Tách ối khởi phát chuyển dạ ở thai đủ tháng thiểu ối tại BV Sản Nhi An Giang

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp tách ối ở sản phụ đủ tháng thiểu ối tại An Giang.

• Tác giả: Phạm Thị Thu Hồng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp tách ối ở sản phụ mang thai đủ tháng thiểu ối tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về thiểu ối và phương pháp tách ối

Thiểu ối là tình trạng thể tích nước ối dưới 500ml hoặc chỉ số ối (AFI) dưới 5cm vào giai đoạn thai kỳ đủ tháng. Đây là biến chứng nguy hiểm làm tăng nguy cơ suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung, và tỷ lệ mổ lấy thai. Phương pháp tách ối là thủ thuật đơn giản, ít xâm lấn nhằm khởi phát chuyển dạ bằng cách tách màng ối khỏi thành cổ tử cung. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang đánh giá hiệu quả của phương pháp này trên sản phụ đủ tháng bị thiểu ối. Phương pháp tách ối được áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm an toàn, chi phí thấp và không gây đau đớn quá mức cho sản phụ. Kết quả nghiên cứu góp phần cải thiện tiên lượng thai kỳ cho những trường hợp thiểu ối.

1.1. Sinh lý nước ối và thiểu ối

Nước ối có vai trò quan trọng trong bảo vệ thai nhi, duy trì nhiệt độ ổn định và hỗ trợ phát triển phổi. Thiểu ối xảy ra khi sản xuất nước ối giảm do bất thường chức năng thận thai nhi, vỡ màng ối sớm hoặc suy tuần hoàn tử cung rau. Nguyên nhân thường gặp bao gồm tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ, thai chậm phát triển và bất thường nhiễm sắc thể. Chẩn đoán thiểu ối dựa trên siêu âm đo AFI dưới 5cm hoặc thể tích ối dưới 500ml. Tình trạng này làm tăng nguy cơ biến chứng như dây rốn thắt nút, thai suy và nhiễm trùng ối.

1.2. Hậu quả lâm sàng của thiểu ối

Thiểu ối gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Đối với thai nhi, nguy cơ suy thai, thai chết lưu, và nhiễm trùng ối tăng cao. Mẹ có thể đối mặt với nguy cơ vỡ ối non tháng, sinh non, hoặc tăng tỷ lệ mổ lấy thai do suy thai. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ thiểu ối lên đến 84,9%, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Thiểu ối cũng liên quan đến tình trạng ngôi bất thường, tăng nguy cơ chấn thương sản khoa và can thiệp hồi sức sơ sinh.

II. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiểu ối tại An Giang

Nghiên cứu được tiến hành trên 120 sản phụ đủ tháng bị thiểu ối tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang từ năm 2016 đến 2018. Đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm đau bụng dưới, giảm cử động thai, và tăng trưởng chậm của thai nhi. Cận lâm sàng chủ yếu dựa vào siêu âm đo AFI, Doppler mạch máu rốn, và monitoring tim thai. Kết quả cho thấy 78,3% sản phụ có AFI dưới 3cm, 65% có Doppler bất thường, và 54,2% ghi nhận suy thai trên monitoring. Đa số sản phụ không có triệu chứng rõ ràng, thiểu ối thường được phát hiện tình cờ qua siêu âm định kỳ. Tỷ lệ thiểu ối tại bệnh viện chiếm 3,2% tổng số sinh, tương đương với các nghiên cứu trong nước.

2.1. Triệu chứng và dấu hiệu nhận biết

Triệu chứng lâm sàng của thiểu ối thường không đặc hiệu, bao gồm đau bụng dưới dai dẳng, giảm cử động thai, hoặc tăng trưởng chậm của bụng thai. Sản phụ có thể cảm nhận thai nhi cử động ít hơn bình thường hoặc cảm thấy thai nhi bám sát thành bụng. Khám lâm sàng ghi nhận tử cung nhỏ hơn tuổi thai, ngôi thai không ổn định, hoặc cổ tử cung chưa chuẩn bị. Siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán, đo AFI dưới 5cm hoặc thể tích ối dưới 500ml. Doppler mạch máu rốn giúp đánh giá tình trạng suy thai do thiểu ối.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

Siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiểu ối, đo AFI theo phương pháp Phelan chia tử cung thành 4 góc. Doppler mạch máu rốn, động mạch não giữa, và tĩnh mạch rốn đánh giá tình trạng tưới máu thai nhi. Xét nghiệm sinh hóa như protein niệu, đường huyết, và công thức máu giúp xác định nguyên nhân thiểu ối. Monitoring tim thai ghi nhận các dấu hiệu suy thai như giảm biến thiên nhịp tim thai, nhịp tim thai chậm. Chẩn đoán phân biệt bao gồm vỡ ối non tháng, thai dị dạng, và bất thường nhiễm sắc thể.

III. Phương pháp tách ối khởi phát chuyển dạ

Phương pháp tách ối là thủ thuật khởi phát chuyển dạ bằng cách tách màng ối khỏi thành cổ tử cung. Nghiên cứu tiến hành trên 60 sản phụ đủ tháng thiểu ối, trong đó 30 sản phụ được tách ối và 30 sản phụ được theo dõi không can thiệp. Thủ thuật được thực hiện khi cổ tử cung đã mở ít nhất 1-2cm, màng ối chưa vỡ, và không có chống chỉ định. Kỹ thuật bao gồm sát trùng âm đạo, đưa ngón tay vào tách màng ối khỏi cổ tử cung, sau đó theo dõi cử động thai trong 1 giờ. Tỷ lệ thành công của phương pháp đạt 76,7%, thời gian khởi phát chuyển dạ trung bình là 24 giờ. Phương pháp này an toàn, ít biến chứng, và không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.

3.1. Kỹ thuật tách ối chi tiết

Thủ thuật tách ối được thực hiện bởi bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm. Sau khi sát trùng kỹ lưỡng, bác sĩ đưa ngón tay trỏ vào âm đạo, xác định vị trí cổ tử cung và màng ối. Ngón tay nhẹ nhàng tách màng ối khỏi thành cổ tử cung, tránh làm tổn thương màng ối. Thủ thuật gây đau nhẹ, sản phụ có thể cảm thấy tức bụng dưới trong vài phút. Sau tách ối, sản phụ nằm nghiêng trái và theo dõi cử động thai trong 1 giờ. Nếu cử động thai bình thường, thủ thuật được lặp lại sau 6-12 giờ nếu chưa có chuyển dạ.

3.2. Theo dõi sau tách ối và biến chứng

Sau tách ối, sản phụ được theo dõi liên tục bằng monitoring tim thai để phát hiện sớm dấu hiệu suy thai. Theo dõi cử động thai bằng phương pháp đếm 10 cử động trong 2 giờ. Biến chứng hiếm gặp bao gồm vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối, hoặc xuất huyết sau sinh. Tỷ lệ vỡ ối sau tách ối chiếm 5%, nhiễm trùng ối 2%, và không ghi nhận trường hợp tử vong chu sinh. Phương pháp tách ối không làm tăng nguy cơ can thiệp sản khoa so với nhóm chứng.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thành công của tách ối khởi phát chuyển dạ là 76,7%, cao hơn so với nhóm theo dõi không can thiệp (53,3%). Thời gian chuyển dạ trung bình ở nhóm tách ối ngắn hơn 8 giờ so với nhóm chứng. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm tách ối là 40%, thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (66,7%). Không ghi nhận biến chứng nặng nề như vỡ tử cung hay nhiễm trùng huyết. Kết quả cho thấy tách ối là phương pháp an toàn, hiệu quả, và có thể ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho sản phụ thiểu ối đủ tháng nhằm tránh can thiệp quá mức.

4.1. Hiệu quả lâm sàng của tách ối

Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công sau tách ối đạt 76,7%, cao hơn so với nhóm chứng. Thời gian chuyển dạ trung bình rút ngắn đáng kể, giúp giảm gánh nặng cho sản phụ và gia đình. Tỷ lệ mổ lấy thai giảm từ 66,7% xuống 40%, giảm nguy cơ biến chứng do mổ. Không ghi nhận trường hợp suy thai nặng hoặc tử vong chu sinh trong nhóm tách ối. Phương pháp này phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về khởi phát chuyển dạ an toàn.

4.2. Khuyến nghị và triển vọng

Kết quả nghiên cứu khuyến nghị tách ối là phương pháp đầu tay trong khởi phát chuyển dạ ở sản phụ đủ tháng thiểu ối. Phương pháp này nên được áp dụng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện nhằm giảm tỷ lệ mổ lấy thai. Cần đào tạo thêm cho nhân viên y tế về kỹ thuật tách ối và theo dõi sau thủ thuật. Nghiên cứu tiếp theo nên mở rộng quy mô và đánh giá lâu dài về sự phát triển của trẻ sinh ra từ sản phụ được tách ối. Ứng dụng rộng rãi phương pháp này góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc sản phụ tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ NƯỚC ỐI 1. Nguồn gốc nước ối Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi [17], [100]. Magann cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [82].

Lúc này phôi là một đĩa tròn dẹt gồm hai lớp và được gọi là đĩa phôi lưỡng bì [20]. Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối [21], [60]. Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối. Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi.

Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối. Ngoài ra một phần nước ối thoát qua màng ối và dây rốn. Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai [47], [76]. Các con đường tạo nước ối - Thận thai nhi: nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào đầu tuần thứ 11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai.

Ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai, cuối thai kỳ sản xuất 800- 1200ml/ngày. Điều cần lưu ý là nước tiểu không phải là yếu tố chính của nước ối ở nửa đầu thai kỳ nên những bất thường về thận gây thiểu ối nặng thường chỉ biểu lộ sau tuần thứ 18 của thai kỳ [98], [106]. - Phổi thai nhi: khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới được biết và còn nhiều ý kiến chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [98]. Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến hiện tượng phổi thai bị giãn to quá mức.

4 Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai, khoảng 300-350ml vào giai đoạn cuối của thai kỳ. Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi.

Phần dịch phổi còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dạ dày [98]. - Da thai nhi: trong 20 tuần đầu tiên da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào. Trên thực nghiệm, Abramovich và cộng sự đã phát hiện thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urê và creatinin tự do đi qua. Sự vận chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ động [47].

20 tuần tiếp theo da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống này. Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất. Người ta không xác định được lượng dịch trao đổi qua da thai. Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [47].

Các con đường tiêu nước ối - Cơ quan tiêu hoá: hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14 được mô tả từ năm 1965. Theo quan sát, mỗi ngày thai uống 155mL/Kg trọng lượng của thai (72–262mL/Kg), như vậy mỗi ngày thai uống từ 210 đến 760mL nước ối (trung bình là 450mL) [61]. - Màng ối: màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điện giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ, lưu lượng khoảng 100mL/24giờ [61].

- Dây rốn: bao phủ dây rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều, đôi khi không còn. Abramovich chứng minh hiện tượng thấm 5 nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 [47]. Thể tích nước ối Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60mL ở tuần thứ 12 lên đến 980mL ở tuần thứ 36.

Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày sinh [52]. Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800mL, sau tuần 40 lượng nước ối là 250mL [83]. Theo Adebayo [52], Hebbar [74] và Magann [82], chỉ số nước ối (CSNO) và độ sâu xoang ối lớn nhất thay đổi theo tuổi thai. Chỉ số nước ối theo tuổi thai [52] Tuổi thai Trung bình Bách phân vị Bách phân vị Bách phân vị (tuần) (cm) thứ 5 (cm) thứ 50 (cm) thứ 95 (cm) 20 13,82 6,58 14,5 18,54 22 16,59 14,08 16,3 19,88 24 17,4 14,71 17,45 19,43 26 18,19 16,35 18,2 20 28 18,73 15,7 19,3 22,05 30 15,03 12,42 14,95 17,68 32 14,25 10,42 15,2 17,1 34 12,46 8,82 12,3 15,08 36 8,75 7,3 9,2 12,46 38 8,57 6,93 8,45 11,65 40 8,38 6,79 8,25 10,11 41 8,2 5,44 8,15 9,01 Tuy nhiên, theo Igbinidu dù có sự tăng thể tích nước ối theo tuổi thai với CSNO trung bình của thai non tháng và đủ tháng lần lượt 2,70±5,02cm và 14,07±3,34cm nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [77].

Độ sâu xoang ối lớn nhất theo tuổi thai Tuổi thai (tuần) Bách phân vị Bách phân vị Bách phân vị thứ 5 (cm) thứ 50 (cm) thứ 95 (cm) <17 2,11 3,96 6,86 17-19 2,14 4,07 6,97 20-22 2,23 4,22 7,04 23-25 2,28 4,38 7,19 26-28 2,37 4,53 7,44 29-31 2,46 4,67 7,64 32-34 2,51 4,80 7,76 35-37 2,54 4,90 7,81 (Nguồn: Amniotic fluid as a vital sign for fetal wellbeing, 2013 [68]) 1. Tính chất nước ối 1. Lý tính - Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối của thời kỳ thai nghén trở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, lông, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào âm đạo. - Thể tích nước ối tăng từ khoảng 30ml ở tuần thứ 10 tới 200ml vào tuần thứ 16 và đạt khoảng 800-100ml ở quý II-III của thai kỳ.

- Mùi tanh nồng. - Hơi kiềm: pH từ 7,1–7,3 [8], [61]. Hoá tính - 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan. - Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.

- Chất hữu cơ: protein, glucose, lipid (trong đó quan trọng là Leucithin và Sphingomyelin), các hormon và các chất màu [8], [61]. KHÁI NIỆM, TỶ LỆ VÀ NGUYÊN NHÂN THIỂU ỐI 1. Khái niệm Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo y văn, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 [8], [22].

Thiểu ối được xác định khi CSNO đo được dưới 50mm, đây là kết quả được đề xuất bởi Phelan năm 1987 [76], [82]. Theo Magann, thiểu ối là khi thể tích nước ối (TTNO) dưới 500mL. Với thai từ 37–41 tuần, thiểu ối là khi CSNO dưới đường bách phân vị thứ 5, các giá trị mà Magann đưa ra cho tuổi thai này lần lượt 5%, 50%, 90% là: 42mm, 94mm và 149mm [82]. Tỷ lệ thiểu ối Bảng 1.

Tỷ lệ thiểu ối Thiểu ối Năm Tác giả Cỡ mẫu, phương pháp (%) 1983 Hill 0,43 1408, CSNO ≤ 5cm 1984 Chamberllin 2,95 7582, CSNO ≤ 5cm 1984 Colan 0,58 1986 Bastid 0,7 1988 Varma 3,2 7725, CSNO ≤ 5cm (32-36 tuần) 1990 Wolf 3,5 5210, CSNO ≤ 5cm 1990 Duyệt P. 0,4-3,9 9000, CSNO ≤ 5cm 1990 Richard 0,4-3,9 1990 Mercer 5,5 8626, CSNO ≤ 5cm 1992 Moore 6,5 1161, CSNO ≤ 5cm 1994 Shaw 10 CSNO < bách phân vị 5% 1995 Divon 10 139, CSNO ≤ 5cm (≥ 41 tuần) 1996 Marks 11,5 1997 Phelan 20 1990 Lin 0,6-2,9 Túi ối sâu nhất < 2cm 2002 Hường T. Các nguyên nhân và yếu tố liên quan của thiểu ối 1. Thai bất thường Nguyên nhân thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối.

- Bất thường về thận: không có thận 1 bên hoặc 2 bên là nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối nặng. - Thận đa nang, loạn sản nang thận 2 bên. - Tắc nghẽn đường tiết niệu [86], [105]. - Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm theo thai chậm tăng trưởng trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi.

Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner. - Bất thường hệ thần kinh: mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối như: thai vô sọ, não úng thuỷ, thoát vị não màng não. - Bất thường hệ tiêu hoá: hiếm gặp, thường thì tắc nghẽn đường tiêu hoá là nguyên nhân gây đa ối, bao gồm: thoát vị rốn, dò thực quản - khí quản, teo hành tá tràng. - Bất thường hệ hô hấp: thiểu sản phổi [61], [97].

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung Thai chậm tăng trưởng trong tử cung thường có biểu hiện thiểu ối kèm theo. Nguyên nhân của thai chậm tăng trưởng trong tử cung kèm theo thiểu ối thường là: - Suy tuần hoàn tử cung nhau: gặp trong các trường hợp mẹ bị tăng huyết áp hay tiền sản giật nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm nhau. Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thiểu ối, khi đó sẽ có hiện 9 tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [97]. - Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai [8], [22].

- Hội chứng cho nhận trong song thai: sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại. Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các cơ quan khác trong ổ bụng. Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung thể nặng. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung chủ yếu liên quan đến cân nặng và ít liên quan đến chiều dài thai.