TĂNG HUYẾT ÁP Mục tiêu 1. Biết cách khám đo huyết áp chuẩn và chẩn đoán tăng huyết áp (THA) 2. Biết một số khái niệm và định nghĩa liên quan đến THA 3. Hiểu được những vấn đề cơ bản về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của THA 3.
Biết cách đánh giá bệnh nhân THA 4. Biết được các nhóm thuốc chính trong điều trị THA (Biết tên nhóm thuốc, cơchế tác dụng của mỗi nhóm, một số biệt dược thuộc nhóm, các chỉ định và chống chỉđịnh của nhóm thuốc) I. ĐẠI CƯƠNG Tăng huyết áp (THA) ngày càng trở thành gánh nặng sức khoẻ của toàn cầu.Tần suất THA ngày một gia tăng trên toàn thế giới, năm 2000 có khoảng 972 triệungười lớn bị THA (chiếm tỷ lệ 26,4% dân số người lớn), dự đoán con số này sẽ tănglên khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025. Tại việt nam, tần suất THA cũng tăng theothời gian, tần suất này ở người lớn Việt nam năm 2008 là 27,2%.
THA làm tăng nguycơ của nhiều biến cố tim mạch (bệnh tim do mạch vành, đột quị, bệnh động mạchngoại biên, và suy tim), làm giảm tuổi thọ, và là một trong những nguyên nhân hàngđầu làm giảm chất lượng cuộc sống. Hầu hết các BN THA chưa có biến chứng thường không có triệu chứng đặchiệu nào trong 15-20 năm đầu tiên, dù cho khi đó nó đã gây tổn hại một cách tiệm tiếnđến hệ thống tim mạch, vì thế các BN thường không nhận biết được bản thân đang b ịmắc bệnh THA và không nhận thức được tổn thương tim mạch tất yếu trong thời giandài. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Chẩn đoán THA được xác định bằng phương pháp đo HA chuẩn. Ngày nayngười ta cũng mở rộng chẩn đoán THA bằng phương pháp đo HA lưu động 24 giờhoặc tự đo HA ở nhà.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo hội Tim mạch học Việt nam HATT Và hoặc HATTr Phương thức đo HA (mmHg) (mmHg) Đo HA tại phòng khám/bệnh viện ≥ 140 90 Đo HA lưu động 24 giờ 125 80 70 Đo HA ở nhà (tự đo) 135 85 2. Phương pháp đo huyết áp chuẩn Theo Hội tim mạch Việt nam 2. Dụng cụ HA kế thuỷ ngân 2. Điều kiện chi tiết Không uống cà phê 01 giờ trước đo; Không hút thuốc lá, không tập thể dục 30 phút trước đo; Không dùng các chất kích thích Adrenergic ngoại sinh, như: Thuốc chống xung huyết mũi có chứa Phenylnephrine,.; Để BN ngồi 05 phút trong phòng yên tĩnh trước khi đo.
Tư thế bệnh nhân Tư thế ngồi có giá đỡ ở lưng 2. Cách đo Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. Băng quấn đặt ngang tim, mép dưới của băng quấn trên lằn khuỷu 2 cm. Bơm hơi đến mức 30 mmHg trên vị trí mất mạch quay, xả hơi từ từ với tốc độ 2 mmHg/giây.
Sử dụng pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT và HATTr. Đo ít nhất 2 lần cách nhau 2 phút, nếu trị số HA giữa 2 lần đo cách nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa. Kết quả cuối cùng là trị số trung bình của các lần đo. Đo HA cả 2 tay trong lần đo HA đầu tiên để phát hiện sự khác biệt do bệnh lý mạch máu ngoại biên, lấy kết quả HA ở bên tay cao hơn, và từ lần đo thứ 2 sẽ chọn tay này để đo.
Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo Hội Tim mạch Việt nam: Khi BN có trị số HATT 140 mmHg và/hoặc HATTr 90 mmHg, sau khi khám lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám, HA được đo ít nhất là 2 lần. Phân độ tăng huyết áp Theo Hội tim mạch Việt nam 71 Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch việt nam Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám, nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. Một số khái niệm và định nghĩa 2.
THA áo choàng trắng Tức là HA đo ở văn phòng cao hơn HA đo ở ngoài văn phòng, hiện tượng này khá thường gặp ở nhiều BN. Do đó, bất cứ lúc nào có thể, đo HA ở văn phòng nên được bổ trợ bằng đo HA ngoài văn phòng. Đặc biệt khi có sự bất tương đồng rõ ràng giữa mức HA và mức tổn thương cơ quan đích thì chẩn đoán THA văn phòng cần được nghi ngờ [90]. THA ẩn dấu Cả THA thoáng qua hay THA bền vững đôi khi có số đo HA bình thường ở văn phòng, hiện tượng này thường gặp ở BN lớn tuổi đang điều trị, gọi là "THA áo choàng trắng ngược" hay "THA ẩn dấu".
Để phát hiện và theo dõi các BN này nên đo HA lưu động 24 giờ. Trũng huyết áp HA thường thấp vào ban đêm gọi là “trũng HA”, nhưng ở một số người lại không có hiện tượng này - những người này có mức tổn thương cơ quan đích nặng hơn hoặc biến cố tim mạch thường xảy ra tiếp sau đó. Ngược lại, có một số BN (chủ yếu là người già) có trũng HA quá mức (thấp quá 20% HATT trung bình trong ngày) 72 làm gia tăng NC tử vong do BTM. Để phát hiện cơn THA vào buổi sáng, sự bất thường của HA ban đêm (mất trũng hoặc quá trũng HA), cần theo dõi HA lưu động 24 giờ.
Tiền THA Là HATT trong khoảng 120-139 mmHg và hoặc là HATTr trong khoảng 80-89 mmHg. Đây là một cách gọi để xác định các cá thể có nguy cơ cao sẽ phát triển thành THA. Tiền THA không cần điều trị thuốc chống THA mà nên kiên trì thay đổi lối sống để giảm nguy cơ phát triển thành THA trong tương lai. THA kháng trị Khi không đạt được HA mục tiêu ở BN đã dùng đủ liều của một phác đồ gồm 3 thuốc thích hợp trong đó có một loại lợi tiểu.
THA khẩn cấp THA trầm trọng không có rối loạn chức năng cơ quan đích tiến triển. Cơn THA cấp cứu Khi THA trầm trọng (> 180/120 mmHg) kèm theo biến chứng các cơ quan đích sắp xảy ra hay đang tiến triển (Bệnh não THA; Xuất huyết não; Nhồi máu cơ tim; Suy tim trái cấp kèm phù phổi; Phình ĐMC bóc tách; Sản giật;.), cần giảm HA ngay để phòng ngừa và hạn chế tổn thương cơ quan đích. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TĂNG HUYẾT ÁP 3. Tăng huyết áp nguyên phát Không có nguyên nhân riêng lẻ và đặc biệt nào đối với hầu hết các trường hợp THA - tình trạng này được gọi là THA nguyên phát (Primary Hypertension, hoặc Essential Hypertension).
THA nguyên phát chiếm khoảng 95% trường hợp THA. Geoffrey Rose cho rằng: “Những thuật ngữ thông thường được sử dụng như “vô căn” hay “nguyên phát” thực sự vô lý và không đúng, bởi vì tất cả các bệnh lẽ ra phải có một nguyên nhân. Sự rối loạn hoặc sự tác động qua lại của các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim và hoặc là kháng lực ngoại biên sẽ dẫn đến THA. Tuy nhiên, khi HA đã tăng cao thì sự rối loạn của các yếu tố đầu tiên có thể không còn rõ ràng bởi vì 73 chúng đã được bình thường hoá bởi những tương tác bù trừ phức tạp.
Bất chấp cách thức THA bắt đầu như thế nào thì cuối cùng sự gia tăng kháng lực ngoại biên trở thành là khiếm khuyết huyết động hàng đầu của THA bền vững.1: Sơ đồ các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp Trong lịch sử đi tìm nguyên nhân của THA nguyên phát, người ta đã tìm thấy vai trò của một số yếu tố như sau: 3. Stress và hệ thần kinh giao cảm Được Hyppocrates đề cập cách đây khoảng 2500 năm. Năm 1931 Hay đưa khái niệm về mối liên hệ giữa Stress tinh thần với THA vào Y học. Vào giữa thế kỷ 19, Claude Bernard, Brown Sequand và Waller.
đã chỉ ra rằng hệ thần kinh giao cảm được điều hoà bởi các trung tâm ở não, và sự kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch. Năm 1946, Von Euler xác nhận chất dẫn truyền thần kinh giao cảm là Noradrenalin. Những năm 1960, Folkow và Zanchetti xác nhận “phản xạ phòng vệ” tác động đến thần kinh làm tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim và thường làm THA, hiện tượng này lặp lại nhiều lần sẽ gây rối loạn cấu trúc ở các ĐM đề kháng và dẫn đến THA về sau. Vai trò của tuyến thượng thận 74 - Tuỷ thượng thận: Các tác dụng tuần hoàn khi tiêm Adrenaline là: Tim nhanh, tăng HATT và giảm HATTr - đây không phải là những đặc điểm của THA nguyên phát, do đó Pickering tuyên bố vào năm 1955 rằng: Adrenaline không phải là một tác nhân gây THA nguyên phát.
Tuy nhiên, Adrenaline liên quan đến THA nguyên phát trong mối quan hệ thần kinh giao cảm với THA. Vào năm 1981 Brown và Mac Quin cho rằng bất thường tiên phát trong THA nguyên phát có thể là sự tăng giải phóng cách quãng Adrenaline từ tuỷ thượng thận có lẽ là do “phản xạ tự vệ”. Hiện tượng này sau đó có thể làm THA bằng cách làm dễ cho sự phóng thích Noradrenaline thông qua các thụ thể β tiền Synape [34]. - Vỏ thượng thận: Các bằng chứng hiện nay bác bỏ vai trò khởi đầu của các Hormone vỏ thượng thận trong THA nguyên phát nhưng Aldosterone có vai trò quan trọng trong THA nguyên phát.
Muối ăn Ăn nhiều muối sẽ kích hoạt hệ Renin – Anggiotensin – Aldosterone và hệ thần kinh giao cảm, từ đó tham gia vào cơ chế bệnh sinh của THA 3. Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAA) Hệ RAA là hệ thống hormone điều hoà chính đối với kiểm soát HA. - Renin: Renin được sản xuất từ bộ máy cận cầu thận, là một enzyme tách Angiotensin I (Ang I) từ cơ chất Agiotensinogen (Agt). - Angiotensinogen (Agt): Agt được sản xuất chủ yếu tại gan, dưới tác động của Renin, Agt giải phóng từ gan tạo ra các Angiotensin I lưu hành trong máu.
- Men chuyển (ACE: Angiotensin Converting Enzyme): ACE thuỷ phân Ang I không hoạt động thành Ang II có hoạt tính sinh học. ACE cũng chuyển hoá Bradykinin (một chất giãn mạch hoạt động và có tính thải Na +) thành một sản phẩm chuyển hoá không hoạt động là Bradykinin-(1-7).