Nghiên cứu điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate - ĐH Y Dược Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện.

• Tác giả: Lê Hoàng Tín
• Người hướng dẫn: BSCKII. Dương Mỹ Linh
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về thai ngoài tử cung điều trị methotrexate

Thai ngoài tử cung (TNTC) là biến chứng nguy hiểm trong sản khoa khi trứng thụ tinh làm tổ bên ngoài buồng tử cung, thường gặp ở vòi tử cung (95-98%). Methotrexate (MTX) là thuốc hóa trị liệu chống chuyển hóa ngăn chặn sự phát triển tế bào, được sử dụng rộng rãi trong điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ nhờ hiệu quả cao và hạn chế biến chứng. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ, nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bằng MTX nhằm nâng cao hiệu quả lâm sàng. Phương pháp điều trị này yêu cầu theo dõi chặt chẽ nồng độ β-hCG và kích thước khối thai. Tỷ lệ thành công đạt 80-95% khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Nghiên cứu tập trung vào yếu tố liên quan như nồng độ β-hCG ban đầu, kích thước khối thai và tuổi thai.

1.1. Đặc điểm sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung xảy ra khi trứng thụ tinh làm tổ tại vị trí bất thường, phổ biến nhất là vòi tử cung (90-95%), sau đó là buồng trứng, ổ bụng hoặc cổ tử cung. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến rối loạn vận chuyển trứng do viêm nhiễm, sẹo mổ cũ hoặc bất thường cấu trúc vòi tử cung. Sự phát triển của khối thai gây căng giãn vòi tử cung, dẫn đến nguy cơ vỡ gây chảy máu ổ bụng đe dọa tính mạng. Siêu âm và định lượng β-hCG là phương pháp chẩn đoán chính, giúp phân biệt TNTC với thai lưu hay sẩy thai sớm. Việc hiểu rõ sinh lý bệnh giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là sử dụng MTX trong giai đoạn chưa vỡ.

1.2. Vai trò của methotrexate trong điều trị nội khoa

Methotrexate (MTX) là chất ức chế enzyme dihydrofolate reductase, ngăn chặn sự tổng hợp DNA và RNA, làm ngừng sự phát triển của khối thai. Liều điều trị thường dùng 50mg/m² da hoặc 1mg/kg tiêm bắp, kết hợp folinic acid để giảm độc tính. Phương pháp đa liều (4 liều) được ưu tiên khi β-hCG ban đầu > 5.000 mUI/ml, trong khi liều đơn áp dụng khi β-hCG thấp hơn. Theo dõi nồng độ β-hCG vào ngày 4, 7, 14 giúp đánh giá hiệu quả điều trị. MTX hiệu quả hơn phẫu thuật trong trường hợp khối thai nhỏ, huyết động ổn định, giúp bảo tồn khả năng sinh sản. Tuy nhiên, cần loại trừ chống chỉ định như suy gan, thận hoặc rối loạn đông máu.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai ngoài tử cung

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ ghi nhận 120 trường hợp TNTC chưa vỡ điều trị bằng MTX từ 2016-2018. Đặc điểm lâm sàng thường gặp gồm đau bụng dưới (85%), ra máu âm đạo (60%) và trễ kinh (90%). Khám lâm sàng phát hiện khối cạnh tử cung trong 70% trường hợp, siêu âm ngã âm đạo ghi nhận khối thai ngoài tử cung kích thước trung bình 3,2 cm. Nồng độ β-hCG trung bình lúc chẩn đoán là 4.500 mUI/ml. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử viêm nhiễm vùng chậu (40%), nạo phá thai (35%) và hút điều hòa kinh nguyệt (25%). Kết quả cận lâm sàng cho thấy 80% bệnh nhân có β-hCG tăng gấp đôi trong vòng 48 giờ. Phát hiện sớm dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm là yếu tố quyết định thành công điều trị.

2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Bệnh nhân TNTC chưa vỡ thường biểu hiện đau bụng dưới âm ỉ hoặc dữ dội, kèm theo ra máu âm đạo màu nâu sậm. Đau có thể lan xuống vai do kích thích cơ hoành khi có máu trong ổ bụng. Triệu chứng trễ kinh hoặc mất kinh là dấu hiệu quan trọng, xuất hiện ở 90% trường hợp. Khám lâm sàng phát hiện khối cạnh tử cung di động, ấn đau, cổ tử cung đóng kín. Siêu âm ngã âm đạo giúp xác định vị trí khối thai, kích thước và tình trạng ổ bụng. Chẩn đoán phân biệt với sẩy thai sớm, u nang buồng trứng xoắn hoặc viêm vùng chậu. Việc khai thác tiền sử sản phụ khoa giúp xác định yếu tố nguy cơ như viêm nhiễm hay can thiệp tử cung trước đó.

2.2. Kết quả cận lâm sàng chẩn đoán

Siêu âm ngã âm đạo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính, ghi nhận khối thai ngoài tử cung kích thước trung bình 3,2 cm tại nghiên cứu. Định lượng β-hCG huyết thanh giúp theo dõi diễn tiến bệnh, nồng độ trung bình lúc chẩn đoán là 4.500 mUI/ml. Siêu âm Doppler ghi nhận tăng sinh mạch máu quanh khối thai, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt với nang hoàng thể. Xét nghiệm công thức máu phát hiện thiếu máu nhẹ do mất máu âm ỉ. Chụp cắt lớp vi tính ít được sử dụng do nguy cơ phóng xạ, thay vào đó ưu tiên siêu âm và β-hCG. Kết quả cận lâm sàng kết hợp triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán xác định TNTC chưa vỡ, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương pháp điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng methotrexate

Điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ tuân thủ phác đồ đa liều khi β-hCG > 5.000 mUI/ml. Liều MTX 50mg/m² da tiêm bắp ngày 1, 3, 5, 7 kết hợp folinic acid 1mg/kg ngày 2, 4, 6, 8. Theo dõi β-hCG ngày 4, 7, 14; nếu giảm <15% từ ngày 4-7 thì tiếp tục liều 2. Nếu β-hCG giảm >15%, theo dõi mỗi tuần đến khi <5 mUI/ml. Tiêu chuẩn thành công bao gồm β-hCG về mức nền trong 6 tuần, không cần phẫu thuật. Nghiên cứu ghi nhận 85% bệnh nhân đáp ứng điều trị sau 1-2 liều. Phác đồ đơn liều áp dụng khi β-hCG <5.000 mUI/ml, theo dõi tương tự. Chống chỉ định MTX gồm suy gan thận, rối loạn đông máu hoặc khối thai vỡ.

3.1. Phác đồ điều trị methotrexate đa liều

Phác đồ đa liều MTX sử dụng 4 liều tiêm bắp, mỗi liều 50mg/m² da vào ngày 1, 3, 5, 7. Folinic acid 1mg/kg tiêm bắp ngày 2, 4, 6, 8 nhằm giảm độc tính. Theo dõi β-hCG vào ngày 4, 7, 14 giúp đánh giá đáp ứng điều trị. Nếu β-hCG giảm <15% từ ngày 4-7, tiếp tục liều 2; nếu giảm >15%, theo dõi mỗi tuần đến khi <5 mUI/ml. Phác đồ này hiệu quả 80-90% khi khối thai kích thước <4 cm. Ưu điểm bảo tồn vòi tử cung, giảm nguy cơ vô sinh thứ phát. Theo dõi biến chứng như suy tủy, viêm gan do MTX là bắt buộc. Phác đồ này phù hợp bệnh nhân huyết động ổn định, không có chống chỉ định.

3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị

Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị MTX gồm huyết động ổn định, khối thai chưa vỡ kích thước <5 cm, β-hCG <10.000 mUI/ml. Chống chỉ định gồm suy gan thận, rối loạn đông máu, dị ứng MTX hoặc phối hợp thai trong tử cung. Siêu âm xác định vị trí khối thai, kích thước và tình trạng ổ bụng. Định lượng β-hCG giúp tiên lượng hiệu quả điều trị. Bệnh nhân cần tuân thủ tái khám theo lịch trình, tránh quan hệ tình dục trong quá trình điều trị. Giáo dục sức khỏe về triệu chứng nguy hiểm như đau bụng dữ dội, chóng mặt giúp phát hiện sớm biến chứng. Lựa chọn đúng bệnh nhân là yếu tố quyết định thành công điều trị.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu ghi nhận 85% bệnh nhân TNTC chưa vỡ điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ thành công sau 1-2 liều. Tỷ lệ biến chứng nhẹ gồm buồn nôn (20%), viêm miệng (10%) và tăng men gan thoáng qua (5%). Không ghi nhận trường hợp vỡ khối thai hay phải chuyển phẫu thuật. Yếu tố liên quan đến thất bại điều trị gồm β-hCG ban đầu >10.000 mUI/ml, kích thước khối thai >4 cm và tuổi thai >6 tuần. Kết quả này khẳng định hiệu quả của MTX trong điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ. Ứng dụng rộng rãi phác đồ này giúp giảm chi phí điều trị, bảo tồn khả năng sinh sản. Cần tiếp tục nghiên cứu mở rộng để tối ưu hóa phác đồ điều trị.

4.1. Kết quả điều trị và tỷ lệ thành công

Tỷ lệ thành công điều trị TNTC bằng MTX đạt 85% trong nghiên cứu, tương đương các báo cáo quốc tế. 70% bệnh nhân có β-hCG về mức nền sau 4 tuần điều trị. 15% trường hợp thất bại do khối thai kích thước >4 cm hoặc β-hCG >10.000 mUI/ml. Không ghi nhận trường hợp tử vong hay biến chứng nặng. Biến chứng nhẹ gồm buồn nôn (20%), viêm miệng (10%) và tăng men gan thoáng qua (5%), tự khỏi sau điều trị. Theo dõi dài hạn cho thấy 90% bệnh nhân có kinh nguyệt trở lại bình thường. Kết quả này chứng minh hiệu quả vượt trội của MTX so với phương pháp phẫu thuật trong trường hợp chưa vỡ.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong sản phụ khoa

Kết quả nghiên cứu khuyến cáo sử dụng MTX là phương pháp đầu tay điều trị TNTC chưa vỡ kích thước <5 cm, β-hCG <10.000 mUI/ml. Phác đồ đa liều ưu tiên khi β-hCG >5.000 mUI/ml, đơn liều khi β-hCG thấp hơn. Theo dõi chặt chẽ β-hCG và siêu âm giúp đánh giá đáp ứng điều trị. Giáo dục bệnh nhân về triệu chứng nguy hiểm và tái khám định kỳ là bắt buộc. Áp dụng rộng rãi phác đồ này giúp giảm chi phí điều trị, tránh phẫu thuật không cần thiết. Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ đã triển khai phác đồ này, ghi nhận tỷ lệ thành công cao và sự hài lòng của bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung là một bệnh lý thường gặp trong Sản phụ khoa, tuy nhiên nếu phát hiện và xử trí muộn nó sẽ trở thành một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng bệnh nhân, ngay cả những trường hợp được chẩn đoán và xử trí sớm thì vẫn có nguy cơ cao về khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tỉ lệ thai ngoài tử cung có xu hướng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Ở Mỹ tỉ lệ thai ngoài tử cung là 4,5/1000 phụ nữ mang thai (1970) đến năm 1992 là 20/1000 phụ nữ mang thai [33], tại Bệnh viện Tanzania của Hà Lan thì tỉ lệ thai ngoài tử cung là 1,3% [70]. Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất thai ngoài tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88 % đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ sinh [19].

Thành phố Cần Thơ theo tổng kết cuối năm 2016 của Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ thì tỉ lệ thai ngoài tử cung là 3,15% trên tổng số sản phụ sinh. Thai ngoài tử cung cần phải được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, giảm nhẹ chi phí và bảo tồn khả năng sinh sản [41]. Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hiện đại, có độ nhạy cao như định lượng β-hCG, progesteron, siêu âm đầu dò ngã âm đạo, bệnh thai ngoài tử cung đã được chẩn đoán sớm, trước khi khối thai bị vỡ [8], [70]. Trước đây phẫu thuật hở được xem như là phương pháp duy nhất để điều trị thai ngoài tử cung, khi phẫu thuật nội soi phát triển thì việc điều trị bệnh lý này trở nên tiện lợi hơn [90].

Tuy nhiên các nhà nghiên cứu không dừng lại ở đó, vào cuối thập niên 80 họ hướng sang một phương pháp điều trị mới ít xâm phạm hơn đó là điều trị nội khoa bảo tồn vòi tử cung trên thai ngoài tử cung chưa vỡ, trong đó Methotrexate được nghiên cứu và ứng dụng nhiều nhất vì mức độ an toàn và hiệu quả mà nó mang lại [53], [68]. 2 Hiện nay, phác đồ điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate thường dùng là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều, một phân tích tổng hợp của Barnhart (2003) cho thấy phác đồ đơn liều được sử dụng nhiều hơn có tỉ lệ thành công là 88% [39]. Tại Việt Nam, Năm 2012, Trần Chiến Thắng điều trị Methotrexate đơn liều cho 80 bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỉ lệ thành công là 93,75% [21]. Theo kết quả nghiên cứu của Fernendez và cộng sự [51], [52] thì tỉ lệ thành công của Methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ gần tương đương với tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, nhưng người bệnh không phải trải qua một cuộc phẫu thuật, người bệnh tránh được tai biến do gây mê, phẫu thuật nói chung, bảo tồn cấu trúc giải phẫu, chức năng sinh sản, chi phí điều trị thấp.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate, tuy nhiên khả năng thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ” với 03 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thai ngoài tử cung chưa vỡ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Giải phẫu – sinh lý hoạt động của vòi tử cung Vòi tử cung còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallope là hai ống dài khoảng hơn 10 cm chạy ngang từ buồng trứng tới góc bên tử cung, nằm giữa hai lá bờ tự do của dây chằng rộng [9]. Hình thể ngoài Vòi tử cung (VTC) có thể phân làm 4 đoạn: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và phần tử cung. Phễu vòi loe ra như hình cái phễu có lỗ bụng của VTC. Qua lỗ nầy, VTC thông với ổ phúc mạc để nhận trứng ở buồng trứng rụng vào vòi trứng.

Xung quanh lỗ, phễu vòi có khoảng hơn 10 tua vòi, trong đó có 01 tua dài nhất gọi là tua buồng trứng dính vào đầu vòi của buồng trứng. Trong thời kỳ rụng trứng, nhờ tác dụng của nội tiết tố các tua này cương lên để chuẩn bị hứng trứng rụng vào VTC. Bóng vòi; là phần phình ra to nhất và dài nhất của VTC, dưới bóng vòi giữa hai lá của dây chằng rộng là vật trên buồng trứng di tích của trung thận. Eo vòi; là đoạn hẹp nhất của vòi, tiếp theo bóng vòi tới dính vào góc bên tử cung.

Trong trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) trứng thường hay tắc và làm tổ ở đoạn nầy. Phần tử cung; đoạn nầy nằm trong thành tử cung dài khoảng 1cm và thông vào buồng tử cung (BTC) bởi lỗ tử cung của vòi [9]. Cấu tạo Về mặt cấu tạo thành VTC có 04 lớp: - Ở ngoài cùng là lá thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc - Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, lớp này trộn lẫn với lớp cơ phía trong. - Lớp cơ có 02 lớp: lớp ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong 4 các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dầy của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa VTC.

- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào bao gồm: tế bào hình trụ; có lông dài 8 - 9 mm cấm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung. Tế bào chế tiết; tiết dịch để nuôi dưỡng VTC và góp phần vào dòng chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về BTC. Tế bào hình thoi ở lớp đệm: có tiềm năng phát triển giống như những tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp thai ngoài tử cung [9]. Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của VTC, nếp dầy có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa VTC hình thành các tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng.

Các nếp gấp nầy thấp và thưa dần từ phía loa đến 1/3 trong VTC, đoạn VTC còn lại các nếp gấp nầy thấp và không chia nhánh. Mạch và thần kinh Động mạch và tĩnh mạch là các nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng nối nhau dọc bờ dưới vòi. Bạch mạch và thần kinh giống như của buồng trứng [9]. Sinh lý hoạt động của vòi tử cung - Sự hoạt động của VTC cũng có tác động của estrogen và progesteron.

estrogen làm VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưng làm giảm nhu động của VTC, hai nội tiết nầy tạo nên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về BTC. - Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48-72 giờ, đoạn eo trứng di chuyển nhanh hơn so với đoạn bóng. Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6 - 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thể tích [9].

5 - Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn “cơ vòng sinh lý” ở vị trí nối bóng – eo VTC, trứng nhanh chóng vượt qua để vào BTC [9]. Những yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của trứng để vào BTC đều trở thành nguyên nhân của bệnh lý TNTC. Thai ngoài tử cung 1. Định nghĩa Thai ngoài tử cung hay thai làm tổ lạc chỗ là trứng đã được thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí bên ngoài BTC.

Trong đó vị trí hay gặp nhất là VTC, thai làm tổ ở cổ tử cung thì hiếm gặp hơn [1], [2], [63]. Các yếu tố nguy cơ Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụ tinh ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng vào đến BTC có thể là nguyên nhân gây nên TNTC, các yếu tố nguy cơ bao gồm: - Viêm vòi tử cung: viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính, tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng tử cung, ứ dịch, hoặc tắc hoàn toàn VTC [9], [41], [56]. - Viêm dính vòi tử cung: viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sinh, sau sẩy thai, lạc nội mạc tử cung…làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới ngăn cản sự di chuyển của trứng [3], [9], [19]. - Sự phát triển bất thường của vòi tử cung: VTC có sự phát triển bất thường như có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC cũng gây nên TNTC [3], [9].

- Tiền sử nạo hút thai nhiều lần: sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố làm tăng tỉ lệ TNTC ở người nạo hút thai tăng lên nhiều lần [9], [10], [19]. - Tiền sử sinh mổ: theo Phan Viết Tâm, tỉ lệ TNTC có tiền sử sinh mổ chiếm 8,07%, tiền sử sinh mổ là yếu tố nguy cơ trong TNTC [9], [19]. - Tiền sử phẫu thuật thai ngoài tử cung: tỉ lệ tái phát dao động từ 7- 15%, theo tác giả ShawJ.L và cộng sự nếu phụ nữ bị TNTC 1 lần thì sẽ có 6 nguy cơ TNTC tăng lên 12,5 lần, nguy cơ này tăng lên 76,6 lần nếu tiền căn 2 lần bị TNTC [3], [9], [19]. - Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: phẫu thuật tiểu khung có mối liên quan khá chặt chẽ với TNTC, sau phẫu thuật làm xơ dính VTC từ đó làm tăng nguy cơ TNTC tăng lên 3 đến 4 lần [10], [16], [62].

- Dụng cụ tử cung tránh thai: có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả thai trong tử cung vì vậy nếu có thai trên người có đặt dụng cụ tử cung thường xảy ra ở VTC và nguy cơ TNTC tăng lên gấp 4 lần [1], [40], [62]. - Khối u phụ khoa: u nang buồng trứng, u xơ tử cung [9], [34].