Tổng quan luận án

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất đối với bệnh lý mạch máu não. Các phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh việc điều trị bằng thuốc hạ huyết áp giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát đột quỵ (RR = 0,73; 95% CI: 0,62 - 0,87; p < 0,001), giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế do đột quỵ (RR = 0,71; 95% CI: 0,59 - 0,85; p < 0,001) và giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch (RR = 0,85; 95% CI: 0,75 - 0,96; p < 0,01). Mặc dù hiệu quả can thiệp đã được xác lập, thực tế lâm sàng cho thấy tình trạng không tuân thủ sử dụng thuốc hạ áp diễn ra phổ biến (dao động từ 33% đến 69%), dẫn đến nhiều biến cố bất lợi như tái phát bệnh, tăng tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng chi phí y tế.

Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các công trình dịch tễ học về THA chủ yếu khảo sát tỷ lệ tuân thủ chung trong cộng đồng hoặc ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, hầu như chưa có công trình nào theo dõi dọc nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị THA ở bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp và mối liên quan của hành vi này đối với nguy cơ tái phát đột quỵ trong dự phòng thứ phát.

Đặc thù tại tỉnh Sóc Trăng – một tỉnh thuộc khu vực Đồng bằng sông Cửu Long với ba cộng đồng dân tộc Kinh, Khmer, Hoa cùng sinh sống – điều kiện kinh tế còn khó khăn, trình độ dân trí tại một số vùng sâu vùng xa chưa cao. Đa số bệnh nhân sau khi xuất viện chỉ tập trung vào việc phục hồi chức năng vận động mà chưa chú trọng đúng mức đến việc kiểm soát định kỳ các yếu tố nguy cơ mạch máu, đặc biệt là THA. Do đó, luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Thần kinh của nghiên cứu sinh Lý Ngọc Tú, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Anh Nhị tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2020), đã được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

  • Mục tiêu tổng quát: Đánh giá sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng.
  • Mục tiêu cụ thể:
    1. Xác định tỉ lệ tuân thủ thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ.
    2. Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp theo thời gian (3 tháng, 6 tháng, 1 năm) và các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp kết hợp có THA (có tiền sử dùng thuốc hạ áp hoặc đo huyết áp lúc nhập viện thỏa tiêu chuẩn THA và được chỉ định dùng thuốc hạ áp khi nằm viện).
  • Phạm vi không gian: Tuyển chọn bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội 2 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng, sau đó theo dõi ngoại trú tại cộng đồng và thăm khám trực tiếp tại hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và tuyển chọn bệnh nhân từ tháng 9/2015 đến tháng 7/2016; toàn bộ quá trình theo dõi dọc 12 tháng hoàn tất vào tháng 7/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm từ các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về hành vi tuân thủ điều trị THA cũng như mối liên hệ giữa tuân thủ và nguy cơ tái phát đột quỵ.

Các nghiên cứu trong nước

Các công trình công bố trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào các nghiên cứu cắt ngang về kiểm soát THA:

  • Vũ Xuân Phú và Nguyễn Minh Phương (2011): Khảo sát cắt ngang trên 250 đối tượng tại 4 phường thuộc thành phố Hà Nội, ghi nhận tỷ lệ thực hành tuân thủ điều trị THA chỉ đạt 44,8%; có 32,8% bệnh nhân không uống thuốc và 54,4% không tái khám định kỳ. Lý do không uống thuốc gồm: bận công việc (10,8%), cho là không quan trọng (6,4%), cho rằng huyết áp bình thường thì không cần uống (6,4%), gặp tác dụng phụ (6,0%) và thiếu người nhắc nhở (4,0%).
  • Bùi Thị Mai Tranh và cộng sự (2012): Nghiên cứu cắt ngang trên 783 bệnh nhân THA từ 60 tuổi trở lên điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 7, TP. Hồ Chí Minh, cho thấy tỷ lệ tuân thủ chỉ đạt 25% (không tuân thủ chiếm 75%). Các rào cản chính gồm: kinh tế khó khăn (43%), quên uống thuốc (36%), không biết phải uống liên tục (34%), sợ uống nhiều thuốc (31%) và tự nghĩ đã khỏi bệnh (23%).
  • Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013): Nghiên cứu cắt ngang trên 350 bệnh nhân THA, ghi nhận tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đạt 69,4%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt 46%. Tuân thủ dùng thuốc có liên quan đến tuổi, thời gian điều trị và bệnh đái tháo đường đi kèm (p < 0,05).
  • Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2014): Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiền cứu trên 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp giai đoạn 2010 - 2012. Tỉ suất tái phát tích lũy ghi nhận tại 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát độc lập gồm: hẹp động mạch cảnh ≥ 70%, rung nhĩ, căn nguyên lấp mạch từ tim, xơ vữa động mạch lớn, học vấn thấp, nồng độ HDL-C thấp và tiền sử đột quỵ/TIA nhiều lần. Ngược lại, điều trị chống kết tập tiểu cầu và statin giúp giảm nguy cơ tái phát.

Các nghiên cứu ngoài nước

  • Glader E. và cộng sự (2010): Nghiên cứu tiền cứu 1 năm trên 21.007 bệnh nhân đột quỵ tại Thụy Điển, ghi nhận tỷ lệ kiên trì dùng thuốc hạ áp sau 2 năm đạt 74,2%, statin đạt 56,1%, thuốc chống huyết khối đạt 63,7% và warfarin đạt 45,0%.
  • Perreault S. và cộng sự (2012): Theo dõi 14.227 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não ≥ 65 tuổi tại Quebec, Canada (1999 - 2007), chỉ ra rằng tuân thủ tốt thuốc hạ áp giúp giảm nguy cơ xuất hiện các biến cố mạch máu không tử vong so với nhóm tuân thủ kém (RR = 0,77; 95% CI: 0,70 - 0,86).
  • Xu J. và cộng sự (2013), trích xuất từ Nghiên cứu Sổ bộ Đột quỵ Quốc gia Trung Quốc (CNSR) trên 8.409 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có THA: Tỷ lệ kiên trì dùng thuốc hạ áp cao sau 1 năm chỉ đạt 31,6% (kiên trì thấp chiếm 68,4%). Nhóm kiên trì cao giảm đáng kể nguy cơ tái phát đột quỵ (OR = 0,78; 95% CI: 0,68 - 0,89), giảm biến cố mạch máu kết hợp (OR = 0,71; 95% CI: 0,63 - 0,81) và giảm tử vong (OR = 0,44; 95% CI: 0,36 - 0,53).
  • Ji R. và cộng sự (2013) (CNSR): Khảo sát 9.998 bệnh nhân đột quỵ/TIA; tại thời điểm 3 tháng có 63,6% tiếp tục duy trì phác đồ dự phòng thứ phát. Kiên trì dùng thuốc giúp giảm tái phát đột quỵ (OR = 0,78; 95% CI: 0,67 - 0,91; p = 0,002).
  • Yassine M. và cộng sự (2016): Khảo sát cắt ngang 210 bệnh nhân THA tại Beirut bằng thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8), ghi nhận 50,5% tuân thủ tốt, 27,1% tuân thủ trung bình và 22,4% tuân thủ thấp; thuốc chẹn kênh calci (CCB) liên quan thuận với mức độ tuân thủ (p = 0,030).
  • Pan J. và cộng sự (2017): Khảo sát 440 bệnh nhân đột quỵ có THA tại Trung Quốc, tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc hạ áp đạt 35,23%.
  • Hidayah K. và cộng sự (2017): Nghiên cứu hồi cứu trên 165 bệnh nhân tại Indonesia bằng thang đo MMAS-8, ghi nhận 45% tuân thủ cao, 26% tuân thủ trung bình và 29% tuân thủ thấp. Lý do không tuân thủ gồm: tự cảm thấy tốt hơn (34,1%), quên thuốc (18,7%), chán nản (16,5%), thiếu hỗ trợ gia đình (8,8%).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Các công trình tại Việt Nam trước đó chưa từng thực hiện thiết kế nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc từ lúc xuất viện đến 12 tháng nhằm đánh giá mức độ tuân thủ thuốc hạ áp (sử dụng thang đo chuẩn hóa quốc tế MMAS-8) trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có THA, đồng thời xác định mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ tuân thủ này với tỷ suất tái phát đột quỵ tích lũy và các biến cố lâm sàng trong điều kiện thực tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên môn

  • Định nghĩa tuân thủ điều trị: Luận án áp dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2003): tuân thủ là mức độ hành vi của người bệnh trong việc dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc lối sống theo đúng các khuyến cáo đã thống nhất với nhân viên y tế. WHO phân loại các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ thành 5 nhóm:
    1. Yếu tố kinh tế - xã hội (học vấn, chi phí thuốc, hỗ trợ xã hội).
    2. Yếu tố liên quan đến điều trị (chế độ phức tạp, tác dụng phụ, bệnh kết hợp).
    3. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, nhận thức, niềm tin vào thuốc).
    4. Yếu tố liên quan đến hệ thống y tế/đội ngũ chăm sóc (rào cản ngôn ngữ, giao tiếp, bảo hiểm y tế).
    5. Yếu tố liên quan đến đột quỵ (mức độ tàn phế, suy giảm nhận thức, loại đột quỵ).
  • Sinh lý bệnh tổn thương mạch máu do THA:
    • Bệnh lý vi mạch: Tăng áp lực mạn tính gây tổn thương tiểu động mạch (đường kính < 350 μm) và mao mạch (< 7 μm), làm xơ cứng và suy giảm khả năng tự điều chỉnh lưu lượng máu não, dịch chuyển đường cong tự điều chỉnh sang phải, khiến não dễ bị thiếu máu cục bộ khi huyết áp dao động.
    • Bệnh lý mạch máu lớn: Gia tăng độ dày lớp màng trong - lớp giữa (+15% đến 40%), tăng xơ cứng thành mạch do lắng đọng collagen dưới tác động của hệ renin - angiotensin và aldosterone.
  • Phân độ THA: Theo hướng dẫn của ESC/ESH:
    • Huyết áp tối ưu: HATT < 120 mmHg và HATTr < 80 mmHg.
    • Huyết áp bình thường: HATT 120 - 129 mmHg và/hoặc HATTr 80 - 84 mmHg (hoặc bình thường cao: 130 - 139 / 85 - 89 mmHg).
    • THA độ 1: 140 - 159 / 90 - 99 mmHg.
    • THA độ 2: 160 - 179 / 100 - 109 mmHg.
    • THA độ 3: ≥ 180 / ≥ 110 mmHg.
    • THA tâm thu đơn độc: HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg.
    • Huyết áp mục tiêu sau đột quỵ: Đạt mức ≤ 140/80 mmHg.
  • Tiêu chuẩn đột quỵ tái phát: Xác định khi có thiếu sót thần kinh khu trú mới kéo dài > 24 giờ xuất hiện sau đột quỵ lần trước, hoặc các triệu chứng thần kinh đang ổn định đột ngột nặng lên sau ngày thứ 21 mà không do các nguyên nhân ngoài mạch máu.

Công cụ đo lường tuân thủ: Thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8)

Thang đo MMAS-8 (Morisky et al., 2008) gồm 8 câu hỏi đánh giá hành vi dùng thuốc:

STT Nội dung câu hỏi trong thang điểm MMAS-8 Cách tính điểm
1 Thỉnh thoảng bạn có quên sử dụng thuốc hạ HA hay không? Không = 1, Có = 0
2 Trong suốt 2 tuần qua, có ngày nào bạn quên sử dụng thuốc hay không? Không = 1, Có = 0
3 Bạn có bao giờ giảm liều hoặc ngừng sử dụng thuốc hạ áp mà không báo với bác sĩ bởi vì bạn cảm thấy tệ hơn khi sử dụng thuốc hạ áp? Không = 1, Có = 0
4 Khi bạn đi du lịch hoặc rời khỏi nhà, thỉnh thoảng bạn có quên mang theo thuốc hạ áp không? Không = 1, Có = 0
5 Hôm qua bạn có sử dụng thuốc hạ áp hay không? Có = 1, Không = 0
6 Khi bạn thấy HA của bạn dưới mức kiểm soát, thỉnh thoảng bạn có hay ngưng sử dụng thuốc hạ áp hay không? Không = 1, Có = 0
7 Sử dụng thuốc hạ áp hàng ngày là một bất tiện thực sự đối với vài người. Bạn có bao giờ cảm thấy phiền phức khi theo sát kế hoạch điều trị HA của bạn? Không = 1, Có = 0
8 Bạn có thường thấy khó khăn trong việc nhớ sử dụng tất cả các loại thuốc hạ áp của bạn? (Thang Likert 5 mức) Chưa bao giờ/Hiếm = 1; mức khác = 0

Phân loại mức độ tuân thủ:

  • Tuân thủ cao: Tổng điểm = 8.
  • Tuân thủ trung bình: Tổng điểm = 6 đến 7.
  • Tuân thủ thấp (Không tuân thủ): Tổng điểm < 6. Trong phân tích phân nhóm, tác giả quy ước nhóm "Có tuân thủ" gồm tuân thủ cao và trung bình duy trì ở tất cả các mốc (3, 6, 12 tháng); nhóm "Không tuân thủ" là khi có bất kỳ thời điểm nào đạt điểm < 6.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế: Nghiên cứu quan sát, tiến cứu theo dõi dọc thuần tập.
  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp (24 - 48 giờ đầu) nhập viện Khoa Nội 2 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng, có chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) sọ não xác định tổn thương, có kèm THA và có địa chỉ/số điện thoại liên lạc rõ ràng.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện, cơn thoáng thiếu máu não (TIA), bệnh nhân/người nhà từ chối tham gia, hoặc tử vong trước khi xuất viện.
  • Cỡ mẫu: Tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ sống còn với $p_1 = 13,7%$ (tỷ lệ tái phát ở nhóm tuân thủ) và $p_2 = 20%$, HR = 0,7 từ nghiên cứu của Xu J. và cộng sự. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 406 bệnh nhân. Dự trù 10% mất dấu theo dõi, cỡ mẫu tối thiểu cần tuyển là 448 bệnh nhân. Thực tế tuyển chọn vào nghiên cứu: 510 bệnh nhân tại thời điểm xuất viện.
  • Quy trình thu thập dữ liệu:
    • Giai đoạn nằm viện: Ghi nhận biến số nhân khẩu học, tiền sử, khám lâm sàng (thang điểm hôn mê Glasgow, thang điểm đột quỵ NIHSS, thang đánh giá nuốt MBSS), cận lâm sàng (CT sọ não, lipid máu, đường huyết, điện tâm đồ), ghi nhận đơn thuốc xuất viện.
    • Giai đoạn ngoại trú: Khám và phỏng vấn trực tiếp tại nhà bệnh nhân hoặc liên hệ điện thoại tại các mốc 3 tháng (theo dõi được 508 BN, mất dấu 2 BN), 6 tháng (theo dõi 471 BN - đã trừ các ca tử vong trước đó), 12 tháng (theo dõi 455 BN - đã trừ các ca tử vong ghi nhận lúc 6 tháng). Tại mỗi mốc, kiểm tra túi thuốc/vỏ thuốc, đơn thuốc, đo huyết áp, đánh giá MMAS-8 và ghi nhận các biến cố kết cục (tái phát, biến cố mạch máu, tử vong).
  • Xử lý thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS. Biến phân loại mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm; biến liên tục mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$). Phân tích đơn biến xác định các biến có $p < 0,05$, sau đó đưa vào mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards models) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị và biến cố tái phát đột quỵ theo thời gian. Mức ý nghĩa thống kê chọn $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Y đức, bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 3).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các cơ sở lý luận về hành vi tuân thủ dùng thuốc theo WHO và mô hình thang đo MMAS-8. Phân tích chi tiết cơ chế tổn thương thành mạch do tăng áp lực hệ thống kéo dài, bao gồm sự phì đại tế bào cơ trơn, tái cấu trúc vi mạch máu não, suy giảm khả năng tự điều chỉnh tưới máu não và sự xơ cứng các động mạch đàn hồi lớn.

Tác giả hệ thống hóa các bằng chứng quốc tế (các nghiên cứu đoàn hệ lớn từ Thụy Điển, Canada, Trung Quốc) và các nghiên cứu cắt ngang trong nước. Qua đó, chương 1 khẳng định việc kiểm soát huyết áp bằng thuốc giúp giảm 28% nguy cơ tái phát khi hạ được mỗi 10 mmHg HATT, đồng thời chỉ ra khoảng trống dữ liệu theo dõi dọc về tuân thủ điều trị THA sau đột quỵ tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu trên 510 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng. Xác lập định nghĩa thao tác cho từng biến số lâm sàng:

  • Tiền sử dùng thuốc: Uống thuốc thường xuyên so với không thường xuyên.
  • Rối loạn nuốt: Đánh giá bằng MBSS.
  • Mức độ nặng đột quỵ: Phân tầng theo thang điểm NIHSS lúc nhập viện thành nhẹ (0 - 4), trung bình (5 - 14), nặng ($\ge 15$).
  • Tình trạng ý thức: Thang điểm Glasgow ($\le 8$ và $> 8$ điểm).
  • Đơn thuốc xuất viện: Phân nhóm các thuốc hạ áp (ức chế men chuyển ACEI, chẹn thụ thể ARB, chẹn kênh calci CCB, chẹn beta BRB, lợi tiểu) và thuốc kết hợp (chống kết tập tiểu cầu, kháng đông, statin, hạ đường huyết).
  • Kiểm soát sai số: Huấn luyện kỹ điều tra viên, kết hợp phỏng vấn với trực tiếp đếm số viên thuốc còn lại và kiểm tra sổ khám bệnh tại nhà.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được từ mẫu nghiên cứu $n = 510$.

1. Đặc điểm dân số học của mẫu nghiên cứu (Bảng 3.1)

Các yếu tố dân số học Phân nhóm / Chỉ số Tần số ($n$) Tỉ lệ (%)
Tuổi Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn $70,5 \pm 12,4$ —
Giới tính Nam 252 49,4
Nữ 258 50,6
Dân tộc Kinh 352 69,0
Khơmer 146 28,6
Hoa 12 2,4
Trình độ học vấn $\le$ Tiểu học 415 81,4
$>$ Tiểu học 95 18,6
Tình trạng hôn nhân Sống với vợ/chồng/con/người thân 498 97,6
Sống một mình 12 2,4
Nơi cư trú Nông thôn 404 79,2
Thành thị 106 20,8

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của mẫu là $70,5 \pm 12,4$ tuổi; tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau. Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống (81,4%) và sinh sống tại khu vực nông thôn (79,2%, cao gấp gần 4 lần khu vực thành thị). Tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ trọng đáng kể, trong đó người Khmer chiếm 28,6% và người Hoa chiếm 2,4%.

2. Các yếu tố nguy cơ mạch máu tại thời điểm nhập viện (Bảng 3.2)

Các yếu tố nguy cơ mạch máu Phân loại Tần số ($n$) Tỉ lệ (%)
Tiền sử đột quỵ / TIA Có 149 29,2
Tiền sử THA Có điều trị thường xuyên 60 11,8
Có điều trị không thường xuyên 419 82,2
Tiền sử hút thuốc lá Không hút 267 52,4
Đã bỏ hút thuốc lá 25 4,9
Đang hút thuốc lá 218 42,7
Tập thể dục thường xuyên Có ($\ge 30$ phút/ngày, $\ge 5$ ngày/tuần) 37 7,3
Tăng huyết áp tại viện Có 454 89,0
Rung nhĩ Có 7 1,4
Đái tháo đường Có 97 19,0
Rối loạn lipid máu Có 171 33,5

Nhận xét: Trong số 510 bệnh nhân, có 29,2% từng có tiền sử đột quỵ hoặc TIA trước đây. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA lên đến 94%, tuy nhiên có đến 82,2% trong tổng số đối tượng điều trị không thường xuyên trước khi xảy ra đột quỵ lần này (chỉ 11,8% được điều trị thường xuyên). Tỷ lệ bệnh nhân đang hút thuốc lá là 42,7%, rối loạn lipid máu là 33,5%, đái tháo đường là 19,0%, trong khi tỷ lệ duy trì tập thể dục thường xuyên chỉ đạt 7,3%.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

  • Cung cấp dữ liệu dịch tễ học lâm sàng theo dõi dọc đầu tiên tại khu vực Tây Nam Bộ về diễn tiến tuân thủ dùng thuốc hạ áp ở bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.
  • Xác lập bằng chứng thực tế tại Việt Nam về mô hình đa yếu tố tác động đến sự tuân thủ điều trị THA theo khung phân loại 5 nhóm của WHO, kết hợp định lượng mức độ tuân thủ bằng thang đo chuẩn hóa MMAS-8.
  • Cung cấp các thông số định lượng về tỷ suất tái phát tích lũy theo thời gian (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) và chứng minh vai trò độc lập của sự kiên trì điều trị hạ áp đối với kết cục giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp can thiệp

  • Nhận diện rõ nét bức tranh thực tế tại tuyến y tế cơ sở: Tỷ lệ bệnh nhân THA không được điều trị thường xuyên trước khi nhập viện ở mức rất cao (82,2%), gắn liền với đặc điểm dân số học có học vấn thấp (81,4% $\le$ tiểu học) và sống tại nông thôn (79,2%).
  • Đề xuất mô hình can thiệp lâm sàng:
    • Cần đẩy mạnh công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe trực tiếp cho người bệnh và thân nhân ngay tại thời điểm xuất viện về tầm quan trọng của việc duy trì thuốc hạ áp suốt đời.
    • Thiết lập mạng lưới y tế cơ sở theo dõi định kỳ sau xuất viện, phối hợp thăm khám và quản lý thuốc tại nhà ở các mốc 3, 6 và 12 tháng.
    • Đơn giản hóa phác đồ điều trị, ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc có độ dung nạp tốt và hướng dẫn người nhà tham gia hỗ trợ nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc hàng ngày.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Cỡ mẫu bị hao hụt tự nhiên theo thời gian theo dõi dọc 12 tháng do tỷ lệ tử vong sau đột quỵ và một số ít trường hợp mất dấu liên lạc (từ 510 bệnh nhân ban đầu xuống 508 BN lúc 3 tháng, 471 BN lúc 6 tháng và 455 BN lúc 12 tháng).
    • Nghiên cứu thực hiện thu nhận bệnh nhân tại một trung tâm duy nhất là Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng, do đó các đặc điểm kinh tế - xã hội mang tính chất đặc thù của địa phương (tỷ lệ nông thôn cao, có đồng bào Khmer và Hoa).
    • Phương pháp đánh giá tuân thủ dựa trên bảng câu hỏi tự báo cáo MMAS-8 kết hợp kiểm tra đơn thuốc và đếm viên thuốc tại nhà, mặc dù có độ nhạy cao (93%) nhưng vẫn có thể chịu ảnh hưởng nhất định từ tính chủ quan của người trả lời so với các biện pháp định lượng nồng độ thuốc sinh học trong máu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Cần triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của các chương trình can thiệp giáo dục và nhắc nhở điện tử đối với tỷ lệ tuân thủ điều trị THA sau xuất viện.
    • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm trên nhiều vùng địa lý khác nhau để có cái nhìn toàn diện hơn ở cấp quốc gia.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Tim mạch: Cung cấp bằng chứng thực tế về tầm quan trọng của việc kê đơn dự phòng thứ phát, tối ưu hóa phác đồ hạ áp và xây dựng quy trình tư vấn dùng thuốc chi tiết trước khi cho bệnh nhân đột quỵ xuất viện.
  • Cán bộ y tế cơ sở và Y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo quan trọng để xây dựng các chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến trạm y tế xã/phường, đặc biệt là chiến lược can thiệp tuân thủ điều trị THA phù hợp với người dân vùng nông thôn và đồng bào dân tộc thiểu số.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận chuẩn xác về thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phương pháp tính cỡ mẫu sống còn, quy trình theo dõi thực địa tại hộ gia đình và kỹ thuật phân tích mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox trong nghiên cứu y học lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm nào được luận án sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp và tiêu chuẩn phân loại ra sao?
Luận án sử dụng Thang điểm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của Morisky 8 mục (MMAS-8). Mức độ tuân thủ được phân loại theo tổng điểm:

  • Tuân thủ cao: Đạt 8 điểm.
  • Tuân thủ trung bình: Đạt 6 đến 7 điểm.
  • Tuân thủ thấp (Không tuân thủ): Đạt dưới 6 điểm.
    Ở điểm cắt 6, thang đo có độ nhạy ước tính là 93% và độ đặc hiệu là 53%.

2. Quy mô mẫu nghiên cứu thực tế và quá trình theo dõi dọc diễn ra như thế nào?
Nghiên cứu tuyển chọn ban đầu 510 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có THA tại thời điểm xuất viện (vượt cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 448 bệnh nhân). Quá trình theo dõi ghi nhận:

  • Thời điểm 3 tháng: Theo dõi 508 bệnh nhân (2 ca mất dấu liên lạc).
  • Thời điểm 6 tháng: Theo dõi 471 bệnh nhân (loại trừ các ca đã tử vong trước đó).
  • Thời điểm 12 tháng: Theo dõi 455 bệnh nhân (tiếp tục dừng theo dõi các ca tử vong ghi nhận tại mốc 6 tháng).

3. Đặc điểm nhân khẩu học và trình độ học vấn của bệnh nhân trong nghiên cứu có gì đáng lưu ý?
Trong 510 bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

  • Độ tuổi trung bình là $70,5 \pm 12,4$ tuổi.
  • Tỷ lệ nam (49,4%) và nữ (50,6%) tương đương nhau.
  • Phân bố dân tộc: Người Kinh chiếm 69,0%, người Khmer chiếm 28,6% và người Hoa chiếm 2,4%.
  • Về học vấn: Có tới 81,4% bệnh nhân có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống.
  • Về nơi cư trú: 79,2% bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn (cao gấp 3,8 lần khu vực thành thị là 20,8%).

4. Tình trạng điều trị tăng huyết áp trước khi nhập viện của các bệnh nhân trong nghiên cứu như thế nào?
Mặc dù có đến 94% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tiền sử THA từ trước, nhưng có tới 82,2% bệnh nhân (419/510 ca) điều trị không thường xuyên (không khám định kỳ hoặc uống thuốc không đều đặn). Chỉ có 11,8% bệnh nhân (60/510 ca) được điều trị và kiểm soát huyết áp thường xuyên trước khi xảy ra biến cố đột quỵ.

5. Luận án áp dụng phương pháp thống kê nào để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tái phát đột quỵ?
Luận án sử dụng phần mềm SPSS, bước đầu thực hiện phân tích đơn biến để sàng lọc các biến số có liên quan với mức ý nghĩa $p < 0,05$. Sau đó, các biến này được đưa vào mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards models) đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến mức độ tuân thủ điều trị hạ áp và biến cố đột quỵ tái phát tích lũy theo thời gian.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lý Ngọc Tú (2020) là công trình nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc 12 tháng trên 510 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có THA tại tỉnh Sóc Trăng. Kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng đáng báo động với 82,2% bệnh nhân điều trị THA không thường xuyên trước khi nhập viện, phần lớn tập trung ở nhóm đối tượng có trình độ học vấn thấp và cư trú tại khu vực nông thôn. Công trình khẳng định tầm quan trọng của việc duy trì tuân thủ dùng thuốc hạ áp theo thang đo MMAS-8 trong dự phòng thứ phát, cung cấp cơ sở thực tiễn vững chắc cho các nhà lâm sàng và nhà quản lý y tế trong việc xây dựng các chiến lược can thiệp, tư vấn xuất viện và giám sát điều trị liên tục tại cộng đồng nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát đột quỵ.