CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Ở NGƯỜI LỚN 1. Định nghĩa và dịch tễ 1. Định nghĩa VPQ cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế quản ở người trước đó không có tổn thương.
Khi khỏi không để lại di chứng. Nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai. Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Nhiều trường hợp VPQ cấp tự khỏi mà không cần điều trị.
VPQ cấp cũng thường liên quan nhiều tới tình trạng dùng kháng sinh không phù hợp. Căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là do virus, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy, có tới 70% số trường hợp VPQ cấp được cùng kháng sinh [3]. Dịch tễ viêm phế quản cấp Trên thế giới VPQ cấp là một trong những bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Nó chiếm khoảng 10 phần trăm các lần khám chăm sóc ngoại trú ở Hoa Kỳ, hoặc 100 triệu lượt thăm khám mỗi năm [12].
Tỷ lệ VPQ cấp cao nhất vào cuối mùa thu và mùa đông khi lây truyền virus qua đường hô hấp đạt đỉnh điểm [13], [55]. VPQ cấp tính ảnh hưởng đến 44 trong số 1.000 người lớn (trên 16 tuổi) hàng năm, với 82% các đợt xảy ra vào mùa thu hoặc mùa đông ở Anh [34]. Người ta ước tính rằng hàng năm, 5% dân số nói chung mắc một đợt VPQ cấp, chiếm hơn 10 triệu lượt thăm khám hàng năm [17]. Nguy cơ cao mắc VPQ cấp được thấy ở những người rất trẻ và người già, những người hút thuốc, những người bị suy giảm miễn dịch, những người mắc các bệnh kèm theo, chẳng hạn như bệnh tim mạch hoặc phổi và những người nghiện rượu.
Những bệnh nhân như vậy cũng có nhiều nguy cơ phát triển các biến chứng như viêm phổi [26]. Tại Việt Nam Trong một nghiên cứu được thực hiện tại 112 trạm y tế xã của 6 huyện ở Nam Định năm 2019 tổng cộng có 409.139 bệnh nhân đến thăm khám ngoại trú, trong đó có 193.010 bệnh nhân được chẩn đoán viêm đường hô hấp cấp. Dựa trên kết quả nghiên cứu đưa ra, VPQ cấp là bệnh viêm đường hô hấp cấp phổ biến thứ 2 tại 112 trạm y tế xã này khi có đến 35.010 bệnh nhân được chẩn đoán mắc VPQ cấp, chiếm tỷ lệ 18,5% [39]. 3 Theo mô hình bệnh tật tại bệnh viện của người dân tỉnh Thái Bình giai đoạn từ 2015 đến 2018 cho thấy, VPQ cấp và viêm tiểu phế quản là bệnh phổ biến thứ hai tại đây (4,87%), chỉ đứng sau bệnh đái tháo đường (12,14%) [9].
Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Y dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ khi VPQ cấp là một trong những bệnh điều trị nội trú nhiều nhất năm 2018 (4,69%) [11]. Sinh lý bệnh và căn nguyên vi sinh 1. Sinh lý bệnh VPQ cấp là tình trạng viêm biểu mô của phế quản thứ phát do nhiễm trùng đường thở hoặc do các tác nhân môi trường [50]. Màng nhầy trở nên phù nề, xung huyết và tăng tiết dịch phế quản.
Tổn thương biểu mô thường nhẹ đến trung bình nhưng trong trường hợp nhiễm virus influenza có thể có tổn thương biểu mô khá đáng kể [36]. Căn nguyên vi sinh Các căn nguyên thường gặp nhất gây VPQ cấp là virus [3], [23], [54]. Những virus thường gây ra VPQ cấp bao gồm: influenza A và B, parainfluenza, corona virus (type 1-3), rhino virus, virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus), và metapneumo virus ở người [3], [53], các vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. pneumoniae thường liên quan đến VPQ cấp ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh (Mức độ A) [3].
Một số nguyên nhân khác: [3] − Hít phải hơi độc: Khói thuốc lá, chlor, ammoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh − Yếu tố dị ứng: VPQ cấp xảy ra ở trẻ con giống như cơn hen phế quản, VPQ cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quink. Các nguyên nhân thuận lợi của VPQ cấp: [3] − Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột − Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch − Ứ đọng phổi do suy tim − Các bệnh của phổi như lao phổi và ung thư phổi − Môi trường sống ẩm thấp nhiều khói bụi. Điều trị 4 Theo Hướng dẫn điều trị VPQ cấp ở người lớn của BYT năm 2015, điều trị VPQ cấp bao gồm: thuốc kháng sinh, thuốc giãn phế quản và điều trị các triệu chứng khác [3]. Điều trị bằng kháng sinh [3] Dấu hiệu chỉ định kháng sinh Hầu hết các trường hợp VPQ cấp không cần dùng kháng sinh, chỉ dùng kháng sinh cho những trường hợp: (1) Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện; (2) Ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh; 3) Người bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch; (4) Người bệnh > 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau; hoặc người bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau: − Nhập viện trong 1 năm trước − Đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 − Tiền sử suy tim sung huyết − Hiện đang dùng corticoid uống Thiếu bằng chứng về hiệu quả của điều trị kháng sinh thường quy cho VPQ cấp Lựa chọn kháng sinh − Nên chọn kháng sinh nhóm macrolid hoặc doxycyclin cho những trường hợp VPQ cấp ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh, kháng sinh nhóm beta – lactam phối hợp với chất ức chế beta – lactamase hoặc nhóm quinolon nên được lựa chọn ban đầu trong điều trị trường hợp VPQ cấp có tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, hoặc VPQ cấp ở người cao tuổi, có bệnh mạn tính kèm theo.
− Khi hướng tới căn nguyên Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydophila pneumoniae: + Người bệnh đôi khi có VPQ cấp do M. Hướng tới chẩn đoán những căn nguyên này khi người bệnh có ho kéo dài và triệu chứng đường hô hấp trên điển hình. Tuy nhiên, điểm hạn chế là thiếu các phương tiện để chẩn đoán thường quy. + Cả hai tác nhân này đều nhạy cảm với tetracyclin, macrolid, và fluoroquinolon.
Trong thực hành lâm sàng, các kháng sinh này thường chỉ được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm khi có những vụ dịch bùng phát. 5 + Influenza virus: Không có thuốc điều trị đặc hiệu, trong trường hợp nặng có thể dùng các thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir hoặc zanamivir). Để đạt hiệu quả tối ưu, thuốc nên được dùng ngay trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. + Thời gian dùng kháng sinh: thường 7 -10 ngày.
Lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phế quản cấp Tình huống lâm sàng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế VPQ cấp ở người hoàn Macrolid, doxycyclin Beta - lactam toàn khỏe mạnh VPQ cấp ở người có dùng Beta – lactam phối hợp với kháng sinh trong vòng 3 Macrolid, doxycyclin chất ức chế beta - lactamase tháng gần đây Beta – lactam phối hợp với VPQ cấp ở người có bệnh chất ức chế beta – lactamase, Macrolid, doxycyclin mạn tính quinolon 1. Điều trị bằng thuốc giãn phế quản [3] Chỉ dùng thuốc giãn phế quản điều trị VPQ cấp khi nghe phổi thấy ran rít, ngáy. Các thuốc giãn phế quản được sử dụng phổ biến được trình bày trong bảng 1. Các thuốc giãn phế quản nhóm chất chủ vận beta 2 chọn lọc Tài liệu Hoạt chất Liều dùng tham khảo − Bình xịt định liều: 100 mcg - 200 mcg − Dung dịch khí dung: 2,5 mg/lần, 3 - 4 lần/ngày khi cần Salbutamol − Viên nén: 2 - 4 mg/lần, 3 - 4 lần/ngày, tối đa 32 mg/ngày − Viên nén giải phóng chậm: 8 mg mỗi 12 giờ, tối đa 32 mg/ngày [5] 6 Tài liệu Hoạt chất Liều dùng tham khảo Salmeterol 50 mcg/lần mỗi 12 giờ − Viên nang để hít: 12mcg/lần, 2 lần/ngày.
Liều tối đa 24 mcg/lần, 2 lần/ngày Formoterol − Dung dịch để hít: 20 mcg/lần, 2 lần/ngày. Liều tối đa 40 mcg/lần, 2 lần/ngày Bảng 1. Các thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic Tài liệu Hoạt chất Liều dùng tham khảo Ipratropium Dạng phun sương: 500 mcg khi cần, tối đa 2 mg/ngày − Dạng nang: lượng bột thuốc trong 1 nang (18 mcg) hít qua đường miệng mỗi ngày 1 lần, bằng dụng cụ [5] Tiotropium hít chuyên dụng (HandiHaler) − Dạng dung dịch hít định liều: mỗi ngày hít một lần 5 mcg (bệnh nhân khó dùng HandiHaler) Bảng 1. Các thuốc giãn phế quản nhóm dẫn chất xanthin Tài liệu Hoạt chất Liều dùng tham khảo Liều nạp 4,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc 5 mg/kg dung dịch uống trong 24 giờ.
Liều duy trì: truyền tĩnh mạch liên tục cho đến khi nồng độ đích theophylin huyết thanh đạt 10 mcg/ml. Liều dùng được hiệu chỉnh theo nồng độ theophylin đo được trong huyết thanh khoảng [5] Theophylin 12 -24 giờ đầu. − Trẻ em từ 4 - < 6 tuần tuổi: 1,5mg/kg mỗi 12 giờ − Trẻ em từ 6 - 52 tuần tuổi: 0,008 x tuổi + 0,21 (mg/kg/giờ) − Trẻ em 1 - < 9 tuổi: 0,8 mg/kg/giờ − Trẻ em 9 - < 12 tuổi: 0,7 mg/kg/ giờ 7 − Thiếu niên 12 - < 16 tuổi: 0,5 mg/kg/giờ (không hút thuốc), 0,7 mg/kg/giờ (hút thuốc hoặc cần sa), tối đa 900 mg/ngày, trừ khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp cần dùng liều lớn hơn. − Thiếu niên 16 - 18 tuổi: như người lớn dưới 60 tuổi − Người lớn ≤ 60 tuổi (khỏe mạnh, không hút thuốc): 0,4 mg/kg/giờ, tối đa 900 mg/ngày, trừ khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp cần dùng liều lớn hơn − Bệnh nhân suy tim còn bù trừ bệnh tim phổi, nhiễm khuẩn đa cơ quan, sốc: 0,2 mg/kg/giờ, tối đa 400 mg/ngày.
Các điều trị triệu chứng khác [3] − Người bệnh nên uống nhiều nước giúp cải thiện việc ho, khạc đờm. − Không có thử nghiệm lâm sàng nào ủng hộ việc sử dụng thuốc long đờm. − Không hoặc có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc giảm ho trong điều trị VPQ cấp, do các thuốc giảm ho thường làm giảm việc bài tiết đờm, do vậy làm chậm sự phục hồi của người bệnh. − Khi điều trị tối ưu mà người bệnh còn ho nhiều, cần lưu ý tình trạng co thắt phế quản, hoặc cần lưu ý thêm các bệnh lý kèm theo như trào ngược dạ dày thực quản hoặc bệnh chưa được chẩn đoán chính xác.
Phòng bệnh [3] − Loại bỏ yếu tố kích thích: Không hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngoài nhà, môi trường ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh. − Tiêm vaccine phòng cúm, phế cầu, đặc biệt ở những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi ≥ 65.