ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính thường gặp, có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây và tạo ra gánh nặng kinh tế toàn cầu. Theo số liệu thống kê từ Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người trưởng thành (từ 20 đến 79 tuổi) đang sống chung với bệnh đái tháo đường [46]. Con số này được dự đoán sẽ tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045 [46]. Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người trưởng thành ước tính là 7,1% tương đương khoảng gần 5 triệu người [45].
Theo dự báo tỷ lệ người mắc ĐTĐ sẽ tiếp tục tăng nhanh và ngày càng trẻ hoá. Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi, làm gia tăng chi phí y tế và gánh nặng xã hội [1], [46]. Điều trị ĐTĐ là một quá trình nghiêm ngặt, đòi hỏi bệnh nhân tuân thủ suốt đời [1]. Theo định nghĩa của WHO “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [43].
Tuân thủ điều trị có ý nghĩa quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường, việc xác định được một số yếu tố này sẽ là cơ sở để thiết lập các can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ [10], [13], [28]. Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Lào Cai, là bệnh viện hạng II với quy mô 180 giường kế hoạch, 229 giường thực kê. Bệnh viện là nơi khám, chữa bệnh cho nhân dân tại khu vực huyện Văn Bàn, Lào Cai và một số nơi lân cận.
Khoa khám bệnh ngoại trú của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú khoảng 389 bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào về tình hình tuân thủ điều trị và một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh được thực hiện. 1 Xuất phát từ thực tế kể trên, đề tài “Phân tích thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào Cai” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào Cai.
Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào Cai. Từ đó, đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa và dịch tễ Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]. Dịch tễ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người (từ 20 đến 79 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến sẽ ở mức 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045, hay nói cách khác, cứ 10 người trưởng thành thì sẽ có 1 người bị mắc bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), nghĩa là cứ 2 người mắc bệnh sẽ có 1 người không biết mình bị bệnh. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20 – 79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến bệnh đái tháo đường trong năm 2019.
Việc điều trị bệnh ở giai đoạn muộn sẽ có nguy cơ gặp nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hơn 3 trong 4 người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. ĐTĐ là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021, cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong. ĐTĐ tiêu tốn ít nhất 966 tỷ USD cho các chi phí y tế - tăng 316% trong 15 năm qua.
Ngoài ra, còn có 541 triệu người trưởng thành bị rối loạn dung nạp glucose, là các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ Type 2 [46]. Riêng tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng, số bệnh nhân tăng gấp đôi trong vòng 10 năm. Theo dữ liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2019 tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ là 6 % [1]. Đến năm 2021, theo kết quả điều tra của Bộ Y tế tỷ lệ mắc 3 ĐTĐ ở người trưởng thành ước tính là 7,1 %.
Trong đó, số đã được chẩn đoán chỉ chiếm 35 % và số đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3%. Kết quả điều tra cũng cho thấy có hơn 55 % bệnh nhân hiện mắc ĐTĐ đã có biến chứng, trong đó 34 % là biến chứng về tim mạch; 39,5 % có biến chứng về mắt và biến chứng về thần kinh; 24 % biến chứng về thận và dự đoán đến năm 2045, số người trưởng thành bị mắc bệnh đái tháo đường tại Việt Nam sẽ tăng lên và chiếm 7,7 % tổng dân số [45]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo quy ước của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và của hội ĐTĐ Mỹ (ADA) công bố năm 2010 thì ĐTĐ là một bệnh tăng glucose máu mạn tính, bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [1]: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết kèm theo mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán 4 a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Ngoài ra, bệnh nhân được chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây [1]: – Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6 mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc – Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc – HbA1c từ 5,7 % (39 mmol/mol) đến 6,4 % (47 mmol/mol). Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
Phân loại và một số biến chứng của bệnh ĐTĐ Phân loại Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020, ADA 2022 bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [1], [11]: a) ĐTĐ típ 1: do phá hủy tế bào tụy, không sản xuất insulin dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh nhân có đái tháo đường type 1 thường xuất hiện với triệu chứng của tăng đường huyết và đôi khi đái tháo đường toan ceton (DKA). Một số bệnh nhân trải qua thời gian dài nhưng thoáng qua của nồng độ glucose gần bình thường sau khởi phát cấp của bệnh (giai đoạn trăng mật) do phục hồi một phần tiết insulin. 5 b) ĐTĐ típ 2 (chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ): do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.
Gan kháng insulin dẫn tới không có khả năng ức chế gan sản xuất glucose, và kháng insulin ngoại vi làm giảm nhập glucose ở ngoại vi. Phối hợp này làm tăng đường huyết lúc đói và sau ăn. Thường nồng độ insulin rất cao, đặc biệt giai đoạn sớm của bệnh. Giai đoạn muộn của đái tháo đường, sản xuất insulin có thể giảm, thêm nữa tăng đường huyết trầm trọng hơn.
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể xuất hiện với triệu chứng của tăng đường huyết nhưng thường không triệu chứng, và tình trạng này chỉ được phát hiện khi xét nghiệm thường xuyên. Trong một số bệnh nhân, triệu chứng ban đầu là biến chứng của đái tháo đường, gợi ý bệnh đã xuất hiện được một thời gian. Có nhiều trường hợp, tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu xuất hiện ngay ban đầu, đặc biệt trong thời kì stress hoặc chuyển hóa glucose suy giảm hơn do thuốc như corticostreroids.