Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm và nội dung liên quan 1. Đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ não (hay còn gọi là tai biến mạch máu não) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Không có nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu [21].
Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng tàn phế ở Mỹ (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Mỹ, 2001). Khoảng 15-30% số người bệnh sống sót sau đột quỵ bị tàn tật vĩnh viễn (Ủy ban Thống kê Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, 2009). Nghiên cứu Framingham cho thấy 6 tháng sau đột quỵ, 19% số người bệnh bị mất ngôn ngữ, 50% đau nửa đầu (yếu ở một bên cơ thể), 30% không thể tự đi lại được và cần sự hỗ trợ, 26% phụ thuộc sinh hoạt hàng ngày (ADL), 35% có các triệu chứng trầm cảm [77]. Vì vậy, đột quỵ nếu không được điều trị kịp thời và đúng thì có thể để lại các di chứng nghiêm trọng cho người bệnh, là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Đột quỵ não có hai dạng là chảy máu não (20%) và thiếu máu não (80%). Trong đó, thiếu máu não có rất nhiều nguyên nhân, chủ yếu là do vữa xơ mạch máu và tắc mạch máu não. Đột quỵ thiếu máu não cấp là một cấp cứu khẩn cấp do cứ mỗi giây trôi qua nếu động mạch não không được tái thông có tới 1,9 tỉ tế bào thần kinh sẽ chết, các di chứng để lại là rất lớn [90]. Đột quỵ não thường khởi phát đột ngột.
Người bệnh đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú như: nói khó, liệt mặt, liệt chân - tay. Các triệu chứng đạt mức độ nặng nề ngay. Tuy nhiên có trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện nhẹ, sau thời gian vài giờ hay một vài ngày tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc. Y tế từ xa (Telemedicine) Y tế từ xa là việc trao đổi thông tin có liên quan đến sức khỏe của cá nhân giữa người làm chuyên môn y tế với cá nhân đó hoặc giữa những người làm chuyên môn y tế với nhau ở các địa điểm cách xa nhau thông qua các phương tiện thông tin và viễn thông [3].
Y tế từ xa bắt đầu từ những năm 1950 khi một số hệ thống bệnh viện và trung tâm y tế đại học bắt đầu cố gắng tìm cách chia sẻ thông tin và hình ảnh qua điện thoại. Một trong những thành công đầu tiên, hai trung tâm y tế ở Pennsylvania đã có thể truyền hình ảnh X quang qua điện thoại. Trong những ngày đầu, y tế từ xa chủ yếu được sử dụng để kết nối các bác sĩ làm việc với người bệnh ở một địa điểm với các bác sĩ chuyên khoa ở nơi khác. Điều này mang lại lợi ích to lớn cho các nhóm dân cư nông thôn hoặc khó tiếp cận nơi không có sẵn các chuyên gia.
Trong suốt nhiều thập kỷ tiếp theo, các trang thiết bị cần thiết để thực hiện các chuyến thăm từ xa vẫn đắt tiền và phức tạp, do đó việc sử dụng phương pháp này, mặc dù đang phát triển, đã bị hạn chế. Sự phát triển của thời đại internet kéo theo những thay đổi sâu sắc đối với việc thực hành y học từ xa. Sự gia tăng của các trang thiết bị thông minh, có khả năng truyền hình ảnh, video chất lượng cao, đã mở ra khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa cho người bệnh tại nhà, nơi làm việc hoặc các cơ sở hỗ trợ sinh hoạt thay thế cho việc thăm khám trực tiếp cho cả chăm sóc chính và chuyên khoa. Hệ thống chẩn đoán và tư vấn từ xa (Remote diagnosing and teleconsulting system): Với loại hình chẩn đoán từ xa (Remote diagnosing), dữ liệu bao gồm tín hiệu và hình ảnh của người bệnh có được và lưu trữ, và sau đó được chuyển đến bệnh viện, nơi các bác sĩ chuyên khoa để phân tích những dữ liệu đó, sau đó sẽ gửi lại chẩn đoán.
Chẩn đoán từ xa có thể được thực hiện ngay cả khi không có bác sĩ, chỉ có điều dưỡng viên chăm sóc người bệnh, tình huống như vậy thường xảy ra ở các vùng nông thôn của các nước đang phát triển, và trong một số trường hợp, chẩn đoán sơ bộ được thực hiện tại địa phương bởi sự trợ giúp của một hệ thống hỗ trợ ra quyết định (DSS). Với loại hình tư vấn từ xa (Teleconsulting), bác sĩ không 5 chuyên khoa cần được tư vấn từ xa với một hoặc nhiều bác sĩ chuyên khoa. Thông thường, tình huống này xảy ra ở các khoa cấp cứu ở các bệnh viện vùng nông thôn, hoặc ở các phòng khám chữa bệnh ban đầu, những nơi thường chỉ có bác sĩ thực hành tổng quát, không có bác sĩ chuyên khoa. Hệ thống theo dõi người bệnh từ xa (Remote monitoring system): Người bệnh được theo dõi ở xa, tín hiệu của người bệnh liên tục có được chuyển đến bệnh viện và có thể được phân tích tại chổ bởi một hệ thống hỗ trợ ra quyết định DSS.
Báo động được phát hiện từ xa và truyền trở lại phía người bệnh. Hệ thống giám sát có thể được quản lý và kiểm soát tại địa phương bởi bác sĩ hoặc y tá. Hệ thống can thiệp từ xa (Remote intervention system): Người bệnh vào phòng mổ, can thiệp được thực hiện thông qua một robot (phía người bệnh) được điều khiển từ xa bởi một bác sĩ trong phòng khám chính. Can thiệp từ xa yêu cầu một số hỗ trợ tại địa phương được thực hiện bởi bác sĩ hoặc điều dưỡng viên.
Hệ thống đào tạo từ xa (Remote education system, e-learning): Học viên (chủ yếu là bác sĩ, y tá và kỹ thuật viên) tham dự các lớp học được giảng dạy từ các tổ chức học thuật từ xa, và có thể bằng giao tiếp hai chiều tương tác với giáo viên bằng cách đặt câu hỏi. Một số yếu tố liên quan tới kết quả cấp cứu đột quỵ 1. Tổ chức cấp cứu Công tác tổ chức cấp cứu người bệnh đột quỵ thiếu máu não đóng vai trò vô cùng quan trọng và quyết định trực tiếp đến quá trình tiếp nhận, điều trị người bệnh của cơ sở y tế. Do hệ thống y tế được chia thành các tuyến chuyên môn, khu vực nên để tiếp cận và xử trí kịp thời thì cần thiết phải có sự thống nhất và hình thành các mạng lưới cấp cứu chuyên biệt cho người bệnh đột quỵ thiếu máu não.
Chính vì các vấn đề trên, năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 47/2016/TT-BYT quy định việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đột quỵ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [2]. Theo Thông tư quy định rõ, các cơ sở y tế bao gồm công lập và tư nhân tùy thuộc vào mô hình đều phải tổ chức các mô hình cấp cứu, điều trị người bệnh đột quỵ thiếu 6 máu não cấp theo một trong bốn hình thức sau: Đội đột quỵ, Đơn vị đột quỵ, Khoa đột quỵ, Trung tâm đột quỵ. Các cơ sở phải bảo đảm sẵn sàng hoạt động 24/24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần và cần ưu tiên mọi nguồn lực tốt nhất để cấp cứu người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp. Nhiều nước đã xây dựng được hệ thống kết nối và chỉ đạo quốc gia cho các người bệnh thiếu máu não cấp.
Một nghiên cứu tại Anh năm 2011 cho thấy thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi tiêm thuốc tiêu sợi huyết giảm từ trung bình 65,5 phút xuống còn 49 phút trong vòng 18 tháng từ khi sử dụng hệ thống telemedicine để kết nối hệ thống cấp cứu [70]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ năm 2016 cho thấy các bệnh viện tham gia chương trình tổ chức cấp cứu đột quỵ đã mang lại hiệu quả rõ rệt so với các bệnh viện không tham gia chương trình, tỉ lệ xuất viện tăng lên và tỉ lệ tử vong giảm xuống [95]. Trên thực tế, nhiều bệnh viện lớn từ lâu đã thành lập các nhóm liên khoa, nhiều chuyên ngành để cấp cứu người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp. Tại bệnh viện Bạch Mai đã có đội phản ứng nhanh, bệnh viện Đà Nẵng có “Đội đặc nhiệm” cấp cứu thiếu máu não gồm khoảng 10 bác sỹ, được trang bị “túi đột quỵ” để sử dụng tiêu sợi huyết khi có người bệnh đột quỵ [22].
Bệnh viện TWQĐ 108 đã thành lập nhóm cấp cứu thiếu máu não gồm các bác sĩ và điều dưỡng viên của 05 chuyên ngành là Cấp cứu, Đột quỵ não, Chẩn đoán hình ảnh, Can thiệp mạch, Phẫu thuật Thần kinh [31]. Từ khi có nhóm cấp cứu và điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp, số lượng người bệnh thiếu máu não cấp được cấp cứu và điều trị kịp thời tăng dần theo từng năm, hiệu quả mang lại cho người bệnh ban đầu khá tốt. Tuy nhiên, để làm giảm thời gian cấp cứu người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp thì giai đoạn cấp cứu ngoài viện đóng vai trò vô cùng quan trọng. Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Phúc và cộng sự từ tháng 10/2020 đến tháng 3/2021 trên 314 cặp người bệnh/người nhà người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện tại Khoa khám bệnh – cấp cứu bệnh viện Đà Nẵng cho thấy Tỷ lệ nhập viện muộn ở người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp là 35,7%.
Có 3 yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện của người bệnh đột quỵ thiếu máu não cấp 7 là: không tìm kiếm sự giúp đỡ; khó khăn về phương tiện vận chuyển; và khoảng cách từ nơi khởi phát triệu chứng đến bệnh viện. Người bệnh không tìm kiếm sự giúp đỡ có nguy cơ nhập viện muộn cao gấp 8 lần so với nhóm có tìm kiếm sự giúp đỡ ngay; phương tiện vận chuyển là taxi/grab có nguy cơ nhập viện muộn cao gấp 2 lần so với phương tiện là xe cấp cứu; khoảng cách từ nơi khởi phát đến bệnh viện ≥ 5 km có nguy cơ nhập viện muộn cao gấp 2 –5 lần so với nhóm có khoảng cách < 5 km [25]. Ngoài công tác tổ chức mô hình cấp cứu đột quỵ thiếu máu não, thì công tác phối hợp các chuyên ngành trong cơ sở y tế khi cấp cứu người bệnh đột quỵ cũng rất cần thiết. Sự phối hợp nhuần nhuyễn, quy trình rõ ràng sẽ giảm thời gian cấp cứu cũng như không bỏ qua các mốc thời gian vàng.