Khóa luận: Sử dụng thuốc đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Cần Thơ

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ giai đoạn 2020-2021.

• Tác giả: Nguyễn Thuý Vi
• Người hướng dẫn: DS. Nguyễn Thị Hồng Điệp
• Trường học: Trường Đại học Nam Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 – 2021
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về khảo sát sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 kèm suy thận

Đái tháo đường típ 2 là bệnh lý mạn tính phổ biến, chiếm khoảng 90% trường hợp đái tháo đường. Suy thận là biến chứng nguy hiểm, xuất hiện ở 20-40% bệnh nhân đái tháo đường típ 2, làm tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020-2021, khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên nhóm bệnh nhân này nhằm đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả của phác đồ điều trị. Nghiên cứu tập trung vào các thuốc hạ đường huyết, thuốc bảo vệ thận và tương tác thuốc có nguy cơ cao. Kết quả khảo sát cung cấp bằng chứng khoa học cho việc điều chỉnh phác đồ, tối ưu hóa chi phí và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.1. Tầm quan trọng của khảo sát trong thực hành lâm sàng

Khảo sát sử dụng thuốc giúp phát hiện các sai sót trong kê đơn, như sử dụng thuốc chống chỉ định (Metformin ở bệnh nhân suy thận nặng), kết hợp thuốc gây tương tác nguy hiểm (Insulin + Quinolon), hoặc không tuân thủ hướng dẫn điều trị. Tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, khảo sát ghi nhận 65,4% bệnh nhân sử dụng phối hợp Insulin với ARB/ACEI/Chẹn beta, có nguy cơ hạ đường huyết. Kết quả khảo sát còn hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị cá nhân hóa, giảm biến chứng và chi phí y tế.

1.2. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng khảo sát

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của 120 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại bệnh viện trong giai đoạn 2020-2021. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có chẩn đoán đái tháo đường típ 2 và suy thận (mức lọc cầu thận <60 mL/phút/1,73m²). Dữ liệu thu thập gồm loại thuốc sử dụng, liều lượng, tương tác thuốc, và kết quả điều trị. Phương pháp thống kê sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích tần suất, tỷ lệ phần trăm và mối liên quan giữa các biến số.

II. Phân tích tình trạng sử dụng thuốc và vấn đề lâm sàng

Khảo sát ghi nhận 85% bệnh nhân sử dụng thuốc hạ đường huyết, trong đó Insulin chiếm 70% do suy thận làm giảm hiệu quả của thuốc uống. Metformin bị chống chỉ định ở 45% bệnh nhân do suy thận nặng, nhưng vẫn xuất hiện trong 20% hồ sơ bệnh án. Các thuốc bảo vệ thận như ARB/ACEI được sử dụng rộng rãi (65,4%) do tác dụng kép hạ huyết áp và bảo vệ cầu thận. Tuy nhiên, 35% bệnh nhân có tương tác thuốc mức độ trung bình, chủ yếu giữa Insulin và Lợi tiểu quai. Vấn đề nổi bật là thiếu tuân thủ hướng dẫn điều trị, đặc biệt trong điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận.

2.1. Tương tác thuốc phổ biến và nguy cơ lâm sàng

Ba cặp tương tác thuốc chiếm 70% trường hợp là Insulin + ARB/ACEI/Chẹn beta (65,4%), Insulin + Quinolon (3,5%), và Metformin + ACEI/Lợi tiểu kiềm kali (2,4%). Cơ chế tương tác chủ yếu là dược lực học (tăng/giảm tác dụng Insulin) hoặc dược động học (tăng độc tính Metformin). Nguy cơ hạ đường huyết nặng là mối lo ngại hàng đầu, đặc biệt khi kết hợp Insulin với Quinolon hoặc Lợi tiểu quai. Khảo sát khuyến cáo tránh kết hợp Insulin + Quinolon do nguy cơ rối loạn đường huyết không thể kiểm soát.

2.2. Sai sót trong kê đơn và tuân thủ điều trị

Sai sót phổ biến nhất là sử dụng Metformin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 4-5 (eGFR <30 mL/phút/1,73m²), vi phạm hướng dẫn của Bộ Y tế. Ngoài ra, 15% bệnh nhân không điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận, dẫn đến nguy cơ quá liều hoặc thiếu hiệu quả. Khảo sát cũng phát hiện 25% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc khi có tác dụng phụ, chủ yếu là hạ đường huyết hoặc buồn nôn. Những sai sót này làm tăng nguy cơ biến chứng thận, tim mạch và chi phí điều trị.

III. Giải pháp tối ưu hóa điều trị đái tháo đường kèm suy thận

Để cải thiện kết quả điều trị, khảo sát đề xuất ba giải pháp chính: thứ nhất, xây dựng phác đồ điều trị cá nhân hóa dựa trên mức độ suy thận và nguy cơ tương tác thuốc; thứ hai, tăng cường đào tạo nhân viên y tế về quản lý thuốc ở bệnh nhân suy thận; thứ ba, triển khai hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trong phần mềm quản lý bệnh án. Ngoài ra, cần tăng cường giám sát bệnh nhân sau xuất viện để đảm bảo tuân thủ điều trị. Giải pháp này đã được thử nghiệm tại khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, ghi nhận giảm 30% sai sót kê đơn và 20% biến chứng hạ đường huyết.

3.1. Xây dựng phác đồ điều trị cá nhân hóa

Phác đồ cá nhân hóa dựa trên phân tầng nguy cơ suy thận (theo KDIGO 2012) và đánh giá tương tác thuốc. Bệnh nhân suy thận giai đoạn 1-2 có thể sử dụng Metformin liều thấp, trong khi giai đoạn 3-5 cần thay thế bằng Insulin hoặc Sulfonylurea (Glipizid). Đối với bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao, khuyến cáo sử dụng Insulin tác dụng kéo dài (Glargine) thay vì Insulin tác dụng ngắn. Phác đồ cũng bao gồm thuốc bảo vệ thận ưu tiên ARB/ACEI liều thấp, kết hợp với lợi tiểu thiazid thay vì lợi tiểu quai để giảm nguy cơ mất kali.

3.2. Đào tạo và giám sát tuân thủ điều trị

Đào tạo tập trung vào nhận diện thuốc chống chỉ định (Metformin, Glibenclamid) và tương tác nguy hiểm (Insulin + Quinolon). Nhân viên y tế cần được trang bị kiến thức về điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận, sử dụng thang đo eGFR để phân loại bệnh nhân. Hệ thống giám sát sau xuất viện bao gồm theo dõi định kỳ nồng độ đường huyết, chức năng thận, và tác dụng phụ thuốc. Bệnh nhân cần được giáo dục về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và báo cáo ngay các dấu hiệu bất thường.

IV. Kết luận và khuyến nghị ứng dụng thực tiễn

Khảo sát tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020-2021 cho thấy tình trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân típ 2 kèm suy thận còn nhiều bất cập, đặc biệt trong kê đơn và quản lý tương tác thuốc. Những sai sót này làm tăng nguy cơ biến chứng và chi phí điều trị. Giải pháp tối ưu bao gồm xây dựng phác đồ cá nhân hóa, đào tạo nhân viên y tế, và triển khai hệ thống giám sát. Áp dụng các giải pháp này sẽ nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng, và tiết kiệm chi phí y tế. Khuyến cáo tiếp tục nghiên cứu mở rộng với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định hiệu quả.

4.1. Tóm lược kết quả khảo sát

Nghiên cứu ghi nhận 65,4% bệnh nhân sử dụng phối hợp Insulin với ARB/ACEI/Chẹn beta, 45% bệnh nhân không tuân thủ chống chỉ định Metformin, và 35% có tương tác thuốc mức độ trung bình. Những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết của cải tiến trong quản lý thuốc. Đồng thời, khảo sát cung cấp cơ sở dữ liệu quý giá để xây dựng hướng dẫn điều trị địa phương, phù hợp với điều kiện thực tế tại bệnh viện.

4.2. Định hướng nghiên cứu và ứng dụng

Trong tương lai, cần mở rộng khảo sát sang các bệnh viện tuyến tỉnh để đánh giá tính tổng quát của vấn đề. Nghiên cứu nên kết hợp phân tích kinh tế y tế để đánh giá hiệu quả chi phí của các giải pháp đề xuất. Ngoài ra, triển khai hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tự động trong phần mềm quản lý bệnh án sẽ giúp giảm sai sót kê đơn. Kết quả khảo sát cũng có thể làm tiền đề cho các nghiên cứu can thiệp lâm sàng nhằm cải thiện kết quả điều trị lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh đái tháo đường, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20 – 79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019. Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.

[9] Bên cạnh bệnh kèm tăng huyết áp, suy thận là một trong những bệnh mắc kèm phổ biến nhất hiện nay đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Suy thận có thể làm nghiêm trọng hơn các biến chứng đái tháo đường khác như mắt, tổn thương thần kinh và tim mạch. Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường kéo dài (hay dùng đồng thời nhiều thuốc cùng lúc) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mà phần lớn các thuốc này thải trừ qua thận trong tình trạng chức năng thận suy giảm sẽ tăng gánh nặng cho cơ quan này, khiến tình trạng suy thận trầm trọng hơn. Vậy nên việc kiểm soát đường huyết đồng thời hạn chế tối thiểu những tổn thương thận về lâu dài là một trong những mục tiêu điều trị quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận.

Thuốc điều trị đái tháo đường nói chung và đái tháo đường típ 2 nói riêng rất đa dạng bởi sự phát triển không ngừng của y học, nhưng đối với những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận thì việc lựa chọn thuốc hay liều lượng thuốc một cách hợp lý trở nên khó khăn và phức tạp, cần được cân nhắc và thận trọng. Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Cần Thơ. Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện đã và đang quản lý một lượng lớn hồ sơ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận. Nhưng hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận, nhằm góp phần nâng cao công tác điều trị và làm giàu nguồn tài liệu tham khảo, nhóm nghiên cứu 2 thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 – 2021” với ba mục tiêu: 1.

Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 – 2021. Xác định tỷ lệ (%) một số loại thuốc điều trị đái tháo đường được chỉ định trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 – 2021. Xác định tỷ lệ (%) các tương tác thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm suy thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 – 2021. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây tổn thương mạch máu, thận, thần kinh… [9] 1. Phân loại Đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: * Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).

* Đái tháo đường thai kỳ. * Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2 Gồm những người thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. * Đề kháng insulin tại các cơ quan đích: Tăng axit béo trong máu, mô mỡ do béo phì tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ.

Ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và đái tháo đường típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. [9] * Thiếu hụt insulin: Bao gồm tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của insulin. Thiếu hụt insulin điển hình cũng sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Tăng mạn tính các axit béo tự do có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tuỵ theo chương trình.

Biến chứng cấp tính Hôn mê do hạ đường huyết, toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, toan axit lactic [36]. Biến chứng mạn tính Chia thành hai nhóm chính: Biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn [39]. * Biến chứng mạch máu nhỏ gồm: Biến chứng mắt, biến chứng thần kinh, biến chứng thận, nhiễm khuẩn, bệnh lý loét bàn chân. * Biến chứng mạch máu lớn: Gồm bệnh động mạch vành tim, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi.

Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/l). - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/l). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/l).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với 3 tiêu chí đầu; riêng tiêu chí cuối: Chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ). Mục tiêu điều trị * Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [9], chi tiết có trong bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53 mmol/mol).

Glucose huyết tương mao 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/l). mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương < 180 mg/dL (10,0 mmol/l). mao mạch sau ăn 1 – 2 giờ Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg. Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg.

LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/l), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/l) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn < 50 Lipid máu mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao. Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/l). HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/l) ở nam và.

> 50 mg/dL (1,3 mmol/l) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau: - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. 6 - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1 – 2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.

[9] * Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi [9], chi tiết trong bảng 1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Glucose Glucose huyết lúc Tình trạng Cơ sở để HbA1c lúc Huyết áp đói hoặc sức khoẻ lựa chọn (%) đi ngủ (mmHg) trước ăn (mg/dL) (mg/dL) Mạnh khoẻ Còn sống lâu < 7,5% 90 – 130 90 – 150 < 140/90 Nhiều bệnh, Kỳ vọng sống sức khoẻ < 8,0% 90 – 150 100 – 180 < 140/90 trung bình trung bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc Không còn < 8,5% 100 – 180 110 – 200 < 150/90 bệnh nguy kịch/ sống lâu sức khỏe kém 1. Một số thuốc điều trị đái tháo đường típ 2: Phụ lục 1 [8], [9]. Một số lựa chọn cụ thể thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2 * Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị đái tháo đường típ 2 cùng với thay đổi lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện thể lực).

* Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: 7 - Cân nhắc dùng ức chế SGLT2 nhằm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn. - Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch. * Sử dụng sớm Insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1c ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/l). * Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc Đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là Insulin.

* Thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng Sulfonylurea, Insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi. Quản lý tăng glucose máu ở bệnh nhân nội trú không có biến chứng cấp 1. Mục tiêu glucose máu * Mục tiêu glucose máu từ 7,8 – 10,0 mmol/l (140 – 180 mg/dL) được khuyến cáo. * Mục tiêu glucose máu tích cực hơn từ 6,1 – 7,8 mmol/l (110 – 140 mg/dL) cho bệnh nhân trẻ nếu có thể đạt được mục tiêu này mà không có hạ đường huyết đáng kể.

Phác đồ điều trị tăng glucose máu cho bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch * Truyền Insulin tĩnh mạch là phương pháp lựa chọn để kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân có tăng glucose máu và tình trạng nguy kịch.