Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan sơ lược về hệ tuần hoàn Bộ máy tuần hoàn gồm có tim và các mạch máu, có chức năng đảm bảo cho máu liên tục lưu thông trong hệ thống tuần hoàn để máu thực hiện các chức năng của mình. Máu có chức năng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng (glucose, acid amin, v.) và vận chuyển các sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá để đào thải ra khỏi cơ thể (khí cacbonic, amoniac, creatinin,v. Nếu ngừng tuần hoàn tính mạng sẽ bị đe doạ, ngừng quá 5 phút tế bào não bị tổn thương không hồi phục, vì vậy trong mọi điều kiện chức năng của hệ tuần hoàn phải liên tục bảo đảm.
Sinh lý tuần hoàn ở người bình thường Hệ tuần hoàn (TH) là một trong những chức năng quan trọng nhất tham gia vào hằng định của nội môi. Ví tim như một cái bơm lớn, vừa hút vừa đẩy máu vào hệ thống ống dẫn kín là mạch. Song bơm và ống dẫn ở đây không cố định ma luôn luôn có thể tăng giảm khả năng hoạt động của chúng để thích ứng với nhu cầu luôn luôn thay đổi của cơ thể. Đó chính là nhờ ở sự điều hoà thần kinh thể dịch ở ngay hệ TH cả ở hệ TKTW.
Thang Long University Library 4 Máu chảy trong động mạch có một áp suất gọi là huyết áp, huyết áp không phải là một số cố định mà dao động trong một khoảng nhất định. Giá trị cao nhất của huyết áp trong một chu kỳ tim gọi là huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu. Giá trị của huyết áp thấp nhất trong một chu kỳ tim gọi là huyết áp tối thiểu hay huyết áp tâm trương. Người bình thường huyết áp tối đa dao động từ 90 - 140 mmHg, huyết áp tối thiểu dao động từ 60 - 90 mmHg.
Có hai loại tuần hoàn là tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống: - Tuần hoàn phổi: Phần này của chu kỳ mang máu bị thiếu oxy ra khỏi tim, đến phổi và trở lại tim. Xuất phát nhận máu từ hệ thống tĩnh mạch ngoại vi về 2 tâm nhĩ, máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải trong thì tâm nhĩ thu qua hai giai đoạn đầy thất nhanh và đầy thất chậm. Giai đoạn tâm thất phải co bóp trong thì tâm thu, máu được đẩy từ tâm thất phải lên động mạch phổi rồi trao đổi oxy và về nhĩ trái theo bốn tĩnh mạch phổi. - Tuần hoàn hệ thống: Đây là bộ phận mang máu giầu oxy ra khỏi tim và đến các bộ phận khác của cơ thể.
Máu từ bốn tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, máu từ nhĩ trái xuống thất trái ở thì tâm nhĩ thu. Đến thì tâm thất thu, máu được tống khỏi tim đến tuần hoàn hệ thống. Sau khi cung cấp oxy, dinh dưỡng, nhiệt độ và lấy đi các sản phẩm chuyển hóa. Máu được dẫn về tim phải theo hệ tĩnh mạch và khép kín vòng tuần hoàn của cơ thể.3 Cơ chế tăng huyết áp Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ Renin-Angiotensin và các cơ chế huyết động dịch thể khác.
Biến đổi về huyết động - Cơ chế gây tăng huyết áp: Cung lượng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp, bình thường huyết áp ổn định do cơ chế điều chỉnh biến đổi ngược chiều giữa cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Cao huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi hoặc tăng cả hai yếu tố đó vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể. - Trong các biến đổi về huyết động làm hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm và các mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong tăng huyết áp. Chức năng các động mạch lớn đó là làm giảm đi các xung động và lưu lượng máu 5 do tim bóp ra, việc gia tăng nhịp đập động mạch đưa đến sự tổn thương các cấu trúc đàn hồi sinh học của vách động mạch gây tăng huyết áp.
- Khi bị bệnh thận cơ chế gây tăng huyết áp bởi thiếu oxy, tế bào cận cầu thận tiết ra một enzym (renin) và tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotensinogen tạo ra một peptid có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch (làm huyết áp tăng lên). Renin kích thích thượng thận tiết aldosteron gây giữ Na+, nước cũng làm tăng huyết áp. Biến đổi về thần kinh - Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim và sự tăng lưu lượng tim. Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu hiện ở lượng Catecholamine trong huyết tương và dịch não tủy như adrenaline, noradrenaline, nồng độ các chất này cũng thay đổi trong bệnh tăng huyết áp.
- Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương hành não-tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ cảm áp lực. Vai trò của natri Một số cơ chế gây tăng cung lượng tim trong cao huyết áp nguyên phát, như vai trò natri, của hệ thống renin-angiotensin, hệ này còn tác động tới tim, mạch, thận qua việc kích hoạt một số yếu tố vận mạch và yếu tố tăng trưởng gây ra co mạch, phì đại tế bào thành mạch. Khi chế độ ăn có nhiều muối sẽ gây tăng huyết áp. Trong điều kiện bình thường các hormon và thận cùng phối hợp điều chỉnh, khi cơ thể có ứ natri, hệ thống động mạch có thể tăng nhậy cảm với Angiotensin, noradrenalin và gây tăng huyết áp.
Vai trò của thành mạch: Khi có tăng huyết áp, tiểu động mạch dày lên, chỗ hẹp, chỗ giãn do đó có thể là nguyên nhân gây thoát huyết tương. Ngược lại tình trạng tiểu động mạch nhiều collagen phát triển sẽ gây tăng huyết áp. Nguyên nhân phổ biến của tăng huyết áp thứ phát [3] Tỷ lệ Triệu chứng và dấu Nguyên nhân mắc ở Các điều tra sàng lọc hiệu gợi ý BN THA Thang Long University Library 6 Ngừng thở khi Ngáy, béo phì, đau đầu Điểm Epworth và đồ thị ngủ do tắc 5 – 10% buổi sáng, buồn ngủ ban dữ liệu cấp cứu nghẽn ngày Chủ yếu là không có triệu Creatinin huyết thanh và chứng; bệnh ĐTĐ; tiểu điện giải, eGFR; que thăm máu, protein niệu, tiểu Bệnh nhu mô dò nước tiểu chứa máu đại 2 – 10% đêm; thiếu máu, một khối thận thể và protein, albumin ở thận trong bệnh thận niệu: tỷ số creatinin; siêu mạn với thận đa nang ở âm thận người trưởng thành Bệnh mạch máu Người già; phổ biến xơ Bệnh mạch Chụp doppler động mạch vữa động mạch; bệnh máu do xơ vữa thận hai bên hoặc chụp ĐTĐ; hút thuốc lá; phù động mạch CT hoặc chụp MRI 1 – 10% phổi tái phát; đau họng Loạn sản sợi Người trẻ; phổ biến hơn ở cơ phụ nữ; đau bụng Nguyên nhân nội tiết Aldosterone, renin huyết thanh và tỷ số Cường Chủ yếu là không có triệu aldosterone: renin; hạ kali aldosteron 5 – 15% chứng; yếu cơ (hiếm) máu: lưu ý hạ kali máu có tiên phát thể làm giảm nồng độ aldosterone Tập hợp nhiều triệu Chất chuyển hóa của U tủy thượng chứng: THA kịch phát, < 1% epinephrine trong huyết thận đau đầu, vã mồ hôi, đánh thanh và nước tiểu 24 giờ trống ngực và xanh xao; 7 biến đổi HA; HA tăng vọt do các thuốc. Mặt tròn, béo phì trung Hội chứng tâm, teo da, vân và bầm Cortisol tự do trong nước < 1% Cushing tím; bệnh ĐTĐ; sử dụng tiểu 24 giờ steroid mạn tính Bệnh tuyến Dấu hiệu và triệu chứng Xét nghiệm chức năng 1–2% giáp của cường hoặc suy giáp tuyến giáp Cường cận Tăng calci máu, hạ kali Hormon tuyến cận giáp, < 1% giáp máu Ca2+ Các nguyên nhân khác Thường được phát hiện ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên; HA khác nhau giữa chi trên-dưới và/hoặc giữa Hẹp eo động cánh tay phải và trái và < 1% Siêu âm tim mạch chủ mạch quay-mạch bẹn yếu; ABI thấp cùng với tiếng thổi tâm thu; dấu ấn sườn trên phim Xquang ngực thẳng 1.
Tổng quan về tăng huyết áp 1.Tình hình tăng huyết áp 1.1Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Hiện nay, tăng huyết áp (THA) đã trở thành mối quan tâm toàn cầu. Tỷ lệ mắc có xu hướng tăng lên ở hầu hết các quốc gia trên phạm vi toàn thế giới. - Năm 2012 theo thống kê tình hình dịch tễ học tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch tại Việt Nam của Nguyễn Lân Việt, từ năm 1990 tỷ lệ tăng huyết áp trên người trưởng thành 11%; năm 2000 có khoảng 16,3% bị tăng huyết áp; đến năm 2009 tỷ lệ này tăng lên 25,4%; đến năm 2015 tỷ lệ này ở mức báo động đỏ với hơn 47,3% người lớn bị tăng huyết áp [19]. Thang Long University Library 8 1.
Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 1.Định nghĩa tăng huyết áp Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ. THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ các thử nghiệm lâm sang. Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội tim mạch Việt Nam và phân hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015.
Chẩn đoán THA khi đo huyết áp phòng khám có HHTT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90. Phân loại tăng huyết áp - Phân loại theo chỉ số huyết áp Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg) [61]. HA tâm thu HA tâm trương Nhóm (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 Và/hoặc < 80 Bình thường * 120 - 129 Và / hoặc 80 - 84 Bình thường cao ** 130 -139 Và/hoặc 85 -89 THA độ 1 140 - 159 Và/hoặc 90 -99 THA độ 2 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 • * Nếu HA không cùng mức đề phân loại thì chọn HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.
Nếu HA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT • ** Tiền THA khi HATT > 120 -139 mmHg và HATTr > 80 - 89 mmHg.