ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn thương tế bào nang tuyến do sự tiêu hủy của các men tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì VTC [19]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [4]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn.
Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [20]. Do đó điều trị VTC cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng…[4]. Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng 80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [21].
Viêm tụy cấp do tăng TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc 2 tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp do tăng TG nhiều hơn [23], [28]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VTC chủ yếu là về lâm sàng, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hoặc các nguyên nhân dẫn đến VTC chưa có nghiên cứu nào về việc chăm sóc bệnh nhân VTC của các điều dưỡng; quá trình chăm sóc góp phần quyết định đến chất lượng cuộc sống cũng như hiệu quả điều trị. Việc chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng trong quá trình điều trị là một công việc vô cùng quan trọng của người điều dưỡng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm các biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị đem lại sự hài lòng của người bệnh.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Kết quả chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh viêm tụy cấp và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Trung Ƣơng Quân Đội 108 năm 2020 – 2021” với các mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108. Phân tích kết quả chăm sóc, điều trị và một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân viêm tụy cấp. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về bệnh viêm tụy cấp 1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý tụy Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.1: Giải phẫu tụy Trích F. Vị trí và hình thể ngoài của tụy Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy [5] 4 Tụy có hình chữ S dài, trông giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với hai độ cong: chiều cong lõm ra sau để ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước để ôm lấy mặt sau dạ dày. Tụy nằm sau phúc mạc, ngăn với mức cột sống D12-L2, phần lớn tụy nằm trên mạc treo đại tràng ngang.
Trọng lượng của tụy thay đổi tùy theo từng người và lứa tuổi. Ở người trưởng thành tụy nặng trung bình từ 70 đến 80 gram, dài 16-20cm. Tổ chức tụy rất mềm, có màu trắng ngà. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp Nguyên nhân gây VTC là rất đa dạng.
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lý đường mật và vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc. Bên cạnh đó, các nguyên nhân khác gây ra bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa và di truyền. - Viêm tụy cấp do nguyên nhân nhiễm trùng: Viêm tụy cấp do nguyên nhân nhiễm trùng [24], [25]: Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhân VTC. Các triệu chứng gợi ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễm virus.
Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị, Enterovirus, Epstein barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV, Rubella, thủy đậu, influenza, HIV… Về ký sinh trùng thì bao gồm: giun đũa, sán lá gan nhỏ. coli, thương hàn. - Viên tụy cấp do bệnh lý đường mật, tụy: Viên tụy cấp do bệnh lý đường mật, tụy [27], [28]: Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. VTC do sỏi mật hoặc bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% ở hầu hết các nghiên cứu.
Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật. Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là loạn Thang Long University Library 5 sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bất thường chức năng đường mật tụy, nang giả tụy. - Viên tụy cấp do thuốc: Viên tụy cấp do thuốc [3], [30]: VTC nguyên nhân do thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy. Chưa có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đây vẫn là một vấn đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng.
Một số thuốc gây VTC thường gặp là: - Thuốc chống động kinh: Valproic acid - Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide - Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline - Thuốc chống viêm steroid và non-steroid - Viên tụy cấp do chấn thương: Viên tụy cấp do chấn thương [32]: Nguyên nhân việm tụy cấp do chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% các nghiên cứu. Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng, viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và các thủ thuật xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP), sau bỏng. - Viên tụy cấp do các bệnh chuyển hóa: Viên tụy cấp do các bệnh chuyển hóa [33], [21]: Nguyên nhân chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng 2% đến 7% số bệnh nhân. Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toan ceton đái đường, tiếp theo là tăng triglyceride máu và tăng calci máu, tăng lipid máu, giảm lipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu alpha 1 antitrypsin, cường tuyến cận giáp.
Người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ tái phát VTC. Điều này có thể là kết quả của rối loạn 6 chuyển hóa thường xuyên, nhưng mối tương quan giữa rối loạn chuyển hóa và VTC còn chưa được xác định rõ ràng. - Viên tụy cấp do các bệnh hệ thống: Viên tụy cấp do các bệnh hệ thống [34]: Chiếm tỷ lệ gần 30% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan ure huyết cao, viêm nút quanh động mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác. - Viên tụy cấp di truyền: Viên tụy cấp di truyền [35]: Theo các nghiên cứu, VTC do nguyên nhân di truyền chiếm 5% đến 8%.
Đột biến đã được phổ biến nhất được tìm thấy trong các gen cationic trypsinogen (PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine peptidase inhibitor, Kazal type 1 - SPINK1), và gen điều hòa vận chuyển ion qua mang tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFTR). Bệnh sinh viêm tụy cấp Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ, đã có rất nhiều giả thiết được đưa ra [9], [38]: - Thuyết tắc nghẽn trào ngược - Thuyết tự tiêu - Thuyết ống dẫn - Thuyết oxy hóa quá mức. Tổn thương Viên tụy cấp gây ra [36], [40] Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnh VTC tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin. Các enzym tiêu hóa quan trọng, được tổng hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen cần được kích hoạt bởi trypsin để phân cắt thành các peptide hoạt động.
Thông thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặc bởi ngay trypsin. Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình Thang Long University Library 7 này là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh của VTC. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác, có thể tự hoạt hóa thành từng đợt trong tế bào nang tụy dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy, hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân lysosomal (lysosomal hydrolases). Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến do các enzym tiêu hoá gây ra, còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia gây tổn thương tế bào trong giai đoạn sớm của VTC.
Các triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp Triệu chứng lâm sàng của VTC rất đa dạng và tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng và nôn. Đau bụng: Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80% đến 95% trẻ VTC [37], đau thường xảy ra với tính chất cấp tính, đột ngột. Vị trí đau bụng thường gặp nhất là ở vùng thượng vị (chiếm 62 - 89%), đau lan khắp bụng gặp với tỷ lệ thấp hơn (12 - 20%) [38], đau xuyên ra sau lưng chỉ chiếm 1,6 - 5,6% [43].
Ở trẻ chưa biết nói, thường thấy cha mẹ trẻ phàn nàn về những biểu hiện khó chịu của trẻ và có thể đây là biểu hiện của triệu chứng đau bụng của lứa tuổi này [14]. VTC thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng đau liên tục trong vài ngày, có thể nặng lên khi viêm phúc mạc.