PTNS điều trị viêm phúc mạc thủng ổ loét dạ dày tá tràng - ĐHYD Cần Thơ

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, vi trùng học và đánh giá kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi.

• Tác giả: Phạm Ngọc Toàn
• Người hướng dẫn: PGS. TS Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi trùng học và đánh giá kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2017-2018
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng là biến chứng nguy hiểm của bệnh lý loét dạ dày tá tràng, xảy ra khi ổ loét xuyên thủng thành dạ dày hoặc tá tràng, dẫn đến dịch vị, thức ăn và vi khuẩn xâm nhập vào khoang phúc mạc. Tình trạng này gây viêm nhiễm lan tỏa, nhiễm trùng nặng và có thể đe dọa tính mạng nếu không được xử trí kịp thời. Theo thống kê, thủng ổ loét chiếm 10-15% biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng, trong đó viêm phúc mạc là biến chứng phổ biến nhất. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm ít xâm lấn, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và phục hồi nhanh. Tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, phương pháp này đã trở thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị cấp cứu.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan

Dạ dày và tá tràng là hai bộ phận quan trọng trong hệ tiêu hóa, nằm trong khoang bụng. Dạ dày có cấu trúc gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc. Ổ loét thường hình thành do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonate) và yếu tố tấn công (acid, pepsin). Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, tiếp nối dạ dày qua môn vị. Sự xuyên thủng ổ loét xảy ra khi ổ loét ăn sâu qua lớp thanh mạc, dẫn đến rò dịch vị vào khoang phúc mạc. Cơ chế này kích hoạt phản ứng viêm toàn thân, gây nhiễm trùng và suy đa tạng nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng chiếm 5-10% trong số các trường hợp thủng tạng rỗng. Yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), hút thuốc lá, uống rượu bia và căng thẳng tâm lý. Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2-3 lần so với nữ giới, đặc biệt ở độ tuổi 40-60. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh khá cao do thói quen ăn uống không lành mạnh và chưa được điều trị triệt để nhiễm H. pylori. Việc phát hiện sớm các triệu chứng như đau bụng dữ dội, nôn mửa và sốt có thể giúp giảm thiểu biến chứng.

II. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và vi trùng học

Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ triệu chứng điển hình đến các dấu hiệu nhiễm trùng nặng. Bệnh nhân thường đau bụng dữ dội, khởi phát đột ngột sau bữa ăn, kèm theo nôn mửa, bí trung đại tiện và sốt cao. Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu đề kháng thành bụng, gồng cứng thành bụng và hội chứng nhiễm trùng rõ rệt. Cận lâm sàng quan trọng bao gồm X-quang bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng và xét nghiệm máu. X-quang có thể thấy liềm hơi dưới cơ hoành trong 80-90% trường hợp. Vi trùng học cho thấy nhiễm khuẩn hỗn hợp, thường gặp là E. coli, Klebsiella pneumoniae và Enterococcus faecalis. Điều trị kháng sinh phổ rộng cần được khởi động sớm trước phẫu thuật.

2.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình

Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng đau bụng dữ dội, khởi phát đột ngột sau bữa ăn hoặc khi căng thẳng. Đau lan tỏa khắp bụng, có thể kèm theo buồn nôn và nôn mửa. Khám thực thể ghi nhận dấu hiệu đề kháng thành bụng, gồng cứng thành bụng và giảm hoặc mất nhu động ruột. Sốt cao trên 38,5°C là dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Một số trường hợp có thể xuất hiện triệu chứng sốc nhiễm trùng như tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và suy đa tạng. Chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng kết hợp cận lâm sàng là yếu tố quyết định tiên lượng.

2.2. Kết quả xét nghiệm vi trùng học

Mẫu dịch ổ bụng thu được trong phẫu thuật thường được gửi xét nghiệm vi trùng học. Kết quả cho thấy nhiễm khuẩn hỗn hợp với tỷ lệ E. coli chiếm 40-50%, Klebsiella pneumoniae 20-30% và Enterococcus faecalis 10-15%. Kháng sinh đồ cho thấy đa số chủng vi khuẩn nhạy cảm với nhóm cephalosporin thế hệ 3 kết hợp metronidazole. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh đang gia tăng do sử dụng kháng sinh không hợp lý. Điều này đòi hỏi phác đồ kháng sinh ban đầu phải bao phủ cả vi khuẩn gram âm và gram dương.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng là phương pháp ưu tiên nhờ ưu điểm ít xâm lấn, giảm đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh. Quy trình bao gồm gây mê toàn thân, đặt 3-4 trocar vào khoang bụng, bơm CO2 để tạo khoang phẫu thuật. Bước đầu tiên là hút sạch dịch ổ bụng, sau đó tiến hành khâu kín lỗ thủng bằng chỉ tiêu. Kiểm tra kỹ lưỡng để đảm bảo không rò dịch sau mổ. Phẫu thuật viên cần đánh giá tình trạng ổ loét, kích thước lỗ thủng và mức độ nhiễm trùng để quyết định phương pháp điều trị. Kết quả sớm thường tốt, với tỷ lệ thành công trên 90% tại các trung tâm chuyên khoa.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản. Vị trí đặt trocar bao gồm trocar quan sát (10-12mm) ở rốn, 2 trocar thao tác (5mm) ở hạ sườn phải và trái, cùng trocar phụ (5mm) ở thượng vị. Bơm CO2 vào khoang bụng với áp lực 12-14 mmHg. Bước đầu tiên là hút sạch dịch ổ bụng, sau đó xác định vị trí lỗ thủng. Lỗ thủng thường nằm ở bờ cong nhỏ dạ dày hoặc mặt trước tá tràng. Khâu kín lỗ thủng bằng chỉ tiêu 2-0 hoặc 3-0, đảm bảo kín hoàn toàn. Kiểm tra kỹ lưỡng bằng cách bơm dung dịch sinh lý vào khoang bụng để phát hiện rò dịch.

3.2. Chăm sóc hậu phẫu và kháng sinh

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi sức theo dõi sát. Kháng sinh phổ rộng được duy trì trong 5-7 ngày, điều chỉnh theo kháng sinh đồ. Bù dịch và điện giải theo nhu cầu. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, lượng dịch ra dẫn lưu và tình trạng nhiễm trùng. Chế độ ăn được bắt đầu sớm sau khi có nhu động ruột trở lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5-7 ngày. Biến chứng sớm bao gồm rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và suy đa tạng. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật thấp, dưới 5% nếu tuân thủ đúng phác đồ điều trị.

IV. Kết quả sớm và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ ghi nhận kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi rất khả quan. Tỷ lệ thành công đạt 92%, với thời gian mổ trung bình 60 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày, ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Biến chứng sớm gặp ở 8% bệnh nhân, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ và rò miệng nối. Tỷ lệ tử vong là 2%, thường liên quan đến suy đa tạng trước mổ. Phẫu thuật nội soi đã chứng minh ưu việt về mặt thẩm mỹ, giảm đau và phục hồi nhanh. Phương pháp này nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi đạt hiệu quả cao trong điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ thành công đạt 92%, với thời gian mổ ngắn (trung bình 60 phút) và thời gian nằm viện ngắn (6,5 ngày). Biến chứng sớm gặp ở 8% bệnh nhân, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ. Tỷ lệ tử vong là 2%, thường liên quan đến tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ. So sánh với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi có ưu điểm vượt trội về mặt thẩm mỹ, giảm đau và phục hồi nhanh. Đây là phương pháp điều trị ưu tiên trong các trường hợp cấp cứu.

4.2. Khuyến nghị lâm sàng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, phẫu thuật nội soi nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh cho điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Các bệnh viện cần trang bị đầy đủ trang thiết bị và đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên chuyên sâu. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện trước mổ, bao gồm tình trạng nhiễm trùng, chức năng gan thận và bệnh lý nền. Phác đồ kháng sinh cần tuân thủ theo kháng sinh đồ để giảm nguy cơ kháng kháng sinh. Theo dõi sát sau mổ để phát hiện sớm biến chứng và can thiệp kịp thời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày tá tràng 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày 1.1 Giải phẫu dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối thực quản với tá tràng nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co giãn, có thể tích 2-2,5 lít hoặc hơn, nên không có hình dáng nhất định. Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có: - Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị.

Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí chừng 50cc, nên dễ nhìn thấy trên X-quang. - Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.

Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ. - Môn vị gồm hang môn vị, ống môn vị và môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1.

Dạ dày di động, khi rỗng và người nằm ngửa, có các liên quan như sau: - Thành trước liên quan với thành ngực ở trên vì vậy dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi, màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Ở phía dưới, thành trước dạ dày liên quan đến 4 thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang. - Thành sau gồm các phần là đáy tâm vị, thân vị, ống môn vị. Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động.

Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, mạch máu rốn lách nằm trong dây chằng thận lách, thận và tuyến thượng thận trái. Phần ống môn vị nằm trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng trên. - Bờ cong nhỏ (BCN) có mạc nối nhỏ - nối dạ dày và gan. Dọc BCN có động mạch (ĐM) vị trái (T), ĐM vị phải (P) và các nhánh thần kinh X (TKX), qua hậu cung mạc nối liên quan: ĐM chủ, ĐM thân tạng, đám rối tạng.

- Bờ cong lớn (BCL) chia làm 3 đoạn là đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách, đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các ĐM vị ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng ĐM bờ cong vị lớn. Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, lớn, dây chằng vị hoành, vị lách, và vị kết tràng.1: Cấu tạo các lớp của dạ dày (Nguồn: Netter F.H, 2013) [63] 5 Từ ngoài vào trong cấu tạo dạ dày chia ra 5 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày; đến bờ cong lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. Kế đến thứ hai là tấm dưới thanh mạc, là một tổ chức liên kết rất mỏng. Thứ ba là lớp cơ, kể từ ngoài vào trong gồm có: tầng dọc liên tục với các thớ cơ dọc thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ; tầng vòng bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị, rất chắc; thớ chéo là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới gần bờ cong lớn.

Thứ tư là lớp dưới niêm mạc, là tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, có nhiều mạch máu. Thứ năm là lớp niêm mạc, lót mặt trong dạ dày. Niêm mạc dạ dày có 3 vùng: tâm vị chứa các TB nhầy tiết mucin. Thân vị bao gồm các TB nhầy tiết mucin, các TB chính tiết pepsinogen và TB thành tiết HCl.

Hang vị bao gồm các TB nhầy tiết mucin, các TB G tiết gastrine, và các TB D tiết somatostatine. Mạch máu của dạ dày bắt nguồn từ ĐM thân tạng. ĐM thân tạng là nhánh đầu tiên của ĐM chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1, ngay sau khi xuất phát chia làm 3 nhánh là: ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung. Vòng mạch bờ cong vị bé gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.

Vòng mạch bờ cong lớn, được tạo nên do ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái. - ĐM vị mạc nối phải phát sinh từ ĐM vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi chạy song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo ĐM, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 6 - ĐM vị mạc nối trái xuất phát từ ĐM lách trong rốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải.

Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo ĐM đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. Những ĐM vị ngắn phát sinh từ ĐM lách, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn. ĐM vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản, ĐM đáy vị sau bất thường, ĐM hoành dưới. Dạ dày được chi phối bởi 2 thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.

Hạch bạch huyết dạ dày bao gồm: chuỗi hạch bạch huyết dạ dày dọc theo bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của 1/2 phần đứng và 1/2 phần ngang dạ dày; chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối nhận bạch huyết của 1/2 trái thân vị và 1/2 dưới phần ngang dọc bờ cong lớn; chuỗi hạch bạch huyết tụy lách nhận bạch huyết ở đáy vị và 1/2 trên thân vị. Mạch bạch huyết dạ dày lưu thông tự do với mạch bạch huyết thực quản, nhưng ít với mạc tá tràng, nên ung thư môn vị không lan xuống tá tràng mà lan lên bờ cong nhỏ [35].2: Giải phẫu dạ dày (Nguồn: Netter F.2 Sinh lý dạ dày Hoạt động cơ học gồm: dự trữ thức ăn, tạo nhu động và cử động nhào trộn và tạo sóng co thắt lưu động. Hoạt động bài tiết: khoảng 2 lít dịch vị được bài tiết mỗi ngày. Tuyến axít ở đáy và thân vị được cấu tạo bởi ba loại tế bào: TB cổ tuyến tiết chất nhầy, TB thành tiết HCl và yếu tố nội tại, TB chính tiết pepsinogen.

Tuyến môn vị có các TB G bài tiết gastrin, TB D tiết somatostatin và các TB nhầy tiết chất nhầy. Hoạt động tiêu hóa và hấp thu của dạ dày diễn ra rất ít [24].2 Sơ lược giải phẫu sinh lý tá tràng 1.1 Giải phẫu tá tràng Tá tràng là khúc đầu của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm. Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống. Tá tràng có hình giống chữ C và chia ra làm 4 phần: - Phần trên tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.

Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng 1, ngay dưới gan. - Phần xuống chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1 đến đốt sống thắt lưng 3, nằm trước thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên. - Phần ngang vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên ĐM chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

Phía trước có ĐM mạc treo tràng trên. - Phần lên chạy lên trên chếch sang trái tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống, cạnh ĐM chủ. Mạc treo tiểu tràng bám vào góc tá hỗng tràng. Dựa vào sự di động hay cố định người ta chia tá tràng ra làm hai đoạn: 8 - Đoạn di động: gồm 2/3 đầu (hành tá tràng) của phần trên.

- Đoạn cố định: gồm 1/3 dưới của phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên. Các phần này cùng đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Riêng góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng. Cấu tạo tá tràng cũng giống như dạ dày, gồm 5 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, ở đoạn di động có phúc mạc che phủ đủ hai mặt của tá tràng, ở đoạn cố định thì mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy; lớp thứ hai là tấm dưới thanh mạc là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp cơ; thứ ba là lớp cơ, gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu; thứ tư là tấm dưới niêm mạc, là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu và thần kinh; lớp trong cùng là niêm mạc gồm có: mao tràng, nếp vòng, các tuyến tá tràng, nhú tá lớn, nhú tá bé.

ĐM cấp máu cho tá tràng gồm hai nguồn là ĐM vị tá tràng (nhánh của ĐM thân tạng) và ĐM mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch trên tá tràng và tĩnh mạch sau tá tràng đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa. Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên. Bạch huyết ở tá tràng được chia làm bốn nhóm: trước, sau, phải, trái.

Cả bốn nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách [36].2 Sinh lý tá tràng Hoạt động cơ học tạo nhu động và nhào trộn thức ăn, dưỡng chấp với dịch tiêu hóa, mật và đẩy dưỡng chấp xuống hỗng tràng. Hoạt động bài tiết có các tuyến Brunner tiết chất nhầy bảo vệ và các tuyến Lieberkuhn tiết một chất giống dịch ngoại bào, giúp hòa tan các chất trong dưỡng chấp. Hoạt động hấp thu dưỡng chấp được thực hiện bởi các nhung mao ruột.