ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc – bệnh (Drug – Disease Interaction) là tương tác xảy ra khi sử dụng thuốc để điều trị một bệnh lý nhưng lại làm trầm trọng hơn một tình trạng bệnh hiện có của bệnh nhân. Đây là một trong những tương tác thuốc nghiêm trọng có thể xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc. Ngoài ra, thuốc cũng cần phải sử dụng thận trọng hoặc chống chỉ định trên một số bệnh nhân có bệnh lý ở các cơ quan thải trừ thuốc (như suy gan, suy thận) do nguy cơ tăng ADR của thuốc. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có tới 44% dân số nói chung được ước tính đã từng gặp tương tác giữa thuốc và bệnh tật [1, 2].
Do đó, tương tác thuốc – bệnh là một trong những yếu tố có thể làm gia tăng khả năng xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR), gia tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện và nếu không được phát hiện, xử trí kịp thời, bệnh nhân có thể dẫn đến những tai biến nghiêm trọng, thậm chí là tử vong [3]. Hiện nay, ở nhiều quốc gia trên thế giới, số bệnh nhân mắc đa bệnh ngày càng gia tăng [4]. Nguyên nhân của hiện tượng này là do vấn đề già hóa dân số, và người già sẽ gặp nhiều bệnh mạn tính hơn dẫn đến việc sử dụng thuốc nhiều hơn so với bệnh nhân chỉ có một bệnh duy nhất, chính vì vậy việc xảy ra tương tác thuốc – bệnh là không thể tránh khỏi. Một nghiên cứu ở Hà Lan đã chỉ ra rằng, có đến 15% - 16% bệnh nhân cao tuổi gặp ít nhất một tương tác giữa thuốc và bệnh [5].
Tại Việt Nam, trong giai đoạn từ 2009 đến 2019, số lượng người cao tuổi tăng từ 7,45 triệu lên 11,41 triệu, tương ứng với tỷ lệ tăng từ 8,68% lên 11,86% tổng dân số [6]. Số lượng người cao tuổi tăng lên kéo theo số lượng thuốc dùng cho người cao tuổi cũng tăng lên, theo thống kê năm 2015, có tới 31% thuốc kê đơn là của người cao tuổi. Hơn nữa, theo thống kê của Viện Lão khoa TW, cứ một người cao tuổi thường kèm theo 4 – 5 bệnh nền [7]. Chính vì những lý do đó nên việc đánh giá, phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh tại các bệnh viện là hết sức cần thiết trong bối cảnh hiện nay.
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa hạng I với gần 1000 giường bệnh với hầu hết bệnh nhân điều trị là người cao tuổi (chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhân) [8]. Một trong những mục tiêu quan trọng Bệnh viện đề ra là công tác sử dụng thuốc an toàn, 1 hợp lý và hiệu quả trong điều trị. Do đó, bệnh viện đã khẩn trương hoàn thiện các danh mục về thuốc như danh mục tương tác thuốc – thuốc, danh mục cảnh báo, thận trọng khi sử dụng thuốc cho các bệnh chuyên khoa, tiến tới bệnh viện sẽ xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh hay tương tác thuốc - bệnh cần chú ý khi kê đơn cho đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng kê đơn tương tác thuốc - bệnh trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú quản lý tại bệnh viện.
Chính vì vậy, luận văn “Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị” được tiến hành với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và danh mục tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi theo danh mục thuốc ngoại trú năm 2022 tại Bệnh viện Hữu Nghị. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định và tương tác thuốc – bệnh cần thận trọng trên người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị dựa trên danh mục đã xây dựng. Để từ đó đưa ra các kiến nghị và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện. Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh 1.
Khái niệm Tương tác thuốc - bệnh hay còn gọi là tương tác thuốc – bệnh lý nền (drug - dissease interactions: DDIs) là tương tác xuất hiện do cơ chế tác dụng của thuốc có thể có tác động tiêu cực đến bệnh mắc kèm của bệnh nhân, làm gia tăng ADR của thuốc. Trong những trường hợp này, có thể xử trí bằng cách tránh không dùng loại thuốc đó, điều chỉnh liều lượng hoặc theo dõi điều trị. Đây không phải là một tình trạng bệnh lý, một số trường hợp đặc biệt như mang thai hoặc đeo kính áp tròng cũng được coi như là các tình trạng liên quan đến lâm sàng có thể dẫn đến tương tác thuốc – bệnh. Tương tác này thường được đưa vào tờ Hướng dẫn sử dụng của thuốc với những bệnh mắc kèm thông thường và các tình trạng như suy thận, xơ gan và mang thai/cho con bú [9].
Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có hai loại: - Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định không có điều kiện. - Tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định có kèm điều kiện cận lâm sàng và lâm sàng. Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh Nhóm bệnh lớn nhất có thể dẫn đến tương tác thuốc – bệnh là nhóm bệnh tim mạch. Một nghiên cứu đã được thực hiện trong tất cả các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong chăm sóc ban đầu và các bệnh viện trên khắp Hà Lan, nghiên cứu đã xây dựng được danh mục cho 57 bệnh và điều kiện làm xuất hiện tương tác.
Kết quả là các bệnh tim mạch có nhiều tương tác thuốc - bệnh nhất (n = 12, ví dụ như hội chứng QT kéo dài, suy tim), tiếp theo là các tình trạng liên quan đến hệ thống sinh sản (n = 7, ví dụ như mang thai) [9]. Năm 2020 tại Stockholm, Thụy Điển, nhóm nghiên cứu của Katharina Schmidt - Mende và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu khá lớn trên 336.295 bệnh nhân ≥ 65 tuổi nhằm phân tích mức độ phổ biến của tương tác thuốc – bệnh ở bệnh nhân cao tuổi tại cơ sở chăm sóc chính và đánh giá mức độ mà các bác sĩ có thể tính đến các tương tác này khi kê đơn. Kết quả cho thấy, ở 10,8% bệnh nhân cao tuổi, ít nhất một tương tác thuốc – bệnh được phát hiện, hơn 75% trường hợp dùng thuốc chống viêm phi steroid (NSAID); tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là NSAID/tăng 3 huyết áp (8,1%), tiếp theo là NSAID/bệnh tim mạch và thuốc lợi tiểu quai/tiểu không kiểm soát (cả hai 0,7%) [10]. Tại Mỹ và Canada, một nghiên cứu đã được triển khai trên 397 bệnh nhân cao tuổi tại 11 trung tâm y tế lão khoa để xác định mức độ phổ biến của các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn dựa trên những tiêu chí rõ ràng từ hội đồng chuyên gia đồng thuận gồm các bác sĩ lão khoa.
Nghiên cứu cho thấy, 159 (40,1%) bệnh nhân có một hoặc nhiều tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn. Các tương tác tiềm ẩn phổ biến nhất là thuốc chẹn kênh canxi và suy tim (12,3%) và thuốc chẹn beta và bệnh tiểu đường (6,8%) [11]. Một vài nghiên cứu đã kiểm tra dịch tễ học của sự tương tác thuốc – bệnh ở người cao tuổi nhưng chủ yếu tập trung ở bệnh nhân không nhập viện. Một nghiên cứu ở Anh cho thấy có 14,4% bệnh nhân cao tuổi uống benzodiazepin bị chống chỉ định do bệnh nhân có tiền sử suy giảm nhận thức.
Gần đây một nghiên cứu tại Mỹ đã kiểm tra biến cố tương tác thuốc – bệnh khi sử dụng hệ thống tiêu chuẩn của Beers ở 229 bệnh nhân cao tuổi nội trú được cho ra viện, kết quả cho thấy trong số những bệnh nhân được ra viện có 30% bệnh nhân có ≥ 1 sự tương tác giữa thuốc – bệnh [12]. Thậm chí trong các Hướng dẫn điều trị cũng xuất hiện các tương tác thuốc – bệnh nghiêm trọng. Cụ thể, trong nghiên cứu của tác giả Sionhan Dumbreck và cộng sự tại Anh năm 2015, nhóm đã triển khai kiểm tra có hệ thống 12 Hướng dẫn điều trị do Viện sức khỏe và chăm sóc toàn diện Anh Quốc ban hành (NICE), kết quả cho thấy đã phát hiện có 32 tương tác thuốc – bệnh nghiêm trọng có khả năng xảy ra trên các thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị bệnh tiểu đường typ 2, 10 tương tác thuốc – bệnh nghiêm trọng đối với các loại thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị suy tim và 6 tương tác thuốc – bệnh nghiêm trọng xuất hiện trong khuyến cáo sử dụng thuốc trong hướng dẫn điều trị trầm cảm [13]. Nghiên cứu của nhóm tác giả tại Australia đã sử dụng các tiêu chí của Beers và STOPP/START để đánh giá đơn thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ kê đơn thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) được báo cáo là từ 12% đến 80% và gặp phổ biến ở những bệnh nhân cao tuổi gồm cả điều trị nội trú và điều trị ngoại trú [14].
4 Tương tác thuốc – bệnh gặp nhiều ở những bệnh nhân đã có sẵn bệnh nền, như vậy đối tượng đầu tiên hay gặp tương tác thuốc – bệnh nhất phải nói đến là người cao tuổi. Hanlon và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu về những tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – bệnh tiềm ẩn trong cộng đồng người cao tuổi ở Hoa Kỳ, nghiên cứu tiến hành trên 3.055 người cao tuổi từ 70 – 79 tuổi. Kết quả cho thấy, 16,0% có tương tác thuốc – bệnh tiềm ẩn. Tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là sử dụng aspirin/NSAID ở những người có tiền sử loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày [15].
Năm 2014, một nghiên cứu được tiến hành trên 15 viện dưỡng lão ở Mỹ, đối tượng nghiên cứu là những người từ 65 tuổi trở lên với chẩn đoán sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức, tiền sử té ngã hoặc gãy xương hông, suy tim (HF), tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) hoặc bệnh thận mãn tính giai đoạn IV hoặc V (CKD). Kết quả là tương tác thuốc – bệnh thường gặp ở những người cao tuổi ở viện dưỡng lão bị sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức hoặc có tiền sử té ngã hoặc gãy xương [16]. Tuy nhiên, tương tác thuốc - bệnh cũng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác ngoài người cao tuổi. Bởi tương tác này có thể xảy ra đối với những bệnh mắc kèm hiện có, cũng có thể xảy ra với các bệnh nền cũ đã được điều trị hoặc với một bệnh nền chưa được phát hiện.