Luận án tiến sĩ y học: Ứng dụng nội soi bóng đơn chẩn đoán điều trị chảy máu tiêu hóa tại ruột non - Đỗ Anh Giang

• Tác giả: Đỗ Anh Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Khiên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng nội soi bóng đơn trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về luận án nội soi bóng đơn chẩn đoán chảy máu tiêu hóa

Luận án tiến sĩ của Đỗ Anh Giang, bảo vệ năm 2021 tại Học viện Quân Y, nghiên cứu ứng dụng nội soi bóng đơn trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non. Chảy máu tiêu hóa ẩn tại ruột non là thách thức lớn trong y học hiện đại. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường thường bỏ sót tổn thương ở đoạn giữa tiêu hóa. Nội soi bóng đơn (Single Balloon Enteroscopy - SBE) ra đời mở ra hướng tiếp cận mới. Kỹ thuật này cho phép quan sát toàn bộ ruột non. Đồng thời thực hiện can thiệp điều trị ngay trong quá trình nội soi. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện TWQĐ 108. Đây là công trình có giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao tại Việt Nam.

1.1. Bối cảnh nghiên cứu luận án nội soi bóng đơn

Chảy máu tiêu hóa ẩn chiếm khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa. Nguyên nhân thường gặp bao gồm u mạch, u tuyến, u mỡ và bệnh Crohn tại ruột non. Trước khi có nội soi bóng đơn, việc chẩn đoán các tổn thương này rất khó khăn. Các phương pháp cũ như chụp X-quang có cản quang, chụp CT không đủ độ nhạy. Nội soi thông thường chỉ quan sát được tá tràng và góc hồi manh tràng. Sự phát triển của kỹ thuật nội soi bóng đơn đã thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận chẩn đoán.

1.2. Mục tiêu của luận án tiến sĩ y học

Luận án đặt ra nhiều mục tiêu nghiên cứu cụ thể. Thứ nhất, đánh giá hiệu quả chẩn đoán của nội soi bóng đơn so với các phương pháp khác. Thứ hai, xác định tỷ lệ phát hiện nguyên nhân chảy máu tại ruột non. Thứ ba, đánh giá tính an toàn và biến chứng của kỹ thuật này. Thứ tư, so sánh kết quả nội soi bóng đơn với nội soi bóng kép. Cuối cùng, đề xuất quy trình ứng dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam. Các mục tiêu này được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học quốc tế.

II. Phân tích các vấn đề trong nghiên cứu nội soi ruột non

Nghiên cứu phân tích nhiều vấn đề liên quan đến bệnh lý ruột non. U mạch máu (angiodysplasia) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu ẩn. Tổn thương thường nằm ở hồi tràng và đoạn giữa ruột non. U tuyến ruột non có nguy cơ chuyển thành ung thư, đặc biệt khi có cấu trúc dạng nhung mao. Nghiên cứu của Sugano K cho thấy tỷ lệ chuyển thành ung thư chiếm 42% ở u tuyến dạng vi nhung mao. U mỡ là loại u lành tính phổ biến thứ hai tại ruột non. Bệnh Crohn cũng là nguyên nhân quan trọng gây chảy máu tiêu hóa mạn tính. Các tổn thương này thường bị bỏ sót khi chỉ dùng phương pháp chẩn đoán thông thường. Việc phát hiện sớm và chính xác có ý nghĩa quyết định đến kết quả điều trị.

2.1. Các loại bệnh lý thường gặp tại ruột non

Nghiên cứu ghi nhận nhiều loại bệnh lý khác nhau tại ruột non. U mạch máu có tỷ lệ gặp cao nhất, thường gây chảy máu tái phát. U tuyến ruột non có thể đơn độc hoặc đa ổ, cần can thiệp triệt để. U mỡ thường gọn, có vỏ bọc rõ, hay gặp ở đoạn cuối hồi tràng. Bệnh Crohn gây loét và hẹp lòng ruột, dẫn đến chảy máu mạn tính. Polyp Peutz-Jeghers là bệnh lý di truyền hiếm gặp nhưng nguy hiểm. Mỗi loại bệnh lý có đặc điểm lâm sàng và hình ảnh riêng biệt.

2.2. Thách thức trong chẩn đoán chảy máu tiêu hóa ẩn

Chẩn đoán chảy máu tiêu hóa ẩn tại ruột non đối mặt nhiều thách thức. Nội soi đường trên và nội soi đại tràng không quan sát được toàn bộ ruột non. Chụp CT mạch máu có độ nhạy hạn chế với tổn thương nhỏ. Capsule endoscopy chỉ có vai trò sàng lọc, không can thiệp được. Vị trí tổn thương thay đổi, đôi khi nằm ở đoạn giữa ruột non rất khó tiếp cận. Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác. Do đó, cần phương pháp chẩn đoán có độ chính xác cao và khả năng can thiệp.

III. Phương pháp nội soi bóng đơn trong nghiên cứu luận án

Luận án sử dụng phương pháp nội soi bóng đơn (SBE) với thiết bị chuyên dụng. Hệ thống bao gồm ống nội soi linh hoạt và bóng cao su đơn gắn ở đầu ống. Kỹ thuật dựa trên nguyên lý phối hợp đẩy ống và bơm bóng để tiến sâu vào ruột non. Quy trình thực hiện qua đường miệng hoặc đường hậu môn tùy vị trí tổn thương dự kiến. Thời gian nội soi trung bình từ 30 đến 90 phút. Bệnh nhân được gây mê toàn thân để đảm bảo an toàn và thoải mái. Nghiên cứu so sánh hiệu quả của SBE với nội soi bóng kép (DBE). Các biến chứng được theo dõi bao gồm đau bụng, chảy máu, thủng ruột. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, tương đương giữa hai kỹ thuật.

3.1. Quy trình kỹ thuật nội soi bóng đơn chi tiết

Quy trình nội soi bóng đơn được thực hiện theo các bước chuẩn. Bệnh nhân nhịn ăn 12 giờ trước khi nội soi đường miệng. Đối với nội soi qua đường hậu môn, cần chuẩn bị đại tràng bằng thuốc nhuận tràng. Bác sĩ chính phối hợp nhịp nhàng với người phụ trợ trong suốt quá trình. Bóng cao su được bơm phồng để neo giữ, sau đó rút ống để giảm nếp gấp ruột. Thao tác lặp lại nhiều lần giúp ống nội soi tiến sâu hơn. Kỹ thuật này yêu cầu bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm trong nội soi tiêu hóa.

3.2. So sánh nội soi bóng đơn và bóng kép trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành so sánh trực tiếp giữa SBE và DBE. Năm nghiên cứu ngẫu nhiên được phân tích tổng hợp về tỷ lệ phát hiện tổn thương. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật. Tỷ lệ can thiệp điều trị cũng tương đương nhau. Tuy nhiên, SBE có ưu điểm về thời gian chuẩn bị ngắn hơn và chi phí thấp hơn. DBE cho phép quan sát tốt hơn ở một số vị trí phức tạp. Cả hai kỹ thuật đều an toàn khi được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của luận án nội soi bóng đơn

Luận án đạt được nhiều kết quả quan trọng về ứng dụng nội soi bóng đơn. Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân chảy máu tại ruột non đạt trên 70%. Kỹ thuật SBE có độ an toàn cao, tỷ lệ biến chứng thấp dưới 2%. Nội soi bóng đơn cho phép can thiệp điều trị như cắt polyp, cầm máu, đặt clip. So với nội soi bóng kép, SBE không thua kém về hiệu quả chẩn đoán. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các công bố quốc tế. Ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam đã được chứng minh hiệu quả. luận án đóng góp quan trọng vào việc cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột non. Đây là cơ sở khoa học để triển khai rộng rãi kỹ thuật này tại các bệnh viện tuyến trung ương.

4.1. Ý nghĩa khoa học của luận án tiến sĩ

Luận án có nhiều đóng góp quan trọng cho nền y học Việt Nam. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của SBE trên bệnh nhân Việt Nam. Dữ liệu về đặc điểm bệnh lý ruột non tại Việt Nam được hệ thống hóa. Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa phù hợp với điều kiện trong nước. So sánh SBE và DBE giúp lựa chọn phương pháp tối ưu cho từng trường hợp. Kết quả nghiên cứu được công bố trên tạp chí khoa học có uy tín. Luận án mở ra hướng nghiên cứu mới về bệnh lý ruột non tại Việt Nam.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng

Kết quả nghiên cứu được ứng dụng trực tiếp trong thực hành lâm sàng. Các bệnh viện tuyến trung ương đã triển khai kỹ thuật SBE rộng rãi. Bệnh nhân chảy máu tiêu hóa ẩn được chẩn đoán chính xác hơn và điều trị kịp thời. Thời gian nằm viện trung bình giảm đáng kể so với phương pháp phẫu thuật truyền thống. Chi phí điều trị cũng thấp hơn khi phát hiện và can thiệp sớm. Đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản về kỹ thuật này. Ứng dụng nội soi bóng đơn đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý ruột non.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ------------------ ĐỖ ANH GIANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI BÓNG ĐƠN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TIÊU HÓA NGHI TẠI RUỘT NON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -------------------- ĐỖ ANH GIANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI BÓNG ĐƠN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TIÊU HÓA NGHI TẠI RUỘT NON Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.TS Phạm Thị Thu Hồ HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Luận án này được hoàn thành và bảo vệ thành công bằng sự cố gắng, nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc với: Đảng ủy- Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng sau đại học Học viện Quân y, Ban chủ nhiệm cùng các thầy cô và các cán bộ Bộ môn Nội Tiêu hóa Học viện Quân y đã luôn tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy-Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thăm dò chức năng (Bệnh viện Bạch Mai), khoa Nội tiêu hóa (Bệnh viện TWQĐ 108) đã cho phép tôi được sử dụng các trang thiết bị máy móc, hỗ trợ kỹ thuật và tạo điều kiện, môi trường nghiên cứu tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu, hoàn thành luận án. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS. Vũ Văn Khiên và PGS. Phạm Thị Thu Hồ những người thầy đã tận tình hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá, luôn động viên, quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án . Tôi vô cùng biết ơn các nhà khoa học trong các hội đồng chấm thi và tham gia phản biện đã cho tôi những ý kiến quý giá để hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh trong nghiên cứu đã hợp tác giúp tôi hoàn thành đề tài luận án. Tôi luôn biết ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã đóng góp công sức, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Sau nữa, tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là chỗ dựa vững chắc để tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học và nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tác giả luận án Đỗ Anh Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Anh Giang, nghiên cứu sinh Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Vũ Văn Khiên và PGS. Phạm Thị Thu Hồ 2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu của tác giả nào khác đã từng công bố trước đây. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều đã cam đoan ở trên. Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2021 Tác giả BS. Đỗ Anh Giang MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH LỜI CẢM ƠN . 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu và sinh lý ruột non . Giải phẫu ruột non . Mạch máu và thần kinh . Sinh lý tiêu hóa ở ruột non . Hoạt động cơ học của ruột non. Phân loại, lâm sàng, các yêu tố liên quan đến cháy máu tiêu hoá tại ruột non . Phân loại chảy máu tiêu hóa . Lâm sàng CMTH tại ruột non . Mức độ và các yếu tố tiên lượng sớm về chảy máu tiêu hóa tại ruột non . Các nguyên nhân gây CMTH tại ruột non . Chảy máu tiêu hoá do khối u tại ruột non . Chảy máu tiêu hóa do u ác tính tại ruột non. CMTH tại ruột non do biến đổi cấu trúc/hoặc tổn thương niêm mạc. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hóa tại ruột non . Chụp lưu thông ruột non . Chụp cắt lớp vi tính . Chụp xạ hình Tc-99m gắn hồng cầu tự thân . Các phương pháp thăm dò ruột non hiện đại . Nội soi ruột non bóng đơn . Các nghiên cứu tại Việt Nam về nội soi ruột non.36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu . Tiêu chuẩn loại trừ . Phương pháp nghiên cứu . Phương pháp nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Các bước tiến hành . Nội soi ruột non bóng đơn . Chỉ tiêu nghiên cứu. Các tiêu chuẩn mô bệnh học. Xử lý số liệu . Đạo đức nghiên cứu . 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu . Đặc điểm tuổi . Đặc điểm giới . Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kèm theo . Tiền sử chảy máu tiêu hóa . Lý do bệnh nhân đi khám bệnh . Chẩn đoán ban đầu tại khoa khám bệnh. Triệu chứng cơ năng và thực thể cháy máu tiêu hoá tại ruột non . Đặc điểm cận lâm sàng . Phân loại mức độ mất máu trên lâm sàng . Kết quả trên nội soi ruột non bóng đơn và mối liên quan . Tỷ lệ phát hiện thấy tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Hình ảnh tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Tỷ lệ phát hiện thấy tổn thương qua các đường nội soi . Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với giới. Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với đại tiện phân máu . Mối liên quan giữa tổn thương trên nội soi với màu sắc phân . Vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơnvà mối liên quan . Phân bố vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Mối liên quan vị trí tổn thương với biểu hiện nôn ra máu . Mối liên quan vị trí tổn thương với đại tiện phân máu . Mối liên quan vị trí tổn thương với màu sắc phân. Mối liên quan vị trí tổn thương với hình ảnh tổn thương . Kết quả về mô bệnh họcvà mối liên quan . Tỷ lệ xét nghiệm mô bệnh học . Kết quả về mô bệnh học. Mối liên quan giữa mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng . Can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn . Tỷ lệ can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn. Hình thức can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn . Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn của nội soi ruột non bóng đơn . Phương pháp vô cảm . Đường soi ruột non .Chiều dài ruột non soi được . Thời gian thực hiện nội soi ruột non bóng đơn. Theo dõi tác dụng không mong muốn khi vô cảm . Biến chứng và tác dụng không mong muốn sau thủ thuật.94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . Đặc điểm chung bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non . Đặc điểm về tuổi và giới nhóm nghiên cứu . Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm . Tiền sử chảy máu tiêu hoá . Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả chẩn đoán và can thiệp qua nội soi ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non. Đặc điểm cơ năng và thực thể chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non . Xét nghiệm cận lâm sàng . Kết quả chẩn đoán và can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn. Can thiệp điều trị qua nội soi ruột non bóng đơn . Tỷ lệ soi hết ruột non qua nội soi ruột non bóng đơn. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỂ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết đầy đủ BN Bệnh nhân BVBM Bệnh viện Bạch Mai CMTH Chảy máu tiêu hoá CLVT Chụp cắt lớp vi tính CHT Chụp cộng hưởng từ CE Capsule endoscopy (nội soi viên nang) DBE GIST Gastrointestinal Stromal Tumor (U mô đệm đường tiêu hóa) MBH Mô bệnh học NSRN Nội soi ruột non NSSA Nội soi siêu âm NSAIDs Non-steroid anti-ìnlammatyory drugs (Thuốc chống viêm không steroid) NSRNBĐ Nội soi ruột non bóng đơn (SDB Single Balloon Enterosopy) NSRNBK Nội soi ruột non bóng kép ( DBE Double Balloon Enteroscopy) TWQĐ Trung ương Quân đội UTBMT Ung thư biểu mô tuyến DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại mức độ chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng . Các yếu tố dự báo mức độ nặng của chảy máu tiêu hoá thấp . Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá từ ruột non . Phân bố theo tuổi và giới .2 Các bệnh lý kèm theo . Tiền sử chảy máu tiêu hóa . Triệu chứng cơ năng và thực thể khi vào nhập viện . Đặc điểm nôn máu . Đặc điểm đại tiện phân máu . Đặc điểm mạch quay và huyết áp tối đa . Đặc điểm các xét nghiệm huyết học . Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa . Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước khi nội soi ruột non . Hình ảnh tổn thương phát hiện trên nội soi ruột non bóng đơn . Khả năng phát hiện tổn thương với đường soi . Khả năng phát hiện tổn thương với chiều dài ruột soi được . Mối liên giữa tổn thương nội soi ruột non bóng đơn với giới . Mối liên giữa tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn với đại tiện phân máu . Mối liên quan tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn với màu sắc phân . Vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Vị trí tổn thương với biểu hiện nôn máu (n=64) . Vị trí tổn thương với biểu hiện đại tiện phân máu . Vị trí tổn thương với biểu hiện màu sắc phân máu . Vị trí tổn thương với hình ảnh tổn thương . Kết quả mô bệnh học . Mối liên quan mô bệnh học với giới (n=42) . Mối liên quan mô bệnh học với biểu hiện nôn ra máu (n=42) . Mối liên quan mô bệnh học với biểu hiện phân máu (n=42) . Mối liên quan mô bệnh học với màu sắc phân máu (n=39) . Mối liên quan mô bệnh học với hình ảnh tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Mối liên quan mô bệnh học với vị trí tổn thương trên nội soi ruột non bóng đơn . Can thiệp trong quá trìnhnội soi ruột non bóng đơn .