Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm cơ bản 1. Một số khái niệm cơ bản về Tăng huyết áp 1. Khái niệm về huyết áp: Huyết áp là áp lực máu trong động mạch, áp lực máu do tim co bóp đẩy mạnh từ thất trái vào hệ động mạch, tại đây nhờ lực co bóp của thành mạch làm cho máu được lưu thông tới các cơ quan.
Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu. Thời kỳ tim giãn ra, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương. Huyết áp giúp cho máu lưu thông trong lòng mạch để vận chuyển oxy và các chất dinh dưỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ thể. Khi huyết áp tăng, chức năng này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm [1, 2].
Định nghĩa tăng huyết áp: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đối với người lớn huyết áp động mạch bình thường là huyết áp tâm thu là 120mmHg, huyết áp tâm trương là 80mmHg. Gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và huyết áp tâm trương là ≥ 90mmHg ("Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp") 1. Phân loại tăng huyết áp. Phân loại tăng huyết áp (theo WHO/JNC VI) [2, 26].
HA tâm trương Mức độ HA tâm thu (mmHg) (mmHg) Tối ưu <120 <80 Bình thường <130 <85 Bình thường cao 130-139 85-89 Tăng huyết áp giai đoạn I 140-159 90-99 Tăng huyết áp giai đoạn II 160-179 100-109 Tăng huyết áp giai đoạn III ≥180 ≥110 Với hai lần đo, khi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương cho các giá trị khác nhau thì mức độ THA được xác định ở kết quả đo có huyết áp cao nhất. 4 * Đạt huyết áp mục tiêu: THA là bệnh phải điều trị liên tục, kéo dài và thậm chí suốt đời, trong quá trình dùng thuốc, trị số HA trở về ình thường 1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp 1. Tăng huyết áp nguyên phát Chiếm tới 95% các trường hợp THA, cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây THA [1, 2].
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm. Hay gặp ở người trẻ tuổi, khi tăng hoạt tính thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng hoạt động dẫn đến tăng cung lượng tim và tần số tim. Lúc này toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch ổn định. - Vai trò của hệ RAA : Renin - Angiotensin - Aldosteron Renin là một Enzym được các tế bào của tổ chức cạnh cầu thận và tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích, các tế bào cơ trơn trên thành động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận.
Kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết renin đưa vào máu để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận, yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ thể beta adrenecgic [4] Khi renin được tiết ra sẽ chuyển α2 globulin (được tổng hợp từ gan) gọi là angiotensinozen I (peptid có 10 acide amin), tuần hoàn theo máu đến tuần hoàn phổi, được tách khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acide amin nhờ men convertingenzym ở phổi còn lại 8 acide amin được gọi là angiotensin II. Angiotensin II có hoạt tính sinh học là : * Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước, giữ muối. Aldosteron ức chế bài tiết renin. * Có hoạt tính co mạch mạnh gấp 100 - 200 lần adrenalin và noradrenalin.
* Bị angiotensinaza phân huỷ để tạo thành một số hoạt chất trung gian là angiotensin III. Từ những hiểu biết trên, ta thấy angiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống động mạch và tăng thể tích dịch lưu hành, là cơ sở của THA hệ thống động mạch - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA [2, 4] Natri có vai trò trong bệnh THA cả thực nghiệm và trong điều trị. Theo Tubian (1954) : Lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt 5 ở người và súc vật có tăng huyết áp. Theo Braunwold (1954) : Vai trò của natri theo cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát thực hiện ở hai vị trí.
+ Stress : ở những người ăn nhiều natri (do thói quen trong gia đình) khả năng lọc của thận tăng nhưng cũng tăng tái hấp thu nước làm thể tích máu tăng. + Màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di truyền đối với natri, calci vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu dẫn đến tăng tính co mạch tăng sức cản ngoại vi gây THA. - Giảm chất điều hoà huyết áp : Prostaglandin E2 và kalikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu khi chất này bị ức chế hoặc thiếu, gây tăng huyết áp [4]. Tăng huyết áp thứ phát Khoảng 5% đối tượng nghiên cứu THA có nguyên nhân rõ ràng đó là : - Bệnh thận : Các bệnh của nhu mô thận đều có thể gây tăng huyết áp thứ phát.
THA trong bệnh nhu mô thận là thận tổn thương sẽ sản xuất ra chất co mạch nhưng không phải là renin, giảm sản xuất chất giãn mạch cần thiết (có thể là prostaglandin hoặc bradykinin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch toàn thân cần thiết, hoặc và kém thải trừ natri nên natri bị giữ lại làm THA. Ngoài ra THA còn do dị dạng động mạch thận, do cường aldosteron và hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, hẹp eo động mạch chủ, THA ở phụ nữ có thai, người sử dụng estrogen, dùng corticoid kéo dài, cường tuyến giáp cũng gây tăng huyết áp. Ảnh hưởng của tăng huyết áp đối với tim mạch Bệnh THA biến đổi từ từ, nhiều khi không báo trước qua các dấu hiệu chủ quan, cho nên nhiều người bệnh không quan tâm tới. Bệnh tiến triển lâu ngày, sẽ gây tác động xấu tới nhiều cơ quan quan trọng như : tim, não, thận.
THA gây ra các biến chứng nội tại nguy hiểm như chảy máu não-màng não, suy tim, suy thận, nhồi máu cơ tim và làm cho vữa xơ động mạch lại càng phát triển. Ngày nay THA còn là một hội chứng phức tạp trong đó là rối loạn chuyển hoá, rối loạn cấu trúc tim mạch và sự hoạt hoá thần kinh giao cảm. Tai biến tim mạch là một trong những tai biến đáng sợ nhất trong bệnh THA, nhiều công trình nghiên cứu đều nhằm mục đích hạ thấp các tỷ lệ tai biến này [4, 5]. Trong nghiên cứu Framingham THA được xem là nguyên nhân chính gây suy tim.
Về lâu dài bệnh THA dẫn đến tổn thương các cơ quan đích như dày thất trái, bệnh mạch vành với cơn đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. Theo số liệu của Trung tâm thống kê y tế Quốc gia Hoa Kỳ hay nghiên cứu Framingham và một số 6 công trình khác cho thấy huyết áp càng cao thì tỷ lệ tử vong và đột tử do nguyên nhân tim mạch càng nhiều. Những năm trở lại đây tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch (nhất là tai biến mạch máu não và động mạch vành) tiếp tục giảm, dĩ nhiên điều trị THA một cách có hiệu quả chắc chắn đã giữ một vai trò quan trọng. THA làm cho tim, nhất là thất trái phải làm việc trong điều kiện có áp lực máu cao ở trong các động mạch lớn nên buộc phải tăng co bóp để thắng lực cản, nghĩa là tăng công tim để duy trì tuần hoàn.
Để đảm bảo việc tăng công tim đó, tim mà trước hết là thất trái buộc phải đáp ứng để thích nghi đó là dày to ra dần, dẫn đến giãn, giảm khả năng tống máu khi hệ tim mạch không thích ứng được nữa bằng những thay đổi về cấu trúc chức năng sẽ dẫn đến suy tim. Tình trạng suy tim còn bù là tim vẫn còn đáp ứng được chức năng co bóp của tim còn khi bị suy tim mất bù là tim đã bị suy hẳn do đó nhiều dấu hiệu kèm theo như bị phù tim, tức ngực, khó thở [3, 7]. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng huyết áp 1. Tuổi THA cũng tăng dần theo từng độ tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng cao đặc biệt là từ tuổi 55 trở lên.
Tỷ lệ THA ở tuổi dưới 39 tuổi là 6.6% và từ 70 tuổi trở lên là 47.4%, trong khi các cụ từ 73 tuổi trở lên thì tỷ lệ mắc bệnh đến 65. Điều đó có nghĩa là cứ ba người có độ tuổi trên 75 thì hai người bị THA. Theo tác giả Trần Quốc Cường, Lê Văn Bào (2019), khi nghiên cứu về Thực trạng tăng huyết áp và một số yếu tố nguy cơ ở người từ 18-69 tuổi tại Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 có nhận xét tỷ lệ người già trong cộng đồng ngày càng tăng lên và THA cũng thường gặp ở nhóm tuổi này [2, 3]. Tuổi già tính giãn nở của động mạch kém do thay đổi cấu trúc và chức năng ở những động mạch.
Đồng thời tuổi già cũng thay đổi chức năng khác như giảm tính nhạy cảm của các thụ thể beta gây tăng hoạt động của thần kinh giao cảm, vì vậy có xu hướng gây co mạch và làm THA. Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì ở lứa tuổi 45 cứ 20 người thì có một người bị THA, vào lúc tuổi 55 thì cứ bảy người thì có một người bị THA, quá 65 tuổi thì có một phần ba số người bị THA [26]. Tần suất THA và đái tháo đường tăng theo tuổi. Ở Mỹ, NHANES (2008) nghiên cứu về tỷ lệ, nhận thức và điều trị tăng huyết áp ở dân số Mỹ.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi, ở nhóm tuổi 18 - 39 là 7.3%, tăng lên tới 32.6% ở nhóm tuổi 40 - 59 và 66.3% ở nhóm tuổi trên 60 [27, 28]. Giới 7 Người ta thấy rằng ở lứa tuổi trung niên và tuổi trẻ, nam giới có nhiều nguy cơ tăng huyết áp hơn nữ giới, nam là 18% trong khi đó nữ chỉ có 14. Tuy nhiên, sau 60 tuổi thì nữ giới lại có nhiều khả năng mắc hơn. Các công trình nghiên cứu trên thế giới cũng đều cho rằng tỷ lệ THA ở nam nhiều hơn ở nữ.