Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật 1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 25g [11], [12].
Giải phẫu tuyến tiền liệt [57]. Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier.
Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này. 4 Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của bệnh nhân.
Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh. Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt.
Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [11], [27]. Phân chia các vùng của tuyến tiền liệt McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ – cơ trước.
Vùng ngoại vi Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70% thể tích của TTL bình thường. Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát sinh ở đây, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ít gặp ở vùng này. Vùng trung tâm Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được bao quanh bởi vùng ngoại vi.
Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ 5 núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh lý khác. Vùng chuyển tiếp Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo.
TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này. Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước tiểu. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn.
Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [25], [46], [56]. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [56]. Động mạch Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong bao gồm động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL [11].
Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [56]. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch chậu trong [11]. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [56].
Như vậy, xét liên quan giải phẫu của tuyến tiền liệt với phẫu thuật. Có thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào trong lần lượt sẽ thấy các thành thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL. Đặc biệt phẫu thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng quang.
Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng 1.
Các triệu chứng đường tiểu dưới Đái khó là triệu chứng rất thường gặp nhất trong TSLTTTL. Bệnh nhân thường phải cố rặn để đái, tia tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy 8 đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày. Tần xuất đi đái tăng dần thậm trí 30 – 60 phút đã buồn tiểu, có khi ban đêm phải dậy đi tiểu tới hàng chục lần.
Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái cấp hoặc bí đái dần dần. Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận với trọng lượng TTL mà phụ thuộc vị trí TSTLTTL phát triển. Có trường hợp TTL còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp TTL to nhưng các dấu hiệu biểu hiện chậm [10].
Thăm trực tràng Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân Thành, thăm trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường hợp [16]. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt Siêu âm là phương được áp dụng rộng rãi để đo trọng lượng TTL.
Các phương pháp hiện hay dùng là siêu âm TTL qua thành bụng và siêu âm TTL đầu dò trực tràng. Công thức tính thể tích TTL (the prolate ellipsoid formula) hiện nay được chấp nhận rộng rãi [54]: V= H ×W × L × π/6 Trong đó: V là thể tích (cm3), H (height) là chiều cao (cm), W (width) là chiều rộng (cm), L (length) là chiều dày (cm). 1 cm3 thể tích tương đương 1g trọng lượng tuyến. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt bình thường có kích thước khoảng 3 × 3 × 5 cm hoặc thể tích 25 ml.
9 Ngoài ra, siêu âm giúp đánh giá tình trạng nhu mô TTL để chẩn đoán phân biệt với ung thư hoặc áp xe TLT, giúp phát hiện một số biến chứng do TSLTTTL gây ra ở bàng quang và đường niệu trên như sỏi bàng quang, giãn đài bể thận và cho phép đo thể tích nước tiểu tồn dư một cách đơn giản, chính xác và không xâm lấn, qua đó đánh giá hiệu quả điều trị. Thể tích nước tiểu tồn dư trên siêu âm từ 50 – 100ml được coi là bình thường [38]. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%, tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc.
Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL [39].
Chẩn đoán giai đoạn bệnh * Giai đoạn 1: giai đoạn này chưa có tổn thương thực thể, bàng quang còn bù, TSLTTTL đè ép niệu đạo TTL và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml. Giai đoạn này nên bắt đầu điều trị nội khoa và thay đổi lối sống cho bệnh nhân. * Giai đoạn 2: giai đoạn này đã có những tổn thương thực thể như bàng quang bắt đầu giãn, nước tiểu tồn dư tăng lên ≥ 100ml.
Các triệu chứng đái khó, đái nhiều lần tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc ngủ và sinh hoạt. Sự tồn dư nước tiểu trong bàng quang làm cho bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu với biểu hiện sốt, đái đục, đái máu. Giai đoạn này 10 thường xuất hiện bí đái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu. Đây là giai đoạn cần phải điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân.
* Giai đoạn 3: giai đoạn này đã có tổn thương thực thể rõ ràng, bàng quang thành mỏng và mất trương lực, ứ đọng nước tiểu > 300ml có khi đến 1000 – 1500ml.
