ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai chỉ sau các bệnh lý về tim mạch. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý hô hấp thường gặp nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, căn bệnh này ảnh hưởng đến 450 triệu người mỗi năm, là nguyên nhân tử vong thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. VPMPCĐ cũng là một bệnh phổ biến tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng chiếm tỉ lệ cao trong các ca bệnh điều trị nội trú. Sự ra đời của kháng sinh từ những năm đầu của thế kỷ 20 đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đã cứu sống hàng triệu triệu người khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm.
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới và Việt Nam. Thực hiện theo Quyết định số 772/QĐ-BYT [1] và tiếp đó là quyết định số 5631/QĐ-BYT [3]. Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng bước đầu triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh từ năm 2016 đến này nhưng chưa thực sự đem lại hiệu quả. Do vậy để việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng an toàn, hiệu quả và hợp lý, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mắc viêm phổi tại cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng tỉnh Lào Cai” với hai mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân người lớn bị viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện và đặc điểm sử dụng kháng sinh. Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại bệnh viện theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế. Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Qua khảo sát sơ bộ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng nhiễm trùng thường gặp nhất trong điều trị nội trú là nhiễm trùng đường hô hấp, trong nhiễm trùng đường hô hấp một số chẩn đoán có tỷ lệ gặp cao như: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phế quản, viêm mũi họng… Nhóm nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú lựa chọn nhiễm trùng có tỷ lệ gặp cao như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Do vậy chúng tôi tập trung tổng quan cơ sở lý thuyết về điều trị viêm phổi cộng đồng.Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao[5],[2],[34].Dịch tễ Viêm phổi cộng đồng là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [2],[34]. Ở Việt Nam, viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi.
Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [2]. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, 2 nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi.
Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN).
Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan Căn nguyên gây VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus, nấm và có một tỷ lệ lớn trường hợp (lên đến 62%) là không tìm ra nguyên nhân, mặc dù được xét nghiệm vi sinh đầy đủ. Và căn nguyên tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumonia là căn nguyên hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% [33]. Các nguyên nhân phổ biến nhất được chia thành 3 nhóm bao gồm vi khuẩn điển hình, không điển hình và các virus đường hô hấp [34],[47]. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [2] được tổng hợp trong bảng 1.
Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenza (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung bình Nhiễm trùng phối hợp (điều trị nội trú khoa hô hấp) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp. Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus VPCĐ mức độ nặng Legionella spp. (điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là H. Bằng phương pháp PCR cho kết quả 4 không như nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy M.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [12]. Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy H.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus.
Những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [19]. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 1.Yếu tố nguy cơ mắc MRSA: - Đã xác định có chủng MRSA cư trú - Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lượng tốt - Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước - Gần đây có bệnh giả/giống cúm - Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang - Khí phế thủng (empyema) - Ức chế miễn dịch - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cư trú, bao gồm: + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối + Điều kiện sống đông đúc + Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm 5 + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao + Quan hệ tình dục nam giới - nam giới 1.Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas: - Đã xác định có chủng Pseudomonas cư trú - Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lượng tốt - Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước - Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn - Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh - Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang) - Ức chế miễn dịch 1. Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015), các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là: - Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính.) - Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây - Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện - Suy dinh dưỡng - Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]. Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Đánh giá mức độ nặng là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.
Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp. Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng như lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [2],[38]. Hiện nay, các hướng dẫn điều trị đưa ra các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65, PSI, Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS với những ưu, nhược điểm nhất định. Dưới đây là hai mô hình được sử dụng phổ biến là 6 CURB65, PSI (Pneumonia Severiy Index) và bảng so sánh ưu, nhược điểm của hai mô hình đó.
Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá Yếu tố Điểm Lưu ý C: Rối loạn ý thức 1 U: Ure > 7mmol/L 1 >19,6mg/dL R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1 B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg + Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg 65: Tuổi ≥ 65 1 Bảng 1.