Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái quát về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Tăng huyết áp có thể là tăng huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, hoặc chỉ tăng một trong hai dạng đó [2].
Nguyên nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp có thể do: - Tiên phát: Không rõ nguyên nhân, chiếm 85% ( có thể do di truyền, ăn nhiều muối, béo phì, căng thẳng,… ) - Thứ phát: Tăng huyết áp thứ phát thường do: + Hội chứng cường Aldosterol tiên phát + Bệnh nhu mô thận: Viêm cầu thận mạn, viêm thận, bệnh thận đa nang, bệnh mô liên kết, tắc nghẽn đường niệu. + Bệnh mạch máu thận. + Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ + Nguyên nhân khác như: U tủy thượng thận, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh, cường giáp, suy giáp, cường cận giáp tiên phát, tô cực chi, hẹp động mạch chủ,….; Sử dụng thuốc tránh thai đường uống, thuốc ức chế giao cảm, NSAIDs, corticosteroid, cocaine hay cam thảo thường khó khăn hơn trong việc kiểm soát huyết áp [9]. Chẩn đoán tăng huyết áp * Chẩn đoán xác định THA [2]: Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình.
5 Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) 1. Cán bộ y tế đo theo ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg đúng quy trình 2. Đo bằng máy đo ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg HA tự động 24 giờ 3.
Tự đo tại nhà (đo ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg nhiều lần) * Phân độ tăng huyết áp [2] Phân độ tăng huyết áp được sử dụng trên lâm sàng dựa trên số đo huyết áp đúng quy trình ( do nhân viên y tế đo được ). Phân độ tăng huyết áp dựa vào trị số huyết áp Phân loại Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 - 84 Tiền tăng huyết áp 120 – 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm ≥ 140 và < 90 thu đơn độc Nếu huyết áp tâm thu và HA tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Biến chứng tăng huyết áp Tăng huyết áp gây ra các biến chứng hoặc tổn thương cơ quan đích: - Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim. - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận …[2] 1. Điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Với mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Khi điều trị đã đạt huyết áp (HA) mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [2].
Để đạt được mục tiêu điều trị này đòi hỏi người thầy thuốc phải điều chỉnh chỉ số HA và tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm để có thể điều chỉnh được. Trị số HA nên được hạ xuống đến mức dưới 140/90 mmHg. Trị số HA ở người bệnh có tiểu đường và những người bệnh có nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao thì nên đưa trị số HA xuống dưới mức 130/80 mmHg [13]. * Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc [2] Thay đổi lối sống làm giảm huyết áp và nguy cơ bệnh tim mạch, nên bắt đầu càng sớm càng tốt.
- Thay đổi chế độ ăn: + Ăn giảm muối (hạn chế bớt lượng muối ăn hàng ngày). + Tránh ăn các thức ăn nhiều mỡ. + Tăng cường ăn rau xanh, trái cây, tăng cường ăn cá. - Kiểm soát được cân nặng, người bệnh thừa cân cần có chế độ giảm cân.
- Tăng cường vận động thể lực. - Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào. 7 - Bỏ uống bia, rượu, bỏ các chất kích thích (cà phê, trà đặc). * Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc [2] Hạ HA đến mức mong muốn < 140/90mmHg hoặc < 130/80mmHg trên NB có kèm đái tháo đường (ĐTĐ) hoặc suy thận mạn mà không bị tác dụng phụ của thuốc hoặc xuất hiện triệu chứng như chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả năng tự vệ….
Không hạ HA nhanh quá nhằm giảm tác dụng không mong muốn. Xác định mục tiêu điều trị là hạ HA đến mức bình thường với rất ít hoặc không tác dụng phụ của thuốc. - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Dùng một loại thuốc quen thuộc, dùng liều nhỏ khởi đầu, sau tăng liều cho đến khi đạt hiệu quả kiểm soát HA.
Khi loại thuốc đó không còn đáp ứng thì mới thay hoặc phối hợp thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh. Dùng phối hợp nhiều loại thuốc hạ áp trong tăng huyết áp cấp cứu, nặng và ác tính. Tuân thủ điều trị tăng huyết áp Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị (TTĐT) là “Mức độ hành vi của người bệnh bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế”. Theo đó, TTĐT gồm 2 phần: Tuân thủ thuốc điều trị và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của NB [20].
Tuân thủ thuốc điều trị 8 Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới sử dụng nhiều khái niệm khác nhau để mô tả việc sử dụng thuốc của người bệnh như: sử dụng thuốc phù hợp, tuân thủ sử dụng thuốc, tuân thủ dùng thuốc. Trong chuyên đề này, Tuân thủ điều trị là tuân thủ thực hiện các khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010. Tuân thủ thuốc điều trị là người bệnh uống thuốc đúng, đủ và đều đặn theo đơn của bác sĩ. Sử dụng thuốc kể cả khi HA bình thường và không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc.
Tuân thủ chế độ ăn và thay đổi lối sống của người bệnh tăng huyết áp Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng … - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột [2]. - Khám bệnh và kiểm tra huyết áp Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được HA mục tiêu và ngăn ngừa được 9 biến chứng tim mạch và tổn thương cơ quan khác như: thận, não, mắt,… Vì vậy việc theo dõi thường xuyên chỉ số HA theo chỉ dẫn của bác sỹ, tái khám đúng hẹn và người bệnh phải đi khám ngay nếu uống thuốc không hiệu quả, người bệnh cần được xét nghiệm định kỳ để phát hiện các tổn thương và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [9].
Huyết áp dùng để chẩn đoán tăng huyết áp nên là huyết áp trung bình của 2 hay 3 lần đo vào 2 hoặc 3 thời điểm khác nhau, do đó cần đo huyết áp của người bệnh ít nhất 2 lần cách nhau tối thiểu 2 phút và lấy trị số huyết áp trung bình làm kết quả ghi nhận [4]. Kiến thức của người bệnh và sự hỗ trợ xã hội ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của NB THA. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thơm năm 2017, tìm hiểu mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ điều trị ngoại trú, nghiên cứu nhận thấy giữa kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị có mối tương quan thuận với tuân thủ điều trị ngoại trú của NB, với OR = 5,3 và p < 0,05 [10].
Theo nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra kết quả tương tự như nghiên cứu này. Nghiên cứu của Trần Thị Loan chỉ ra những NB có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị THA có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 5,095 lần so với NB có kiến thức không đạt (p < 0,001) [8]. Trong cuộc sống hàng ngày sự hỗ trợ của NVYT, người thân và bạn bè cũng rất quan trọng trong việc tạo động lực và hỗ trợ người bệnh thay đổi hành vi. Để đánh giá mức độ tuân thủ thì cần phải tìm hiểu về kiến thức của người bệnh, đồng thời tìm hiểu về mức độ hỗ trợ xã hội đối với người bệnh.
Cơ sở thực tiễn 1.