Luận văn kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp.

• Tác giả: Hoàng Văn Công
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Kết quả nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp này giúp cải thiện triệu chứng bệnh, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn so với điều trị nội khoa, đặc biệt là trong việc giảm thiểu biến chứng bí đái và nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.1. Ưu điểm của nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có nhiều ưu điểm, bao gồm giảm thiểu biến chứng, thời gian hồi phục nhanh, và không cần phải sử dụng thuốc điều trị lâu dài.

1.2. Nhược điểm của nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Tuy nhiên, nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cũng có một số nhược điểm, bao gồm rủi ro chảy máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, và cần phải có kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật.

II. Phân tích kết quả nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Phân tích kết quả nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cho thấy rằng, phương pháp này mang lại hiệu quả điều trị tốt cho bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là thấp, và thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiên, cũng cần phải lưu ý rằng, mỗi bệnh nhân có tình trạng sức khỏe khác nhau, và cần phải được tư vấn và giám sát bởi bác sĩ phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

2.1. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là thấp, khoảng 3-5%. Các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, và bí đái.

2.2. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là nhanh, khoảng 1-2 tuần. Tuy nhiên, cũng cần phải lưu ý rằng, mỗi bệnh nhân có tình trạng sức khỏe khác nhau, và cần phải được tư vấn và giám sát bởi bác sĩ phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

III. Giải pháp và phương pháp nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Giải pháp và phương pháp nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm việc sử dụng thiết bị nội soi hiện đại, và kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến. Các bác sĩ phẫu thuật cần phải có kinh nghiệm và kỹ năng để thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả. Ngoài ra, cũng cần phải có sự hợp tác và tuân thủ của bệnh nhân để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

3.1. Thiết bị nội soi hiện đại

Thiết bị nội soi hiện đại cho phép bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật một cách chính xác và an toàn. Các thiết bị này bao gồm nội soi quang học, máy cắt đốt, và máy hút.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến

Kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến cho phép bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật một cách nhanh chóng và hiệu quả. Các kỹ thuật này bao gồm kỹ thuật cắt đốt, kỹ thuật hút, và kỹ thuật khâu.

IV. Kết luận và ứng dụng nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Kết luận và ứng dụng nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cho thấy rằng, phương pháp này là một trong những giải pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt mang lại hiệu quả điều trị tốt, và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, cũng cần phải lưu ý rằng, mỗi bệnh nhân có tình trạng sức khỏe khác nhau, và cần phải được tư vấn và giám sát bởi bác sĩ phẫu thuật để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

4.1. Ứng dụng nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có thể được ứng dụng cho bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, đặc biệt là những bệnh nhân có triệu chứng bệnh nặng, và không đáp ứng với điều trị nội khoa.

4.2. Tương lai của nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Tương lai của nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là rất hứa hẹn, với sự phát triển của thiết bị nội soi hiện đại, và kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến. Các nghiên cứu đang được tiến hành để cải thiện hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lý phổ biến ở nam giới cao tuổi, có xu hướng gia tăng rõ rệt theo thời gian với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 14,8% ở độ tuổi 40 – 49 tuổi lên đến 38,4% ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi. Sự tăng sinh quá mức của mô đệm xơ và mô tuyến tại vùng chuyển tiếp gây chèn ép niệu đạo, dẫn đến hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, ứ đọng nước tiểu bàng quang và suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống. Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) vẫn được Hiệp hội Tiết niệu Canada (CUA) và các tổ chức y khoa quốc tế xác lập là tiêu chuẩn vàng trong điều trị can thiệp ngoại khoa đối với khối u có trọng lượng từ 30g đến 80g nhờ ưu điểm can thiệp xâm lấn tối thiểu, thời gian phục hồi nhanh và chi phí hợp lý.

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật TURP đã được triển khai từ năm 2003. Tuy nhiên, việc tổng kết số liệu lâm sàng trong giai đoạn gần đây nhằm đánh giá chuẩn xác hiệu quả can thiệp, mức độ cải thiện điểm số triệu chứng và nhận diện các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật là yêu cầu cấp thiết. Đề tài nghiên cứu được triển khai trên 118 bệnh nhân trong giai đoạn 2018 – 2020 nhằm phân tích toàn diện các chỉ số can thiệp lâm sàng, tỷ lệ tai biến - biến chứng, thời gian nằm viện cũng như đánh giá tác động của trọng lượng tuyến, thời gian phẫu thuật và bệnh lý kết hợp. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng có giá trị thực tiễn cao, hỗ trợ tối ưu hóa quy trình điều trị ngoại khoa tiết niệu tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng mô hình phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal (1981), phân định tuyến thành 4 vùng chức năng chuyên biệt: vùng ngoại vi chiếm 70% thể tích (nơi phát sinh chủ yếu ung thư tuyến tiền liệt), vùng trung tâm chiếm 25%, vùng chuyển tiếp chiếm 5% và vùng mô đệm xơ - cơ phía trước. Quá trình bệnh sinh của TSLTTTL diễn ra chủ yếu tại vùng chuyển tiếp bao quanh đoạn niệu đạo gần, làm biến dạng niệu đạo, gây cong vẹo và cản trở cơ học dòng nước tiểu.

Cơ chế bệnh sinh được gắn liền với sự thay đổi nội tiết tố androgen và tình trạng suy giãn hệ thống tĩnh mạch tinh hoàn gây tích tụ testosterone tại mô đích. Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh dựa trên tình trạng bù trừ của cơ bàng quang và lượng nước tiểu tồn dư (từ giai đoạn 1 với thể tích dư dưới 50ml đến giai đoạn 3 mất trương lực hoàn toàn với thể tích ứ đọng trên 300ml). Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tiết niệu Canada (CUA) và thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score) cùng chỉ số chất lượng cuộc sống QoL (Quality of Life) được áp dụng làm thước đo lượng hóa mức độ rối loạn tiểu tiện từ nhẹ (IPSS ≤ 7) đến nặng (IPSS từ 19 – 35 điểm). Về mặt kỹ thuật mổ, nguyên lý cắt đốt qua niệu đạo theo phương pháp John Blandy được sử dụng làm chuẩn mực thao tác, lấy mốc ụ núi và hai lỗ niệu quản làm ranh giới an toàn tuyệt đối để bảo tồn cơ thắt vân ngoài.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: thu thập số liệu hồi cứu trên 77 bệnh nhân (từ tháng 01/2018 đến tháng 08/2019) và theo dõi tiến cứu trên 41 bệnh nhân (từ tháng 09/2019 đến tháng 06/2020), đạt tổng cỡ mẫu 118 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn nghiêm ngặt: bệnh nhân nam từ 40 tuổi trở lên, trọng lượng tuyến tiền liệt trên siêu âm từ 30g trở lên, có rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình đến nặng có chỉ định ngoại khoa, được khẳng định mô bệnh học lành tính sau mổ và có thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 01 tháng. Các trường hợp ung thư tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo phức tạp, viêm nhiễm cấp chưa điều trị ổn định hoặc cứng khớp háng được loại trừ khỏi nghiên cứu.

Toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình chuẩn hóa dưới phương pháp vô cảm gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp Fentanyl (liều 6 – 10mg), sử dụng dàn máy nội soi Karl-Storz 26 Fr hai dòng chảy hoặc Richard Wolf 24 Fr và dung dịch truyền rửa Sorbitol 3%. Dữ liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, trong khi các biến định tính được tính theo tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định Chi-square (χ²) và Student t-test được áp dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi giá trị p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 118 bệnh nhân ghi nhận độ tuổi trung bình là 72,96 ± 9,22 tuổi (dao động từ 48 đến 96 tuổi), trong đó nhóm tuổi từ 60 đến 80 chiếm tỷ lệ áp đảo với 73,73% (87 bệnh nhân). Trọng lượng tuyến tiền liệt trung bình đo trên siêu âm đạt 51,63 ± 20,01g (biên độ từ 30g đến 144g); nhóm tuyến có trọng lượng từ 30g đến dưới 60g chiếm 64,40% (76 bệnh nhân), nhóm từ 60g đến 80g chiếm 29,66% (35 bệnh nhân) và nhóm trên 80g chiếm 5,93% (7 bệnh nhân). Lý do vào viện hàng đầu là bí đái cấp tính chiếm 46,60% (55 bệnh nhân) và đái nhiều lần chiếm 38,14% (45 bệnh nhân). Tăng huyết áp là bệnh lý nội khoa kết hợp phổ biến nhất, xuất hiện ở 28,80% trường hợp (34 bệnh nhân), tiếp theo là đái tháo đường chiếm 5,90% (7 bệnh nhân).

Về các thông số phẫu thuật và hồi phục, thời gian cắt đốt trung bình là 56,78 ± 16,78 phút, trong đó 72,03% ca mổ (85 bệnh nhân) hoàn thành trong thời gian dưới hoặc bằng 60 phút. Thời gian truyền rửa bàng quang liên tục trung bình là 4,43 ± 0,84 ngày và thời gian lưu sonde tiểu trung bình là 5,69 ± 1,33 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình đạt 7,81 ± 2,11 ngày, với 83,90% bệnh nhân (99 trường hợp) xuất viện trong khoảng từ 5 đến 10 ngày.

Về độ an toàn ngoại khoa, tỷ lệ tai biến trong mổ ghi nhận là 22,89% (27 bệnh nhân), chủ yếu là chảy máu trong mổ chiếm 20,34% (24 bệnh nhân); tai biến thủng vỏ tuyến, hội chứng nội soi do hạ natri máu và tổn thương cơ thắt ngoài đều được kiểm soát ở mức rất thấp là 0,85% (1 trường hợp cho mỗi loại). Các biến chứng sớm sau mổ bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 7,63% (9 bệnh nhân), bí đái sau rút sonde chiếm 6,78% (8 bệnh nhân) và chảy máu sau mổ chiếm 3,39% (4 bệnh nhân). Đánh giá sau 01 tháng ghi nhận tỷ lệ biến chứng muộn thấp với xơ cứng cổ bàng quang là 1,69% (2 bệnh nhân) và đái rỉ kéo dài là 0,85% (1 bệnh nhân).

Thảo luận kết quả

Khi phân tích tương quan đa biến, trọng lượng tuyến tiền liệt và thời gian phẫu thuật bộc lộ mối liên hệ nhân quả rõ rệt đối với nguy cơ mất máu và biến chứng chu phẫu. Những bệnh nhân có khối lượng tuyến lớn từ 60g trở lên có thời gian phẫu thuật kéo dài trên 60 phút cao hơn hẳn so với nhóm dưới 60g (với 29 trường hợp kéo dài trên 60 phút so với 4 trường hợp ở nhóm tuyến nhỏ). Dữ liệu này khi được trực quan hóa qua biểu đồ cột phân tầng thể hiện rõ đường cong gia tăng nguy cơ: thời gian cắt đốt vượt quá 60 phút làm tăng nguy cơ mở các xoang tĩnh mạch vỏ tuyến, dẫn đến tỷ lệ chảy máu trong mổ ở nhóm tuyến 60 – 80g lên mức 10,17%, cao hơn mức 7,63% ở nhóm tuyến nhỏ.

Hiện tượng bàng quang chống đối xuất hiện ở 100% bệnh nhân trong nghiên cứu, trong đó bàng quang chống đối độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,58% (88 bệnh nhân), phản ánh tình trạng tắc nghẽn mạn tính kéo dài trước khi được can thiệp. Tỷ lệ hội chứng nội soi trong nghiên cứu được khống chế ở mức 0,85%, tương đương hoặc thấp hơn nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước (thường dao động từ 1,1% đến 2,8%), nhờ kiểm soát tốt áp lực dịch rửa và duy trì thời gian phẫu thuật hợp lý. Kết quả theo dõi lâm sàng khẳng định phẫu thuật TURP giúp giải phóng triệt để bế tắc đường tiểu, mang lại sự cải thiện vượt bậc về điểm IPSS và chỉ số QoL, tái lập khả năng tiểu tiện tự chủ với dòng tiểu mạnh cho đại đa số bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa giới hạn thời gian phẫu thuật cắt đốt: Khoa Ngoại tiết niệu và các phẫu thuật viên cần kiểm soát thời gian can thiệp dưới ngưỡng an toàn 60 phút cho mỗi ca mổ; đối với các tuyến có trọng lượng trên 60g, cần chia thì phẫu thuật hợp lý hoặc phân công phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm nhằm kéo giảm tỷ lệ chảy máu trong mổ xuống dưới 15% và triệt tiêu nguy cơ hội chứng nội soi trong lộ trình 12 tháng tới.
2. Nâng cấp và chuyển đổi trang thiết bị phẫu thuật lưỡng cực: Ban Giám đốc bệnh viện và Hội đồng Khoa học cần xây dựng kế hoạch đầu tư hệ thống phẫu thuật nội soi cắt đốt lưỡng cực (bipolar TURP) sử dụng dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9% trong giai đoạn 2021 – 2025, nhằm loại bỏ nguy cơ hạ natri máu pha loãng và rút ngắn thời gian lưu sonde tiểu xuống dưới 4 ngày.
3. Thắt chặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và bệnh nền chu phẫu: Đội ngũ bác sĩ điều trị cần thực hiện xét nghiệm cấy nước tiểu thường quy cho 100% bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa (đặc biệt là nhóm có tiền sử đặt sonde tiểu cấp cứu), điều trị kháng sinh đồ triệt để trước mổ và duy trì huyết áp ổn định dưới 140/90 mmHg nhằm hạ tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ xuống dưới 5%.
4. Tăng cường đào tạo chuyên sâu kỹ thuật nhận diện mốc giải phẫu: Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến phối hợp với Bộ môn Ngoại tổ chức các khóa tập huấn thực hành nâng cao về kỹ năng bộc lộ mốc ụ núi, tam giác bàng quang và kỹ thuật lăn đốt cầm máu diện cắt theo John Blandy, nhằm duy trì tỷ lệ tổn thương cơ thắt ngoài ở mức 0%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Nắm bắt các mốc giải phẫu quan trọng, quy trình chuẩn hóa kỹ thuật cắt đốt nội soi theo John Blandy, phương pháp nhận diện diện cắt sát vỏ và kiểm soát các biến cố chảy máu, thủng vỏ tuyến trong quá trình thao tác.
2. Học viên Bác sĩ Nội trú và Học viên Cao học Y khoa: Tiếp cận mô hình nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực, phương pháp phân tích số liệu dịch tễ, kỹ thuật xử lý dữ liệu SPSS y học và phương pháp đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dựa trên y học chứng cứ.
3. Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Sử dụng số liệu thực tế về thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến và chi phí can thiệp để hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị công nghệ cao, quy hoạch phòng mổ và tối ưu hóa quy trình luân chuyển giường bệnh ngoại khoa.
4. Điều dưỡng chăm sóc ngoại khoa và Hồi sức cấp cứu: Cập nhật quy trình theo dõi truyền rửa bàng quang liên tục, kỹ thuật phát hiện sớm dấu hiệu ngộ độc nước (hội chứng nội soi), chăm sóc hệ thống dẫn lưu niệu đạo và phòng ngừa nhiễm khuẩn ngược dòng sau mổ.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật nội soi cắt đốt qua niệu đạo (TURP) phù hợp nhất với khối lượng tuyến tiền liệt nào?

Phẫu thuật TURP được chỉ định tối ưu cho các khối u tuyến tiền liệt có trọng lượng từ 30g đến 80g. Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có khối lượng tuyến dưới 80g chiếm đến 94,06% tổng số ca can thiệp. Đối với các tuyến tiền liệt có kích thước quá lớn trên 80g, phẫu thuật mở hoặc các kỹ thuật bóc nhân bằng laser thường được cân nhắc để giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

Những yếu tố nào làm gia tăng nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật TURP?

Nguy cơ chảy máu tăng cao rõ rệt khi trọng lượng tuyến tiền liệt vượt quá 60g, thời gian cắt đốt kéo dài trên 60 phút, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chưa kiểm soát ổn định hoặc có tình trạng viêm nhiễm khuẩn niệu trước mổ làm tăng sinh mạch máu bề mặt. Nghiên cứu ghi nhận 20,34% trường hợp có chảy máu trong mổ, tập trung chủ yếu ở nhóm tuyến lớn.

Thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện trung bình sau mổ TURP là bao lâu?

Theo dữ liệu lâm sàng từ 118 bệnh nhân, thời gian truyền rửa bàng quang liên tục trung bình là 4,43 ± 0,84 ngày, thời gian lưu ống thông niệu đạo trung bình là 5,69 ± 1,33 ngày và tổng thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 7,81 ± 2,11 ngày. Đa số bệnh nhân (83,90%) có thể xuất viện an toàn trong vòng 5 đến 10 ngày sau mổ.

Hội chứng nội soi trong phẫu thuật TURP nguy hiểm như thế nào và cách phòng tránh?

Hội chứng nội soi xuất hiện khi dịch rửa nhược trương (Sorbitol) hấp thu ồ ạt vào tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch bị tổn thương, gây hạ natri máu cấp (Na⁺ ≤ 130 mmol/l), tăng huyết áp, nhịp tim chậm và phù phổi cấp. Tỷ lệ này được khống chế ở mức 0,85% nhờ việc kiểm soát áp lực dịch rửa thấp, không mổ kéo dài quá 60 phút và bảo tồn vỏ tuyến.

Tình trạng đái rỉ sau phẫu thuật có tự hồi phục được không?

Phần lớn các trường hợp đái rỉ nhẹ trong những ngày đầu sau rút sonde tiểu là do kích thích cổ bàng quang và phù nề cơ thắt tạm thời, có thể tự hồi phục hoàn toàn sau vài tuần tập phục hồi chức năng sàn chậu. Biến chứng đái rỉ vĩnh viễn không hồi phục do tổn thương cơ thắt ngoài chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp là 0,85% trong toàn bộ nghiên cứu.

Kết luận

• Nghiên cứu trên 118 bệnh nhân khẳng định phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả vượt trội cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
• Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 72,96 tuổi, trọng lượng tuyến trung bình 51,63g và tỷ lệ can thiệp thành công cao với thời gian phẫu thuật trung bình 56,78 phút, thời gian nằm viện 7,81 ngày.
• Tỷ lệ tai biến nặng được khống chế ở mức rất thấp với hội chứng nội soi 0,85%, thủng vỏ tuyến 0,85% và tổn thương cơ thắt ngoài 0,85%, chứng minh tính chuẩn hóa cao trong kỹ thuật mổ.
• Trọng lượng tuyến trên 60g và thời gian mổ trên 60 phút là hai yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng tỷ lệ chảy máu và các biến chứng chu phẫu.
• Các đơn vị tiết niệu cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình kiểm soát thời gian mổ, mở rộng ứng dụng dao điện lưỡng cực và điều trị triệt để nhiễm khuẩn niệu trước mổ nhằm nâng cao tối đa chất lượng điều trị và an toàn người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật 1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 25g [11], [12].

Giải phẫu tuyến tiền liệt [57]. Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier.

Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này. 4 Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của bệnh nhân.

Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh. Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt.

Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [11], [27]. Phân chia các vùng của tuyến tiền liệt McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ – cơ trước.

Vùng ngoại vi Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70% thể tích của TTL bình thường. Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát sinh ở đây, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ít gặp ở vùng này. Vùng trung tâm Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được bao quanh bởi vùng ngoại vi.

Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ 5 núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh lý khác. Vùng chuyển tiếp Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo.

TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này. Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước tiểu. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn.

Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [25], [46], [56]. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [56]. Động mạch Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong bao gồm động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL [11].

Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [56]. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch chậu trong [11]. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [56].

Như vậy, xét liên quan giải phẫu của tuyến tiền liệt với phẫu thuật. Có thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào trong lần lượt sẽ thấy các thành thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL. Đặc biệt phẫu thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng quang.

Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng 1.

Các triệu chứng đường tiểu dưới Đái khó là triệu chứng rất thường gặp nhất trong TSLTTTL. Bệnh nhân thường phải cố rặn để đái, tia tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy 8 đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày. Tần xuất đi đái tăng dần thậm trí 30 – 60 phút đã buồn tiểu, có khi ban đêm phải dậy đi tiểu tới hàng chục lần.

Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái cấp hoặc bí đái dần dần. Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận với trọng lượng TTL mà phụ thuộc vị trí TSTLTTL phát triển. Có trường hợp TTL còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp TTL to nhưng các dấu hiệu biểu hiện chậm [10].

Thăm trực tràng Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân Thành, thăm trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường hợp [16]. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt Siêu âm là phương được áp dụng rộng rãi để đo trọng lượng TTL.

Các phương pháp hiện hay dùng là siêu âm TTL qua thành bụng và siêu âm TTL đầu dò trực tràng. Công thức tính thể tích TTL (the prolate ellipsoid formula) hiện nay được chấp nhận rộng rãi [54]: V= H ×W × L × π/6 Trong đó: V là thể tích (cm3), H (height) là chiều cao (cm), W (width) là chiều rộng (cm), L (length) là chiều dày (cm). 1 cm3 thể tích tương đương 1g trọng lượng tuyến. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt bình thường có kích thước khoảng 3 × 3 × 5 cm hoặc thể tích 25 ml.

9 Ngoài ra, siêu âm giúp đánh giá tình trạng nhu mô TTL để chẩn đoán phân biệt với ung thư hoặc áp xe TLT, giúp phát hiện một số biến chứng do TSLTTTL gây ra ở bàng quang và đường niệu trên như sỏi bàng quang, giãn đài bể thận và cho phép đo thể tích nước tiểu tồn dư một cách đơn giản, chính xác và không xâm lấn, qua đó đánh giá hiệu quả điều trị. Thể tích nước tiểu tồn dư trên siêu âm từ 50 – 100ml được coi là bình thường [38]. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%, tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc.

Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL [39].

Chẩn đoán giai đoạn bệnh * Giai đoạn 1: giai đoạn này chưa có tổn thương thực thể, bàng quang còn bù, TSLTTTL đè ép niệu đạo TTL và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml. Giai đoạn này nên bắt đầu điều trị nội khoa và thay đổi lối sống cho bệnh nhân. * Giai đoạn 2: giai đoạn này đã có những tổn thương thực thể như bàng quang bắt đầu giãn, nước tiểu tồn dư tăng lên ≥ 100ml.

Các triệu chứng đái khó, đái nhiều lần tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc ngủ và sinh hoạt. Sự tồn dư nước tiểu trong bàng quang làm cho bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu với biểu hiện sốt, đái đục, đái máu. Giai đoạn này 10 thường xuất hiện bí đái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu. Đây là giai đoạn cần phải điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân.

* Giai đoạn 3: giai đoạn này đã có tổn thương thực thể rõ ràng, bàng quang thành mỏng và mất trương lực, ứ đọng nước tiểu > 300ml có khi đến 1000 – 1500ml.