Luận án tiến sĩ: Hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân PCOS - Đoàn Xuân Kiên (Học viện Quân Y)

Nghiên cứu chi tiết về hình thái phôi và hiệu quả điều trị IVF ở bệnh nhân PCOS sử dụng phương pháp GnRH. Phân tích kết quả lâm sàng và khuyến cáo điều trị.

• Tác giả: Đoàn Xuân Kiên
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thanh Tùng
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Khoa học y sinh
• Đề tài: Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng buồng trứng đa nang và thụ tinh ống nghiệm

Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ mắc toàn cầu dao động từ 4% đến 21%, tùy theo tiêu chí chẩn đoán áp dụng. Ba tiêu chí chính gồm NIH 1990, AE-PCOS 2006 và ESHRE/ASRM 2003. Sự khác biệt tỷ lệ phản ánh đa dạng sắc tộc và cách tiếp cận nghiên cứu giữa các quốc gia. Thụ tinh ống nghiệm (IVF) là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân HCBTĐN hiếm muộn. Phương pháp này giúp vượt qua rào cản rối loạn phóng noãn và chất lượng noãn kém. Tuy nhiên, quá trình kích thích buồng trứng tiềm ẩn nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKT). Hình thái phôi là tiêu chí đánh giá chất lượng phôi chính yếu, ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ làm tổ và thành công lâm sàng. Việc tối ưu hóa phác đồ nhằm đạt kết quả IVF tốt nhất đồng thời giảm thiểu biến chứng là mục tiêu nghiên cứu cốt lõi trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản.

1.1. Dịch tễ học và tiêu chí chẩn đoán HCBTĐN

Tỷ lệ mắc HCBTĐN dao động từ 5% đến 10% theo tiêu chí NIH 1990, từ 10% đến 15% theo tiêu chí AE-PCOS 2006, và từ 6% đến 21% theo tiêu chí ESHRE/ASRM 2003. Nghiên cứu tại Đông Nam Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ 4% đến 6,6% theo NIH 1990. Không có khác biệt đáng kể giữa phụ nữ da màu và da trắng. Kiểu hình HCBTĐN phân bố không đồng nhất giữa các nhóm lâm sàng. Kiểu hình A (rối loạn phóng noãn, đa nang buồng trứng, tăng androgen) thường gặp nhất. Hiểu sự phân bố kiểu hình giúp xác định dịch tễ học và tiên lượng đáp ứng điều trị trong từng nhóm bệnh nhân cụ thể.

1.2. Vai trò của IVF trong điều trị hiếm muộn ở bệnh nhân PCOS

IVF là lựa chọn điều trị hiệu quả khi các phương pháp khác như dùng thuốc gây phóng noãn hoặc bơm tinh trùng thất bại. Bệnh nhân HCBTĐN thường đáp ứng quá mức với thuốc kích thích buồng trứng, tạo số lượng nang noãn lớn nhưng chất lượng noãn không đồng đều. Điều này dẫn đến hình thái phôi biến đổi và nguy cơ HCQKT cao. Các nghiên cứu cho thấy cân nặng ảnh hưởng đến kết quả IVF. Bệnh nhân thừa cân, béo phì có tỷ lệ thai sống thấp hơn và tỷ lệ sảy thai cao hơn so với nhóm cân nặng bình thường. Việc lựa chọn phác đồ kích thích phù hợp là yếu tố then chốt cải thiện kết quả điều trị.

II. Phân tích hình thái phôi và thách thức IVF ở bệnh nhân PCOS

Hình thái phôi là tiêu chuẩn đánh giá chất lượng phôi phổ biến nhất trong thực hành IVF hiện đại. Đánh giá dựa trên số lượng, hình dạng đều của tế bào, tỷ lệ phân mảnh và tốc độ phân chia. Ở bệnh nhân HCBTĐN, chất lượng phôi chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nội tại. Rối loạn nội tiết tố, kháng insulin và tăng androgen ảnh hưởng xấu đến quá trình trưởng thành noãn và phát triển phôi sớm. Số lượng nang noãn thu được thường cao nhưng tỷ lệ noãn trưởng thành và thụ tinh thành công có thể giảm. Phôi phân chia giai đoạn đầu được đánh giá theo các tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế. Phôi chất lượng tốt thường có 4 tế bào ở ngày 2 và 8 tế bào ở ngày 3, với tỷ lệ phân mảnh dưới 20%. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân HCBTĐN có kiểu hình A thường có nguy cơ đáp ứng quá kích buồng trứng cao hơn so với các kiểu hình khác. AMH và số nang thứ cấp (AFC) liên quan mật thiết đến mức độ rối loạn phóng noãn và tiên lượng đáp ứng kích thích.

2.1. Tiêu chuẩn đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm

Đánh giá hình thái phôi dựa trên nhiều tiêu chí: số lượng tế bào, tính đều của tế bào, tỷ lệ phân mảnh và sự hiện diện của tế bào bất thường. Phôi đạt chuẩn ngày 2 có 4 tế bào đều, phân mảnh dưới 15%. Phôi ngày 3 đạt chuẩn có 8 tế bào với chất tương bào trong. Các tiêu chí đồng thuận quốc tế giúp phân loại phôi thành ba nhóm: tốt, trung bình và kém. Phôi tốt có tỷ lệ làm tổ cao hơn đáng kể. Đánh giá hình thái cung cấp thông tin quan trọng cho quyết định chuyển phôi và trữ phôi.

2.2. Tác động của rối loạn nội tiết đến chất lượng phôi ở PCOS

Bệnh nhân HCBTĐN thường có nồng độ hormone chống Müllerian (AMH) cao và số nang thứ cấp (AFC) lớn. Những chỉ số này liên quan mật thiết đến rối loạn phóng noãn. Môi trường nội tiết bất thường ảnh hưởng đến quá trình phân chia tế bào phôi sớm. Nồng độ insulin cao và kháng insulin làm giảm chất lượng noãn, từ đó ảnh hưởng xấu đến hình thái phôi. Nồng độ AMH và AFC cũng giúp tiên lượng nguy cơ HCQKT. Kiểu hình A có nguy cơ cao hơn so với các kiểu hình khác. Phân loại kiểu hình hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong chiến lược điều trị cá nhân hóa.

III. Phương pháp gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận trong IVF

GnRH đồng vận được sử dụng để gây trưởng thành noãn nhằm thay thế cho hCG truyền thống. Cơ chế hoạt động dựa trên hiện tượng bùng phát LH nội sinh khi dùng liều lớn GnRH đồng vận. Ưu điểm nổi bật là giảm đáng kể nguy cơ HCQKT so với phương pháp dùng hCG. Nửa đời của bùng phát LH ngắn hơn, mô phỏng sinh lý tự nhiên tốt hơn. Trong phác đồ GnRH đối vận, việc kết hợp GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn tạo nên chiến lược an toàn cho bệnh nhân HCBTĐN. Nghiên cứu tại Học viện Quân Y đánh giá kết quả IVF khi sử dụng GnRH đồng vận trên nhóm bệnh nhân này. Tổng liều gonadotropin và thời gian kích thích buồng trứng là các chỉ số quan trọng cần theo dõi. Nhóm sử dụng phác đồ GnRH đối vận có nguy cơ HCQKT thấp hơn so với phác đồ dài đồng vận. Chất lượng noãn cải thiện khi dùng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn.

3.1. Cơ chế tác động của GnRH đồng vận gây bùng phát LH nội sinh

GnRH đồng vận khi dùng liều lớn tạo bùng phát LH nội sinh, tương tự đỉnh LH tự nhiên trong chu kỳ phóng noãn. Bùng phát này kích thích quá trình hoàn nguyên phân bào II của noãn. So với hCG, bùng phát LH có thời gian ngắn hơn, giảm nguy cơ HCQKT. Ưu điểm này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân HCBTĐN có nguy cơ đáp ứng quá mức. Nghiên cứu cho thấy dùng GnRH đồng vận cải thiện chất lượng noãn. Tuy nhiên, cần theo dõi sát nồng độ hormone để đảm bảo hiệu quả trưởng thành noãn tối ưu.

3.2. So sánh phác đồ GnRH đối vận và phác đồ dài đồng vận

Nghiên cứu so sánh 400 bệnh nhân HCBTĐN chia thành hai nhóm. Nhóm 1 dùng phác đồ dài đồng vận, nhóm 2 dùng phác đồ GnRH đối vận. Tổng liều gonadotropin nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (1901,7 ± 400,6 so với 1789 ± 368 IU). Thời gian kích thích buồng trứng nhóm 1 dài hơn (11,3 ± 0,8 so với 10,3 ± 1,1 ngày). Nhóm phác đồ GnRH đối vận có nguy cơ HCQKT thấp hơn ở tất cả mức độ nhẹ, trung bình và nặng. Kết quả hỗ trợ ưu tiên sử dụng phác đồ GnRH đối vận cho bệnh nhân HCBTĐN.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng trong điều trị hiếm muộn

Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả IVF ở bệnh nhân HCBTĐN trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận mang lại bằng chứng khoa học giá trị. Kết quả khẳng định vai trò quan trọng của hình thái phôi trong tiên lượng tỷ lệ thành công IVF. Sử dụng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn giúp giảm nguy cơ HCQKT so với hCG truyền thống. Chất lượng noãn và hình thái phôi cải thiện đáng kể khi áp dụng phương pháp này. Phân loại kiểu hình HCBTĐN hỗ trợ xác định nhóm nguy cơ và cá nhân hóa chiến lược điều trị. Kiểu hình A cần được theo dõi sát hơn do nguy cơ HCQKT cao. AMH và AFC là chỉ số dự báo quan trọng cho đáp ứng kích thích buồng trứng. Ứng dụng lâm sàng cần cân nhắc toàn diện giữa hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân. Hướng nghiên cứu tiếp theo nên tập trung đánh giá dài hạn kết quả thai kỳ và sức khỏe trẻ sinh ra từ IVF ở nhóm bệnh nhân này.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với thực hành hỗ trợ sinh sản

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng về hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở bệnh nhân HCBTĐN. Kết quả giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ phù hợp, giảm nguy cơ HCQKT. Đánh giá hình thái phôi theo tiêu chuẩn quốc tế nâng cao khả năng chọn lọc phôi tốt. Phân loại kiểu hình HCBTĐN là công cụ hữu ích trong tiên lượng và cá nhân hóa điều trị.Ứng dụng các kết quả này cải thiện tỷ lệ thành công IVF đồng thời đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển và nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu cần mở rộng quy mô mẫu để tăng giá trị thống kê. Đánh giá dài hạn kết quả thai kỳ và sức khỏe trẻ sơ sinh từ IVF là hướng nghiên cứu quan trọng.Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong đánh giá hình thái phôi hứa hẹn nâng cao độ chính xác. Nghiên cứu mối liên quan giữa kiểu hình HCBTĐN và đáp ứng từng phác đồ cụ thể cần được khai thác sâu hơn. Phát triển phác đồ cá nhân hóa dựa trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm sinh học phân tử sẽ tối ưu hóa kết quả điều trị hiếm muộn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hƣởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Hội chứng này thƣờng dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác nhƣ rối loạn kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đƣờng, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đƣờng thai kỳ, tiền sản giật, tăng trọng lƣợng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thƣờng [6].

Phƣơng pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN trƣớc đây thƣờng sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích buồng trứng (KTBT) sau đó gây trƣởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thƣờng gặp và nghiêm trọng nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân.

Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hƣớng ngày càng đƣợc sử dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1% (2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có nhiều ƣu điểm hơn nhƣ tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tƣợng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lƣợng thuốc dùng ít hơn. Khi kết hợp trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy cơ HCQKBT [9]. Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hƣởng đến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lƣợng của noãn và phôi [10], [11], [12].

Từ các yếu tố trên, ngƣời ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết 2 hợp GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn sẽ làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng noãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu đƣợc sẽ giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đƣa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều trị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên lƣợng và nâng cao chất lƣợng điều trị.

Ở Việt Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự phát triển và trƣởng thành noãn 1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn Giai đoạn sớm nhất của noãn là các tế bào sinh dục nguyên thủy. Khi thụ thai đƣợc khoảng 24 ngày, các tế bào sinh dục nguyên thủy nằm ở thành của túi noãn hoàng phía ngoài phôi.

Vào khoảng tuần thứ 4 – 5 của quá trình mang thai, các tế bào này di chuyển đến vùng sinh dục, vị trí cơ quan sinh dục (buồng trứng hoặc tinh hoàn) sẽ phát triển. Đến tuần thứ 8 của thai kỳ đạt khoảng 600000 noãn nguyên bào và đến tuần thứ 20 đạt số lƣợng tối đa là 7 triệu noãn. Đến tuần 20, tất cả các noãn nguyên bào bƣớc vào giảm phân I và không còn hiện tƣợng nguyên phân tăng số lƣợng. Bên cạnh đó, một số noãn sơ cấp bắt đầu thoái hóa dần.

Do đó, sau tuần 20 số lƣợng noãn bào ngày càng giảm. Khi mới sinh ra, mỗi bé gái chỉ còn khoảng 1 triệu noãn trên hai buồng trứng. Tất cả noãn này là noãn sơ cấp bị dừng lại ở kỳ trƣớc giảm phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Chỉ khi nào bé gái bƣớc vào tuổi dậy thì, có hoạt động nội tiết của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cụ thể là đỉnh LH thì noãn sơ cấp này mới hoàn thành giảm phân I, cho ra noãn thứ cấp và thể cực thứ nhất cùng chứa bộ nhiễm sắc thể n kép.

Thể cực thứ nhất không phát triển, còn noãn thứ cấp bƣớc vào giảm phân II. Tuy nhiên, noãn thứ cấp này lại bị block lần hai ở giai đoạn trung kỳ của giảm phân II, nên còn đƣợc gọi là noãn MII. Chỉ khi có sự xâm nhập của tinh trùng, noãn MII mới tiếp tục giảm phân để phóng thích thể cực thứ hai và có bộ nhiễm sắc thể n đơn để thụ tinh với tinh trùng [13]. 4 Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm chuỗi các sự kiện diễn ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nang noãn, sự vƣợt trội của một nang noãn, trƣởng thành và phóng noãn.

Quá trình này diễn ra trong một khoảng thời gian rất dài, khoảng 175 ngày [14].  Sự chiêu mộ nang noãn Chiêu mộ nang noãn có hai dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp. - Chiêu mộ sơ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn nguyên thủy vào tập hợp các nang noãn có khả năng phát triển. Quá trình này xảy ra liên tục vào bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh và không phụ thuộc vào nội tiết tố.

- Chiêu mộ thứ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn có hốc để phát triển tiếp tục trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt của ngƣời phụ nữ. Chiêu mộ thứ cấp xảy ra có chu kỳ và phụ thuộc vào FSH [13], [14].  Sự vượt trội của nang noãn Sự vƣợt trội của nang noãn là một hiện tƣợng phức tạp diễn ra dƣới sự chỉ huy của các yếu tố nội tiết, nội tại buồng trứng. Nang noãn vƣợt trội tiếp tục bài tiết estrogen làm nồng độ estrogen tăng dần.

Nồng độ estrogen tăng sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi – tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH và FSH làm cho nồng độ FSH giảm xuống. Đồng thời tăng hình thành thụ thể LH trên tế bào hạt, khởi phát sự chuyển đổi từ phụ thuộc vào FSH sang LH ở các nang vƣợt trội. Trong khi đó các nang noãn còn lại vẫn phụ thuộc vào FSH, do lƣợng FSH không đủ, androgen không chuyển thành estrogen đƣợc nên ứ đọng lại trong nang gây thoái hóa nang [14].  Sự phóng noãn Hiện tƣợng phóng noãn xảy ra vào giữa chu kỳ kinh.

Nang noãn vƣợt trội ngày càng chế tiết nhiều estrogen đến một ngƣỡng đỉnh điểm sẽ tạo phản hồi dƣơng lên vùng hạ đồi và tuyến yên. Kích thích tuyến yên tiết 5 ra LH với nồng độ cao, gọi là đỉnh LH. Dƣới tác dụng của đỉnh LH noãn bào I bắt đầu bƣớc vào quá trình trƣởng thành nhân và bào quan tạo ra noãn bào II (noãn MII). Đồng thời dƣới tác dụng của LH, dịch nang đƣợc tiết nhiều trong hốc nang làm kích thƣớc nang noãn tăng nhanh, lớp vỏ nang trở nên mỏng, mô liên kết bị phá vỡ gây phóng noãn cùng tế bào hạt quanh noãn vào vòi tử cung.

Hiện tƣợng phóng noãn xảy ra vào khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH [13], [14], [15]. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm 1.1 Gây trưởng thành noãn bằng hCG Cả LH và hCG là các glycoprotein không đồng nhất bao gồm các tiểu đơn vị anpha và beta. Cũng nhƣ các hormon khác nhƣ: TSH, FSH, chúng có chung một tiểu đơn vị anpha 92 axit amin, có gen nằm trên nhiễm sắc thể 6q12- q21 ở ngƣời. Các chức năng độc đáo và khả năng liên kết của thụ thể của từng loại hormon này xuất phát từ sự khác biệt giữa các tiểu đơn vị beta.

Các gen của tiểu đơn vị beta LH và hCG nằm trong một cụm gồm bảy trình tự tƣơng tự trên nhiễm sắc thể ngƣời 19q13. Cả hCG và LH cùng gắn chung vào thụ thể là LH/Choriogonadotropin receptor (LHCGR) cùng có chức năng gây trƣởng thành noãn và hoàng thể hóa [16]. Cấu trúc hCG và LH * Nguồn: theo GoodwinT. (1998) [17] Trong vài thập kỷ qua, hCG là loại thuốc đƣợc sử dụng thƣờng xuyên gây trƣởng thành và phóng noãn thay cho đỉnh LH ở giữa chu kỳ kinh.

Tuy nhiên, có sự khác biệt quan trọng về thời gian bán hủy giữa LH và hCG: thời gian bán hủy của LH là 60 phút [18] và của hCG là 2,32 ngày [19]. Do thời gian bán hủy dài, hCG kéo dài hoạt động của hoàng thể và có vai trò quan trọng gây ra HCQKBT [20]. Tiêu chuẩn gây trƣởng thành noãn tùy thuộc vào kích thƣớc và số lƣợng nang noãn. Thông thƣờng nhiều trung tâm áp dụng tiêu chuẩn tiêm khởi động trƣởng thành noãn khi có ít nhất 2 nang noãn có kích thƣớc từ 17 – 18 mm [21].

Khi quyết định cho kích thích trƣởng thành noãn, nếu GnRH đối vận đang đƣợc tiêm vào buổi sáng thì nên tiếp tục dùng thuốc vào buổi sáng của ngày sẽ kích thích trƣởng thành noãn sau cùng. Nếu GnRH đối vận đƣợc tiêm vào buổi chiều, khoảng thời gian giữa mũi tiêm GnRH đối vận sau cùng và hCG không nên vƣợt quá 8 giờ. Liều hCG đƣợc khuyến cáo để kích thích trƣởng thành noãn sau cùng trong phác đồ GnRH đối vận là 5000 - 10000 IU. Một số nghiên cứu cũng cho 7 thấy không có sự khác biệt về khả năng trƣởng thành noãn, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai khi dùng hCG liều 4000 IU so với liều 6000 [22].

Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin Kisspeptin liên quan đến một nhóm các hormon peptide đƣợc phát hiện gần đây, đóng vai trò chính trong sự điều hòa thần kinh sinh sản của con ngƣời [23]. Sau khi phát hiện ra GnRH vào đầu năm 1970 [24], các nhà nghiên cứu bắt đầu tìm kiếm vị trí giải phẫu của cơ chế tạo ra xung GnRH.