Nghiên cứu X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín

Hướng dẫn chi tiết về X quang khớp cổ chân trong chẩn đoán gãy kín, tổn thương. Phương pháp điều trị, kỹ thuật phục hồi chức năng hiệu quả cho bệnh nhân Việt.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS.Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam

Khớp cổ chân là khớp chịu lực lớn nhất cơ thể người. Cấu trúc giải phẫu phức tạp gồm xương chày, xương mác, xương sên và hệ thống dây chằng bao quanh. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc tại Học viện Quân y năm 2021 là công trình đầu tiên khảo sát có hệ thống đặc điểm X quang khớp cổ chân trên người Việt Nam trưởng thành. Dữ liệu thu thập từ 80 tình nguyện viên tại Bệnh viện Quân y 103, sử dụng máy X quang kỹ thuật số DR-F hãng GE với ba tư thế chụp chuẩn: thẳng (AP), bàn chân xoay trong 15 độ (mortise view) và nghiêng (lateral). Phần mềm EFILM được dùng để đo các tham số hình thái. Kết quả cung cấp bộ số liệu tham chiếu riêng cho người Việt, khác biệt so với dữ liệu phương Tây vốn được áp dụng phổ biến trước đây. Đây là nền tảng khoa học để chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương khớp cổ chân, đặc biệt trong phân loại và điều trị gãy Dupuytren.

1.1. Giải phẫu học khớp cổ chân và hệ thống dây chằng

Khớp cổ chân gồm ba xương chính: xương chày, xương mác và xương sên tạo thành cấu trúc mộng chẽ ba. Hệ thống dây chằng gồm dây chằng delta ở phía trong và phức hợp dây chằng bên ngoài. Màng liên cốt và khớp chày mác dưới giữ vững khe khớp. Mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ chân chủ yếu từ động mạch chày trước và chày sau. Sinh lý khớp cho phép gập lưng từ 15 đến 20 độ và gập lòng từ 40 đến 50 độ. Các thông số này là cơ sở đánh giá phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

1.2. Phương pháp đo lường trên phim X quang qui ước

Ba tư thế chụp chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu: tư thế AP đánh giá chiều rộng khe khớp, tư thế mortise (xoay trong 15 độ) khảo sát toàn bộ vòm khớp sên đồng tâm, tư thế nghiêng xác định trục cơ học. Thông số kỹ thuật chụp dùng 50–60 kV, 5–10 mAs, khoảng cách bóng 100 cm. Phần mềm EFILM đo góc cung sên, chiều cao mắt cá ngoài, khoảng cách khớp chày mác. Cỡ mẫu tối thiểu 72 người được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ với p = 75%, sai số 10%.

II. Phân tích tổn thương giải phẫu trong gãy kín Dupuytren

Gãy Dupuytren là loại gãy hai mắt cá hoặc ba mắt cá vùng cổ chân do cơ chế chấn thương gián tiếp, thường gặp khi bàn chân giạng ngoài quá mức. Tổn thương bao gồm nhiều thành phần đồng thời. Xương mác gãy ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới ngang khớp chày mác, đường gãy ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy cơ chế. Mắt cá trong gãy theo hai hình thái: đường gãy ngang khi dây chằng delta bị kéo căng, hoặc đứng dọc khi xương sên đẩy trực tiếp từ ngoài vào. Mắt cá sau có thể gãy kèm xương sên bán trật ra sau. Tổn thương màng liên cốt dẫn đến xương sên bán trật ra ngoài. Hệ thống dây chằng chày sên, mác sên trước sau và dây chằng mác gót đều có nguy cơ rách đứt. Chẩn đoán hình ảnh X quang chuẩn kết hợp phân loại Weber là bước bắt buộc trước khi quyết định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn.

2.1. Phân loại gãy mắt cá theo hệ thống Weber và lâm sàng

Phân loại Weber chia gãy xương mác thành ba nhóm dựa vào vị trí đường gãy so với khớp chày mác dưới. Weber A: gãy dưới khớp, dây chằng chày mác còn nguyên. Weber B: gãy ngang khớp, nguy cơ tổn thương dây chằng. Weber C: gãy trên khớp, luôn có đứt màng liên cốt. Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2020) phân chia gãy hai mắt cá thành thể giạng (gãy Dupuytren điển hình, hay gặp ở người trẻ) và thể khép (ít gặp hơn). Phân loại đúng quyết định lựa chọn phương pháp kết xương và tiên lượng phục hồi chức năng.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh và đánh giá mức độ tổn thương

Phim X quang qui ước ba tư thế là tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu bắt buộc. Tư thế mortise đánh giá độ đồng tâm của vòm khớp sên, phát hiện bán trật xương sên sớm. Khoảng sáng khớp chày mác dưới trên 5 mm gợi ý tổn thương màng liên cốt. CT scan bổ sung khi cần khảo sát mắt cá sau hoặc tổn thương phức tạp. Đánh giá toàn diện tổn thương xương và dây chằng giúp lên kế hoạch phẫu thuật kết xương bên trong chính xác, tránh sót tổn thương gây mất vững khớp về sau.

III. Phương pháp kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren

Kết xương bên trong là phương pháp phẫu thuật phục hồi giải phẫu các thành phần gãy trong gãy Dupuytren. Nguyên tắc điều trị là nắn chỉnh giải phẫu hoàn toàn, cố định vững chắc và cho phép vận động sớm. Phẫu thuật cố định mắt cá ngoài bằng nẹp vít một phần ba ống hoặc nẹp khóa, mắt cá trong bằng vít xốp hoặc vít kéo ép. Màng liên cốt và khớp chày mác dưới mất vững cần bắt vít liên hợp hoặc buộc chỉ neo. Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân y 103 đánh giá kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhân gãy kín Dupuytren được phẫu thuật kết xương bên trong, theo dõi chức năng khớp, thời gian liền xương và biến chứng. Tiêu chí đánh giá kết quả dựa vào thang điểm chức năng cổ chân AOFAS và hình ảnh X quang kiểm tra định kỳ sau mổ. Lựa chọn phương tiện kết xương phù hợp với từng loại tổn thương là yếu tố quyết định thành công phẫu thuật.

3.1. Kỹ thuật cố định mắt cá ngoài và mắt cá trong

Mắt cá ngoài được tiếp cận qua đường rạch dọc ngoài, bộc lộ xương mác gãy. Nắn chỉnh ổ gãy dưới màn tăng sáng, cố định bằng nẹp một phần ba ống hoặc nẹp khóa đặt mặt sau xương mác. Mắt cá trong tiếp cận qua đường rạch dọc trong, nắn chỉnh và cố định bằng hai vít xốp song song hoặc vít kéo ép kết hợp chỉ căng đai. Thứ tự phẫu thuật thường cố định mắt cá ngoài trước để phục hồi chiều dài xương mác, sau đó cố định mắt cá trong. Kiểm tra vững khớp chày mác dưới sau cố định là bước bắt buộc trước khi đóng vết mổ.

3.2. Xử lý tổn thương màng liên cốt và khớp chày mác dưới

Mất vững khớp chày mác dưới là biến chứng nghiêm trọng nếu bỏ sót. Nghiệm pháp Cotton test dương tính dưới màn tăng sáng xác nhận cần cố định thêm. Vít liên hợp (syndesmotic screw) được bắt qua bốn vỏ xương từ xương mác sang xương chày, song song mặt khớp, cách mặt khớp 2–4 cm. Vít liên hợp cần tháo sau 8–12 tuần trước khi tập đi để tránh gãy vít. Một số trường hợp dùng buộc chỉ neo hoặc nút TightRope thay thế vít liên hợp, cho phép chịu lực sớm hơn mà không cần phẫu thuật tháo vít.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc cung cấp hai đóng góp khoa học chính. Thứ nhất, bộ số liệu tham chiếu X quang khớp cổ chân đặc trưng cho người Việt Nam trưởng thành, phục vụ chẩn đoán chính xác hơn tại các cơ sở y tế trong nước. Thứ hai, đánh giá hệ thống kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy kín Dupuytren với tiêu chí đầu ra rõ ràng gồm chức năng khớp, hình ảnh học và biến chứng. Phương pháp kết xương bên trong cho kết quả phục hồi giải phẫu tốt, liền xương đúng trục, giảm tỷ lệ cứng khớp và thoái hóa khớp muộn so với điều trị bảo tồn đơn thuần. Tập vận động sớm sau mổ từ tuần thứ hai và chịu lực có hỗ trợ từ tuần thứ sáu là phác đồ phục hồi chức năng được áp dụng. Nghiên cứu đặt nền tảng để xây dựng phác đồ điều trị gãy cổ chân chuẩn hóa cho thực hành lâm sàng Việt Nam, giảm phụ thuộc vào dữ liệu nước ngoài không phù hợp nhân trắc học người Việt.

4.1. Đánh giá kết quả chức năng và hình ảnh X quang sau mổ

Thang điểm AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) được dùng đánh giá chức năng cổ chân gồm các tiêu chí đau, chức năng và hình thái. Phim X quang kiểm tra sau mổ tại các mốc 6 tuần, 3 tháng và 6 tháng đánh giá tiến trình liền xương, duy trì nắn chỉnh giải phẫu và phát hiện biến chứng sớm như mất nắn chỉnh hoặc gãy phương tiện kết xương. Khe khớp đồng đều trên tư thế mortise là tiêu chí hình ảnh quan trọng nhất xác nhận phục hồi giải phẫu thành công. Kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao trong nhóm được phẫu thuật đúng chỉ định và kỹ thuật.

4.2. Ý nghĩa khoa học và định hướng nghiên cứu tiếp theo

Bộ số liệu X quang cổ chân người Việt trưởng thành lần đầu được xây dựng có hệ thống, khắc phục tình trạng phụ thuộc hoàn toàn vào dữ liệu phương Tây trong thực hành chẩn đoán. Các tham số về khe khớp, góc cung sên và chiều cao mắt cá ngoài đặc trưng cho người Việt giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên có chuẩn tham chiếu phù hợp. Hướng nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng cỡ mẫu, phân tầng theo độ tuổi và giới tính, đồng thời tích hợp dữ liệu CT và MRI để xây dựng atlas giải phẫu cổ chân người Việt Nam toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xương Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nối giữa xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.

* Phần dưới xương mác Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xương mác có diện chồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên. 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dưới hai xương cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên.

Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe. Phần chày sên trước. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.

6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dưới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dưới xương chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dưới xương mác bằng dải xơ sợi. Hai xương kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xương được liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh được tăng cường băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trước (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xương ở đầu dưới xương chày và đi đến bám vào mặt trước xương mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xương chày rộng hơn chỗ bám vào xương mác. Dây chằng chạy theo hướng đi chếch xuống dưới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trước thường có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dưới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xương chày và xương mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dưới xương mác. Nó gần như tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dưới). + Dây chằng ngang dưới bắt đầu từ hố lõm mắt cá ngoài ngay dưới dây chằng chày mác sau.

Nó có thay đổi về hình dạng và kích thước tùy thuộc vào chỗ bám của nó. Nó thường bám vào góc sau dưới của khe giữa xương mác và xương chày, nhưng có khi nó vươn tới bám vào hố mắt cá trong. Dây chằng ngang dưới là giới hạn sau của mặt khớp xương chày. - Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa lõm xương mác của xương chày và mặt trong của đầu dưới xương mác.

Các bó của dây chằng này nhìn chung đi theo hướng từ sau ngoài ra trước nối xương mác với xương chày. Có một vài bó đi ngược lại theo hướng đảo ngược của dây chằng liên cốt [15]. Màng liên cốt kết nối giữa xương chày và xương mác có tác dụng làm vững thêm khớp chày mác dưới. * Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dưới Theo Ebraheim N.

và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chày mác dưới được đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹn của khớp cổ chân. Khớp cổ chân mất vững thường gây nên đau mạn tính ở khớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thường ở khớp chày mác dưới. Các dây chằng của khớp chày mác dưới cần phải được đánh giá về mức độ tổn thương đứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững. Dây chằng chày mác trước là dây chằng có vài trò quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngoài.

Do đó dây chằng này thường bị tổn thương nhất trong gãy xương cổ chân. Tuy nhiên theo Snedden M. và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng 8 hơn đối việc giữ vững xương mác [16]. Tuy nhiên dây chằng chày mác trước cũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong.

Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang dưới Dây chằng Dây chằng Chày Chày mác sau NHÌN TỪ SAU mác trước NHÌN TỪ NGOÀI Hình 1. Hệ thống dây chằng chày mác dưới *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] 1. Mạch máu vùng cổ chân * Động mạch: - Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp ngay vào da.

Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài. 9 - Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá trong. - Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau.

Ở cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước. * Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong 1 - 2cm. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu có thể.

- Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu ngoài ngón V. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá ngoài. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân - Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần xương sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài. - Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.

10 - Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Chỉ cần biến dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổ chân.