Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú tại BVĐK Bắc Giang 2020

Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020. Luận văn chuyên ngành dược

• Tác giả: Nguyễn Tiến Mạnh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi một thuốc bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của thuốc khác trong cơ thể. Hiện tượng này có thể làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn. Trong kê đơn ngoại trú, bệnh nhân thường được chỉ định nhiều thuốc đồng thời để điều trị các bệnh lý nền. Điều này làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc bất lợi. Các tương tác thuốc được phân loại theo mức độ nghiêm trọng thành bốn nhóm: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình và nhẹ. Nhóm chống chỉ định và nghiêm trọng đòi hỏi sự chú ý đặc biệt vì có thể gây hậu quả nặng nề cho người bệnh. Việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi giúp hệ thống hóa thông tin, tạo công cụ tra cứu nhanh chóng cho nhân viên y tế. Nhiều cơ sở dữ liệu quốc tế như Micromedex, Drug Interaction Facts cung cấp thông tin phong phú nhưng chưa phù hợp hoàn toàn với danh mục thuốc sử dụng tại Việt Nam. Do đó, việc xây dựng danh mục riêng cho từng cơ sở khám chữa bệnh là cần thiết.

1.1. Định nghĩa và phân loại tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng dược lý của một thuốc khi dùng đồng thời với thuốc khác. Sự thay đổi này có thể theo hướng có lợi hoặc bất lợi. Phân loại tương tác thuốc dựa trên nhiều tiêu chí khác nhau. Theo cơ chế, gồm tương tác dược động học, tương tác dược lực học và tương tác tại vị trí dùng thuốc. Theo mức độ nghiêm trọng, gồm bốn cấp: chống chỉ định (không được phối hợp), nghiêm trọng (gây hậu quả nặng), trung bình và nhẹ. Việc xác định đúng loại tương tác giúp bác sĩ đưa ra quyết định kê đơn phù hợp.

1.2. Các cơ sở dữ liệu tương tác thuốc phổ biến

Nhiều cơ sở dữ liệu quốc tế được sử dụng để tra cứu tương tác thuốc. Drug interactions của IBM Micromedex cung cấp thông tin chi tiết về cơ chế, mức độ và khuyến cáo lâm sàng. Drug Interaction Facts (DIF) tổng hợp bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng. Stockley's Drug Interactions là nguồn tham khảo uy tín từ Anh quốc. Tại Việt Nam, Dược thư quốc gia là tài liệu chính thức do Bộ Y tế ban hành. Tuy nhiên, mỗi nguồn có ưu nhược điểm riêng và mức độ đồng thuận giữa các nguồn không hoàn toàn thống nhất. Việc tham khảo nhiều nguồn giúp đánh giá toàn diện hơn.

II. Phân tích thực trạng tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú

Tình trạng tương tác thuốc bất lợi trong kê đơn ngoại trú tại các bệnh viện đa khoa tỉnh đang là vấn đề đáng quan tâm. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 cho thấy tỷ lệ kê đơn có chứa tương tác thuốc không hề nhỏ. Các cặp tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng được phát hiện qua rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú. Nguyên nhân chính bao gồm số lượng bệnh nhân đông, thời gian tra cứu hạn chế và thiếu công cụ cảnh báo tự động. Nhiều bác sĩ chủ động tìm kiếm thông tin trên internet nhưng nguồn tài liệu không thống nhất. Việc tra cứu thủ công mất nhiều thời gian, dễ bỏ sót. Đặc biệt, một số cặp tương tác phổ biến liên quan đến nhóm thuốc tim mạch, kháng đông, kháng sinh và chống viêm không steroid. Kết quả phân tích cho thấy cần có danh mục tương tác thuốc rút gọn, dễ tra cứu để hỗ trợ kê đơn an toàn hơn cho người bệnh ngoại trú.

2.1. Tình hình kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang tiếp nhận lượng bệnh nhân ngoại trú lớn mỗi ngày. Đơn thuốc thường chứa nhiều hoạt chất, đặc biệt ở bệnh nhân có nhiều bệnh lý nền. Danh mục thuốc sử dụng bao gồm cả thuốc generic và thuốc biệt dược. Các nhóm thuốc phổ biến gồm thuốc tim mạch, thuốc tiểu đường, thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau. Qua rà soát, nhiều đơn thuốc chứa các cặp tương tác thuốc thuộc nhóm chống chỉ định và nghiêm trọng được phát hiện.

2.2. Khó khăn trong nhận diện tương tác thuốc của bác sĩ kê đơn

Kết quả phỏng vấn bác sĩ tại khoa Khám bệnh cho thấy tất cả đều biết và quan tâm đến tương tác thuốc. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ chưa tiếp cận được công cụ tra cứu chuyên sâu như Micromedex hay Drug Interaction Facts. Thời gian tra cứu thủ công quá lâu so với nhịp độ khám bệnh thực tế. Nguồn tài liệu không thống nhất giữa các nguồn gây khó khăn trong đánh giá. Đa số bác sĩ mong muốn nhận được sự hỗ trợ từ dược sĩ lâm sàng hoặc một danh mục tương tác thuốc rút gọn, dễ sử dụng.

III. Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý

Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đòi hỏi quy trình khoa học gồm nhiều giai đoạn. Giai đoạn đầu tiên là lập danh mục tương tác từ lý thuyết dựa trên danh mục thuốc ngoại trú của bệnh viện. Bốn nguồn tài liệu uy tín được sử dụng gồm Micromedex, Dược thư quốc gia Việt Nam, Stockley's và BNF. Một cặp tương tác được đưa vào danh mục khi có ít nhất hai trong bốn nguồn cảnh báo. Giai đoạn hai là rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020 bằng phần mềm Navicat. Chương trình tìm kiếm tự động các cặp tương tác đã xác định trong dữ liệu đơn thuốc điện tử. Điều kiện tìm kiếm đảm bảo hai thuốc thuộc cùng một đơn thuốc bằng cách kiểm tra ngày y lệnh. Danh mục kết quả bao gồm tương tác chống chỉ định và tương tác nghiêm trọng. Phương pháp kết hợp giữa đánh giá lý thuyết và rà soát thực tế giúp danh mục vừa đầy đủ vừa sát với thực hành lâm sàng tại địa phương.

3.1. Xây dựng danh mục tương tác từ tài liệu tham khảo

Danh mục tương tác thuốc bất lợi được xây dựng từ bốn nguồn tài liệu uy tín quốc tế và trong nước. Micromedex cung cấp mức độ bằng chứng và mức độ nghiêm trọng chi tiết. Dược thư quốc gia Việt Nam là tài liệu chính thức, phù hợp với thực tiễn kê đơn trong nước. Stockley's và BNF bổ sung thêm bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng. Tiêu chí chọn lọc là cặp tương tác được cảnh báo bởi ít nhất hai nguồn. Cách tiếp cận này đảm bảo tính khoa học và độ tin cậy của danh mục.

3.2. Rà soát đơn kê ngoại trú bằng công nghệ thông tin

Phần mềm Navicat được sử dụng để phân tích tự động toàn bộ đơn thuốc điện tử năm 2020. Chương trình tìm kiếm các cặp tương tác đã xác định trên tập dữ liệu lớn. Điều kiện tìm kiếm yêu cầu hai thuốc phải có cùng ngày y lệnh để đảm bảo thuộc cùng đơn thuốc. Quá trình rà soát diễn ra tự động, giảm thời gian và sai sót so với phương pháp thủ công. Kết quả được xuất dưới dạng file Excel để phân tích và tổng hợp. Công nghệ thông tin đóng vai trò then chốt trong việc xử lý dữ liệu quy mô lớn.

IV. Ứng dụng và kết luận từ danh mục tương tác thuốc bất lợi

Danh mục tương tác thuốc bất lợi được xây dựng mang tính ứng dụng cao trong thực hành lâm sàng. Danh mục cung cấp công cụ tra cứu nhanh chóng cho bác sĩ khi kê đơn ngoại trú. Các cặp tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng được hệ thống hóa rõ ràng, dễ tiếp cận. Kết quả nghiên cứu cũng phản ánh thực trạng kê đơn tại bệnh viện đa khoa tỉnh, giúp ban lãnh đạo có cơ sở cải thiện chất lượng. Việc áp dụng danh mục có thể giảm thiểu nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn và cảnh báo tương tác thuốc. Hướng phát triển tương lai bao gồm tích hợp danh mục vào hệ thống thông tin bệnh viện để cảnh báo tự động. Phần mềm cảnh báo tương tác thuốc giúp giảm áp lực tra cứu cho bác sĩ kê đơn. Nghiên cứu cũng gợi ý mô hình áp dụng cho các bệnh viện tương tự trên cả nước. Đây là bước tiến trong việc nâng cao an toàn sử dụng thuốc cho người bệnh ngoại trú.

4.1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò cầu nối giữa thông tin dược lý và thực hành kê đơn. Họ có chuyên môn để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc trên từng bệnh nhân cụ thể. Bác sĩ tham gia khảo sát đều mong muốn nhận được sự hỗ trợ từ dược sĩ lâm sàng. Dược sĩ có thể tư vấn thay thế thuốc an toàn hơn khi phát hiện tương tác bất lợi. Sự phối hợp giữa bác sĩ và dược sĩ là yếu tố then chốt đảm bảo an toàn cho người bệnh.

4.2. Hướng phát triển và nhân rộng mô hình

Mô hình xây dựng danh mục tương tác thuốc có thể áp dụng tại các bệnh viện đa khoa khác trên cả nước. Việc tích hợp danh mục vào hệ thống quản lý bệnh viện giúp cảnh báo tự động khi kê đơn. Phát triển ứng dụng di động hoặc phần mềm tra cứu trên máy tính tăng tính tiện lợi. Cập nhật danh mục định kỳ theo các tài liệu mới nhất đảm bảo tính thời sự. Đào tạo nhân viên y tế về nhận biết và xử lý tương tác thuốc là nhiệm vụ lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, trở thành một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [3], [16]. Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách. Ngược lại, tương tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm; nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến các tai biến nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong [4], [25]. Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế [17].

Hiện nay mô hình bệnh tật rất đa dạng, với tỷ lệ lớn người dân mắc các bệnh mạn tính phải dùng thuốc kéo dài, đặc biệt là hiện tượng đa bệnh lý nên việc kết hợp nhiều thuốc trong điều trị là tất yếu và tương tác thuốc là điều khó tránh khỏi. Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ, dược sĩ thường phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm cài trên máy, tra cứu trực tuyến …Tuy nhiên, trong thực tế việc này còn gặp nhiều khó khăn do các CSDL không thống nhất, chưa đồng bộ phân loại TTT về mức độ nghiêm trọng của mỗi cặp tương tác thuốc nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra các cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT, hơn nữa việc tra cứu các tài liệu khác nhau đòi hỏi cần nhiều thời gian, trong khi trên thực hành lâm sàng lại phải nhanh chóng đưa ra quyết định để kê đơn phù hợp nhất. Để thuận tiện trong quá trình tra cứu, nhiều bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng danh mục các cặp tương tác bất lợi thường gặp có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng [8], [5]…. cảnh báo thông qua tập huấn cho các bác sĩ, dược sĩ trong khi kê đơn hoặc lúc cấp phát thuốc tư vấn cho bệnh nhân.

Bên cạnh đó, việc tích hợp các danh mục tương tác thường gặp có ý nghĩa lâm sàng vào phần mềm kê đơn hoặc phần mềm bán thuốc theo đơn cũng như kết hợp với hoạt động dược lâm sàng càng nâng cao hiệu quả trong việc giảm thiểu TTT. Thực tế cho thấy, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc - thuốc thường gặp có ý nghĩa lâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú là rất cần thiết với người kê đơn và người dược sĩ bán thuốc. 1 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng I, mỗi ngày bệnh viện tiếp đón khoảng 1000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú với mô hình và mức độ bệnh tật vô cùng đa dạng và đòi hỏi phải phối kết hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc. Với mong muốn sẽ áp dụng giải pháp tích hợp các cặp tương tác thuốc cần chú ý vào phần mềm kê đơn thuốc ngoại trú, giúp bác sĩ đưa ra các cảnh báo phù hợp, cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi phối hợp thuốc trong đơn thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu đề xuất tiến hành thực hiện đề tài: “Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020” với mục tiêu: 1.

Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020. Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. Với hi vọng sẽ có đủ căn cứ và đồng thuận về danh mục tương tác thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, để từ đó có thể tích hợp ngay vào phần mềm kê đơn tại các phòng khám ngoại trú của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Tổng quan về tương tác thuốc 1.

Định nghĩa về tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [2]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý. Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời, làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [2], [3], [4].

Tương tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp, cân nhắc lợi ích/nguy cơ nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi ích nhiều hơn nguy cơ. Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính [1]. Phân loại tương tác thuốc Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành 2 nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học 1.

Tương tác dược động học: Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [3]. Tương tác dược lực học: Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu 3 tương tác dược lực học [1], [2], [3].

Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị. Thường gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Tương tác dược lực học có thể do: - Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. - Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý.

Dịch tễ học của tương tác thuốc Đã có rất nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc gặp phải trong điều trị lâm sàng được tiến hành trên thế giới và Việt Nam. Tại Slovania khi tiến hành nghiên cứu trên 1179803 bệnh nhân ngoại trú cho thấy có đến 15,6% đơn kê gặp tương tác thuốc, tỉ lệ này cao hơn trên phụ nữ và người cao tuổi, trong đó có 1,8% là tương tác tránh phối hợp [15]. Tại Thuỵ Điển rà soát trên dữ liệu kê đơn ngoại trú Nhi cho thấy tỉ lệ gặp phải TTT nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3% [18] Tại Đài Loan khi đánh giá tương tác trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú đã ghi nhận có 25,6% số đơn thuốc có tương tác, tỉ lệ tương tác tăng theo số tuổi của bệnh nhân và số thuốc được kê [17] Việt Nam năm 2019, tại khoa Khám bệnh, bệnh viện E trung ương năm có 4,15% đơn thuốc có tương tác thuốc [5], tại trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh qua khảo sát 659 đơn ngoại trú kết quả có 10% gặp tương tác trong đơn [9], tại khoa Khám bệnh cán bộ - bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 20,8% đơn có TTT sau khi tiến hành tra cứu tương tác bằng phần mềm MM [10] 1. Đánh giá tương tác thuốc.

Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc có thể vận dụng tương tác đó để đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Ví dụ: việc kiềm hoá nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% sẽ làm tăng thải trừ phenobarbital ra khỏi cơ thể trên bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital [3] 4 Có những tương tác làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Ví dụ, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [3] Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiệm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong. Điều đó có nghĩa là không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng.

Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [14]. Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nặng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng. Tổng quan về cơ sở dữ liệu tương tác thuốc Trên thế giới nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển. Đây là công cụ hữu ích giúp các bác sĩ, dược sĩ phát hiện và xử trí tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

Tại Việt Nam, các bác sĩ và dược sĩ thường tra cứu thông tin từ: tờ HDSD thuốc, dược thư quốc gia Việt Nam, thông tin từ DSLS và tra cứu trên internet…đây là những nguồn tài liệu được viết bằng Tiếng Việt nên dễ tra cứu. Tuy nhiên những CSDL có độ tin cậy cao, được thế giới tin dùng đa số đều viết bằng tiếng nước ngoài và phải trả phí sử dụng nên gây khó khăn cho nhân viên tế trong quá trình tiếp cận. Có những phần mềm tra cứu đưa ra cảnh báo có nhiều thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách xử lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng, dẫn đến loạn cảnh báo.