ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [4], [35], [46], đặc biệt ở các nước đang phát triển [34], [37], [51]. Năm 2004, theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi đã gây tử vong 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong do AIDS, sốt rét và sởi cộng lại và được phân bố rộng khắp các khu vực trên thế giới [34], [51]. Việt Nam là nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi còn khá cao. Đặc biệt tại các đơn nguyên sơ sinh viêm phổi là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh (75,6% theo nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul [26]; 60.8% tại Bệnh viện Nhi Đồng I [25]).
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ rất đa dạng và phong phú khác nhau giữa các quốc gia, giữa các địa phương trong từng quốc gia, trong bệnh viện và cộng đồng. Ở trẻ dưới 5 tuổi nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [4], [51]. Việc xác định được nguyên nhân gây bệnh để điều trị là rất quan trọng nhưng lại rất khó khăn vì những lí do như lấy bệnh phẩm [41], đã điều trị KS từ trước; tỷ lệ mọc thấp.
Hiện nay, điều trị viêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ thường mang tính chất bao vây và việc điều trị viêm phổi theo tác nhân gây bệnh chủ yếu dựa vào lứa tuổi. Gần đây, việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi tạo ra nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị cũng giảm sút. Chính vì thế mà việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết và là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, không những giúp cho chẩn đoán xác 2 định mà còn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng có những chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nói chung đã có nhiều tác giả đề cập đến như: Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm (từ 2006 - 2010); nghiên cứu của Lã Quý Hương tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [11]; tại Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2014 của Phạm Văn Hoàng … Tuy nhiên, việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở các thể lâm sàng khác nhau và theo nguyên nhân khác nhau có ý nghĩa quan trọng giúp gợi ý cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh ban đầu được hiệu quả nhất.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi * Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [4], [5], [29], [49]. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản, áp xe phổi. Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [36]. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc 4 phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [39], VPMPTCĐ được xác định khi có: - Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới) - Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám - Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/ hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C). - Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn. * Phân loại theo mức độ nặng của bệnh: Viêm phổi [24], [51]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi.
+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần / phút + Trẻ từ 2 - < 12 tháng tuổi nhịp thở ≥ 50 lần / phút + Trẻ từ 12 tháng - ≤ 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần / phút Viêm phổi nặng [24], [51] - Trẻ < 2 tháng tuổi: + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh - Trẻ 2 tháng - 5 tuổi + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh + Có rút lõm lồng ngực 5 1. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ 1. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [38], [43]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian với tỷ lệ ngày càng tăng, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình thu hút nhiều sự chú ý trên thế giới [50].
Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S. Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) cho thấy nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. pneumoniae chiếm tỷ lệ 12,7%, vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4% trong đó H.
influenzae chiếm tỷ lệ 12,1% [30]. Theo một nghiên cứu khác tại khoa Nhi Bệnh viên Xanh pôn, vi khuẩn thường gặp gây bệnh viêm phổi nặng là S. * Viêm phổi do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [40] đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [13]. Tỷ lệ viêm phổi do S. Pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu là 13,3% so với 25,9%. Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10 - 15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia, 7 % ở Singapore.
Đặc biệt, phế cầu 6 cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm virus đường hô hấp. Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi [21]. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi.
Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng ngoài tim [21]. * Viêm phổi do Hemophilus influenzae H.
influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa đông xuân. influenzae là vi khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường.
Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H. influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não [21]. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng, nhưng khởi phát từ từ hơn.
Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp. Theo nghiên cứu gần đây của Đào Minh Tuấn cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ do VK Gram âm chiếm 68,4% trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỷ lệ là 12,1% [30] * Viêm phổi do Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Viêm phổi do Tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh 7 thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch và là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực. Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1μm, thường tụ tập thành từng đám giống hình chùm nho.
Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng Tụ cầu vàng tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [21]. aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, Tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi.
Vi khuẩn này có thể theo đường máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim phải hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn [21]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S.