ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, hiện đang trở thành một vấn đề y tế ngày càng nghiêm trọng. Năm 2021, theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người lên 537 triệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới). Tại Việt Nam trong vòng 10 năm qua, bệnh đái tháo đường đã có mức gia tăng nhanh (từ 2,7% dân số năm 2002, lên 5,4% năm 2012, 7,06% năm 2021 trong độ tuổi điều tra 18-69), với gần 4,5 triệu người mắc bệnh. Trong đó, số đã được chẩn đoán chỉ chiếm khoảng 35% và số đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3%.
Theo dự báo, số mắc đái tháo đường của Việt Nam cũng như toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới. Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia và là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà, bệnh tim mạch, suy thận và viêm loét chân phải cắt cụt. "Kết quả điều tra tại Việt Nam có hơn 55% bệnh nhân hiện mắc đái tháo đường đã có biến chứng, trong đó 34% là biến chứng về tim mạch; 39,5 có biến chứng về mắt và biến chứng về thần kinh; 24% biến chứng về thận" Tối ưu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ. Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-Related Problems) thường xảy ra với các đối tượng này, dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng.
DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân. Với các đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú thì DRP trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân là một trong nhóm các DRP phổ biến nhất. Vì vậy, để có hiệu quả điều trị tốt, cần hạn chế DRP trong giai đoạn này. Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân ở các xã trong địa bàn Thành 1 phố Bắc Kạn, các huyện lân cận và bệnh nhân đến khám khi có nhu cầu.
Hiện nay, phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú hơn 500 bệnh nhân đái tháo đường mỗi năm theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia trong đó chủ yếu là đái tháo đường típ 2, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tượng có nguy cơ gặp DRP cao. Tuy nhiên, hiện chưa có sự nhìn nhận phân tích các vấn đề về sử dụng thuốc trên bệnh nhân một cách tổng thể. Do đó, để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng. Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc đái tháo đường típ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của Trung tâm Y tế thành phố Bắc Kạn” được tiến hành với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Xác định đặc điểm về tỷ lệ xuất hiện và phân bố của các loại DRP trên hành vi dùng thuốc đái tháo đường của bệnh nhân Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm của một số DRP cụ thể trong hành vi dùng thuốc của bệnh nhân, bao gồm: tuân thủ dùng thuốc, cách dùng, bảo quản và thời điểm dùng thuốc.
Đại cương về bệnh đái tháo đường típ 2 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 ban hành theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).
Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô Đái tháo đường típ 2: trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót [3].
Phân loại và tiêu chuẩn 1. Phân loại Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3]. c) Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ 1, típ 2 trước đó). d) Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a, Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c, HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d, Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất[3].
Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm 4 nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [3]. Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ Các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: metformin, nhóm thuốc SU, nhóm thuốc glinid, pioglitazon, nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri -glucose (SGLT2), insulin.
Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa. Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người bệnh. Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc. Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin, glimepirid/metformin, glibenclamid/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/metformin.
Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết được tổng hợp từ các hướng dẫn đó như sau: - Khởi đầu điều trị [2], [4]: + Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2 5 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định + Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao + Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin - Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị. Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau [4]. Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm: + Hiệu quả + Nguy cơ tụt đường huyết + Tác động trên cân nặng + Tác dụng không mong muốn + Chi phí điều trị + Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết được thể hiện trong hình 1.2 –trích từ Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ y tế năm 2020. Sơ đồ lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết * Chiến lược điều trị tăng huyết áp Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường: - Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg.
BN còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến < 130/90- 80 mmHg nếu BN dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80-85 mmHg [3]. - Theo hội tim mạch quốc gia Việt Nam và phân hội tăng huyết áp Việt Nam, ranh giới đích huyết áp mà người bệnh ĐTĐ cần đạt được [3]: + Nhóm tuổi 16-69: HATT 120-130 mmHg (có thể thấp hơn nếu dung nạp được). + Nhóm tuổi ≥ 70: HATT 130-139 mmHg (có thể thấp hơn nữa nếu dung nạp được), HATTr 70-79 mmHg nếu có bệnh mạch vành không được tái tưới máu.