ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và trở thành gánh nặng đối với hệ thống y tế, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển [19]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM chiếm 5-10% trên tổng số 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm [6]. Trong đó, những trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản khoa chiếm tỷ lệ đáng kể trong NKVM nói chung. Cụ thể, tại Châu Âu, loại nhiễm khuẩn này đứng thứ ba trong NKVM nói chung sau phẫu thuật, chiếm 2,9%.
Trên thế giới, tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai (MLT) dao động từ 2,5-20,5% [40]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2016 cho thấy, NKVM sau MLT chiếm 5% tổng số ca mổ [11]. Nhiễm trùng hậu sản (bao gồm: NKVM, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng đường tiết niệu và sốt hậu sản) là nguyên nhân quan trọng làm tăng chi phí điều trị, bệnh tật và tử vong ở mẹ sau MLT. Do đó, việc phòng chống nhiễm khuẩn sau MLT là cần thiết để giảm thiểu đến mức thấp nhất các biến chứng trên sản phụ và gánh nặng kinh tế cho cộng đồng.
Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh là một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật. Theo Bruke và cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [17]. Đối với MLT, KSDP bên cạnh việc ngăn ngừa NKVM còn giúp em bé được bú mẹ sớm cũng như tạo tâm lý thoải mái cho sản phụ và gia đình. Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP đang tồn tại nhiều vấn đề như lựa chọn kháng sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật… [29].
Cụ thể, theo nghiên cứu tại 36 bệnh viện ở Việt Nam, có tới 43% các trường hợp sử dụng kháng sinh ngoại khoa không phù hợp [47]. Điều này dẫn tới nhiều hậu quả như: gia tăng vi khuẩn kháng thuốc, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị, các tác dụng không mong muốn và đặc biệt nguy cơ bội nhiễm. Vì vậy, nhu cầu phải xây dựng và triển khai các chương trình KSDP trong quản lý sử dụng 1 kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh là rất cần thiết. Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với quy mô 750 giường bệnh và là bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, do đó phẫu thuật mổ lấy thai xếp hàng đầu trong các phẫu thuật tại viện.
Kinh phí sử dụng kháng sinh năm 2021 của khoa Sản chiếm 18% so với tổng kinh phí kháng sinh của toàn viện, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh trong khoa còn chưa thống nhất. Hiện tại khoa Sản cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật MLT. Trong bối cảnh đó chúng tôi thực hiện đề tài Ph n t ch t nh h nh sử ụng h ng sinh trên ệnh nh n phẫu thuật ổ ấy th i t i khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên’’ với 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2022 2.
Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn cung cấp thêm dữ liệu để xây dựng và triển khai các biện pháp góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả và giảm đề kháng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai và hoàn thiện quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai tại bệnh viện.Tổng qu n về nhiễ huẩn vết ổ và nhiễ huẩn vết ổ trong ổ ấy th i 1.Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [6]. Phân loại Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ - Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật + Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ 3 + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ vết mổ nông. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. - Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: 4 + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X quang hay giải phẫu bệnh Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [6] 1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và yếu tố vi sinh. Các yếu tố thuộc về người bệnh Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. - Người mắc đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. 5 - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [6].
Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật Điể ASA Tiêu chuẩn phân o i 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng không đe dọa 3 điểm tính mạng Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng 4 điểm thường trực Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong 5 điểm trong vòng 24 giờ nếu không phẫu thuật Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ 6 thuật. - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [6]. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật Các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật bao gồm: thời gian phẫu thuật, phân loại phẫu thuật và thao tác phẫu thuật đều có ảnh hưởng tới nguy cơ gặp NKVM [6]. - Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
Thời gian phẫu thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da.