Luận án tiến sĩ y học: Ứng dụng nội soi bóng đơn chẩn đoán điều trị chảy máu tiêu hóa tại ruột non - Đỗ Anh Giang

Phương pháp nội soi bóng đơn chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa ruột non. Nghiên cứu chi tiết ứng dụng lâm sàng, kỹ thuật thực hiện và hiệu quả điều trị.

• Tác giả: Đỗ Anh Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Khiên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng nội soi bóng đơn trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về luận án nội soi bóng đơn chẩn đoán chảy máu tiêu hóa

Luận án tiến sĩ của Đỗ Anh Giang, bảo vệ năm 2021 tại Học viện Quân Y, nghiên cứu ứng dụng nội soi bóng đơn trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non. Chảy máu tiêu hóa ẩn tại ruột non là thách thức lớn trong y học hiện đại. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường thường bỏ sót tổn thương ở đoạn giữa tiêu hóa. Nội soi bóng đơn (Single Balloon Enteroscopy - SBE) ra đời mở ra hướng tiếp cận mới. Kỹ thuật này cho phép quan sát toàn bộ ruột non. Đồng thời thực hiện can thiệp điều trị ngay trong quá trình nội soi. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện TWQĐ 108. Đây là công trình có giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao tại Việt Nam.

1.1. Bối cảnh nghiên cứu luận án nội soi bóng đơn

Chảy máu tiêu hóa ẩn chiếm khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa. Nguyên nhân thường gặp bao gồm u mạch, u tuyến, u mỡ và bệnh Crohn tại ruột non. Trước khi có nội soi bóng đơn, việc chẩn đoán các tổn thương này rất khó khăn. Các phương pháp cũ như chụp X-quang có cản quang, chụp CT không đủ độ nhạy. Nội soi thông thường chỉ quan sát được tá tràng và góc hồi manh tràng. Sự phát triển của kỹ thuật nội soi bóng đơn đã thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận chẩn đoán.

1.2. Mục tiêu của luận án tiến sĩ y học

Luận án đặt ra nhiều mục tiêu nghiên cứu cụ thể. Thứ nhất, đánh giá hiệu quả chẩn đoán của nội soi bóng đơn so với các phương pháp khác. Thứ hai, xác định tỷ lệ phát hiện nguyên nhân chảy máu tại ruột non. Thứ ba, đánh giá tính an toàn và biến chứng của kỹ thuật này. Thứ tư, so sánh kết quả nội soi bóng đơn với nội soi bóng kép. Cuối cùng, đề xuất quy trình ứng dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam. Các mục tiêu này được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học quốc tế.

II. Phân tích các vấn đề trong nghiên cứu nội soi ruột non

Nghiên cứu phân tích nhiều vấn đề liên quan đến bệnh lý ruột non. U mạch máu (angiodysplasia) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu ẩn. Tổn thương thường nằm ở hồi tràng và đoạn giữa ruột non. U tuyến ruột non có nguy cơ chuyển thành ung thư, đặc biệt khi có cấu trúc dạng nhung mao. Nghiên cứu của Sugano K cho thấy tỷ lệ chuyển thành ung thư chiếm 42% ở u tuyến dạng vi nhung mao. U mỡ là loại u lành tính phổ biến thứ hai tại ruột non. Bệnh Crohn cũng là nguyên nhân quan trọng gây chảy máu tiêu hóa mạn tính. Các tổn thương này thường bị bỏ sót khi chỉ dùng phương pháp chẩn đoán thông thường. Việc phát hiện sớm và chính xác có ý nghĩa quyết định đến kết quả điều trị.

2.1. Các loại bệnh lý thường gặp tại ruột non

Nghiên cứu ghi nhận nhiều loại bệnh lý khác nhau tại ruột non. U mạch máu có tỷ lệ gặp cao nhất, thường gây chảy máu tái phát. U tuyến ruột non có thể đơn độc hoặc đa ổ, cần can thiệp triệt để. U mỡ thường gọn, có vỏ bọc rõ, hay gặp ở đoạn cuối hồi tràng. Bệnh Crohn gây loét và hẹp lòng ruột, dẫn đến chảy máu mạn tính. Polyp Peutz-Jeghers là bệnh lý di truyền hiếm gặp nhưng nguy hiểm. Mỗi loại bệnh lý có đặc điểm lâm sàng và hình ảnh riêng biệt.

2.2. Thách thức trong chẩn đoán chảy máu tiêu hóa ẩn

Chẩn đoán chảy máu tiêu hóa ẩn tại ruột non đối mặt nhiều thách thức. Nội soi đường trên và nội soi đại tràng không quan sát được toàn bộ ruột non. Chụp CT mạch máu có độ nhạy hạn chế với tổn thương nhỏ. Capsule endoscopy chỉ có vai trò sàng lọc, không can thiệp được. Vị trí tổn thương thay đổi, đôi khi nằm ở đoạn giữa ruột non rất khó tiếp cận. Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác. Do đó, cần phương pháp chẩn đoán có độ chính xác cao và khả năng can thiệp.

III. Phương pháp nội soi bóng đơn trong nghiên cứu luận án

Luận án sử dụng phương pháp nội soi bóng đơn (SBE) với thiết bị chuyên dụng. Hệ thống bao gồm ống nội soi linh hoạt và bóng cao su đơn gắn ở đầu ống. Kỹ thuật dựa trên nguyên lý phối hợp đẩy ống và bơm bóng để tiến sâu vào ruột non. Quy trình thực hiện qua đường miệng hoặc đường hậu môn tùy vị trí tổn thương dự kiến. Thời gian nội soi trung bình từ 30 đến 90 phút. Bệnh nhân được gây mê toàn thân để đảm bảo an toàn và thoải mái. Nghiên cứu so sánh hiệu quả của SBE với nội soi bóng kép (DBE). Các biến chứng được theo dõi bao gồm đau bụng, chảy máu, thủng ruột. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, tương đương giữa hai kỹ thuật.

3.1. Quy trình kỹ thuật nội soi bóng đơn chi tiết

Quy trình nội soi bóng đơn được thực hiện theo các bước chuẩn. Bệnh nhân nhịn ăn 12 giờ trước khi nội soi đường miệng. Đối với nội soi qua đường hậu môn, cần chuẩn bị đại tràng bằng thuốc nhuận tràng. Bác sĩ chính phối hợp nhịp nhàng với người phụ trợ trong suốt quá trình. Bóng cao su được bơm phồng để neo giữ, sau đó rút ống để giảm nếp gấp ruột. Thao tác lặp lại nhiều lần giúp ống nội soi tiến sâu hơn. Kỹ thuật này yêu cầu bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm trong nội soi tiêu hóa.

3.2. So sánh nội soi bóng đơn và bóng kép trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành so sánh trực tiếp giữa SBE và DBE. Năm nghiên cứu ngẫu nhiên được phân tích tổng hợp về tỷ lệ phát hiện tổn thương. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật. Tỷ lệ can thiệp điều trị cũng tương đương nhau. Tuy nhiên, SBE có ưu điểm về thời gian chuẩn bị ngắn hơn và chi phí thấp hơn. DBE cho phép quan sát tốt hơn ở một số vị trí phức tạp. Cả hai kỹ thuật đều an toàn khi được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của luận án nội soi bóng đơn

Luận án đạt được nhiều kết quả quan trọng về ứng dụng nội soi bóng đơn. Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân chảy máu tại ruột non đạt trên 70%. Kỹ thuật SBE có độ an toàn cao, tỷ lệ biến chứng thấp dưới 2%. Nội soi bóng đơn cho phép can thiệp điều trị như cắt polyp, cầm máu, đặt clip. So với nội soi bóng kép, SBE không thua kém về hiệu quả chẩn đoán. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các công bố quốc tế. Ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam đã được chứng minh hiệu quả. luận án đóng góp quan trọng vào việc cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột non. Đây là cơ sở khoa học để triển khai rộng rãi kỹ thuật này tại các bệnh viện tuyến trung ương.

4.1. Ý nghĩa khoa học của luận án tiến sĩ

Luận án có nhiều đóng góp quan trọng cho nền y học Việt Nam. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của SBE trên bệnh nhân Việt Nam. Dữ liệu về đặc điểm bệnh lý ruột non tại Việt Nam được hệ thống hóa. Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa phù hợp với điều kiện trong nước. So sánh SBE và DBE giúp lựa chọn phương pháp tối ưu cho từng trường hợp. Kết quả nghiên cứu được công bố trên tạp chí khoa học có uy tín. Luận án mở ra hướng nghiên cứu mới về bệnh lý ruột non tại Việt Nam.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng

Kết quả nghiên cứu được ứng dụng trực tiếp trong thực hành lâm sàng. Các bệnh viện tuyến trung ương đã triển khai kỹ thuật SBE rộng rãi. Bệnh nhân chảy máu tiêu hóa ẩn được chẩn đoán chính xác hơn và điều trị kịp thời. Thời gian nằm viện trung bình giảm đáng kể so với phương pháp phẫu thuật truyền thống. Chi phí điều trị cũng thấp hơn khi phát hiện và can thiệp sớm. Đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản về kỹ thuật này. Ứng dụng nội soi bóng đơn đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý ruột non.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý ruột non 1. Giải phẫu ruột non Ruột non hay còn gọi là tiểu tràng, là phần dài nhất của ống tiêu hóa. Nó được coi như ruột “nhỏ" bởi đó là phần hẹp nhất của ruột.

Ruột non là bộ phận chính làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thụ chất dinh dưỡng vào cơ thể. Nó được chia thành ba phần có chức năng bổ sung cho nhau: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Trong khi tá tràng được cố định vào thành bụng, phần còn lại của ruột non di động nên việc nội soi ruột non gặp nhiều khó khăn [30],31. Cấu tạo giải phẫu của ruột non * Nguồn: theo Ifrim M.

Hình thể ngoài ruột non Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, đi từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng. Bình thường ruột non có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh tùy giai đoạn tiêu hoá 31,32. Ruột non bao gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình 6,5 m.

Đường kính nhỏ dần từ khúc ruột đầu cho đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4 cm, hỗng tràng khoảng 3 cm, hồi 4 tràng từ 2- 2,5 cm. Tá tràng hình chữ C, dài khoảng 25 cm, ôm quanh và được cố định vào đầu tụy. Tá tràng gồm 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên. Phần trên tiếp nối với môn vị, phình to và di động gọi là hành tá tràng.

Hỗng tràng dài khoảng 2,5-3 m, được phân cách với tá tràng qua góc tá -hỗng tràng (góc Treitz). Tại góc này có dây chằng tá - hỗng tràng (dây chằng Treitz) treo vào thành bụng sau. Hồi tràng dài khoảng 3,5-4 m, liên tiếp với hỗng tràng ở trên, còn ở dưới liên tiếp với manh tràng qua van hồi- manh tràng (van Bauhin). Ở người lớn, hồng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi thừa Meckel.

Nhìn chung ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ u, có từ 14 - 16 quai. Các quai ruột ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối chỉ dài độ 10 - 15 cm nằm ngang và đổ vào manh tràng. Mỗi quai ruột non có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 - 7 có thể dài 30 - 40 cm [32]. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng Cấu tạo của hỗng tràng, hồi tràng gồm có 4 lớp 32.

* Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo. Như vậy nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ruột tận - tận. * Lớp cơ: Gồm có 2 tầng: - Tầng cơ dọc, mỏng, ở ngoài. - Tầng cơ vòng, dày, ở trong.

* Lớp dưới niêm mạc: Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh. * Lớp niêm mạc: Gồm có: - Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột. Nếp vòng cao khoảng 8 mm dày 3 mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của 5 hỗng tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi tràng. Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non.

- Mao tràng: Có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ 0,5 – 1 mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng. * Nguồn: theo Ifrim M.

Mạc treo ruột; 2. Lớp thanh mạc; 3. Lớp dưới thanh mạch ; 4. Lớp dưới niêm mạc; 7.

Nang bạch huyết đơn độc; 8. Niêm mạc - Các nang bạch huyết gồm có: + Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột. + Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5 cm, rộng từ 1 - 2,5 cm. - Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm mạc ruột tiết ra dịch tràng.

Mạch máu và thần kinh * Động mạch mạc treo tràng trên - Tách ra từ động mạch chủ bụng, ở phía dưới động mạch thân tạng 1 cm, trên động mạch thận, tương ứng với đốt sống LI. - Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng: một phần của khối tá tụy, đại tràng phải, ruột non. - Cấp máu cho ruột non: gồm có từ 12 - 15 ngành đều tách từ bên trái của động mạch. Khoảng 4 - 5 nhánh ở phía trên to chạy vào các quai ruột nằm ngang, còn 4 - 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc.

Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo, có từ cung 1 đến cung 7. Từ cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo. * Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu tụy thì hợp với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh. * Bạch huyết Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy của động mạch thân tạng. * Thần kinh Thần kinh chi phối cho ruột non thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi tách từ đám rối mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner [32]. Sinh lý tiêu hóa ở ruột non Ruột non có chức năng rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa, sau đây là một số chức năng cụ thể của ruột non. - Ruột non có chức năng hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn, vì vậy nó đóng vai trò tiêu hoá quan trọng nhất.

- Đặc điểm cấu tạo của ruột non rất thuận lợi cho quá trình tiêu hóa: - Là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa. - Có nhiều loại dịch tiêu hóa đổ vào, hệ thống enzym rất phong phú có khả năng phân giải tất cả thức ăn thành dạng có thể hấp thu được. - Để hoàn tất quá trình tiêu hóa, ruột non có các hoạt động chức năng sau: 1. Hoạt động cơ học của ruột non Ruột non có 4 hình thức hoạt động cơ học: - Co thắt: Có tác dụng chia nhũ trấp thành từng mẩu ngắn, tạo điều kiện để dễ ngấm dịch tiêu hóa.

- Cử động quả lắc: Có tác dụng trộn đều nhũ trấp với dịch tiêu hóa để tăng tốc độ tiêu hóa. - Nhu động: Là những làn sóng co bóp lan từ đoạn đầu đến cuối ruột non, có tác dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột.Khi bị tắc ruột (khối u, giun, xoắn ruột.), để đẩy nhũ trấp đi qua được chỗ tắc, nhu động tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng từng cơn và xuất hiện dấu hiệu rắn bò (dấu Koenig), một dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột. - Phản nhu động: Là những làn sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng xuất hiện thưa và yếu hơn nhu động. Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động làm chậm sự di chuyển của nhũ trấp để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn [33].

Phân loại, lâm sàng, các yêu tố liên quan đến cháy máu tiêu hoá tại ruột non 1. Phân loại chảy máu tiêu hóa Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là máu chảy trong ống tiêu hoá từ thực quản đến trực tràng thể hiện trên lâm sàng bằng dấu hiệu như: Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân máu. CMTH là một cấp cứu nội- ngoại khoa, dù chảy máu ít hay chảy máu nhiều đều phải theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân phải nằm viện để chẩn đoán và điều trị kịp thời 1,3],[4],[5],[6],[7],[8],[9. Cho đến nay, CMTH được chia thành 2 dạng, cụ thể là: * Phân loại dựa trên mức độ của bệnh: - Chảy máu tiêu hóa cấp tính (Acute gastrointestinal bleeding) - Chảy máu tiêu hóa mạn tính (Chronic gastrointestinal bleeding) - Chảy máu tiêu hóa tiềm ẩn (Obscure gastrointestinal bleeding) * Phân loại dựa trên mốc giải phẫu: Vị trí để phân chia là góc Treitz và được chia thành 2 loại: - Chảy máu tiêu hóa cao (Upper gastrointestinal bleeding: UGB) - Chảy máu tiêu hóa thấp (Lower gastrointestinal bleeding: LGB) Đối với CMTH cao: được xác định từ thực quản đến góc Treitz.

Trong CMTH cao lại được chia thành CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal hypertensive bleeding) và CMTH trên không do vỡ tĩnh mạch (Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding). Đối với CMTH thấp được tính từ góc Treitz bao gồm: Hỗng tràng, ruột non, hồi tràng và toàn bộ đại trực tràng. Tuy nhiên, ngày nay người ta lại phân chia CMTH thấp gồm: CMTH ở ruột non và CMTH đại tràng. CMTH ở ruột non được tính từ đoạn của bóng Vater trở xuống cho hết phần ruột non 34.

Lâm sàng CMTH tại ruột non Tùy theo mức độ CMTH khác nhau, nhưng nhìn chung các triệu chứng 9 CMTH tại ruột non cũng giống như CMTH thấp, thể hiện bằng các triệu chứng sau 3,5,8. - Nôn ra máu: Dấu hiệu nôn ra máu thường xuất hiện cho CMTH cao. Trong CMTH tại ruột non, nôn ra máu thường xuất hiện khi tổn thương ở đoạn cao của ruột non hoặc mức độ chảy máu nhiều. Quan sát số lần nôn ra máu, số lượng và tính chất của chất nôn… sẽ định hướng cho chẩn đoán và các biện pháp thăm dò phù hợp.

- Đi ngoài phân đen: Đây là triệu chứng đặc trưng cho CMTH cao. Số lượng, hình thái, màu sắc phân phụ thuộc vị trí và mức độ chảy máu. Nếu chảy máu từ đường tiêu hóa trên hoặc từ đoạn cao của ruột non khi mất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen, nếu nhiều thì phân có màu đen bóng, nhão, khắm, nếu máu chảy ồ ạt thì phân có thể có màu đỏ, đây là một dấu hiệu nặng của bệnh. Nếu chảy máu từ đoạn thấp máu thường có màu nâu hoặc màu đỏ, có thể có máu cục.