Luận án tiến sĩ y tế công cộng hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại hải phòng

Luận án tiến sĩ y tế công cộng đánh giá hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã theo nguyên lý y học gia đình ở Hải Phòng.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thúy Hiếu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hùng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Y tế Công cộng
• Đề tài: Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu
• 1.2. Thực trạng quản lý tăng huyết áp
• 1.3. Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình
• 1.4. Hiệu quả quản lý tăng huyết áp của một số mô hình can thiệp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.2.2. Quy trình tổ chức nghiên cứu
• 2.3. Xử lý phân tích số liệu
• 2.4. Sai số và khống chế sai số
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng quản lý, điều trị bệnh THA tại các trạm y tế xã
• 3.2. Hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại các xã
• 4.2. Hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình
• KẾT LUẬN
• K1. Thực trạng quản lý điều trị bệnh THA tại các trạm y tế xã
• K2. Hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình
• PHỤ LỤC
• PL1. Bộ câu hỏi quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng
• PL2. Hướng dẫn khám bệnh Tăng huyết áp
• PL3. Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân
• PL4. Sổ y bạ
• PL5. Hồ sơ khám sức khỏe cá nhân
• PL6. Bài giảng
• PL7. Một số hình ảnh triển khai nghiên cứu

Tóm tắt

I. Hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả quản lý bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình ở Hải Phòng. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng đáng kể sau can thiệp. Các yếu tố như tuân thủ điều trị, tư vấn lối sống, và quản lý cân nặng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả quản lý. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế tăng lên đáng kể.

1.1. Thực trạng quản lý bệnh tăng huyết áp

Thực trạng quản lý bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế xã trước can thiệp còn nhiều hạn chế. Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý và điều trị đạt huyết áp mục tiêu chỉ ở mức 69,9%. Các yếu tố như thiếu tư vấn lối sống, hạn chế trong việc theo dõi và đánh giá định kỳ là nguyên nhân chính dẫn đến hiệu quả quản lý thấp. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự thiếu hụt nguồn lực và chuyên môn tại các trạm y tế xã.

1.2. Hiệu quả sau can thiệp

Sau khi áp dụng nguyên lý y học gia đình, hiệu quả quản lý bệnh tăng huyết áp được cải thiện rõ rệt. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng lên đáng kể. Các hoạt động tư vấn về ăn giảm muối, tăng cường hoạt động thể lực, và quản lý cân nặng được thực hiện hiệu quả hơn. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế tăng lên, từ đó khẳng định tính khả thi của mô hình này.

II. Nguyên lý y học gia đình trong quản lý bệnh tăng huyết áp

Nguyên lý y học gia đình được áp dụng tại các trạm y tế xã ở Hải Phòng đã mang lại hiệu quả tích cực trong quản lý bệnh tăng huyết áp. Mô hình này tập trung vào chăm sóc toàn diện, liên tục, và lồng ghép các yếu tố gia đình và cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong việc tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp của bệnh nhân.

2.1. Chăm sóc toàn diện và liên tục

Nguyên lý y học gia đình đặt trọng tâm vào chăm sóc toàn diện và liên tục cho bệnh nhân. Điều này bao gồm việc theo dõi định kỳ, tư vấn lối sống, và quản lý các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc áp dụng nguyên lý này giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và giảm nguy cơ biến chứng.

2.2. Lồng ghép yếu tố gia đình và cộng đồng

Mô hình y học gia đình tại Hải Phòng lồng ghép các yếu tố gia đình và cộng đồng vào quá trình quản lý bệnh tăng huyết áp. Điều này giúp tăng cường sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự tham gia tích cực của người dân trong các hoạt động phòng ngừa và quản lý bệnh.

III. Chính sách y tế địa phương và phòng ngừa bệnh tăng huyết áp

Nghiên cứu đề xuất các chính sách y tế địa phương nhằm tăng cường hiệu quả quản lý bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế xã. Các chính sách này tập trung vào việc nâng cao năng lực của cán bộ y tế, tăng cường nguồn lực, và phát triển các chương trình phòng ngừa bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng.

3.1. Nâng cao năng lực cán bộ y tế

Một trong những đề xuất chính là nâng cao năng lực của cán bộ y tế tại các trạm y tế xã. Điều này bao gồm đào tạo về nguyên lý y học gia đình, kỹ năng tư vấn lối sống, và quản lý bệnh mạn tính. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc nâng cao năng lực cán bộ y tế là yếu tố then chốt để cải thiện hiệu quả quản lý bệnh tăng huyết áp.

3.2. Phát triển chương trình phòng ngừa

Nghiên cứu cũng đề xuất phát triển các chương trình phòng ngừa bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng. Các chương trình này tập trung vào giáo dục sức khỏe, tăng cường hoạt động thể lực, và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Việc thực hiện các chương trình này sẽ góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của người dân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh không lây nhiễm (BKLN) tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân của 77% tổng số ca tử vong toàn quốc năm 2017 theo các báo cáo y tế. Trong nhóm bệnh này, tăng huyết áp (THA) là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao hàng đầu và là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng như tai biến mạch máu não, suy tim và bệnh động mạch vành. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra quy luật một phần ba trong dịch tễ học THA: cứ 3 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh, trong 3 người mắc thì 1 người được điều trị, và trong 3 người được điều trị chỉ có 1 người kiểm soát được huyết áp đạt mức mục tiêu. Tại Việt Nam năm 2018, ước tính có khoảng 12 triệu người mắc THA, nhưng chỉ 43% được phát hiện và 14% được quản lý điều trị.

Mạng lưới y tế cơ sở tại Việt Nam bao gồm hơn 11.000 trạm y tế (TYT) xã, phường, thị trấn, với hơn 70% có bác sĩ làm việc. Tuy nhiên, hiệu quả quản lý và điều trị các bệnh mạn tính tại tuyến xã còn nhiều hạn chế, tỷ lệ người bệnh THA được quản lý tại trạm y tế chỉ đạt mức 3,6%. Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành nhiều chủ trương, chính sách và đề án thí điểm mô hình bác sĩ gia đình từ năm 2013-2016, nhưng tại thời điểm nghiên cứu, ở Việt Nam nói chung và Hải Phòng nói riêng chưa có công trình nào đánh giá bài bản hiệu quả quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp của các trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình (YHGĐ). Việc thực hiện đề tài là cần thiết nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho công tác nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số theo văn bản:

1. Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ở Hải Phòng năm 2016.
2. Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 3 trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình năm 2017 tại Hải Phòng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tăng huyết áp từ đủ 18 tuổi trở lên thường trú trên địa bàn nghiên cứu từ 3 tháng trở lên, được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2010 (huyết áp tâm thu $\ge 140$ mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90$ mmHg).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ có thai; người không đồng ý tham gia; người không đủ khả năng trả lời phỏng vấn hoặc không đứng thẳng để đo nhân trắc (bệnh nhân câm, điếc, khó thở, gù vẹo cột sống, dị tật chi dưới, liệt hoặc cần người hỗ trợ sinh hoạt cá nhân).
• Phạm vi không gian: 6 xã thuộc 3 huyện ngoại thành của thành phố Hải Phòng:
  • Huyện An Lão: xã Quốc Tuấn, xã Bát Trang.
  • Huyện Tiên Lãng: xã Đoàn Lập, xã Bạch Đằng.
  • Huyện Vĩnh Bảo: xã Trấn Dương, xã Hòa Bình.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu triển khai từ năm 2016 đến năm 2018, chia thành hai giai đoạn:
  • Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Từ tháng 5/2016 đến tháng 12/2016.
  • Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp có đối chứng): Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018, trong đó can thiệp thực địa triển khai trong 12 tháng (từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước được tác giả điểm lại

Tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu và công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến chuyên ngành Y học gia đình và công tác quản lý điều trị tăng huyết áp:

Nhóm nội dung	Tác giả, tổ chức & Năm	Phát hiện và số liệu chính được trích dẫn trong văn bản
Cơ sở lý luận về YHGĐ & Chăm sóc ban đầu	AAFP (Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ) WONCA (Hiệp hội Bác sĩ gia đình Thế giới) Tuyên ngôn Alma-Ata (1978) Viện Sức khỏe Hoa Kỳ (1996) K. White (1961, 2001) Báo cáo WHO (2008)	- Định nghĩa 6 nguyên lý YHGĐ: liên tục, toàn diện, phối hợp, dự phòng, gia đình, cộng đồng. - Chăm sóc ban đầu giải quyết 90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quần thể dân cư. - Tăng thêm 1 bác sĩ gia đình cho 10.000 dân giúp giảm 6% tỷ lệ tử vong chung (nghiên cứu tại Anh).
Dịch tễ học & Quản lý THA quốc tế	Nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2017-2018) Nghiên cứu tại Trung Quốc (451.755 người) Nghiên cứu tại Malaysia, Philippines, Thái Lan (2004, 2009) Nghiên cứu tại Canada	- Hoa Kỳ: tỷ lệ mắc THA 29,3%, biết bệnh 66,5%, điều trị 53,7%, kiểm soát 33,1%. - Trung Quốc: mắc THA 23,2%, tiền THA 41,3%, biết bệnh 46,9%, điều trị 40,7%, kiểm soát 15,3%. - Malaysia: mắc 33,3%, kiểm soát 6%; Philippines: mắc 21%, kiểm soát 13%. - Thái Lan: kiểm soát HA tăng từ 4,8% lên 14,4% ở nam và 10,8% lên 27,2% ở nữ. - Canada: quản lý tại phòng khám BSGĐ đạt tỷ lệ điều trị 81% và kiểm soát 65%.
Các mô hình can thiệp THA quốc tế	Isabelle Chabot Yeon-Hwan Park và cộng sự Chương trình Isfahan Healthy Heart (Iran, 2001-2007)	- Mô hình Precede-Proceed có dược sĩ cộng đồng hướng dẫn giúp cải thiện tuân thủ và hạ HA. - Can thiệp giáo dục và tập thể dục 12 tuần làm giảm HATT có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$). - Thử nghiệm cộng đồng Isfahan: THA vùng can thiệp giảm từ 18,9% xuống 17,8%, trong khi vùng đối chứng tăng từ 15,7% lên 17,9% ($p = 0,002$).
Thực trạng và can thiệp THA tại Việt Nam	Dự án phòng chống THA quốc gia (Nguyễn Lân Việt, 2011-2014) Điều tra quốc gia tại 8 tỉnh thành Nguyễn Văn Hiến, Nguyễn Hoài Lê (2018 tại Vĩnh Phúc) Đinh Văn Thành (Bắc Giang) Trương Thị Thùy Dương (2016) Trần Thị Mỹ Hạnh (2017) Nguyễn Thanh Bình (2015-2016)	- Dự án quốc gia: quản lý 41.984 bệnh nhân tại 190 xã điểm (đạt 58,3%), tỷ lệ đạt HA mục tiêu là 41,9%. - Điều tra 8 tỉnh: tỷ lệ THA ở người $\ge 25$ tuổi là 25,1%; biết bệnh 48,4%; điều trị 29,6%; kiểm soát 10,7%. - Vĩnh Phúc: 100% TYT có quản lý nhưng tỷ lệ quản lý bệnh nhân chỉ đạt 3,6%; đạt HA mục tiêu 69,9%. - Bắc Giang: 57,1% không điều trị, 22,8% được quản lý, 9,7% đạt HA mục tiêu, 27,6% chưa từng đo HA. - Can thiệp dinh dưỡng của Trương Thị Thùy Dương: kiến thức tốt tăng (46,6% và 31,4%, $p < 0,001$), tỷ lệ điều trị tăng lên 40,6% (HQCT đạt 51,7%). - Can thiệp trạm y tế ở đồng bào Khmer (Nguyễn Thanh Bình): HA tối ưu tăng từ 4,2% lên 23,0% (CSHQ 447,6%), THA độ 2 giảm từ 10,4% xuống 4,1%.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Các mô hình quản lý THA tại Việt Nam trước đây chủ yếu tồn tại dưới hai dạng: mô hình điều trị ngoại trú định kỳ tại bệnh viện huyện/tỉnh và mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe đơn thuần tại cộng đồng. Cả hai mô hình đều bộc lộ hạn chế: thiếu sự phối hợp liên tuyến, chưa chủ động sàng lọc phát hiện sớm tại hộ gia đình, bệnh nhân bỏ trị cao do quá tải tuyến trên, và đặc biệt là chưa kết nối chặt chẽ giữa điều trị bằng thuốc với thay đổi lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống: thiết lập và đánh giá thực nghiệm mô hình quản lý điều trị THA lồng ghép trọn vẹn 6 nguyên lý YHGĐ vào trạm y tế xã tại Hải Phòng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và cơ sở pháp lý

• 6 nguyên lý Y học gia đình:
  1. Chăm sóc liên tục: Thiết lập mối quan hệ theo dõi suốt đời giữa thầy thuốc và người bệnh, quản lý bệnh án ngoại trú và sổ y bạ lâu dài.
  2. Chăm sóc toàn diện: Kết hợp khám lâm sàng, đánh giá tổn thương cơ quan đích, phát hiện bệnh đồng mắc (đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa), can thiệp lối sống (dinh dưỡng giảm muối, vận động thể lực, cai thuốc lá, kiểm soát rượu) và hỗ trợ tâm lý.
  3. Chăm sóc phối hợp: Kết hợp giữa trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản và các chuyên khoa tuyến trên để hội chẩn hoặc chuyển tuyến kịp thời.
  4. Hướng dự phòng: Chủ động sàng lọc sớm trong cộng đồng, dự phòng biến chứng tim mạch và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
  5. Hướng gia đình: Khai thác tiền sử gia đình, tư vấn chế độ ăn và sinh hoạt chung cho các thành viên trong gia đình người bệnh.
  6. Hướng cộng đồng: Nắm bắt phong tục, tập quán, yếu tố văn hóa - xã hội tại địa phương để xây dựng chương trình can thiệp phù hợp.
• Hệ thống văn bản pháp lý làm căn cứ: Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân; Chỉ thị 06/2002/CT/TƯ; Quyết định 1208/QĐ-TTg; Quyết định 92/QĐ-TTg; Quyết định 2348/QĐ-TTg; Nghị định 177/2014/NĐ-CP; Quyết định 935/QĐ-BYT (2013); Quyết định 1568/QĐ-BYT (2016); Quyết định 2992/QĐ-BYT (2015); Thông tư 41/2011/TT-BYT; Thông tư 16/2014/TT-BYT; Thông tư 37/2014/TT-BYT; Thông tư 33/2015/TT-BYT; Thông tư 05/2016/TT-BYT; Thông tư 21/2019/TT-BYT của Bộ Y tế.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu kết hợp hai phương pháp dịch tễ học:

1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang (Giai đoạn 1): Khảo sát toàn bộ bệnh nhân THA được sàng lọc tại 6 xã nhằm đánh giá thực trạng nhân khẩu học, chỉ số nhân trắc, phân độ THA, kiến thức, thực hành lối sống, tình trạng điều trị, tuân thủ thuốc, các yếu tố liên quan đến việc không đạt huyết áp mục tiêu và mức độ hài lòng của người bệnh.
2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, so sánh trước - sau (Giai đoạn 2):
   • Nhóm can thiệp: 3 trạm y tế xã triển khai mô hình hoạt động theo nguyên lý YHGĐ (tập huấn cán bộ, lập hồ sơ khám sức khỏe cá nhân, cấp sổ y bạ theo dõi, thăm khám định kỳ theo bảng kiểm chuẩn, tư vấn giảm muối, vận động thể lực, quản lý cân nặng, cai thuốc lá, điều trị thuốc và chuyển tuyến hợp lý).
   • Nhóm đối chứng: 3 trạm y tế xã duy trì hoạt động quản lý khám chữa bệnh thông thường theo quy định hiện hành.

Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu

• Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi phỏng vấn chuẩn hóa (Phụ lục 1), Hướng dẫn khám bệnh THA (Phụ lục 2), Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân (Phụ lục 3), Sổ y bạ (Phụ lục 4), Hồ sơ khám sức khỏe cá nhân (Phụ lục 5), Tài liệu bài giảng tập huấn chuyên môn (Phụ lục 6).
• Thu thập số liệu lâm sàng và nhân trắc: Đo huyết áp đúng quy trình chuẩn của Bộ Y tế bằng máy đo huyết áp đã chuẩn hóa; đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI (phân loại theo WHO cho người Châu Á - Thái Bình Dương); đo chu vi vòng eo và vòng mông để tính chỉ số eo/mông.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được làm sạch, nhập liệu và phân tích thống kê y học. Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình) và phân tích thống kê suy luận:
  • Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến (bảng 3.31) để xác định các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng không đạt mục tiêu điều trị ở nhóm bệnh nhân đang điều trị ($n = 749$).
  • Đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua tính toán Tỷ lệ thay đổi, Chỉ số hiệu quả (CSHQ) và Hiệu quả can thiệp (HQCT) giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng tại thời điểm trước và sau 12 tháng can thiệp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày bối cảnh chuyển dịch mô hình bệnh tật từ các bệnh truyền nhiễm sang bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam, sự quá tải của các bệnh viện tuyến trên và tính cấp thiết của việc đổi mới mạng lưới trạm y tế xã theo các nguyên lý YHGĐ. Nêu rõ vấn đề nghiên cứu, khoảng trống tri thức và xác định 2 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa 4 nội dung lớn:

1. Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu: Định nghĩa bác sĩ gia đình, các khái niệm chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng; lịch sử phát triển YHGĐ từ thập niên 1960 tại Bắc Mỹ, Tây Âu đến việc thành lập Hội BSGĐ Việt Nam (2005) và các chính sách đào tạo, thí điểm phòng khám BSGĐ tại Việt Nam.
2. Thực trạng quản lý tăng huyết áp: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO và Bộ Y tế ($HATT \ge 140$ mmHg và/hoặc $HATTr \ge 90$ mmHg); số liệu dịch tễ học và quản lý THA tại Mỹ, Trung Quốc, Canada, các nước Đông Nam Á và các vùng miền tại Việt Nam.
3. Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình: Phân tích chức năng, nhiệm vụ của TYT tuyến 4 trong hệ thống y tế Việt Nam; cơ sở pháp lý từ các Nghị định, Quyết định và Thông tư; các nội dung can thiệp cụ thể áp dụng 6 nguyên lý YHGĐ vào quản lý THA tại xã (uống thuốc đúng giờ, duy trì thuốc liên tục, kiểm soát ăn giảm muối, kiểm soát cân nặng, quản lý yếu tố nguy cơ gia đình).
4. Hiệu quả quản lý tăng huyết áp của một số mô hình can thiệp: Đánh giá các mô hình quốc tế (Precede-Proceed, Isfahan Healthy Heart) và các mô hình trong nước (mô hình bệnh viện, mô hình truyền thông dinh dưỡng của Trương Thị Thùy Dương, mô hình can thiệp tại vùng đồng bào Khmer của Nguyễn Thanh Bình, mô hình phối hợp tuyến cơ sở tại Bắc Giang của Đinh Văn Thành); giới thiệu đặc điểm địa bàn thành phố Hải Phòng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, địa bàn 6 xã thuộc 3 huyện (An Lão, Tiên Lãng, Vĩnh Bảo) và khung thời gian nghiên cứu (2016-2018). Mô tả quy trình tổ chức can thiệp tại 3 trạm y tế xã điểm: tổ chức tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế xã, cung cấp trang thiết bị chuẩn, cấp phát sổ y bạ và hồ sơ sức khỏe cá nhân, chuẩn hóa quy trình khám - kê đơn - tư vấn và giám sát tuân thủ điều trị. Quy định hệ thống biến số nghiên cứu (Bảng 2.1), tiêu chuẩn phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 (Bảng 2.2), đích điều trị HA (Bảng 2.3), phân loại BMI theo WHO Châu Á (Bảng 2.4); quy trình khống chế sai số và đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua 51 bảng số liệu và các biểu đồ, tập trung vào hai nội dung cốt lõi:

1. Thực trạng quản lý, điều trị bệnh THA tại các xã nghiên cứu (năm 2016)

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Thống kê phân bố theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp (Bảng 3.1, 3.2); các chỉ số nhân trắc BMI, vòng eo, tỷ số eo/mông (Bảng 3.3, 3.4); phân độ THA chung và phân độ ở nhóm chưa từng điều trị (Bảng 3.5, 3.6).
• Lối sống và yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào, thói quen ăn mặn, mức độ sử dụng rượu và hoạt động thể lực (Bảng 3.7, 3.8).
• Thực trạng phát hiện, điều trị và tuân thủ ($n = 749$ bệnh nhân đang điều trị): Tỷ lệ từng được đo HA, tỷ lệ đã được chẩn đoán trước sàng lọc, tỷ lệ được điều trị và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (Bảng 3.9 - 3.12); thực trạng được nhân viên y tế tư vấn ăn giảm muối, tập thể lực, tác hại thuốc lá và mức độ tuân thủ dùng thuốc (Bảng 3.13 - 3.15).
• Lựa chọn cơ sở điều trị và sự hài lòng: Lý do chọn nơi khám, tỷ lệ điều trị tại trạm y tế so với tuyến trên và mức độ hài lòng với dịch vụ tại trạm y tế xã (Bảng 3.16 - 3.18, Hình 3.3, 3.4).
• Phân tích các yếu tố liên quan đến không đạt HA mục tiêu: Đánh giá mối liên quan đơn biến giữa đạt HA mục tiêu với giới tính, độ tuổi, BMI, vòng eo, tỷ số eo/mông, ăn giảm muối, hút thuốc lá, uống rượu, hoạt động thể lực, tuân thủ thuốc, tiền sử đái tháo đường, lựa chọn cơ sở điều trị (Bảng 3.19 - 3.30); mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập (Bảng 3.31).

2. Hiệu quả can thiệp của mô hình trạm y tế hoạt động theo nguyên lý YHGĐ (năm 2017)

So sánh các chỉ số giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước và sau 12 tháng can thiệp:

• Tư vấn lối sống: Hiệu quả can thiệp về tư vấn ăn giảm muối, hoạt động thể lực, quản lý cân nặng và phòng chống tác hại thuốc lá (Bảng 3.32 - 3.35).
• Thay đổi nhân trắc và hành vi: Đánh giá sự cải thiện về chỉ số nhân trắc, chỉ số BMI, tỷ lệ thực hành ăn giảm muối và tỷ lệ hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo (Bảng 3.36 - 3.41).
• Phát hiện, điều trị và kiểm soát HA: Hiệu quả can thiệp đối với tỷ lệ được đo HA, tỷ lệ được chẩn đoán THA, tỷ lệ được điều trị, tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc và đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (Bảng 3.42 - 3.47).
• Sử dụng dịch vụ và sự hài lòng: Sự gia tăng tỷ lệ người dân đến khám chữa bệnh, quản lý điều trị THA tại trạm y tế xã và hiệu quả can thiệp đối với mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế tuyến xã (Bảng 3.48 - 3.51).

Chương 4: Bàn luận

Bàn luận toàn diện kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với các nghiên cứu trong nước (Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Văn Hiến, Đinh Văn Thành, Trương Thị Thùy Dương, Nguyễn Thanh Bình) và quốc tế (Hoa Kỳ, Canada, Trung Quốc, Iran, Thái Lan):

• Phân tích nguyên nhân thực trạng tỷ lệ quản lý và kiểm soát HA tại tuyến xã còn thấp trước can thiệp do hạn chế về nguồn lực, thói quen vượt tuyến của người dân và sự thiếu hụt quy trình chăm sóc liên tục.
• Luận giải cơ chế tác động của 6 nguyên lý YHGĐ: việc theo dõi liên tục bằng hồ sơ cá nhân và sổ y bạ giúp bệnh nhân duy trì thuốc đều đặn; tư vấn toàn diện giúp thay đổi hành vi ăn giảm muối và tăng cường vận động; sự phối hợp và gắn kết gia đình - cộng đồng giúp phát hiện sớm ca bệnh và nâng cao tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu tại tuyến cơ sở.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn

• Về mặt lý luận: Luận án cung cấp hệ thống bằng chứng khoa học và thực nghiệm đầu tiên tại Hải Phòng về tính khả thi, sự phù hợp và hiệu quả của việc vận dụng đồng bộ 6 nguyên lý Y học gia đình (chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng) vào hoạt động chuyên môn của trạm y tế xã trong bối cảnh hệ thống y tế cơ sở Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn:
  • Xây dựng và hoàn thiện bộ công cụ can thiệp chuẩn hóa tại trạm y tế xã, bao gồm: hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân, sổ y bạ theo dõi điều trị THA ngoại trú, bảng kiểm thăm khám lâm sàng và quy trình tư vấn thay đổi hành vi lối sống.
  • Chứng minh mô hình can thiệp giúp nâng cao rõ rệt tỷ lệ phát hiện bệnh, tỷ lệ điều trị, tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, thay đổi hành vi ăn giảm muối, tăng cường hoạt động thể lực và gia tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại trạm y tế xã.
  • Cải thiện niềm tin và mức độ hài lòng của người dân đối với dịch vụ khám chữa bệnh tuyến cơ sở, góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

1. Đối với ngành Y tế và các cơ quan quản lý:
   • Nhân rộng mô hình trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý Y học gia đình trên địa bàn toàn thành phố Hải Phòng và các địa phương có điều kiện tương đồng.
   • Hoàn thiện cơ chế tài chính và chính sách Bảo hiểm y tế: mở rộng danh mục thuốc hạ áp thiết yếu được thanh toán BHYT tại trạm y tế xã để đảm bảo cung ứng thuốc liên tục cho người bệnh.
2. Đối với công tác đào tạo và phát triển nhân lực:
   • Đẩy mạnh đào tạo định hướng và chuyên khoa Y học gia đình cho đội ngũ bác sĩ, y sĩ đang công tác tại các trạm y tế xã.
   • Tập huấn kỹ năng truyền thông giáo dục sức khỏe, kỹ năng tư vấn thay đổi hành vi (dinh dưỡng giảm muối, cai thuốc lá, vận động thể lực) và kỹ thuật thăm khám theo bảng kiểm chuẩn cho nhân viên y tế cơ sở và y tế thôn bản.
3. Đối với cộng đồng:
   • Duy trì công tác sàng lọc chủ động đo huyết áp định kỳ cho người dân từ 18 tuổi trở lên tại cộng đồng; lồng ghép quản lý THA với quản lý các bệnh không lây nhiễm khác tại hộ gia đình.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại 6 xã thuộc 3 huyện ngoại thành của Hải Phòng (An Lão, Tiên Lãng, Vĩnh Bảo), do đó một số đặc điểm kinh tế - xã hội, lối sống và mô hình can thiệp mang tính đặc thù của vùng nông thôn đồng bằng Bắc Bộ, cần thận trọng khi suy rộng cho các khu vực đô thị hoặc miền núi cao.
• Thời gian can thiệp thực địa giới hạn trong 12 tháng (năm 2017), chủ yếu đánh giá các chỉ số trung gian (thay đổi kiến thức, hành vi, nhân trắc, tuân thủ thuốc, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và sự hài lòng), chưa đủ thời gian theo dõi dài hạn để đánh giá sự suy giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) hoặc tỷ lệ tử vong tích lũy.
• Tiêu chuẩn loại trừ không bao gồm những bệnh nhân nặng, tàn tật nằm tại giường, mất khả năng giao tiếp hoặc không thể đứng đo nhân trắc.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng phạm vi thử nghiệm mô hình tại các trạm y tế thuộc khu vực nội thành (quận) và các huyện đảo của Hải Phòng để hoàn thiện mô hình hoạt động YHGĐ trong các bối cảnh đô thị và địa bàn đặc thù.
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập với thời gian can thiệp kéo dài (3-5 năm) nhằm lượng giá chính xác hiệu quả giảm thiểu biến chứng tim mạch, số năm sống điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALY) và phân tích hiệu quả - chi phí (cost-effectiveness) của mô hình.
• Ứng dụng các nguyên lý YHGĐ trong việc quản lý đồng thời đa bệnh lý mạn tính không lây nhiễm tại trạm y tế xã (kết hợp tăng huyết áp với đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng giá trị nghiên cứu

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên: Chuyên ngành Y tế công cộng, Y học gia đình, Quản lý y tế và Y học dự phòng có tài liệu tham khảo thực nghiệm về thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng và phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp y tế.
• Nhà hoạch định chính sách và cán bộ quản lý y tế: Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội, Trung tâm Y tế cấp quận/huyện có căn cứ khoa học để xây dựng kế hoạch triển khai Thông tư 21/2019/TT-BYT, phân bổ nguồn lực, cấp phát danh mục thuốc BHYT và giao nhiệm vụ quản lý bệnh mạn tính cho tuyến cơ sở.
• Bác sĩ, nhân viên y tế tại các trạm y tế xã: Cung cấp tài liệu chuyên môn thực hành về quy trình chẩn đoán, bảng kiểm thăm khám, phương pháp tư vấn lối sống và quản lý bệnh nhân mạn tính theo nguyên lý y học gia đình.

Các nội dung và tài liệu đáng tham khảo

• Khung phương pháp luận kết hợp nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng có đối chứng, sử dụng các chỉ số CSHQ và HQCT.
• Mô hình hồi quy đa biến phân tích các yếu tố liên quan đến việc không kiểm soát được huyết áp mục tiêu (Bảng 3.31).
• Hệ thống phụ lục công cụ can thiệp thực địa hoàn chỉnh: Bộ câu hỏi quản lý điều trị THA (Phụ lục 1), Bảng kiểm thăm khám (Phụ lục 3), Mẫu sổ y bạ theo dõi (Phụ lục 4), Mẫu hồ sơ khám sức khỏe cá nhân (Phụ lục 5) và Khung bài giảng đào tạo cán bộ y tế (Phụ lục 6).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đã vận dụng những nguyên lý cơ bản nào của Y học gia đình vào hoạt động của trạm y tế xã?

Luận án vận dụng đầy đủ 6 nguyên lý của Y học gia đình theo hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (AAFP) và Thế giới (WONCA): chăm sóc liên tục (quản lý suốt đời qua hồ sơ cá nhân và sổ y bạ), chăm sóc toàn diện (kết hợp thuốc, dinh dưỡng giảm muối, vận động và đánh giá cơ quan đích), chăm sóc phối hợp (kết nối nhân viên y tế thôn bản, trạm y tế và bệnh viện tuyến trên), hướng dự phòng (chủ động sàng lọc phát hiện sớm yếu tố nguy cơ), hướng gia đình (khai thác tiền sử di truyền và chế độ sinh hoạt gia đình) và hướng cộng đồng (can thiệp phù hợp văn hóa, tập quán địa phương).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp và tiêu chuẩn chọn mẫu của luận án là gì?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Bộ Y tế Việt Nam năm 2010: huyết áp tâm thu $\ge 140$ mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90$ mmHg khi cán bộ y tế đo đúng quy trình. Đối tượng nghiên cứu là người từ đủ 18 tuổi trở lên, thường trú từ 3 tháng trở lên tại địa bàn 6 xã nghiên cứu thuộc Hải Phòng, đồng ý tham gia và có khả năng trả lời phỏng vấn cũng như đứng thẳng để đo nhân trắc.

3. Nghiên cứu được triển khai tại những địa bàn cụ thể nào và khung thời gian ra sao?

Nghiên cứu được thực hiện tại 6 xã thuộc 3 huyện ngoại thành Hải Phòng: xã Quốc Tuấn và Bát Trang (huyện An Lão), xã Đoàn Lập và Bạch Đằng (huyện Tiên Lãng), xã Trấn Dương và Hòa Bình (huyện Vĩnh Bảo). Thời gian nghiên cứu từ năm 2016 đến 2018, trong đó Giai đoạn 1 mô tả cắt ngang từ tháng 5/2016 đến tháng 12/2016, Giai đoạn 2 can thiệp có đối chứng triển khai thực địa 12 tháng từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017.

4. Mô hình can thiệp tại các trạm y tế xã bao gồm những công cụ và hoạt động chuyên môn nào?

Mô hình can thiệp chuẩn hóa các hoạt động chuyên môn tại 3 trạm y tế xã can thiệp thông qua: tập huấn chuyên môn cho cán bộ y tế trạm và nhân viên y tế thôn; lập hồ sơ khám sức khỏe cá nhân (Phụ lục 5); cấp sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú định kỳ (Phụ lục 4); thăm khám theo bảng kiểm chuẩn (Phụ lục 3); tư vấn trực tiếp về chế độ ăn giảm muối, kiểm soát cân nặng, cai thuốc lá, tăng cường vận động thể lực; hướng dẫn tuân thủ dùng thuốc đúng liều, đúng giờ; và thiết lập quy trình chuyển tuyến an toàn.

5. Những yếu tố lối sống và lâm sàng nào được khảo sát có liên quan đến việc đạt huyết áp mục tiêu?

Luận án tiến hành phân tích đơn biến và hồi quy đa biến (Bảng 3.19 - 3.31) trên 749 bệnh nhân đang điều trị, khảo sát mối liên quan giữa kiểm soát huyết áp mục tiêu với: nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), chu vi vòng eo, chỉ số eo/mông, mức độ tuân thủ dùng thuốc, thực hành ăn giảm muối, tình trạng hút thuốc lá/thuốc lào, mức độ sử dụng rượu, hoạt động thể lực theo khuyến cáo, tiền sử mắc đái tháo đường và cơ sở y tế mà bệnh nhân lựa chọn để điều trị.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thúy Hiếu đã phản ánh thực trạng quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ngoại thành Hải Phòng năm 2016 và chứng minh hiệu quả của mô hình trạm y tế xã hoạt động theo 6 nguyên lý Y học gia đình qua can thiệp có đối chứng năm 2017. Can thiệp đã cải thiện rõ rệt kiến thức, thực hành lối sống lành mạnh (ăn giảm muối, vận động thể lực), mức độ tuân thủ điều trị thuốc, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp đạt mục tiêu và sự hài lòng của người dân đối với y tế cơ sở. Công trình cung cấp luận cứ khoa học thực chứng và hệ thống công cụ chuẩn hóa có giá trị ứng dụng cao cho việc nhân rộng mô hình trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong quản lý các bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu 1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ: Y học gia đình Y học gia đình ra đời từ những năm 1960 ở các nước Âu Mỹ, đã nhanh chóng phát triển ra nhiều khu vực trên thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [119]. Dưới đây là một số khái niệm, thuật ngữ được sử dụng phổ biến trong chuyên ngành: Bác sĩ gia đình là người thầy thuốc thực hành có chức năng cơ bản là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho các thành viên trong các hộ gia đình được quản lý. Những thầy thuốc này phải tự chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác [28]. Bác sĩ gia đình hoạt động trên nguyên tắc chăm sóc sức khỏe liên tục, toàn diện, lồng ghép, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng [38].

Chăm sóc sức khỏe liên tục: Hướng đến xây dựng mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân suốt đời bền vững (liên tục của cả vòng đời một con người), chăm sóc liên tục theo thời gian, không gian và liên ngành. Chăm sóc sức khỏe toàn diện: Chăm sóc toàn diện là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng cho các vấn đề sức khỏe thông thường của cộng đồng không phân biệt tuổi, giới, tại phòng khám, bệnh viện và cộng đồng theo hướng chăm sóc ban đầu. Chăm sóc phối hợp: Thầy thuốc Y học gia đình không chỉ khám, điều trị mà còn kết hợp các dịch vụ cổ xúy cho sức khỏe và dự phòng bao gồm 4 sàng lọc bệnh và tiêm chủng, tổ chức chăm sóc sức khỏe cho bệnh mạn tính, chăm sóc bệnh người già…, kết hợp chuyển bệnh đúng và hiệu quả theo chuyên khoa. Hướng dự phòng: Bác sỹ gia đình không chỉ thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh, mà còn chú ý đến việc giúp bệnh nhân phòng chống các nguy cơ bệnh tật.

Bên cạnh đó, việc nhận biết sớm và dự đoán trước các nguy cơ trong môi trường làm việc, gia đình, cộng đồng để dự phòng tích cực cũng là một lĩnh vực quan tâm của bác sỹ gia đình. Hướng gia đình: Bác sỹ gia đình thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật ở bệnh nhân đến gia đình của họ (như việc lây lan, tốn kém, ảnh hưởng về tâm lý, xã hội…) và ngược lại, ảnh hưởng của di truyền, và các mối quan hệ trong gia đình đến quá trình phát sinh, phát triển, điều trị bệnh. Hướng cộng đồng: Nghề nghiệp của bệnh nhân, yếu tố văn hóa và môi trường là những vấn đề có thể tác động đến sức khỏe cũng như việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Thuật ngữ Y học gia đình (Family Medicine) chỉ một chuyên ngành Y học với triết lý và các nguyên tắc riêng.

Bác sỹ gia đình (Family Doctor) là người thầy thuốc của chuyên ngành Y học gia đình, mà một số nước còn gọi là Nhà thực hành đa khoa (General Practitionner, GP) [144]. Theo AAFP, YHGĐ được coi là một dịch vụ cung cấp kỹ thuật chăm sóc sức khỏe đầy đủ, toàn diện, liên tục và bền vững cho cá nhân và gia đình, không phân biệt tuổi, giới, hay bệnh tật, sự lồng ghép giữa sinh học, y học lâm sàng và khoa học hành vi [73]. 5 Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là sự chăm sóc thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật hoặc thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết. Nó là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, đưa sự chăm sóc sức khỏe đến càng gần càng tốt nơi người dân sống và lao động, trở thành yếu tố đầu tiên của một quá trình chăm sóc sức khỏe lâu dài (Tuyên ngôn Hội nghị Alma Ata- 1978) [147].

Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một lĩnh vực rộng lớn, bao trùm, và tuyến y tế cơ sở của Việt Nam (tuyến quận huyện, xã phường thị trấn) có chức năng chính trong CSSKBĐ. Chăm sóc ban đầu (CSBĐ) Theo định nghĩa của Viện sức khoẻ Hoa Kỳ năm 1996, “CSBĐ là việc cung cấp các dịch vụ CSSK tích hợp và dễ tiếp cận bởi các bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm giải quyết phần lớn nhu cầu CSSK cá nhân, thông qua phát triển quan hệ đối tác bền vững với bệnh nhân và thực hành trong bối cảnh của gia đình và cộng đồng”. Các đặc điểm về chất lượng của CSBĐ là tính hiệu quả, an toàn, lấy con người làm trung tâm, tính toàn diện, liên tục và tích hợp. Y học gia đình/bác sĩ gia đình là một phần cơ bản của chăm sóc ban đầu.

Trạm y tế (TYT) xã của Việt Nam là nơi “gác cổng”, là cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận và cung cấp dịch vụ CSSK, có vị trí và chức năng tương tự các BSGĐ ở các nước Âu Mỹ trong cung cấp dịch vụ CSBĐ cho người dân. 6 Cơ sở y học gia đình Cơ sở y học gia đình là nơi tiếp nhận, quản lý, chăm sóc sức khỏe ban đầu, tư vấn, phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh đa khoa theo nguyên lý y học gia đình cho cá nhân, hộ gia đình. Theo hướng dẫn thí điểm của Bộ Y tế (2019) [23], cơ sở y học gia đình bao gồm: Trạm y tế; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa tư nhân; Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám chuyên khoa thuộc trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám quân dân y; Khoa khám bệnh thuộc bệnh viện quận, huyện hoặc trung tâm y tế quận, huyện hoặc bệnh viện của các trường đại học y.2 Sự phát triển y học gia đình trên Thế giới và tại Việt Nam Y học gia đình: sự phát triển của thực hành đa khoa Chuyên khoa Y học gia đình là một chuyên ngành đa khoa, kết hợp của y học lâm sàng, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi. YHGĐ phát triển thực hành đa khoa để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân, với sự thay đổi về mô hình bệnh tật, lối sống và cơ cấu dân số, bằng việc thực hiện 6 nguyên lý cơ bản: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, quan tâm đến dự phòng, gia đình và cộng đồng [38].

Lúc đầu vai trò của các bác sĩ gia đình được phát triển từ thực hành đa khoa truyền thống, khi hầu hết các bác sĩ đều được xem như là bác sĩ đa khoa ngay sau khi tốt nghiệp từ trường đại học y hoặc sau một khóa đào tạo tương đối ngắn [83]. Hiện nay ngày càng có nhiều các quốc gia yêu cầu chương trình đào tạo Y học gia đình chính quy như các chuyên khoa khác và chương trình giảng dạy, quy trình cấp bằng, chương trình đào tạo liên tục cũng đã được phát triển ở nhiều quốc gia [119]. 7 Trên thế giới Tại Bắc Mỹ, Tây Âu và châu Đại Dương, sau thế chiến thứ II y học tập trung vào chuyên môn hóa cao, các bác sĩ chuyên khoa có thu nhập và uy tín cao. Tuy nhiên, đến những năm 1960 là thời kỳ biến động xã hội ở những lĩnh vực ngoài y học, là thời kỳ chuyên ngành y học gia đình có cơ hội để phát triển.

Nước Mỹ nhận thấy sự bất cập của việc chăm sóc sức khỏe không liên tục, vì vậy chính phủ liên bang và tiểu bang đã hỗ trợ tài chính đào tạo nội trú chuyên ngành y học gia đình [128]. Y học gia đình được thành lập ở Canada và Anh vào những năm 1960. Tại Hoa Kỳ vào năm 1969, y học gia đình được thành lập như một chuyên ngành khác với thực hành đa khoa, đòi hỏi đào tạo sau đại học [119] và là chuyên khoa thứ 20 ở Mỹ [128]. Trong giai đoạn những năm 1960-1970, với sự ra đời của chuyên ngành y học gia đình của một số nước trên thế giới, xã hội đã có được một cơ sở nền tảng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu [128].

Ở Mỹ, bác sĩ gia đình làm việc như những người gác cổng ít hơn so với các quốc gia như Vương quốc Anh và Canada [119]. Cho đến những năm 1990, y học gia đình ở Mỹ đã có những bước phát triển đáng kể: chính phủ đã trợ cấp các khoản học bổng để đào tạo bác sĩ nội trú y học gia đình, ngân sách đầu tư cho chăm sóc sức khỏe tập trung chủ yếu vào chăm sóc toàn diện và đây chính là thế mạnh của bác sĩ gia đình [128]. Đến năm 2019 hiệp hội Y học gia đình Hoa Kỳ có 134600 thành viên [73]. Tại Mĩ La tinh, vai trò của y học gia đình và sự chấp nhận của nó như là một chuyên ngành khác nhau đáng kể trong toàn khu vực.

Tại Brazil và Venezuela đang chuyển sang các mô hình dựa vào các đội chăm sóc trong đó thì bác sĩ gia đình là thành viên cốt lõi. Ngày nay y học gia đình đã xuất hiện ở tất các các quốc gia tại Mĩ La tinh trừ Honduras [119]. 8 Khu vực Châu Phi cận Sahara, các chương trình đào tạo y học gia đình đã được thiết lập tốt ở Nam Phi. Ở Tây Phi, Nigeria đã đào tạo y học gia đình tại các bệnh viện nhà thờ vào đầu những năm 1980 và sau đó là các bệnh viện chính phủ.

Năm 2008, tạp chí chăm sóc sức khỏe ban đầu và y học gia đình châu Phi đã được ra mắt tại Kampala, Uganda [119]. Tại châu Á, các chương trình đào tạo bác sĩ gia đình ra đời với sự hỗ trợ đến từ các chuyên gia quốc tế. Vào những năm 1970, Singapo đã xây dựng chương trình đào tạo thạc sĩ y học gia đình. Thái Lan đã thực hiện chương trình nội trú 3 năm từ 1999.

Lào đã phát triển chương trình đào tạo dựa vào cộng đồng cấp tỉnh vào năm 2003. Hiệp hội bác sĩ gia đình thế giới đã được thành lập từ năm 1972 bởi các tổ chức thành viên ban đầu ở 18 quốc gia. WONCA hiện có 118 tổ chức thành viên ở 131 quốc gia và vùng lãnh thổ với khoảng 500.