm suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

1.1. Bản chất sinh học của NT proBNP

NT-proBNP là đoạn peptide vô hoạt 76 amino acid, được sinh ra khi enzyme chuyển hóa proBNP thành BNP hoạt động. Khi tâm thất bị căng thẳng do tăng khối lượng cuối tâm thu hoặc giảm chức năng co bóp, tế bào cơ tim giải phóng lượng lớn proBNP vào máu. ProBNP sẽ được cắt thành BNP hoạt tính và NT-proBNP vô hoạt. Nồng độ NT-proBNP tỷ lệ thuận với mức độ căng thẳng tâm thất, không bị ảnh hưởng nhiều bởi thuốc điều trị suy tim, là chỉ số đáng tin cậy đánh giá tổn thương tâm thất.

1.2. Ý nghĩa lâm sàng ban đầu của chỉ số NT proBNP

Ngay từ những nghiên cứu đầu tiên, NT-proBNP đã được xác nhận là chỉ số chẩn đoán và phân tầng nguy cơ suy tim hiệu quả. Nồng độ NT-proBNP tăng cao cho thấy bệnh nhân có nguy cơ nhập viện cao, tiên lượng xấu hơn. Kết hợp đánh giá lâm sàng và siêu âm tim, nồng độ NT-proBNP giúp bác sĩ phát hiện sớm tổn thương tâm thất trước khi có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như tim thiếu máu cục bộ.

II. Phân tích mối liên hệ NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở suy tim

Mối liên hệ giữa nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và thông số siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn còn nhiều điểm cần làm rõ. Nhiều nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào nhóm suy tim không có bệnh lý nền, chưa có số liệu lớn về nhóm bệnh nhân có kết hợp tim thiếu máu cục bộ. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để sử dụng nồng độ NT-proBNP làm chỉ số dự báo chính xác diễn tiến bệnh, giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

2.1. Liên quan giữa nồng độ NT proBNP và diễn biến lâm sàng

Nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng theo thang NYHA. Bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP cao thường có triệu chứng khó thở nhiều hơn, phù nề rõ rệt, giảm khả năng vận động. Khi điều trị hiệu quả, nồng độ NT-proBNP giảm tương ứng với cải thiện triệu chứng, giảm số lần nhập viện do suy tim cấp.

2.2. Liên quan giữa NT proBNP và thông số siêu âm tim

Thông số siêu âm tim như tỷ lệ tống máu tâm thất trái (EF), kích thước tâm thất trái có mối tương quan nghịch với nồng độ NT-proBNP. Bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP cao thường có EF giảm, tâm thất trái giãn rõ. Theo dõi siêu âm tim định kỳ cho thấy khi nồng độ NT-proBNP giảm, EF tăng, kích thước tâm thất trái thu nhỏ, cho thấy chức năng tâm thu cải thiện sau điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu mối liên hệ NT proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim

Để đánh giá chính xác mối liên hệ giữa NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim, các nghiên cứu thường sử dụng phương pháp quan sát có đối chứng. Bệnh nhân được khám lâm sàng, định lượng nồng độ NT-proBNP, thực hiện siêu âm tim tại thời điểm nhập viện, sau 1 tháng và 3 tháng điều trị. Dữ liệu được phân tích để tìm mối tương quan giữa thay đổi nồng độ NT-proBNP với thay đổi triệu chứng lâm sàng và thông số siêu âm tim.

3.1. Phương pháp định lượng NT proBNP và đánh giá lâm sàng

Bệnh nhân được lấy mẫu máu vào buổi sáng sau khi nhịn ăn 8 giờ để định lượng nồng độ NT-proBNP bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Đánh giá lâm sàng được thực hiện theo thang phân loại suy tim New York Heart Association (NYHA) để xác định mức độ nặng của bệnh, ghi nhận các triệu chứng khó thở, phù nề, khả năng vận động của bệnh nhân.

3.2. Phương pháp siêu âm tim đánh giá diễn biến bệnh

Siêu âm tim được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, sử dụng máy siêu âm đa chức năng để đo các thông số chức năng tim: tỷ lệ tống máu tâm thất trái (EF), kích thước tâm thất trái, chức năng tâm thu. Các thông số này được ghi nhận và so sánh với nồng độ NT-proBNP để đánh giá mối liên quan giữa chỉ số huyết học và diễn biến cấu trúc, chức năng tim.

IV. Kết luận về ứng dụng NT proBNP trong đánh giá suy tim

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP có mối liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng và thông số siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Khi điều trị hiệu quả, nồng độ NT-proBNP giảm tương ứng với cải thiện triệu chứng lâm sàng và tăng chức năng tâm thu. NT-proBNP có thể được sử dụng làm chỉ số theo dõi tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị trong thực hành lâm sàng.

4.1. Ứng dụng NT proBNP trong phân tầng nguy cơ suy tim

Nồng độ NT-proBNP được chia thành các mức độ khác nhau để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân suy tim. Mức nồng độ cao cho thấy nguy cơ tử vong, nhập viện do suy tim cấp cao, cần can thiệp điều trị mạnh hơn. Ngược lại, nồng độ thấp cho thấy tiên lượng tốt hơn, có thể theo dõi định kỳ mà không cần can thiệp quá mạnh. Phân tầng nguy cơ bằng NT-proBNP giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển nghiên cứu về NT proBNP ở suy tim

Trong tương lai, cần thực hiện thêm các nghiên cứu trên quy mô lớn hơn, đa dạng hóa nhóm bệnh nhân có kết hợp các bệnh lý nền khác như suy thận, đái tháo đường để đánh giá độ chính xác của NT-proBNP. Kết hợp NT-proBNP với các chỉ số siêu âm tim mới như độ cứng mạch, chức năng tâm trái có thể tăng độ chính xác dự báo tiên lượng cho bệnh nhân suy tim.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy tim là một trong những hội chứng lâm sàng phức tạp và là thách thức y tế hàng đầu toàn cầu với hơn 23 triệu người mắc và tỷ lệ tử vong sau 5 năm chẩn đoán lên tới 50%. Tại Việt Nam, ước tính có từ 384.000 đến 1,92 triệu người đang cần điều trị suy tim. Trong mô hình bệnh tật hiện đại, bệnh tim thiếu máu cục bộ đã trở thành nguyên nhân chủ yếu gây ra khoảng 70% các trường hợp suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Việc theo dõi diễn biến bệnh nhân ngoại trú trước đây chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cổ điển và siêu âm tim định kỳ. Tuy nhiên, triệu chứng cơ năng thường có độ đặc hiệu thấp, trong khi các thông số siêu âm tim lại chịu ảnh hưởng lớn từ tính chủ quan của người thực hiện.

Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 38 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại thời điểm nhập viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng; đồng thời phân tích mối liên quan chặt chẽ giữa sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với tiến triển lâm sàng và các chỉ số siêu âm tim. Đề tài được triển khai tại Khoa Tim mạch và Khoa Khám bệnh thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2019. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng sinh học khách quan, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm trên 25% tỷ lệ tái nhập viện không đáng có và cải thiện chất lượng sống lâu dài cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng thuyết sinh lý bệnh tái cấu trúc tâm thất sau thiếu máu cơ tim và mô hình động học phóng thích peptide lợi niệu. Khi cơ tim bị thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử, áp lực thành tâm thất trái gia tăng đột ngột kích thích tế bào cơ tim tổng hợp tiền chất proBNP-108, sau đó phân cắt thành dạng có hoạt tính BNP-32 và mảnh không hoạt tính NT-proBNP gồm 76 axit amin. Quá trình tái cấu trúc thất trái kéo dài làm giãn buồng tim, suy giảm co bóp và dẫn tới hội chứng suy tim tâm thu.

Khung lý thuyết vận dụng các khái niệm và tiêu chuẩn chuẩn hóa quốc tế:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016) xác định suy tim phân suất tống máu giảm khi LVEF dưới 40%.
• Phân độ chức năng suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA từ độ I đến độ IV) nhằm lượng hóa mức độ hạn chế hoạt động thể lực.
• Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS từ độ I đến độ IV) để theo dõi triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim.
• Chỉ số sinh học NT-proBNP huyết tương với thời gian bán hủy 60-120 phút, bài tiết chủ yếu qua thận và có độ bền nhiệt động học cao trên 72 giờ.
• Các thông số siêu âm tim đo kích thước thất trái (Dd) và chức năng tâm thu (LVEF) làm thước đo cấu trúc huyết động học.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả tiến cứu theo dõi dọc trên 38 bệnh nhân suy tim EF giảm do bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính hệ số tương quan với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$, độ mạnh kiểm định $1 - \beta = 0,80$ và hệ số tương quan kỳ vọng $r = 0,56$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 23 bệnh nhân. Toàn bộ 38 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu đã được thu thập ban đầu, theo dõi tái khám sau 1 tháng (28 bệnh nhân) và sau 3 tháng (25 bệnh nhân) sau khi loại trừ các trường hợp mắc bệnh thận mạn tính nặng hoặc bệnh van tim thực tổn.

Nồng độ NT-proBNP được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich hóa phát quang tự động trên hệ thống máy Immulite 2000 của hãng Siemens (Đức). Các chỉ số siêu âm tim Doppler được khảo sát bởi máy Vivid S6 GE (Mỹ), sử dụng phương pháp Teicholz hoặc Simpson cải tiến để đo LVEF và Dd. Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0. Phép kiểm định Shapiro-Wilk chỉ ra nồng độ NT-proBNP có phân phối không chuẩn (p < 0,05). Do đó, nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kê phi tham số gồm kiểm định Wilcoxon signed-rank để so sánh các thời điểm theo dõi dọc, kiểm định Mann-Whitney và Kruskal-Wallis để so sánh giữa các phân nhóm, cùng hệ số tương quan Spearman ($r_s$) nhằm đảm bảo độ tin cậy và chuẩn xác cao nhất của kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 71,1% (27 bệnh nhân) so với nữ giới là 28,9% (11 bệnh nhân), độ tuổi trung bình tập trung cao ở nhóm trên 65 tuổi chiếm 57,9%. Tại thời điểm nhập viện, 86,8% bệnh nhân có biểu hiện suy tim nặng ở mức NYHA III và IV, đi kèm với nồng độ trung vị NT-proBNP rất cao đạt 3.842 pg/mL và phân suất tống máu thất trái trung bình suy giảm nghiêm trọng ở mức 32,4 ± 4,8%.

Qua quá trình theo dõi điều trị nội khoa chuẩn sau 1 tháng và 3 tháng, nồng độ trung vị NT-proBNP huyết tương có sự suy giảm rõ rệt theo thời gian: giảm 38,2% sau 1 tháng (xuống mức trung vị 2.374 pg/mL) và giảm tiếp 54,6% sau 3 tháng (xuống mức trung vị 1.745 pg/mL) với p < 0,01. Sự suy giảm nồng độ này đồng thuận với sự cải thiện triệu chứng lâm sàng khi tỷ lệ bệnh nhân ở mức NYHA I-II tăng từ 13,2% lúc nhập viện lên 60,7% sau 1 tháng và đạt 68,0% sau 3 tháng.

Nồng độ NT-proBNP có mối tương quan nghịch chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái LVEF ($r_s = -0,482$, p < 0,01) và tương quan thuận với đường kính cuối tâm trương thất trái Dd ($r_s = 0,415$, p < 0,05). Tỷ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP (%$\Delta$ NT-proBNP) phản ánh trung thực mức độ ổn định lâm sàng: nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP giảm trên 30% có tỷ lệ tái nhập viện trong 90 ngày chỉ là 7,1%, thấp hơn 4,5 lần so với nhóm có NT-proBNP không giảm hoặc tăng cao (tỷ lệ tái nhập viện 33,3%).

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh lý giải thích cho sự biến thiên nồng độ NT-proBNP gắn liền với việc giảm áp lực căng thành tâm thất khi được điều trị bằng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm. Khi huyết động học cải thiện, sức căng thành thất giảm làm chậm quá trình phiên mã gen peptide lợi niệu, dẫn đến nồng độ NT-proBNP trong máu hạ xuống nhanh chóng trước khi có sự thay đổi rõ rệt về cấu trúc cơ tim trên siêu âm. Kết quả này tương đồng với các công bố lớn trên thế giới như nghiên cứu Val-HeFT và nghiên cứu PRIDE, khẳng định NT-proBNP là một chỉ dấu nhạy bén phản ánh đáp ứng điều trị nội khoa.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ hộp (box plot) thể hiện sự phân tầng nồng độ NT-proBNP rõ rệt theo từng phân độ NYHA và CCS qua 3 mốc thời gian. Đồng thời, biểu đồ phân tán (scatter plot) kết hợp đường hồi quy tuyến tính mô tả trực quan mối tương quan nghịch giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số LVEF, làm nổi bật giá trị tiên lượng của xét nghiệm sinh học trong thực hành tim mạch.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết luận thực nghiệm, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp cụ thể nhằm tối ưu hóa công tác quản lý và điều trị bệnh nhân suy tim ngoại trú:

1. Triển khai quy trình định lượng NT-proBNP thường quy tại các mốc tái khám: Bác sĩ Khoa Khám bệnh và Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần chỉ định xét nghiệm NT-proBNP vào ngày xuất viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng cho 100% bệnh nhân HFrEF có bệnh mạch vành, nhằm hạ tỷ lệ tái nhập viện 90 ngày xuống dưới 12% trong vòng 6 tháng tới.
2. Chuẩn hóa quy trình phối hợp cận lâm sàng sinh học và hình ảnh: Đội ngũ bác sĩ tim mạch cần kết hợp đồng thời kết quả LVEF đo bằng phương pháp Simpson cải tiến với chỉ số NT-proBNP để đánh giá toàn diện huyết động, nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ tim mạch lên trên 90% ngay từ quý đầu tiên áp dụng.
3. Cá thể hóa liều lượng thuốc điều trị nội khoa theo mục tiêu sinh học: Bác sĩ điều trị cần chủ động tăng dần liều thuốc ức chế men chuyển/ARNI, thuốc chẹn beta giao cảm và điều chỉnh thuốc lợi tiểu hướng tới mục tiêu giảm ít nhất 30% nồng độ NT-proBNP sau 4 tuần xuất viện.
4. Xây dựng phần mềm quản lý hồ sơ theo dõi suy tim ngoại trú: Phòng Kế hoạch tổng hợp và Trung tâm Công nghệ thông tin cần thiết lập hệ thống cảnh báo sớm biến thiên NT-proBNP và nhắc lịch tái khám tự động qua tin nhắn, duy trì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đạt trên 85% trong suốt 12 tháng theo dõi liên tục.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa tổng quát: Nắm bắt quy trình ứng dụng biến thiên NT-proBNP để theo dõi động học đáp ứng thuốc, đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác về điều chỉnh liều thuốc tim mạch và phát hiện sớm nguy cơ suy tim mất bù.
• Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học và Sinh viên Y Dược: Học tập phương pháp luận nghiên cứu y học tiến cứu, kỹ thuật thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc và phương pháp ứng dụng các bài toán thống kê phi tham số trên phần mềm SPSS trong phân tích y sinh.
• Lãnh đạo bệnh viện và Quản lý phòng Xét nghiệm - Thăm dò chức năng: Khai thác dữ liệu để xây dựng phác đồ chẩn đoán kết hợp giữa máy xét nghiệm miễn dịch tự động và máy siêu âm tim, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình cho bệnh nhân.
• Các nhà nghiên cứu dịch tễ học tim mạch: Sử dụng số liệu thực chứng tại khu vực trung du miền núi phía Bắc để phục vụ các phân tích gộp quốc gia về mô hình bệnh tim thiếu máu cục bộ và gánh nặng suy tim tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao xét nghiệm NT-proBNP được ưu tiên hơn BNP trong theo dõi điều trị suy tim ngoại trú? NT-proBNP sở hữu thời gian bán hủy dài từ 60 đến 120 phút so với 20 phút của BNP và có độ bền mẫu huyết tương vượt trội trên 72 giờ ở nhiệt độ phòng. Đặc tính này giúp nồng độ NT-proBNP ít bị dao động tức thời, hạn chế tối đa sai số tiền phân tích và phản ánh chính xác trạng thái áp lực đổ đầy thất trái kéo dài.

2. Điểm cắt nồng độ NT-proBNP được khuyến cáo để loại trừ suy tim trong thực hành là bao nhiêu? Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu, điểm cắt NT-proBNP dưới 125 pg/mL có giá trị dự báo âm tính trên 95% để loại trừ suy tim mạn tính ở bệnh nhân ngoại trú. Trong các tình huống khó thở cấp tính tại khoa cấp cứu, ngưỡng loại trừ suy tim cấp là dưới 300 pg/mL.

3. Tại sao không thể chỉ sử dụng riêng lẻ siêu âm tim để theo dõi tiến triển của suy tim? Chỉ số phân suất tống máu LVEF trên siêu âm tim có thể bình thường hóa tạm thời nhưng không phản ánh hết các rối loạn huyết động tiềm tàng và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm. Kết hợp định lượng NT-proBNP cung cấp bằng chứng sinh học phân tử khách quan, nâng độ chính xác đánh giá lên trên 90%.

4. Mức độ sụt giảm nồng độ NT-proBNP bao nhiêu phần trăm được coi là có đáp ứng điều trị tốt? Các bằng chứng thực nghiệm trong luận văn chỉ ra rằng mức giảm nồng độ NT-proBNP từ 30% trở lên sau 1 đến 3 tháng điều trị nội khoa tối ưu phản ánh đáp ứng huyết động rất tốt. Mức giảm này tương ứng với việc cải thiện rõ rệt phân độ NYHA và giảm trên 50% nguy cơ phải tái nhập viện.

5. Bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ có nồng độ NT-proBNP khác biệt gì so với các nguyên nhân khác? Tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử tế bào cơ tim kích thích trực tiếp quá trình phiên mã gen peptide lợi niệu do gia tăng ứng suất thành thất cấp tính. Do đó, nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân này thường tăng cao rõ rệt và phản ánh trực tiếp cả mức độ thiếu máu cơ tim lẫn mức độ suy giảm chức năng tâm thu.

Kết luận

• Nồng độ NT-proBNP huyết tương có mối tương quan nghịch chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái LVEF ($r_s = -0,482$) và tương quan thuận với kích thước buồng tim Dd ($r_s = 0,415$) cũng như các phân độ lâm sàng NYHA, CCS.
• Theo dõi biến thiên nồng độ NT-proBNP sau 1 tháng và 3 tháng cung cấp công cụ lượng giá khách quan, giúp nhận diện sớm đáp ứng điều trị nội khoa vượt trội hơn so với việc chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần.
• Mức sụt giảm NT-proBNP trên 30% so với thời điểm nhập viện là chỉ dấu sinh học đáng tin cậy dự báo tiên lượng lâm sàng ổn định và giảm thiểu tối đa nguy cơ tái nhập viện trong 90 ngày.
• Mô hình phối hợp giữa định lượng NT-proBNP tự động và siêu âm Doppler tim là giải pháp chẩn đoán toàn diện, khả thi và tối ưu về mặt chi phí cho các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương.
• Luận văn đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng giá trị về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF giảm do bệnh tim thiếu máu cục bộ tại khu vực Thái Nguyên.

Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2020 đến 2022, các nghiên cứu mở rộng cần được tiến hành trên quy mô đa trung tâm với cỡ mẫu trên 200 bệnh nhân và thời gian theo dõi dài hạn từ 12 đến 24 tháng. Các bác sĩ và cơ sở khám chữa bệnh tim mạch hãy chủ động ứng dụng xét nghiệm định lượng NT-proBNP định kỳ vào quy trình quản lý bệnh nhân để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và nâng cao sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa suy tim Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].1: Phân loại suy tim theo EF [69]. Loại suy tim EF Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF < 40% giảm) Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49% Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50% 1.

Dịch tễ Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới. Với tỉ lệ mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều. Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ. Sau chẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50%.

Trong đó rối loạn chức năng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn (8,8% so với 6. Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già. Với khoảng 6-10% những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45]. Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng 65, và béo phì [50]. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây [70].

Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ cao. Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF<35%) là 71% [88]. Suy tim là một biến chứng thường gặp sau nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ tim.

Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi máu cơ tim [65]. Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến suy tim [33], [85]. Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.

Các nguyên nhân khác gây suy tim - Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền… - Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao… - Rối loạn nhịp. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim.

Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu. Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương.

Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim [78], [86]. Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những bệnh nhân mà bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị nội khoa.

Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 đổi cấu trúc và chức năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43]. Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành.

Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [43]. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới khởi phát [70].

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn ra với tính chất cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi, vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn cũng như co bóp. Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong. Bên cạnh đó một quá trình sinh lý bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim.

Đó là hiện tượng thiếu máu – tái tưới máu. Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết. Nếu không được tái tưới máu, và không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình thành sẹo trong cơ tim. Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu.

Tổn thương tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị trí sau vùng thiếu máu. Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường. Tuy nhiên, nếu sự thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu. Hiện tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44].

Những thập kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong, tái nhồi máu). Đồng thời, các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tích cực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ tim [86].