ĐẶT VẤN ĐỀ Già hóa dân số là một trong những xu hƣớng nổi bật của thế kỷ 21 đang diễn ra trên khắp thế giới với mức độ khác nhau ở mỗi quốc gia, mỗi khu vực. Theo Liên hợp quốc (UN), dự báo đến năm 2050 trên toàn cầu tuổi thọ trung bình tăng lên 77,1 tuổi [72]. Tại Việt Nam, con số này từ 75,6 tuổi (năm 2019), dự báo tăng lên 78 tuổi (năm 2030) và đạt 80,4 tuổi (năm 2050) [76]. Theo quyết định số 1579/QĐ-TTg ngày 13 tháng 10 năm 2020 của Thủ tƣớng Chính phủ “chăm sóc, nâng cao sức khỏe ngƣời cao tuổi bảo đảm thích ứng với già hóa dân số” là mục tiêu chung phải đạt đƣợc góp phần thực hiện thành công Chiến lƣợc Dân số Việt Nam đến năm 2030 [15].
Ngƣời cao tuổi, với tình trạng đa bệnh lý, phải sử dụng nhiều thuốc kèm theo những biến đổi sinh lý dẫn đến thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học, là một trong các đối tƣợng đặc biệt cần phải thận trọng khi dùng thuốc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc kê đơn có khả năng không phù hợp (Potential Inappropriate Prescribing - PIP) ở ngƣời cao tuổi có thể dẫn đến các hậu quả tiêu cực về y tế và kinh tế nhƣ gia tăng biến cố bất lợi (Adverse drug event - ADE), tỷ lệ nhập viện cũng nhƣ tăng chi phí điều trị ở ngƣời cao tuổi [42], [51]. Theo một nghiên cứu phân tích tổng hợp liên quan đến ngƣời lớn tuổi ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, PIP có thể là nguyên nhân gây ra 10,2% các tác dụng không mong muốn của thuốc, 17,3% số lần đến phòng cấp cứu, 15,0% suy giảm chức năng và 7,7% nhập viện [70]. Vì vậy, việc phát hiện PIP là rất cần thiết nhằm góp phần phòng tránh đƣợc các vấn đề này.
Trên thế giới, có nhiều công cụ đánh giá kê đơn thuốc trên ngƣời cao tuổi. Trong thực hành lâm sàng, tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START đƣợc sử dụng thƣờng xuyên, rộng rãi nhất và cho thấy hiệu quả phát hiện các thuốc có khả năng không phù hợp (Potentially Inappropriate Medication - PIM). Đặc biệt, đã có nhiều nghiên cứu can thiệp nhƣ sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START cho hiệu quả tốt 1 [21], [53], [66]. Tuy nhiên, tại Việt Nam chƣa có tiêu chuẩn riêng và cũng không nhiều nghiên cứu phân tích, đánh giá kê đơn thuốc trên ngƣời cao tuổi theo hai tiêu chuẩn này.
Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc là bệnh viện chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong huyện Nghi Lộc và vùng lân cận. Theo thống kê năm 2021, số bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên khám và điều trị tại bệnh viện chiếm hơn 30% tổng số bệnh nhân toàn viện [11], qua đó cho thấy đối tƣợng này chiếm tỷ lệ không nhỏ. Vì thế sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi nhƣ thế nào tại bệnh viện là một mối quan tâm lớn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình kê đơn thuốc nội trú cho người cao tuổi bằng tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START thông qua hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc” với các mục tiêu sau: 1.
Phân tích đặc điểm, tần suất của các kê đơn có khả năng không phù hợp theo tiêu chuẩn Beers 2019 và tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An. Khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến PIM và PPO, mối tƣơng quan giữa các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và biến cố bất lợi của thuốc (ADE). Tổng quan về sử dụng thuốc trên ngƣời cao tuổi 1. Khái niệm người cao tuổi Có nhiều cách để định nghĩa về ngƣời cao tuổi, nhƣng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về ngƣời già tại Viên năm 1982 đã quy định những ngƣời trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là ngƣời cao tuổi (ngƣời già) [77].
Đây cũng là tuổi để phân chia nhóm dân số đƣợc các nhà nhân khẩu học sử dụng. Tuy nhiên, ở nhiều nƣớc phát triển, tuổi 65 đƣợc dùng làm điểm tham chiếu cho ngƣời cao tuổi vì đây thƣờng là độ tuổi mà ngƣời ta đủ điều kiện nhận trợ cấp an sinh xã hội tuổi già [71]. Theo Điều 2, Luật Ngƣời cao tuổi số 39/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009 của Quốc hội, ngƣời cao tuổi đƣợc quy định là công dân Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên [12]. Các yếu tố khác biệt liên quan đến dược động học và dược lực học Ở ngƣời cao tuổi, các chức năng sinh lý của ống tiêu hoá đều giảm có thể dẫn đến thay đổi sinh khả dụng của một số thuốc dùng theo đƣờng uống.
Sự chậm tháo rỗng của dạ dày có thể dẫn tới tăng khả năng phá hủy của các thuốc kém bền trong môi trƣờng acid hoặc làm chậm thời gian xuất hiện tác dụng của các thuốc ở dạng bao tan trong ruột. Khả năng tiết acid của dạ dày ở ngƣời cao tuổi bị giảm, hậu quả là sinh khả dụng của một số nhóm thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu có thể bị thay đổi. Các biến đổi sinh lý liên quan đến quá trình phân bố của ngƣời cao tuổi điển hình bao gồm: giảm lƣợng albumin huyết tƣơng, giảm khối cơ, giảm tổng lƣợng nƣớc và tăng lƣợng mỡ trong cơ thể. Do có sự giảm lƣợng nƣớc toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nƣớc nhƣ digoxin, morphin, lithi bị giảm thể tích phân bố, tăng nồng độ trong máu và trong mô.
Tỷ lệ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nhƣ barbiturat, thiopentan, diazepam. dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng do thuốc tích luỹ nhiều ở mô mỡ. 3 Sự giảm lƣợng albumin huyết tƣơng dẫn đến tăng lƣợng thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dƣợc lý và độc tính. Giảm khối lƣợng gan, giảm hoạt tính các enzym chuyển hoá thuốc, giảm dòng máu qua gan là những yếu tố tạo nên sự khác biệt trên chuyển hóa thuốc ở ngƣời cao tuổi.
Khối lƣợng gan và lƣu lƣợng máu qua gan giảm nên một số thuốc chuyển hoá qua gan nhƣ các thuốc chống co giật, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu dạng uống,.bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích luỹ và ngộ độc. Các thuốc bị chuyển hoá mạnh ở vòng tuần hoàn đầu khi qua gan có thể tăng sinh khả dụng do sự giảm hoạt tính enzym gan, giảm kích thƣớc và lƣu lƣợng máu qua gan. Giảm dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở ngƣời cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc, điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao nhƣ các kháng sinh nhóm aminosid, các cephalosporin, digoxin, methotrexat. Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là một nguyên nhân góp phần vào sự tích luỹ của thuốc trong cơ thể do kéo dài thời gian bán thải.
Về đặc điểm đƣợc lực học, tuổi càng cao, sự dung nạp thuốc càng kém do ở ngƣời cao tuổi có sự biến đổi đáp ứng với thuốc ở cơ quan đích, nguyên nhân do sự cạn kiệt trung gian thần kinh ở các synap thần kinh do bệnh tật hoặc tuổi tác. Ngoài ra, sự trơ của một số cơ quan kiểm soát thể dịch ở ngƣời cao tuổi cũng dẫn đến thay đổi về kiểu và cƣờng độ đáp ứng của thuốc [3], [8], [19]. Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi 1. Phản ứng bất lợi/biến cố bất lợi của thuốc trên người cao tuổi Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là những biến cố có hại xảy ra trên bệnh nhân (BN) trong quá trình dùng thuốc mà nguyên nhân có thể do thuốc hoặc không (bao gồm cả những trƣờng hợp do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân.
4 Phản ứng bất lợi của thuốc xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ khoảng 15% hoặc hơn, trong đó 50% là có thể ngăn chặn đƣợc. Các biểu hiện nghiêm trọng phổ biến là ngã, hạ huyết áp thế đứng, suy tim và mê sảng. Các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tử vong là xuất huyết sọ não hoặc đƣờng tiêu hóa và suy thận. Các thuốc chống đông, thuốc điều trị tiểu đƣờng, lợi tiểu và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) gây ra hầu hết các ADE dẫn đến nhập viện có thể ngăn chặn đƣợc [61].
Thay đổi dƣợc động học và dƣợc lực học đóng vai trò chính trong tỷ lệ cao các ADE trên ngƣời cao tuổi [61], [62]. Đa dƣợc học cũng cho thấy mối liên quan với tỷ lệ cao các ADR trên ngƣời cao tuổi, nhƣng một số tác giả cho rằng sử dụng các thuốc không phù hợp hoặc không cần thiết mới là yếu tố nguy cơ thật sự dẫn đến ADE. Ảnh hƣởng của đa dƣợc học đến ADR có thể thể hiện chính thông qua các tƣơng tác thuốc – thuốc, tƣơng tác thuốc – bệnh. Nguy cơ ADR ở ngƣời già đồng biến với số loại thuốc dùng.
Ngoài ra, đa bệnh tật (một ngƣời mắc phải nhiều bệnh) cũng là một nguyên nhân khác dẫn đến tỷ lệ cao các ADR trên ngƣời cao tuổi. Các yếu tố liên quan khác bao gồm các lỗi liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc, không tuân thủ điều trị và không giám sát điều trị thích hợp. Một số thuốc chịu trách nhiệm chính cho các ca nhập viện cấp cứu ở ngƣời cao tuổi là thuốc chống đông và ức chế kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị đái tháo đƣờng và corticoid toàn thân, thuốc tim mạch (gồm nhiều thuốc: thuốc hạ huyết áp, digoxin, chống loạn nhịp, các statin), các thuốc giảm đau (NSAIDs, opioid, acetaminophen), các thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ƣơng (chống trầm cảm, chống loạn thần, chống trầm cảm và hƣng cảm, chống Parkinson và sa sút trí tuệ) [62]. Tương tác thuốc Một nguyên nhân phổ biến dẫn đến ADR ở ngƣời cao tuổi là các tƣơng tác thuốc.
Ngƣời cao tuổi dễ nhạy cảm với tƣơng tác thuốc hơn do các thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác làm ảnh hƣởng đặc tính dƣợc động học và dƣợc 5 lực học của một loạt các thuốc [44], ngoài ra còn do tình trạng dinh dƣỡng, đa dƣợc học, đa bệnh tật [64]. Các thay đổi này có thể ảnh hƣởng bởi gen, lối sống, và/hoặc môi trƣờng, góp phần vào sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân và sự phức tạp trong quản lý tƣơng tác thuốc ở ngƣời cao tuổi [44]. Về mặt lí thuyết, nguy cơ tƣơng tác thuốc – thuốc tăng lên theo cấp số nhân với số lƣợng thuốc [45].