Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu 1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ: Y học gia đình Y học gia đình ra đời từ những năm 1960 ở các nước Âu Mỹ, đã nhanh chóng phát triển ra nhiều khu vực trên thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [119]. Dưới đây là một số khái niệm, thuật ngữ được sử dụng phổ biến trong chuyên ngành: Bác sĩ gia đình là người thầy thuốc thực hành có chức năng cơ bản là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho các thành viên trong các hộ gia đình được quản lý. Những thầy thuốc này phải tự chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác [28]. Bác sĩ gia đình hoạt động trên nguyên tắc chăm sóc sức khỏe liên tục, toàn diện, lồng ghép, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng [38].
Chăm sóc sức khỏe liên tục: Hướng đến xây dựng mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân suốt đời bền vững (liên tục của cả vòng đời một con người), chăm sóc liên tục theo thời gian, không gian và liên ngành. Chăm sóc sức khỏe toàn diện: Chăm sóc toàn diện là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng cho các vấn đề sức khỏe thông thường của cộng đồng không phân biệt tuổi, giới, tại phòng khám, bệnh viện và cộng đồng theo hướng chăm sóc ban đầu. Chăm sóc phối hợp: Thầy thuốc Y học gia đình không chỉ khám, điều trị mà còn kết hợp các dịch vụ cổ xúy cho sức khỏe và dự phòng bao gồm 4 sàng lọc bệnh và tiêm chủng, tổ chức chăm sóc sức khỏe cho bệnh mạn tính, chăm sóc bệnh người già…, kết hợp chuyển bệnh đúng và hiệu quả theo chuyên khoa. Hướng dự phòng: Bác sỹ gia đình không chỉ thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh, mà còn chú ý đến việc giúp bệnh nhân phòng chống các nguy cơ bệnh tật.
Bên cạnh đó, việc nhận biết sớm và dự đoán trước các nguy cơ trong môi trường làm việc, gia đình, cộng đồng để dự phòng tích cực cũng là một lĩnh vực quan tâm của bác sỹ gia đình. Hướng gia đình: Bác sỹ gia đình thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật ở bệnh nhân đến gia đình của họ (như việc lây lan, tốn kém, ảnh hưởng về tâm lý, xã hội…) và ngược lại, ảnh hưởng của di truyền, và các mối quan hệ trong gia đình đến quá trình phát sinh, phát triển, điều trị bệnh. Hướng cộng đồng: Nghề nghiệp của bệnh nhân, yếu tố văn hóa và môi trường là những vấn đề có thể tác động đến sức khỏe cũng như việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Thuật ngữ Y học gia đình (Family Medicine) chỉ một chuyên ngành Y học với triết lý và các nguyên tắc riêng.
Bác sỹ gia đình (Family Doctor) là người thầy thuốc của chuyên ngành Y học gia đình, mà một số nước còn gọi là Nhà thực hành đa khoa (General Practitionner, GP) [144]. Theo AAFP, YHGĐ được coi là một dịch vụ cung cấp kỹ thuật chăm sóc sức khỏe đầy đủ, toàn diện, liên tục và bền vững cho cá nhân và gia đình, không phân biệt tuổi, giới, hay bệnh tật, sự lồng ghép giữa sinh học, y học lâm sàng và khoa học hành vi [73]. 5 Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là sự chăm sóc thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật hoặc thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết. Nó là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, đưa sự chăm sóc sức khỏe đến càng gần càng tốt nơi người dân sống và lao động, trở thành yếu tố đầu tiên của một quá trình chăm sóc sức khỏe lâu dài (Tuyên ngôn Hội nghị Alma Ata- 1978) [147].
Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một lĩnh vực rộng lớn, bao trùm, và tuyến y tế cơ sở của Việt Nam (tuyến quận huyện, xã phường thị trấn) có chức năng chính trong CSSKBĐ. Chăm sóc ban đầu (CSBĐ) Theo định nghĩa của Viện sức khoẻ Hoa Kỳ năm 1996, “CSBĐ là việc cung cấp các dịch vụ CSSK tích hợp và dễ tiếp cận bởi các bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm giải quyết phần lớn nhu cầu CSSK cá nhân, thông qua phát triển quan hệ đối tác bền vững với bệnh nhân và thực hành trong bối cảnh của gia đình và cộng đồng”. Các đặc điểm về chất lượng của CSBĐ là tính hiệu quả, an toàn, lấy con người làm trung tâm, tính toàn diện, liên tục và tích hợp. Y học gia đình/bác sĩ gia đình là một phần cơ bản của chăm sóc ban đầu.
Trạm y tế (TYT) xã của Việt Nam là nơi “gác cổng”, là cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận và cung cấp dịch vụ CSSK, có vị trí và chức năng tương tự các BSGĐ ở các nước Âu Mỹ trong cung cấp dịch vụ CSBĐ cho người dân. 6 Cơ sở y học gia đình Cơ sở y học gia đình là nơi tiếp nhận, quản lý, chăm sóc sức khỏe ban đầu, tư vấn, phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh đa khoa theo nguyên lý y học gia đình cho cá nhân, hộ gia đình. Theo hướng dẫn thí điểm của Bộ Y tế (2019) [23], cơ sở y học gia đình bao gồm: Trạm y tế; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa tư nhân; Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám chuyên khoa thuộc trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám quân dân y; Khoa khám bệnh thuộc bệnh viện quận, huyện hoặc trung tâm y tế quận, huyện hoặc bệnh viện của các trường đại học y.2 Sự phát triển y học gia đình trên Thế giới và tại Việt Nam Y học gia đình: sự phát triển của thực hành đa khoa Chuyên khoa Y học gia đình là một chuyên ngành đa khoa, kết hợp của y học lâm sàng, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi. YHGĐ phát triển thực hành đa khoa để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân, với sự thay đổi về mô hình bệnh tật, lối sống và cơ cấu dân số, bằng việc thực hiện 6 nguyên lý cơ bản: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, quan tâm đến dự phòng, gia đình và cộng đồng [38].
Lúc đầu vai trò của các bác sĩ gia đình được phát triển từ thực hành đa khoa truyền thống, khi hầu hết các bác sĩ đều được xem như là bác sĩ đa khoa ngay sau khi tốt nghiệp từ trường đại học y hoặc sau một khóa đào tạo tương đối ngắn [83]. Hiện nay ngày càng có nhiều các quốc gia yêu cầu chương trình đào tạo Y học gia đình chính quy như các chuyên khoa khác và chương trình giảng dạy, quy trình cấp bằng, chương trình đào tạo liên tục cũng đã được phát triển ở nhiều quốc gia [119]. 7 Trên thế giới Tại Bắc Mỹ, Tây Âu và châu Đại Dương, sau thế chiến thứ II y học tập trung vào chuyên môn hóa cao, các bác sĩ chuyên khoa có thu nhập và uy tín cao. Tuy nhiên, đến những năm 1960 là thời kỳ biến động xã hội ở những lĩnh vực ngoài y học, là thời kỳ chuyên ngành y học gia đình có cơ hội để phát triển.
Nước Mỹ nhận thấy sự bất cập của việc chăm sóc sức khỏe không liên tục, vì vậy chính phủ liên bang và tiểu bang đã hỗ trợ tài chính đào tạo nội trú chuyên ngành y học gia đình [128]. Y học gia đình được thành lập ở Canada và Anh vào những năm 1960. Tại Hoa Kỳ vào năm 1969, y học gia đình được thành lập như một chuyên ngành khác với thực hành đa khoa, đòi hỏi đào tạo sau đại học [119] và là chuyên khoa thứ 20 ở Mỹ [128]. Trong giai đoạn những năm 1960-1970, với sự ra đời của chuyên ngành y học gia đình của một số nước trên thế giới, xã hội đã có được một cơ sở nền tảng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu [128].
Ở Mỹ, bác sĩ gia đình làm việc như những người gác cổng ít hơn so với các quốc gia như Vương quốc Anh và Canada [119]. Cho đến những năm 1990, y học gia đình ở Mỹ đã có những bước phát triển đáng kể: chính phủ đã trợ cấp các khoản học bổng để đào tạo bác sĩ nội trú y học gia đình, ngân sách đầu tư cho chăm sóc sức khỏe tập trung chủ yếu vào chăm sóc toàn diện và đây chính là thế mạnh của bác sĩ gia đình [128]. Đến năm 2019 hiệp hội Y học gia đình Hoa Kỳ có 134600 thành viên [73]. Tại Mĩ La tinh, vai trò của y học gia đình và sự chấp nhận của nó như là một chuyên ngành khác nhau đáng kể trong toàn khu vực.
Tại Brazil và Venezuela đang chuyển sang các mô hình dựa vào các đội chăm sóc trong đó thì bác sĩ gia đình là thành viên cốt lõi. Ngày nay y học gia đình đã xuất hiện ở tất các các quốc gia tại Mĩ La tinh trừ Honduras [119]. 8 Khu vực Châu Phi cận Sahara, các chương trình đào tạo y học gia đình đã được thiết lập tốt ở Nam Phi. Ở Tây Phi, Nigeria đã đào tạo y học gia đình tại các bệnh viện nhà thờ vào đầu những năm 1980 và sau đó là các bệnh viện chính phủ.
Năm 2008, tạp chí chăm sóc sức khỏe ban đầu và y học gia đình châu Phi đã được ra mắt tại Kampala, Uganda [119]. Tại châu Á, các chương trình đào tạo bác sĩ gia đình ra đời với sự hỗ trợ đến từ các chuyên gia quốc tế. Vào những năm 1970, Singapo đã xây dựng chương trình đào tạo thạc sĩ y học gia đình. Thái Lan đã thực hiện chương trình nội trú 3 năm từ 1999.
Lào đã phát triển chương trình đào tạo dựa vào cộng đồng cấp tỉnh vào năm 2003. Hiệp hội bác sĩ gia đình thế giới đã được thành lập từ năm 1972 bởi các tổ chức thành viên ban đầu ở 18 quốc gia. WONCA hiện có 118 tổ chức thành viên ở 131 quốc gia và vùng lãnh thổ với khoảng 500.