Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, chiếm tỷ lệ từ 5-10% trên tổng số khoảng 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm tại Việt Nam. Đặc biệt, nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (MLT) chiếm tỷ lệ đáng kể, dao động từ 2,5-20,5% trên thế giới và khoảng 5% tại một số bệnh viện lớn trong nước. NKVM sau MLT không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn gây ra các biến chứng nghiêm trọng cho sản phụ, ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và bé. Kháng sinh dự phòng (KSDP) được xem là biện pháp hiệu quả giúp giảm ít nhất 50% nguy cơ NKVM sau phẫu thuật, tuy nhiên việc sử dụng KSDP hiện nay còn nhiều bất cập như lựa chọn kháng sinh phổ rộng không phù hợp, sử dụng kéo dài sau phẫu thuật, dẫn đến nguy cơ đề kháng kháng sinh gia tăng.

Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với quy mô 750 giường, có số lượng phẫu thuật mổ lấy thai lớn, chiếm tỷ trọng cao trong các phẫu thuật ngoại khoa. Năm 2021, kinh phí sử dụng kháng sinh tại khoa Sản chiếm 18% tổng kinh phí kháng sinh toàn viện, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện về việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật MLT tại đây. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản giai đoạn 2019-2022, đồng thời đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai trong khoảng thời gian từ 01/06/2022 đến 31/08/2022. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp dữ liệu quan trọng để xây dựng các biện pháp nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, giảm tỷ lệ NKVM và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được định nghĩa là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép). NKVM được phân loại thành nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể, dựa trên vị trí và mức độ tổn thương mô.

  • Yếu tố nguy cơ NKVM: Bao gồm các nhóm yếu tố về người bệnh (đái tháo đường, béo phì, suy giảm miễn dịch, điểm ASA ≥ 3), môi trường (vệ sinh tay, vô khuẩn phòng mổ), đặc điểm phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, thao tác phẫu thuật) và yếu tố vi sinh (độc lực vi khuẩn, đề kháng kháng sinh).

  • Kháng sinh dự phòng (KSDP): Là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa NKVM. KSDP cần lựa chọn kháng sinh phổ hẹp, an toàn, dùng đúng liều, đúng thời điểm (trong vòng 120 phút trước rạch da) và thời gian dùng không quá 24 giờ sau phẫu thuật.

  • Thang điểm NNIS: Được sử dụng để đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên tình trạng bệnh nhân (điểm ASA), loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng và mô tả cắt ngang không can thiệp.

  • Nguồn dữ liệu:

    • Dữ liệu tiêu thụ kháng sinh và số ngày nằm viện của khoa Sản và toàn viện giai đoạn 2019-2022 được truy xuất từ phần mềm quản lý thuốc và phần mềm quản lý bệnh nhân.
    • Bệnh án của 245 bệnh nhân mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên với ngày ra viện từ 01/06/2022 đến 31/08/2022.

  • Cỡ mẫu: 245 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn bệnh án theo tiêu chuẩn bao gồm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai và có dữ liệu đầy đủ.

  • Phương pháp phân tích:

    • Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh theo chỉ số DDD/100 ngày nằm viện.
    • Phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh qua các năm bằng kiểm định Mann-Kendall.
    • Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng dựa trên các tiêu chí: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời điểm và thời gian dùng theo hướng dẫn ASHP (2013) và WHO (2021).
    • Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 tích hợp XLSTAT.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu giai đoạn 2019-2022 cho tiêu thụ kháng sinh; khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai trong 3 tháng giữa năm 2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản so với toàn viện:

    • Trung bình giai đoạn 2019-2022, khoa Sản tiêu thụ 75,6 DDD/100 ngày nằm viện, cao hơn mức trung bình toàn viện là 58,8 DDD/100 ngày nằm viện.
    • Mức tiêu thụ tại khoa Sản tăng từ 59,6 DDD/100 ngày năm 2019 lên 82,9 DDD/100 ngày năm 2022.

  2. Xu hướng tiêu thụ các nhóm kháng sinh:

    • Nhóm penicillin (J01C) và nhóm betalactam khác (J01D) là hai nhóm được sử dụng nhiều nhất.
    • Kiểm định Mann-Kendall cho thấy nhóm betalactam có xu hướng tăng tiêu thụ với p=0,02, các nhóm khác chưa có xu hướng rõ ràng.

  3. Mức độ tiêu thụ kháng sinh cụ thể:

    • Amoxicillin + clavulanat (uống) là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với 40,53 DDD/100 ngày năm 2020.
    • Cefalothin và cefazolin là hai kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 được dùng phổ biến trong phẫu thuật mổ lấy thai.

  4. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai (245 bệnh nhân):

    • 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng.
    • Phác đồ đơn trị liệu chiếm 98%, chủ yếu là cefalothin (44,5%) và cefazolin (40,0%).
    • 90,2% bệnh nhân được bắt đầu dùng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước rạch da, phù hợp với khuyến cáo WHO.
    • Thời gian dùng kháng sinh kiểu dự phòng kéo dài 3-7 ngày ở phần lớn bệnh nhân (97,1%), không phù hợp với khuyến cáo dùng dưới 24 giờ.
    • Tính phù hợp theo tiêu chí: chỉ định 100%, lựa chọn loại kháng sinh phù hợp 40,4%, liều dùng 97,8%, đường dùng 100%, thời điểm dùng 93,1%, thời gian dùng 0%.

Thảo luận kết quả

Mức tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản cao hơn trung bình toàn viện và có xu hướng tăng qua các năm, phản ánh nhu cầu sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sản khoa lớn. Việc nhóm betalactam tăng tiêu thụ phù hợp với xu hướng sử dụng kháng sinh phổ rộng trong phẫu thuật, tuy nhiên cần kiểm soát để tránh lạm dụng.

Thực trạng sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng cho bệnh nhân mổ lấy thai cho thấy sự tuân thủ tốt về chỉ định, liều dùng, đường dùng và thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh trước rạch da. Tuy nhiên, việc kéo dài thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật từ 3 đến 7 ngày là không phù hợp với các khuyến cáo quốc tế, có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh và tác dụng phụ không mong muốn.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, kết quả này tương đồng về mức độ tiêu thụ kháng sinh và các yếu tố nguy cơ NKVM như ối vỡ sớm (15,1%), thời gian phẫu thuật trung bình 40 phút, điểm ASA ≤ 2 chiếm 99,2%. Không ghi nhận trường hợp NKVM sau phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu, có thể do quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh dự phòng tương đối hiệu quả.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ mức tiêu thụ kháng sinh theo năm, bảng phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng và biểu đồ phân bố thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật để minh họa rõ ràng hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) tại khoa Sản:

    • Mục tiêu: Giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp xuống dưới 20% trong vòng 12 tháng.
    • Chủ thể thực hiện: Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện phối hợp khoa Sản.
    • Hành động: Tổ chức tập huấn, xây dựng quy trình chuẩn về sử dụng KSDP trong mổ lấy thai.

  2. Rà soát và điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự phòng:

    • Mục tiêu: Tăng tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp lên trên 80% trong 6 tháng.
    • Chủ thể: Khoa Dược và khoa Sản.
    • Hành động: Áp dụng khuyến cáo ASHP, ưu tiên cefazolin, hạn chế sử dụng cefalothin và ceftizoxim không phù hợp.

  3. Giám sát và kiểm soát thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng:

    • Mục tiêu: 100% bệnh nhân ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật trong 1 năm.
    • Chủ thể: Khoa Sản, khoa Dược, phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn.
    • Hành động: Thiết lập hệ thống cảnh báo tự động, kiểm tra định kỳ và báo cáo kết quả.

  4. Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và nâng cao nhận thức nhân viên y tế:

    • Mục tiêu: Giảm nguy cơ NKVM và đề kháng kháng sinh.
    • Chủ thể: Phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn, Ban giám đốc bệnh viện.
    • Hành động: Đào tạo, giám sát thực hành vô khuẩn, vệ sinh tay, kiểm tra môi trường phòng mổ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản khoa và phẫu thuật viên:

    • Lợi ích: Nắm bắt thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng, áp dụng phác đồ phù hợp để giảm NKVM.
    • Use case: Cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn kháng sinh hợp lý.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược:

    • Lợi ích: Đánh giá xu hướng tiêu thụ kháng sinh, xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả.
    • Use case: Tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm chi phí và đề kháng.

  3. Nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn:

    • Lợi ích: Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ NKVM, phối hợp kiểm soát nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.
    • Use case: Thiết kế các biện pháp phòng ngừa, giám sát thực hiện.

  4. Nhà quản lý bệnh viện và chính sách y tế:

    • Lợi ích: Cung cấp dữ liệu khoa học để xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao chất lượng dịch vụ.
    • Use case: Định hướng phát triển chương trình quản lý kháng sinh toàn diện.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao cần sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai?
    Kháng sinh dự phòng giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng hậu phẫu, từ đó giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

  2. Thời điểm tốt nhất để bắt đầu dùng kháng sinh dự phòng là khi nào?
    Theo WHO và ASHP, kháng sinh nên được tiêm trong vòng 120 phút trước khi rạch da, ưu tiên trong vòng 60 phút để đạt hiệu quả tối ưu.

  3. Việc kéo dài thời gian dùng kháng sinh sau mổ có lợi không?
    Nghiên cứu cho thấy dùng kháng sinh dự phòng kéo dài trên 24 giờ không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn mà còn tăng nguy cơ đề kháng và tác dụng phụ, do đó không được khuyến cáo.

  4. Kháng sinh nào được ưu tiên sử dụng trong dự phòng mổ lấy thai?
    Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) được ưu tiên do phổ tác dụng phù hợp, an toàn và ít tác động đến hệ vi khuẩn bình thường.

  5. Làm thế nào để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng?
    Đánh giá dựa trên các tiêu chí: chỉ định đúng, lựa chọn loại kháng sinh phù hợp, liều dùng chính xác, đường dùng thích hợp, thời điểm bắt đầu và thời gian dùng theo hướng dẫn chuyên môn.

Kết luận

  • Mức tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên cao hơn trung bình toàn viện và có xu hướng tăng qua các năm 2019-2022.
  • 100% bệnh nhân mổ lấy thai được sử dụng kháng sinh dự phòng, tuy nhiên chỉ 40,4% lựa chọn loại kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo.
  • Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh dự phòng được tuân thủ tốt (93,1%), nhưng thời gian dùng kéo dài vượt quá khuyến cáo, tiềm ẩn nguy cơ đề kháng.
  • Không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu, phản ánh hiệu quả bước đầu của việc sử dụng kháng sinh dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn.
  • Cần triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, điều chỉnh phác đồ và giám sát chặt chẽ thời gian dùng kháng sinh để nâng cao hiệu quả điều trị và phòng ngừa NKVM.

Next steps: Xây dựng kế hoạch đào tạo, hoàn thiện quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng, triển khai giám sát định kỳ và đánh giá hiệu quả trong vòng 12 tháng tới.

Call-to-action: Các đơn vị liên quan cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ và kiểm soát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện.