CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế ban hành năm 2017, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”.
Dịch tễ học Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (I F), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20 -79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực 44.
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% 11. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEP wise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ờ nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% 5]. Ngoài ra, có đến 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và hướng dẫn điều trị đúng 5].
Phân loại Theo A A năm 2018 15 , ĐTĐ được chia thành 4 loại như sau: ĐTĐ týp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Gồm có: - ĐTĐ qua trung gian miễn dịch - ĐTĐ không rõ nguyên nhân ĐTĐ týp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuy trên nền tảng đề kháng với insulin. ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp BN đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hoặc BN tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh. ĐTĐ týp đặc biệt: Do những nguyên nhân khác như: - Di truyền: Bệnh lý về gen, nhiễm sắc thể.
- Bệnh lý tuyến tụy: Viêm, chấn thương, u tụy, cắt tụy, xơ sỏi tụy. - Bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tiết glucagon. - Do thuốc: Interferon-alpha, corticoid, thiazide, hormone giáp. - Nhiễm trùng: Rubella bẩm sinh, Cytomeralovirus.
Chuẩn đoán Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (A A) 15 , dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg dl (7mmol l): BN phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn ăn qua đêm từ 8 đến 14 giờ). - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ( GTT) ≥ 200 mg dl (11,1 mmol l). - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO: BN nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nước, uống trong 5 phút. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở trong phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
Điều trị Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho BN đái tháo đường ở người trưởng thành [5] Mục tiêu Chỉ số HbAlC < 7% Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l) mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dl (10,0 mmol/l) mao mạch sau ăn Huyết áp <140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng nhận:< 130/85 – 80 mmHg Lipid máu LDL – C< 100mg/dl (2,6 mmol/l, nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL – C< 70mg/dl (1,8 mmol/l, nếu đã có biến chứng tim mạch. HDL – C< 40mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và 50mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ * Mụ iêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN. Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c< 6,5% (48 mmol mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bênh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. Phương pháp điều trị bằng thuốc uống Nhóm sulfonylurea: Tolbutamid, glibeclamid, gliclazid, glipizid… - Cơ chế tác dụng: Kích thích bài tiết insulin, tăng sự nhạy cảm với insulin của mô ngoại biên, ức chế nhẹ bài tiết glucagon. - Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, buồn nôn, nôn. - Chống chỉ định: BN ĐTĐ týp 1, phụ nữ có thai.
6 Nhóm Biguanid: Metformin - Cơ chế tác dụng: Làm tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên, giảm sản xuất glucose ở gan. - Tác dụng phụ: Tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic. - Chống chỉ định: Suy gan/ thận, phụ nữ có thai. - Thận trọng: BN suy tim sung huyết, nghiện rượu, nhiễm toan chuyển hóa.
Nhóm Thiazolidinedion (TZD): Rosiglitazon, pioglitazone. - Cơ chế tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin ở cơ, gan và mô mỡ, giảm tân tạo glucose ở gan, giảm đề kháng insulin. - Tác dụng phụ: Tăng cân, phù nề. Pioglitazon gây nguy cơ ung thư bàng quan.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy tim sung huyết tiến triển, rối loạn chức năng gan (transaminase tăng gấp 2,5 lần), phụ nữ cho con bú. Nhóm ức chế α glucosidase: Acarbose, miglitol. - Cơ chế tác dụng: Ức chế α - amylase và α - glucosidase làm chậm hấp thu carbonhydrat ở ruột non (trừ lactose). - Tác dụng phụ: Đầy hơi, đau bụng, sình bụng, tiêu chảy.
- Chống chỉ định: Bệnh lý dạ dày - ruột kém hấp thu, loét ruột, ĐTĐ týp 1, xơ gan, rối loạn thận. Nhóm các thuốc đồng vận GLP - 1: Exenatide - Cơ chế tác dụng: Có vai trò tương tự GLP - 1: kích thích tiết insulin, ức chế tiết glucagon, giảm tốc độ làm rỗng dạ dày, đưa glucose vào tế bào mô ngoại vi, tăng khối lượng tế bào β. - Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, tiêu chảy. Dẫn xuất amylin tổng hợp: Pramlintide - Cơ chế tác dụng: Tác động giống amylin, hormon tuyến tụy, được bài tiết cùng insulin, có tác dụng kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày và ức chế tiết glucagon.
- Tác dụng phụ: Buồn nôn, chán ăn, nôn ói. Nhóm ức chế men DPP - 4: Sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin. - Cơ chế tác dụng: Ức chế DPP - 4 là enzyme làm mất hoạt tính ineretin, nhờ đó, hoạt tính incretin kéo dài làm tăng phóng tích insulin và giảm bài tiết glucagon sau ăn. - Tác dụng phụ: Viêm mũi hầu, nhiễm trùng hô hấp trên, nhức đầu.
7 - Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2 (sodium – glucose contransporter 2, SGLT2): canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin. - Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose tại thận, tăng đào thải glucose. - Tác dụng phụ: Nhiễm trùng niệu, nhiễm candida âm đạo. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường A A 2018 [15] 8 Bảng 1.
So sánh về các tác động cần lưu ý của các nhóm thuốc ĐTĐ 15 Thuốc tác Metformin Ức chế Chủ vận Ức chế TZD Sulfonylurea Insulin động SGLT2 GLP–1 DPP4 (Thế hệ 2) Hiệu lực Cao Trung bình Cao Trung Cao Cao Cao bình nhất Nguy cơ hạ Không Không Không Không Không Có Có Đường huyết Cân nặng Không ảnh Giảm Giảm Không Tăng Tăng Tăng hưởng ảnh hưởng Bệnh Có thể có Có lợi: Không ảnh Không Có thể có Không ảnh Không xơ lợi Canagliflozin, hưởng: ảnh lợi: Hưởng ảnh vữa empagliflozin Lixinatid, hưởng Pioglitazo hưởng do Exenatid ne Tác tim Có lợi: Động mạch Liraglutide Trên Suy Không ảnh Có lợi: Không ảnh Có thể Tăng Không ảnh Không Tim tim hưởng Canagliflozin, hưởng Có nguy nguy cơ hưởng Ảnh Mạch empagliflozin cơ: hưởng Saxaglip ptin, alogliptin Giá Thấp Cao Cao Cao Thấp Thấp Human Insulin: thấp Insulin analoge cao PO/SC PO PO SC PO PO PO SC Tác Tiến Không ảnh Có lợi: Có lợi: Không Không Không ảnh Không Động triển hưởng Canagliflozin, Liraglutid ảnh ảnh hưởng ảnh trên bệnh Empagliflozin hưởng hưởng hưởng thận thận do ĐTĐ Cân CCĐ: Canagliflozin: Exenatide: Có thể sử Không cần Glyburide: Dùng nhắc Egfr< 30 Không CCĐ với dụng khi hiệu chỉnh Không liều liều khuyến cáo eGFR<30 suy giảm liều. khuyến cáo Insulin sử với eGFR Lisinatide: chức Thường Glipizide: Thấp dụng <45. Thận trọng năng không Thận trọng hơn khi Dapagliflozin: với eGFR< thận, cần khuyến cáo khi bắt đầu Giảm không khuyến 30 Nguy hiệu khi suy để tránh hạ eGFR, cáo với eGFR cơ Tăng chỉnh giảm chức đường huyết hiệu <60. tác dụng liều năng thận chỉnh Empagliflozin phụ ở BN do có thể Theo CCĐ với suy giảm giữ dịch đáp eGFR<30 chức năng ứng thận lâm sàng.
TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THU C 1. Định nghĩa Theo định nghĩa của H : Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế 93]. Tuân thủ dùng thuốc là hành vi tự nguyện hợp tác của BN với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị. Phương pháp đo lường Từ định nghĩa và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, cho thấy mức độ quan trọng và cần thiết của việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị.