Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I: Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn (2020)

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại Phòng khám Ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn giai đoạn 2020. Nghiên cứu

• Tác giả: Hoàng Bích Thủy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn từ 01/01/2020 đến 30/06/2020
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp
• 1.2. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
• 1.3. Phân độ tăng huyết áp
• 1.4. Chẩn đoán tăng huyết áp
• 1.5. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích
• 1.6. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA
• 1.7. Đại cương về điều trị tăng huyết áp
• 1.8. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
• 1.9. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị
• 1.10. Đích điều trị
• 1.11. Điều trị THA can thiệp không thuốc
• 1.12. Điều trị THA can thiệp bằng thuốc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Mẫu nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình thu thập thông tin
• 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.2. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị
• 2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI PHÁC ĐỒ
• 2.4.1. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
• 2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp
• 2.4.3. Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp
• 2.4.4. Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ
• 2.5. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.3. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh mắc kèm (có chỉ định bắt buộc)
• 3.2. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 06 THÁNG ĐIỀU TRỊ
• 3.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian
• 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị
• 3.2.3. Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu và không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú
• 4.2. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị
• 4.3. Một số hạn chế trong nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• Hiệu quả kiểm soát huyết áp
• Đối với Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Lạng Sơn
• Đối với bác sĩ, dược sĩ công tác tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu sử dụng thuốc tăng huyết áp tại Lạng Sơn

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám Ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2020. Mục tiêu chính là phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Tại Lạng Sơn, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng do thay đổi lối sống và chế độ ăn uống. Nghiên cứu thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và kết quả lâm sàng. Đối tượng bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về thực trạng kê đơn, lựa chọn thuốc và hiệu quả điều trị tại địa phương.

1.1. Mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại tỉnh Lạng Sơn. Mục tiêu cụ thể bao gồm phân tích các nhóm thuốc thường dùng, liều lượng và phác đồ điều trị. Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp sau sáu tháng điều trị. Ý nghĩa của nghiên cứu giúp phát hiện những bất hợp lý trong kê đơn thuốc. Từ đó đề xuất giải pháp cải thiện chất lượng điều trị và tối ưu hóa chi phí cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu là cơ sở để xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp với đặc điểm địa phương.

1.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đang điều trị ngoại trú. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm người từ 18 tuổi trở lên, có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Tiêu chuẩn loại trừ là bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát hoặc không đủ dữ liệu. Phương pháp nghiên cứu thiết kế hồi cứu, phân tích đơn thuốc và hồ sơ bệnh án. Dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin nhân khẩu học, chẩn đoán, thuốc sử dụng và kết quả huyết áp. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê với mức ý nghĩa p nhỏ hơn 0,05.

II. Phân tích đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp

Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm nhân khẩu học đáng chú ý của bệnh nhân tăng huyết áp tại Lạng Sơn. Tỷ lệ nữ giới chiếm 54,4%, cao hơn nam giới với 45,6%. Bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao, thường mắc kèm các bệnh lý mạn tính khác. Rối loạn lipid máu xuất hiện ở 23,8% bệnh nhân tăng huyết áp. Đái tháo đường cũng là bệnh đồng mắc phổ biến cần được quan tâm. Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng đa dạng, bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta. Việc kê đơn thuốc cần cân nhắc yếu tố bệnh đồng mắc và nguy cơ biến chứng tim mạch. Phân tích đơn thuốc giúp đánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị hiện tại.

2.1. Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh đồng mắc

2.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng

III. Giải pháp tối ưu hóa điều trị tăng huyết áp dựa trên kết quả nghiên cứu

Từ kết quả phân tích, nhiều giải pháp được đề xuất nhằm cải thiện chất lượng điều trị tăng huyết áp. Đầu tiên, cần tuân thủ hướng dẫn quốc gia về điều trị tăng huyết áp khi kê đơn thuốc. Thứ hai, áp dụng nguyên tắc điều trị cá thể hóa dựa trên đặc điểm từng bệnh nhân. Việc đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện giúp lựa chọn phác đồ phù hợp. Đối với bệnh nhân có bệnh đồng mắc, cần cân nhắc tương tác thuốc và tác dụng không mong muốn. Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị là yếu tố then chốt. Theo dõi định kỳ huyết áp và các biến chứng giúp điều chỉnh phác đồ kịp thời. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh nhân mạn tính cũng cần được đẩy mạnh.

3.1. Nguyên tắc kê đơn hợp lý và cá thể hóa điều trị

3.2. Nâng cao tuân thủ điều trị và quản lý bệnh nhân ngoại trú

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu tại Lạng Sơn

Nghiên cứu cung cấp bức tranh toàn cảnh về tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Lạng Sơn. Kết quả cho thấy việc kê đơn thuốc cơ bản phù hợp với hướng dẫn quốc gia. Tuy nhiên vẫn tồn tại một số bất hợp lý cần được cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu còn hạn chế, đòi hỏi nỗ lực hơn nữa. Các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn kênh canxi được sử dụng phổ biến. Bệnh đồng mắc như rối loạn lipid máu và đái tháo đường cần được quản lý đồng thời. Nghiên cứu đề xuất cải thiện chất lượng kê đơn thông qua đào tạo liên tục cho bác sĩ. Kết quả nghiên cứu có giá trị tham khảo cho các cơ sở y tế tương tự trên địa bàn tỉnh.

4.1. Kết quả chính và hạn chế của nghiên cứu

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là một trong những thách thức y tế cộng đồng nghiêm trọng nhất của thế kỷ 21, hiện tác động đến gần 1 tỷ người trên toàn cầu và dự kiến sẽ tăng lên mức 1,5 tỷ người vào năm 2025. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, căn bệnh này là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới gần 8 triệu ca tử vong mỗi năm do các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đột quỵ, nhồi máu cơ tim và suy tim. Tại Việt Nam, khảo sát dịch tễ học cho thấy khoảng 47,3% đến 48% người trưởng thành mắc tăng huyết áp, nhưng có tới 69% trong số đó chưa kiểm soát được huyết áp về mức an toàn. Tại tỉnh Lạng Sơn, một địa bàn miền núi biên giới với hơn 700.000 dân, số lượng người bệnh được ghi nhận mắc tăng huyết áp năm 2019 đã vượt mốc 40.000 người, tạo nên áp lực điều trị rất lớn cho hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết hai vấn đề cốt lõi: phân tích mô hình sử dụng thuốc hạ áp thực tế và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/06/2020. Mục tiêu cụ thể là lượng hóa cơ cấu các nhóm thuốc, đánh giá tính hợp lý của các phác đồ đơn trị liệu và phối hợp, đồng thời xác định tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng theo dõi liên tục. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp từ bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, giúp tối ưu hóa danh mục thuốc, nâng cao hiệu quả cá thể hóa điều trị và hỗ trợ đắc lực cho công tác dược lâm sàng tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội Tim mạch học Việt Nam phối hợp cùng Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam, đồng thời đối chiếu với các hướng dẫn quốc tế từ Hội Tim mạch Châu Âu. Khung lý thuyết tập trung vào việc chuẩn hóa định nghĩa tăng huyết áp khi trị số huyết áp phòng khám có huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên. Trọng tâm của lý thuyết điều trị hiện đại là phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể dựa trên tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý đồng mắc, từ đó xác định huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 140/90 mmHg cho đa số người bệnh và hướng tới đích dưới 130/80 mmHg nếu dung nạp tốt.

Bên cạnh đó, nghiên cứu vận dụng các nguyên lý Dược lâm sàng về chỉ định bắt buộc trong lựa chọn thuốc cho nhóm đối tượng đặc biệt như đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành hoặc bệnh thận mạn. Năm nhóm thuốc hạ áp chính được đánh giá toàn diện gồm: thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta giao cảm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc hồi cứu trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú có sổ theo dõi định kỳ tại phòng khám ngoại trú thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 281 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: từ 18 tuổi trở lên, bắt đầu điều trị từ tháng 01/2020 và duy trì tái khám ít nhất 4 lần trong suốt 6 tháng theo dõi liên tục; tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được sử dụng nhằm thu thập toàn bộ các trường hợp hợp lệ trong thực tế khám chữa bệnh, giúp phản ánh chân thực nhất bức tranh kê đơn ngoại trú.

Nguồn dữ liệu được trích xuất đồng bộ từ phần mềm quản lý thông tin bệnh viện kết hợp hồ sơ bệnh án giấy tại 6 mốc thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2020, tương ứng tổng số 1.631 đơn thuốc. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, bệnh mắc kèm, các xét nghiệm sinh hóa cơ bản và chi tiết từng hoạt chất, hàm lượng, phác đồ điều trị. Dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm, các biến định lượng được biểu diễn qua giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại mức p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 281 bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 54,4% (153 người), cao hơn so với bệnh nhân nam chiếm 45,6% (128 người). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,91 ± 9,66 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ trọng áp đảo với 74,7% (210 người), còn nhóm từ 18 đến 64 tuổi chỉ chiếm 25,3% (71 người). Tỷ lệ bệnh nhân duy trì tái khám định kỳ qua các tháng rất ổn định, đạt từ 95,0% đến 97,5%, trong đó có 231 bệnh nhân tái khám đủ cả 6 tháng. Về bệnh mắc kèm, rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất với tỷ lệ 23,8% (67 người), tiếp theo là suy tim chiếm 1,8% (5 người) và đái tháo đường chiếm 1,1% (3 người).

Cơ cấu sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp (N = 1.631 đơn thuốc):

Phân tích 1.631 đơn thuốc điều trị ghi nhận có 21 chế phẩm thuốc thuộc 6 nhóm dược lý khác nhau, bao gồm 13 dạng đơn chất và 8 dạng viên phối hợp cố định liều. Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 48,6%, bám sát phía sau là nhóm thuốc lợi tiểu đạt 47,3%. Nhóm ức chế men chuyển và chẹn kênh calci lần lượt chiếm 35,6% và 32,1%, trong khi nhóm chẹn beta giao cảm chỉ chiếm 5,1%. Xét về chiến lược điều trị, phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm ưu thế vượt trội trong suốt 6 tháng với tỷ lệ dao động từ 52,0% đến 56,0%, phác đồ đơn trị liệu chiếm từ 29,0% đến 37,0%, phối hợp 3 thuốc chiếm từ 10,0% đến 19,0%, và phối hợp 4 thuốc chỉ xuất hiện ở mức 0,4% đến 0,7%.

Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 6 tháng theo dõi:
T1 (Tháng 1): [47,3%] =====================>
T2 (Tháng 2): [46,5%] ====================>
T3 (Tháng 3): [46,8%] ====================>
T4 (Tháng 4): [45,0%] ===================>
T5 (Tháng 5): [45,3%] ===================>
T6 (Tháng 6): [44,0%] ==================>

Về hiệu quả hạ áp, trị số huyết áp tâm thu trung bình toàn mẫu dao động từ 142,13 mmHg đến 144,47 mmHg, và huyết áp tâm trương trung bình dao động từ 91,76 mmHg đến 92,50 mmHg qua 6 tháng; sự khác biệt giữa các thời điểm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,65. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại thời điểm bắt đầu là 47,3%, sau đó có xu hướng giảm nhẹ và đạt 44,0% ở tháng thứ 6. Trong nhóm 231 bệnh nhân tái khám liên tục, có 33,3% bệnh nhân duy trì phác đồ không đổi, 24,3% đổi thuốc 1 lần và 17,8% đổi thuốc 2 lần. Đáng chú ý, ở nhóm chưa đạt mục tiêu, có khoảng 44,0% đến 57,0% bệnh nhân được tăng liều hoặc phối hợp thêm thuốc, tuy nhiên vẫn còn từ 1,9% đến 7,7% trường hợp bị giảm thuốc hoặc hạ liều một cách chưa hợp lý.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu bệnh nhân với gần 75% trên 65 tuổi hoàn toàn phù hợp với quy luật sinh lý bệnh tim mạch, khi tình trạng xơ cứng mạch máu gia tăng theo tuổi thọ. Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới (54,4% so với 45,6%) cũng tương đồng với nhiều công bố y học trong nước tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Sự thống trị của nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (48,6%) và lợi tiểu (47,3%) phản ánh xu hướng điều trị cập nhật, ưu tiên khả năng dung nạp tốt, ít gây tác dụng phụ ho khan so với nhóm ức chế men chuyển, đồng thời kiểm soát thể tích tuần hoàn tối ưu ở người cao tuổi.

Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu dừng lại ở mức 44,0% đến 47,3% là một con số phản ánh đúng thực trạng khó khăn trong quản lý ngoại trú tại các địa phương miền núi. Kết quả này thấp hơn mức 71,48% ghi nhận trong một số chương trình quản lý điểm tại các thành phố lớn, nguyên nhân xuất phát từ việc phần lớn người bệnh tuổi cao có nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa đi kèm nhưng tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc còn rất khiêm tốn (dưới 19%).

Các dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu này rất thích hợp để mô tả qua biểu đồ thanh ngang xếp chồng thể hiện dịch chuyển cơ cấu phác đồ qua 6 mốc thời gian, kết hợp cùng đồ thị đường biểu diễn biến thiên trị số huyết áp tâm thu nhằm làm rõ mối tương quan giữa quyết định thay đổi thuốc của thầy thuốc và đáp ứng hạ áp thực tế của người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

• Tăng cường ứng dụng viên phối hợp liều cố định: Bác sĩ điều trị tại Khoa Khám bệnh cần ưu tiên khởi đầu hoặc chuyển đổi sang các dạng thuốc phối hợp 2 đến 3 hoạt chất trong một viên nén, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu lên trên 65% trong vòng 12 tháng tới.
• Thành lập tổ Dược lâm sàng tư vấn ngoại trú: Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn cần phân công dược sĩ lâm sàng trực tiếp giám sát đơn thuốc ngoại trú, rà soát 100% các ca bệnh có chỉ định bắt buộc như đái tháo đường và suy tim, cam kết giảm tỷ lệ kê đơn chưa phù hợp xuống dưới 5% trong vòng 6 tháng.
• Chuẩn hóa quy trình điều chỉnh phác đồ theo hướng dẫn quốc gia: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành phác đồ điều trị nội bộ cập nhật theo hướng dẫn năm 2018, tổ chức tập huấn chuyên môn định kỳ 3 tháng một lần cho toàn bộ đội ngũ y bác sĩ nhằm khắc phục triệt để tình trạng giảm thuốc không hợp lý khi bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp.
• Triển khai giải pháp số hóa nhắc lịch tái khám và tuân thủ thuốc: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp phòng khám thiết lập hệ thống tin nhắn tự động nhắc lịch khám định kỳ và hướng dẫn lối sống lành mạnh, hướng đến mục tiêu duy trì tỷ lệ tái khám đúng hẹn trên 98% và giảm thiểu nguy cơ gián đoạn điều trị của người bệnh vùng cao.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội tổng quát: Cung cấp cơ sở thực chứng về hiệu quả của các phác đồ hạ áp trên nhóm bệnh nhân cao tuổi ngoại trú, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và điều chỉnh liều chính xác.
• Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý Dược bệnh viện: Tài liệu tham khảo giá trị để đánh giá mô hình tiêu thụ thuốc thực tế, xây dựng danh mục thuốc đấu thầu hợp lý và triển khai hoạt động bình bệnh án ngoại trú hiệu quả.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý Y tế tuyến tỉnh: Nguồn dữ liệu khoa học tin cậy giúp đánh giá chất lượng chương trình quản lý bệnh mạn tính không lây nhiễm, từ đó hoạch định chính sách phân bổ nguồn lực y tế phù hợp với đặc thù địa phương.
• Học viên sau đại học và Sinh viên ngành Y Dược: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc trong Dược lý - Dược lâm sàng, từ kỹ thuật thu thập số liệu đến các bước phân tích thống kê chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp nào được kê đơn nhiều nhất tại bệnh viện?
Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 48,6% trên tổng số 1.631 đơn thuốc, tiếp theo là nhóm thuốc lợi tiểu với tỷ lệ 47,3%. Sự lựa chọn này phù hợp với cơ cấu bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi cần kiểm soát huyết áp êm dịu và giảm thiểu tối đa tác dụng phụ gây ho khan.

2. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu của bệnh nhân sau 6 tháng thay đổi như thế nào?
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại thời điểm bắt đầu theo dõi là 47,3%, sau đó giảm nhẹ qua các tháng và đạt 44,0% ở tháng thứ 6. Trị số huyết áp tâm thu trung bình vẫn dao động ở mức 142,13 mmHg đến 144,47 mmHg, cho thấy việc kiểm soát huyết áp lâu dài còn gặp nhiều thách thức.

3. Tại sao phác đồ phối hợp 2 thuốc lại chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu?
Phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm từ 52,0% đến 56,0% tổng số đơn thuốc vì đây là khuyến cáo hàng đầu của Hội Tim mạch học Việt Nam nhằm tác động đồng thời vào nhiều cơ chế bệnh sinh, nâng cao hiệu quả hạ áp nhanh chóng và giảm thiểu tác dụng không mong muốn so với việc tăng liều đơn trị liệu.

4. Việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có bệnh mắc kèm đã chuẩn xác theo khuyến cáo chưa?
Nghiên cứu ghi nhận việc tuân thủ khuyến cáo ở nhóm có chỉ định bắt buộc vẫn còn hạn chế. Cụ thể, trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường, tỷ lệ dùng đúng phác đồ khuyến cáo chỉ đạt 33,3% đến 66,6%; ở bệnh nhân suy tim, tỷ lệ này dao động từ 40,0% đến 80,0% tùy từng tháng theo dõi.

5. Luận văn đã chỉ ra những thiếu sót gì trong việc điều chỉnh phác đồ thuốc ngoại trú?
Nghiên cứu phát hiện có khoảng 15,0% đến 28,0% bệnh nhân dù đã đạt huyết áp mục tiêu nhưng vẫn bị thay đổi thuốc hoặc tăng liều không cần thiết. Ngược lại, có từ 1,9% đến 7,7% bệnh nhân chưa đạt mục tiêu nhưng lại bị giảm thuốc hoặc hạ liều, làm ảnh hưởng đến tính ổn định của quá trình điều trị.

Kết luận

• Đề tài đã khảo sát toàn diện 281 bệnh nhân và 1.631 đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, ghi nhận đặc điểm mẫu chủ yếu là người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên (74,7%) và có tỷ lệ mắc kèm rối loạn lipid máu đạt 23,8%.
• Phác đồ phối hợp 2 thuốc giữ vai trò chủ đạo (52,0% - 56,0%), trong đó nhóm chẹn thụ thể angiotensin (48,6%) và nhóm lợi tiểu (47,3%) là hai nhóm dược lý được chỉ định phổ biến nhất.
• Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu còn ở mức trung bình (44,0% - 47,3%), đồng thời trị số huyết áp trung bình chưa có sự cải thiện rõ rệt qua 6 tháng theo dõi liên tục.
• Quá trình điều chỉnh đơn thuốc ngoại trú còn tồn tại một số điểm chưa hợp lý ở cả nhóm bệnh nhân đã đạt và chưa đạt mục tiêu điều trị, đòi hỏi sự can thiệp sâu sát hơn từ chuyên môn Dược lâm sàng.
• Trong thời gian tới, bệnh viện cần khẩn trương chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại trú, đẩy mạnh ứng dụng viên phối hợp liều cố định và thành lập đơn vị tư vấn dùng thuốc tại phòng khám để tối ưu hóa sức khỏe cho người bệnh tim mạch trên địa bàn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [5].2 Nguyên nhân Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [7].

Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]: - Nguyên nhân thường gặp + Bệnh nhu mô thận. + Bệnh lý mạch thận. + Cường Aldosterone nguyên phát. + Bệnh phổi tắc nghẽn.

+ Thuốc hoặc rượu. - Nguyên nhân ít gặp + U tủy thượng thận/paraganglioma. + Hội chứng Cushing. + Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa).

+ Cường cân giáp nguyên phát. + Phì đại thượng thận bẩm sinh. + Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát. 2 + Bệnh to cực.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025.

Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình giảm rõ rệt từ 1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương Tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm 1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015. Huyết áp trung bình cũng giảm ở phụ nữ ở các nước trung Âu và đông Âu, Mỹ la tinh và Caribe, và gần đây hơn, Trung Á, Trung Đông, và bắc Phi, nhưng các xu hướng ước tính ở các khu vực này có độ không chắc chắn lớn hơn ở các khu vực thu nhập cao. Ngược lại, huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông Á và Đông Nam Á, Nam Á, và tiểu vùng Sahara châu Phi. Vào năm 2015, Trung và Đông Âu, tiểu vùng Sahara châu Phi và Nam Á có mức huyết áp cao nhất.

Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập trung bình; còn lại ở các nước khác là không thay đổi. Số lượng người trưởng thành có tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì.

Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp. Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao. Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở 3 người da đen (36%) so với người da trắng (21%).

Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [12]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1%.

Theo Tổng điều tra toàn quôc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp. Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam hết sức đáng quan tâm là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế.

Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [4]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [8]. Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, với dân số hơn 700 nghìn người. Trong những năm gần đây, nghành y tế của tỉnh đang ngày càng quan tâm và chú trọng đến việc chăm sóc sức khỏe của nhân dân trên địa bàn tỉnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính như bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp… Theo số liệu thống kê của 4 Sở Y tế, số bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp năm 2019 trên địa bàn tỉnh là hơn 40 nghìn người.4 Phân độ tăng huyết áp Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018, có nhiều cách phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà.

Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [5] Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Ghi chú: (1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. (2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.

5 * Các thể THA và HA bình thường Bảng 1. Các thể THA dựa theo trị số HAPK và HA tại nhà hoặc HA liên tục [5] HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và HATT ≥ 140 HATTr < 90 hoặc HATTr ≥ 90 HATT < 135 HA bình thường THA áo choàng trắng HA tại nhà hoặc hoặc HATTr < 85 liên tục ban HATT ≥ 135 ngày (mmHg) THA ẩn dấu THA thật sự hoặc HATTr ≥ 85 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [5]. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA, chúng ta cần đánh giá qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [5].

Tiền sử cá nhân và gia đình [5] 1. Thời gian bị THA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà) 2. THA thứ - Tiền sử gia đình bệnh thận mạn. phát - Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau.

- Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp. - Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ. - Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp. Các nguy cơ - Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.

- Thói quen ăn uống. - Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì. - Thời lượng vận động thể lực. - Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ.

Bệnh sử và - Não và mắt. triệu chứng - Tim. tổn thương cơ - Thận. quan đích và - Động mạch ngoại biên.

bệnh tim - Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ. mạch - Rối loạn nhận thức. Kiểm soát - Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng. THA - Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị.

- Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích [5] Sàng lọc cơ bản Chỉ định và giải thích Điện tâm đồ 12 Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất chuyển đạo thường tần số hoặc nhịp tim. Tỷ lệ Albumin: Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh Creatinine nước tiểu thận. Creatinine máu và Để phát hiện bệnh thận.