CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [5].2 Nguyên nhân Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [7].
Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]: - Nguyên nhân thường gặp + Bệnh nhu mô thận. + Bệnh lý mạch thận. + Cường Aldosterone nguyên phát. + Bệnh phổi tắc nghẽn.
+ Thuốc hoặc rượu. - Nguyên nhân ít gặp + U tủy thượng thận/paraganglioma. + Hội chứng Cushing. + Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa).
+ Cường cân giáp nguyên phát. + Phì đại thượng thận bẩm sinh. + Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát. 2 + Bệnh to cực.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025.
Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình giảm rõ rệt từ 1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương Tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm 1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015. Huyết áp trung bình cũng giảm ở phụ nữ ở các nước trung Âu và đông Âu, Mỹ la tinh và Caribe, và gần đây hơn, Trung Á, Trung Đông, và bắc Phi, nhưng các xu hướng ước tính ở các khu vực này có độ không chắc chắn lớn hơn ở các khu vực thu nhập cao. Ngược lại, huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông Á và Đông Nam Á, Nam Á, và tiểu vùng Sahara châu Phi. Vào năm 2015, Trung và Đông Âu, tiểu vùng Sahara châu Phi và Nam Á có mức huyết áp cao nhất.
Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập trung bình; còn lại ở các nước khác là không thay đổi. Số lượng người trưởng thành có tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì.
Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp. Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao. Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở 3 người da đen (36%) so với người da trắng (21%).
Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [12]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1%.
Theo Tổng điều tra toàn quôc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp. Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam hết sức đáng quan tâm là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế.
Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [4]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [8]. Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, với dân số hơn 700 nghìn người. Trong những năm gần đây, nghành y tế của tỉnh đang ngày càng quan tâm và chú trọng đến việc chăm sóc sức khỏe của nhân dân trên địa bàn tỉnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính như bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp… Theo số liệu thống kê của 4 Sở Y tế, số bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp năm 2019 trên địa bàn tỉnh là hơn 40 nghìn người.4 Phân độ tăng huyết áp Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018, có nhiều cách phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà.
Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [5] Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Ghi chú: (1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. (2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.
5 * Các thể THA và HA bình thường Bảng 1. Các thể THA dựa theo trị số HAPK và HA tại nhà hoặc HA liên tục [5] HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và HATT ≥ 140 HATTr < 90 hoặc HATTr ≥ 90 HATT < 135 HA bình thường THA áo choàng trắng HA tại nhà hoặc hoặc HATTr < 85 liên tục ban HATT ≥ 135 ngày (mmHg) THA ẩn dấu THA thật sự hoặc HATTr ≥ 85 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [5]. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA, chúng ta cần đánh giá qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [5].
Tiền sử cá nhân và gia đình [5] 1. Thời gian bị THA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà) 2. THA thứ - Tiền sử gia đình bệnh thận mạn. phát - Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau.
- Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp. - Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ. - Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp. Các nguy cơ - Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.
- Thói quen ăn uống. - Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì. - Thời lượng vận động thể lực. - Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ.
Bệnh sử và - Não và mắt. triệu chứng - Tim. tổn thương cơ - Thận. quan đích và - Động mạch ngoại biên.
bệnh tim - Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ. mạch - Rối loạn nhận thức. Kiểm soát - Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng. THA - Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị.
- Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích [5] Sàng lọc cơ bản Chỉ định và giải thích Điện tâm đồ 12 Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất chuyển đạo thường tần số hoặc nhịp tim. Tỷ lệ Albumin: Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh Creatinine nước tiểu thận. Creatinine máu và Để phát hiện bệnh thận.
