Khóa luận tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai năm 2020 2021

Khóa luận tốt nghiệp phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Bệnh viện Bạch Mai 2020-2021.

• Tác giả: Dương Thị Kiều Trang
• Người hướng dẫn: TS. Lê Quang Thuận
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Bác sĩ đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về suy gan cấp
• 1.2. Khái niệm và dịch tễ học
• 1.3. Nguyên nhân suy gan cấp
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.5. Biểu hiện lâm sàng
• 1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng
• 1.7. Chẩn đoán suy gan cấp
• 1.8. Chẩn đoán nguyên nhân
• 1.9. Phân loại mức độ
• 1.10. Phương pháp điều trị. Các biện pháp điều trị chung
• 1.11. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
• 1.12. Xử trí tại bệnh viện
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.8. Phương tiện nghiên cứu
• 2.9. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo
• 2.10. Các biến số và đơn vị đo. Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng
• 2.11. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.12. Công cụ nghiên cứu
• 2.13. Xử lý số liệu
• 2.14. Sai số và khống chế sai số
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm suy gan cấp
• 3.2. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân
• 3.3. Mô tả đặc điểm lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm suy gan cấp
• 4.3. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân
• 4.4. Mô tả đặc điểm lâm sàng
• 4.5. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng
• 4.6. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2020-2021 được mô tả chi tiết. Các triệu chứng phổ biến bao gồm vàng da, mệt mỏi, buồn nôn, và đau bụng. Bệnh nhân thường có tiền sử khỏe mạnh trước khi khởi phát bệnh. Hội chứng não gan là biến chứng nghiêm trọng, được phân loại theo hệ thống West Haven (WHC), từ độ I đến độ IV. Rối loạn đông máu cũng là một đặc điểm nổi bật, với INR >1.5, phản ánh sự suy giảm chức năng tổng hợp của gan.

1.1. Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân suy gan cấp thường biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, và đau bụng. Vàng da và niêm mạc tăng nhanh là dấu hiệu đặc trưng. Hơi thở có mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt) cũng được ghi nhận. Các triệu chứng này phản ánh sự suy giảm nhanh chóng chức năng gan, dẫn đến tích tụ các chất độc trong cơ thể.

1.2. Hội chứng não gan

Hội chứng não gan là biến chứng nguy hiểm, được phân loại từ độ I (thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung) đến độ IV (hôn mê, mất não). Sự tích tụ amoniac trong máu là nguyên nhân chính gây ra các rối loạn thần kinh này. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao để phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán suy gan cấp. Các xét nghiệm gan như AST, ALT, bilirubin, và INR được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương gan. Xét nghiệm gan cho thấy sự gia tăng đáng kể các chỉ số này, phản ánh tình trạng hoại tử tế bào gan. Ngoài ra, các xét nghiệm đông máu cũng cho thấy sự suy giảm các yếu tố đông máu do gan không còn khả năng tổng hợp.

2.1. Xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm sinh hóa như AST, ALT, và bilirubin tăng cao, cho thấy mức độ tổn thương gan nghiêm trọng. INR >1.5 là tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp, phản ánh sự rối loạn đông máu do suy giảm chức năng tổng hợp của gan.

2.2. Xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm đông máu cho thấy sự suy giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, IX, và X. Điều này dẫn đến tình trạng rối loạn đông máu, làm tăng nguy cơ xuất huyết và các biến chứng khác. Tiểu cầu giảm cũng là một dấu hiệu thường gặp.

III. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Bệnh viện Bạch Mai được đánh giá dựa trên tỷ lệ sống sót và cải thiện triệu chứng. Các phương pháp điều trị bao gồm hỗ trợ gan, lọc máu, và điều trị biến chứng. Ghép gan là lựa chọn cuối cùng khi các phương pháp khác không hiệu quả. Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có hội chứng não gan nặng.

3.1. Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị bao gồm hỗ trợ gan, lọc máu, và điều trị biến chứng như hội chứng não gan và rối loạn đông máu. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) được áp dụng để loại bỏ các chất độc trong máu. Ghép gan được xem xét khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống sót. Bệnh nhân có hội chứng não gan nặng thường có tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở những bệnh nhân không được ghép gan kịp thời.

IV. Yếu tố nguy cơ và tiên lượng

Các yếu tố nguy cơ của suy gan cấp bao gồm ngộ độc thuốc, viêm gan virus, và bệnh lý gan từ trước. Tiên lượng suy gan phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tổn thương gan, và sự hiện diện của các biến chứng như hội chứng não gan và suy đa tạng. Bệnh nhân có tiên lượng xấu nếu không được điều trị kịp thời.

4.1. Nguyên nhân suy gan cấp

Các nguyên nhân suy gan cấp phổ biến bao gồm ngộ độc thuốc (đặc biệt là paracetamol), viêm gan virus (A, B, E), và bệnh lý gan từ trước. Ngộ độc thuốc là nguyên nhân hàng đầu ở các nước phát triển, trong khi viêm gan virus phổ biến hơn ở các nước đang phát triển.

4.2. Tiên lượng bệnh

Tiên lượng suy gan phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tổn thương gan. Bệnh nhân có hội chứng não gan nặng hoặc suy đa tạng thường có tiên lượng xấu. Ghép gan là lựa chọn duy nhất để cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân này.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Suy gan cấp (SGC) là một hội chứng bệnh lý lâm sàng diễn tiến nhanh, xuất hiện do sự hủy hoại tế bào gan ồ ạt trên diện rộng. Hậu quả trực tiếp của tình trạng này là sự suy sụp chức năng gan cấp tính, dẫn tới hàng loạt tổn thương thứ phát đa cơ quan như bệnh não gan, rối loạn đông máu nghiêm trọng (INR > 1,5), suy thận cấp (hội chứng gan thận), nhiễm khuẩn thứ phát, phù não và suy đa tạng. Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc suy gan cấp ước tính từ 1 đến 6 ca/triệu dân mỗi năm, chiếm khoảng 6% các ca tử vong liên quan đến bệnh lý gan và 7% các ca chỉ định ghép gan tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam, các thống kê giai đoạn 2009 - 2011 ghi nhận tỷ lệ viêm gan nhiễm độc tăng từ 5,0% lên 8,7% trong tổng số bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ tử vong khi tiến triển thành suy gan cấp dao động từ 50% đến 67%. Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2015, ngộ độc cấp nói chung và suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc có tỷ lệ tử vong ở mức rất cao, từ 50% đến 90%.

Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời đóng vai trò then chốt trong kiểm soát tiên lượng bệnh nhân. Tuy nhiên, suy gan cấp chưa có xét nghiệm đơn lẻ nào được coi là tiêu chuẩn vàng, đòi hỏi phải phối hợp lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện. Bên cạnh đó, các nghiên cứu thực tế về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy gan cấp tại Việt Nam còn hạn chế do số lượng ca bệnh không lớn và việc điều trị kỹ thuật cao chủ yếu tập trung tại các trung tâm hồi sức tuyến cuối. Xuất phát từ bối cảnh thực tiễn tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 12/2020 đến tháng 12/2021.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

• Định nghĩa suy gan cấp: Khóa luận áp dụng định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD 2011) và Hiệp hội Gan Mật Châu Âu (EASL 2017), xác định suy gan cấp là tình trạng bệnh gan biểu hiện bởi sự xuất hiện của bệnh não gan và rối loạn đông máu (INR > 1,5) trong vòng dưới 26 đến 28 tuần ở người bệnh không có tiền sử xơ gan trước đó (ngoại trừ đợt cấp của bệnh Wilson hoặc hội chứng Budd-Chiari).
• Phân loại lâm sàng: Phân độ thời gian theo EASL gồm suy gan tối cấp (< 10 ngày), suy gan cấp (10 – 30 ngày) và suy gan bán cấp (5 – 24 tuần); phân chia theo giai đoạn của Lucke và Mallory (tiền triệu, trung gian xuất hiện vàng da, giai đoạn cuối có bệnh não gan).
• Thang điểm đánh giá lâm sàng: Phân loại bệnh não gan theo tiêu chuẩn West Haven (WHC từ độ 0 đến độ 4) và Thang điểm hôn mê Glasgow.
• Tiêu chuẩn ghép gan: Tiêu chuẩn Trường Đại học King (King's College Criteria) dùng phân tầng tiên lượng ghép gan cho nhóm ngộ độc paracetamol và nhóm nguyên nhân khác.
• Cơ chế bệnh sinh: Tổng hợp vai trò của đáp ứng viêm hệ thống, giải phóng các phân tử DAMPs, HMGB1, kích hoạt tế bào Kupffer và các cytokine (TNF-$\alpha$, IL-1, IL-6), cơ chế chết theo chu trình (apoptosis) của tế bào gan, cùng cơ chế tăng $NH_3$ máu làm phù tế bào hình sao ở hệ thần kinh trung ương.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thiết kế cắt ngang mô tả.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn (chẩn đoán xác định suy gan cấp < 28 tuần, điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc) và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ (suy gan mạn/xơ gan từ trước, suy gan cấp trên nền xơ gan, không tuân thủ phác đồ hoặc không đồng ý tham gia). Cỡ mẫu thu thập được là $n = 48$.
• Nguồn dữ liệu và kỹ thuật thu thập: Dữ liệu được thu thập trực tiếp qua thăm khám lâm sàng hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu mẫu, theo dõi chỉ số sinh tồn, ghi nhận các can thiệp điều trị, trích xuất kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học và đông máu từ hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Bạch Mai.
• Công cụ và phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu bằng Microsoft Excel và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 20.0. Các biến định lượng biểu diễn dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), các biến định tính biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) được sử dụng để so sánh các tỷ lệ giữa nhóm sống và tử vong, mức ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các y văn trong nước và quốc tế về suy gan cấp, bao gồm:

• Khái niệm, dịch tễ học và sự khác biệt về mô hình căn nguyên giữa các khu vực: các nước phát triển chiếm ưu thế bởi ngộ độc thuốc (đặc biệt paracetamol), trong khi các nước đang phát triển chủ yếu do virus viêm gan (HAV, HBV, HEV) và thảo dược.
• Sinh lý bệnh học tổn thương gan: Vai trò của các phân tử bám dính tế bào (ICAM-1, VCAM-1), hoạt hóa lympho T CD4+, đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, con đường chết tế bào nội sinh (qua màng ty thể và protein Bcl-2) và ngoại sinh (thông qua FasL và thụ thể TNF).
• Cơ chế rối loạn chuyển hóa và tổn thương thứ phát: Tăng nồng độ $NH_3$, mất cân bằng acid amin, giảm tổng hợp yếu tố đông máu tại gan (II, V, VII, IX, X), giãn mạch hệ thống tương tự sốc nhiễm khuẩn và hoại tử ống thận cấp.
• Tổng quan các phác đồ điều trị nội khoa chuyên sâu: Hồi sức hô hấp - tuần hoàn, kiểm soát áp lực nội sọ bằng Mannitol và dung dịch muối ưu trương (3%, 7,5%, 23,4%, 30%), hạ thân nhiệt chủ động (34,5 – 35°C), thuốc an thần Propofol, phác đồ N-acetylcysteine (NAC) cho ngộ độc paracetamol, thuốc giải độc đặc hiệu cho ngộ độc nấm amatoxin (Silymarin, Penicillin G, Legalon-SIL), kỹ thuật lọc máu liên tục (CVVH), thay huyết tương (PEX), hệ thống gan nhân tạo phân tử tái tuần hoàn (MARS) và liệu pháp tiêm steroid qua động mạch gan (TASIS).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu thực nghiệm tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2020 đến tháng 12/2021:

• Quy trình 5 bước thu thập thông tin: Khám lâm sàng sơ bộ $\rightarrow$ Đối chiếu tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ $\rightarrow$ Giải thích và lấy đồng thuận tham gia $\rightarrow$ Thăm khám theo dõi hàng ngày và trích xuất xét nghiệm $\rightarrow$ Nhập liệu và phân tích thống kê.
• Danh mục biến số nghiên cứu bao gồm 38 biến: Nhóm biến hành chính (tuổi, giới tính); Tiền sử bệnh (khỏe mạnh, viêm gan virus, nghiện rượu, bệnh tự miễn, Wilson); Căn nguyên gây bệnh; Triệu chứng cơ năng (đau bụng, nôn, rối loạn ý thức, vàng da, chán ăn, phù, khó thở...); Triệu chứng thực thể và chỉ số sinh tồn (Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cổ trướng, xuất huyết dưới da, phân độ West Haven); Chỉ số cận lâm sàng (công thức máu, ALT, AST, Bilirubin toàn phần, Creatinin, Ure, $NH_3$, PT%, INR, APTTs, APTTb/c, Fibrinogen); Phương pháp điều trị áp dụng và tiêu chí phân nhóm kết quả (điều trị thành công xuất viện so với điều trị thất bại gồm tử vong tại viện hoặc bệnh nặng xin về).
• Kiểm soát sai số, cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học và nêu rõ các giới hạn thu thập số liệu khách quan.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố toàn bộ số liệu thu thập được trên 48 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là $49,8 \pm 18,09$ tuổi (nhóm sống: $49,7 \pm 19,42$; nhóm tử vong: $49,9 \pm 16,69$; $p = 0,968$). Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,2% (15/48 BN). Tỷ lệ nam giới chiếm đa số so với nữ giới. Thời gian nằm viện trung bình là $16,6 \pm 7,2$ ngày.
• Căn nguyên và tiền sử: Nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp là do sử dụng thuốc Y học dân tộc (thuốc nam, thuốc bắc không rõ nguồn gốc) với 20 bệnh nhân (chiếm 41,66%), tiếp theo là ngộ độc thuốc tân dược (16,67%), virus viêm gan (10,41%), nhiễm trùng (10,41%), viêm gan tự miễn (8,33%), không rõ nguyên nhân (8,33%), ký sinh trùng (6,25%) và ngộ độc mật cá (2,08%). Về tiền sử, 52,1% bệnh nhân trước đó hoàn toàn khỏe mạnh; nhóm có tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, E chiếm 18,8%; tiền sử nghiện rượu chiếm 16,7%.
• Đặc điểm lâm sàng thời điểm nặng nhất: Triệu chứng thực thể phổ biến nhất là vàng da niêm mạc (87,5%), phù (50,0%), rối loạn ý thức (47,9%), da niêm mạc nhợt (47,9%), cổ trướng (29,2%) và xuất huyết dưới da (22,9%). Đánh giá bệnh não gan theo West Haven ghi nhận 62,5% bệnh nhân có biểu hiện não gan (độ 1: 18,8%; độ 2: 18,8%; độ 3: 4,2%; độ 4: 20,8%), trong đó nhóm sống có 63,0% ở độ 0 và không có ca nào sống sót khi tiến triển đến não gan độ 4 ($p = 0,001$). Điểm Glasgow trung bình ở nhóm sống cao hơn rõ rệt so với nhóm tử vong ($14,5 \pm 0,89$ so với $8,90 \pm 3,94$).
• Đặc điểm cận lâm sàng: Toàn bộ bệnh nhân đều có tình trạng tăng men gan và Bilirubin. Chỉ số ALT trung bình là $1038,9 \pm 1871,1$ UI/L (cao nhất đạt 7982,0 UI/L); AST trung bình là $1223,8 \pm 2378,2$ UI/L (cao nhất đạt 10351,0 UI/L); Bilirubin toàn phần trung bình $277,0 \pm 197,4$ $\mu$mol/L (cao nhất 842,2 $\mu$mol/L). Creatinin máu trung bình tăng $132,8 \pm 150,2$ $\mu$mol/L; Ure máu trung bình $11,1 \pm 14,9$ mmol/L; nồng độ $NH_3$ máu trung bình là $86,9 \pm 51,9$ $\mu$mol/L. Rối loạn đông máu thể hiện rõ với tỷ lệ Prothrombin (PT%) trung bình giảm mạnh (nhóm sống: $50,85 \pm 27,67%$; nhóm tử vong: $38,4 \pm 15,52%$; $p < 0,05$); chỉ số INR ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống ($2,04 \pm 0,25$ so với $1,63 \pm 0,79$; $p < 0,05$); thời gian APTTs ở nhóm tử vong kéo dài hơn đáng kể so với nhóm sống ($65,21 \pm 36,48$ giây so với $41,05 \pm 25,52$ giây; $p < 0,05$).
• Kết quả điều trị: Tỷ lệ điều trị thành công (bệnh nhân hồi phục, tỉnh táo, các chỉ số cải thiện và xuất viện) đạt 56,25% (27/48 BN); tỷ lệ điều trị thất bại (tử vong tại viện hoặc tình trạng quá nặng xin về) chiếm 43,75% (21/48 BN).

Chương 4: Bàn luận

Chương này tiến hành đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình y học trong và ngoài nước:

• Phân tích sự khác biệt về dịch tễ căn nguyên: Tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai, ngộ độc thuốc Y học dân tộc là căn nguyên hàng đầu (41,66%), khác biệt với các nước Âu - Mỹ (ngộ độc paracetamol chiếm ưu thế) và phản ánh thói quen tự ý sử dụng các loại thuốc nam, thuốc lá không được kiểm duyệt tại Việt Nam.
• Bàn luận giá trị tiên lượng của các thông số lâm sàng: Mức độ suy giảm ý thức (điểm Glasgow thấp) và phân độ bệnh não gan West Haven (đặc biệt độ 3 và độ 4) có liên quan mật thiết với nguy cơ tử vong.
• Đánh giá các biến thiên xét nghiệm huyết học, hóa sinh và đông máu: Tình trạng toan hóa, suy giảm tỷ lệ Prothrombin, kéo dài INR và APTTs, cùng sự suy giảm chức năng thận (tăng Creatinin, Ure) là những chỉ dấu phản ánh hoại tử tế bào gan ồ ạt và suy đa tạng thứ phát.

---

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng lúc nặng nhất

Chỉ số / Thông số nghiên cứu	Toàn bộ mẫu ($n = 48$)	Nhóm sống ($n = 27$)	Nhóm tử vong / xin về ($n = 21$)	Giá trị $p$
Tuổi trung bình (năm)	$49,8 \pm 18,09$	$49,7 \pm 19,42$	$49,9 \pm 16,69$	$0,968$
Tỷ lệ có tiền sử khỏe mạnh (%)	$52,1%$ ($25$ BN)	$66,7%$ ($18$ BN)	$33,3%$ ($7$ BN)	$0,022$
Điểm hôn mê Glasgow	-	$14,5 \pm 0,89$	$8,90 \pm 3,94$	$< 0,05$
Triệu chứng rối loạn ý thức (%)	$47,9%$ ($23$ BN)	$14,8%$ ($4$ BN)	$90,5%$ ($19$ BN)	$< 0,05$
Triệu chứng vàng da niêm mạc (%)	$87,5%$ ($42$ BN)	$77,8%$ ($21$ BN)	$100%$ ($21$ BN)	$0,021$
Triệu chứng phù (%)	$50,0%$ ($24$ BN)	$37,0%$ ($10$ BN)	$66,7%$ ($14$ BN)	$0,042$
Não gan Độ 0 theo West Haven (%)	$37,5%$ ($18$ BN)	$63,0%$ ($17$ BN)	$4,8%$ ($1$ BN)	$0,001$
Não gan Độ 4 theo West Haven (%)	$20,8%$ ($10$ BN)	$0,0%$ ($0$ BN)	$47,6%$ ($10$ BN)	$0,001$
Số lượng Hồng cầu (T/L)	-	$3,57 \pm 0,90$	$3,04 \pm 1,09$	$< 0,05$
Nồng độ Hemoglobin (g/L)	-	$105,78 \pm 26,31$	$92,24 \pm 31,78$	$< 0,05$
Số lượng Bạch cầu (G/L)	-	$12,79 \pm 11,43$	$14,32 \pm 11,16$	$< 0,05$
Men gan ALT trung bình (UI/L)	$1038,9 \pm 1871,1$	-	-	-
Men gan AST trung bình (UI/L)	$1223,8 \pm 2378,2$	-	-	-
Bilirubin toàn phần ($\mu$mol/L)	$277,0 \pm 197,4$	-	-	-
Creatinin huyết thanh ($\mu$mol/L)	$132,8 \pm 150,2$	-	-	-
Ure huyết thanh (mmol/L)	$11,1 \pm 14,9$	-	-	-
Amoniac - $NH_3$ ($\mu$mol/L)	$86,9 \pm 51,9$	-	-	-
Tỷ lệ Prothrombin - PT (%)	-	$50,85 \pm 27,67$	$38,4 \pm 15,52$	$< 0,05$
Chỉ số INR	-	$1,63 \pm 0,79$	$2,04 \pm 0,25$	$< 0,05$
Thời gian APTTs (giây)	-	$41,05 \pm 25,52$	$65,21 \pm 36,48$	$< 0,05$
Fibrinogen (g/L)	-	$2,91 \pm 1,72$	$2,42 \pm 1,75$	$> 0,05$

Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị của tác giả

• Đóng góp dữ liệu dịch tễ lâm sàng: Cung cấp bức tranh thực tế về bệnh nhân suy gan cấp điều trị nội khoa tại Trung tâm Chống Độc tuyến cuối ở Việt Nam, xác định thuốc Y học dân tộc là căn nguyên chiếm tỷ trọng cao nhất (41,66%).
• Giá trị phân tầng tiên lượng: Khẳng định các chỉ số lâm sàng (điểm Glasgow thấp, não gan độ 3 - 4, phù, rối loạn ý thức) và cận lâm sàng (PT% giảm sâu, INR tăng cao, APTTs kéo dài, thiếu máu, bạch cầu tăng) là các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ tử vong cao.
• Khuyến nghị điều trị: Đề xuất sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm, giám sát chặt chẽ chức năng đông máu và thần kinh, áp dụng kịp thời các kỹ thuật hồi sức tích cực, lọc máu hỗ trợ gan và chuẩn bị phương án ghép gan đối với các trường hợp suy gan nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế về theo dõi kết cục cuối cùng: Do yếu tố văn hóa và tâm lý gia đình tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân có tiên lượng tử vong thường được gia đình chủ động xin về để mất tại nhà, gây khó khăn cho việc theo dõi chính xác thời điểm và diễn biến cận tử vong tại viện.
• Hạn chế về đánh giá nguyên nhân tử vong tiên phát: Một số bệnh nhân sau khi tình trạng suy gan cấp thuyên giảm được chuyển sang các chuyên khoa khác để tiếp tục điều trị bệnh nền hoặc biến chứng kết hợp (ung thư gan, tắc mật, nhiễm khuẩn), dẫn tới việc khó phân định nguyên nhân tử vong cuối cùng là do suy gan hay do bệnh lý phối hợp.
• Phạm vi và cỡ mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm trên cỡ mẫu thuận tiện $n = 48$ trong 1 năm, chưa phản ánh đầy đủ mô hình bệnh tật suy gan cấp trên quy mô toàn quốc.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, kéo dài thời gian theo dõi sau xuất viện và đánh giá chuyên sâu hiệu quả của từng kỹ thuật lọc máu hỗ trợ gan (PEX thể tích cao, CVVH, MARS).

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Tài liệu có giá trị đối với sinh viên ngành Y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Chống độc, Truyền nhiễm, Tiêu hóa - Gan mật và các bác sĩ lâm sàng thực hành tại các khoa cấp cứu, hồi sức tích cực.
• Nội dung tham khảo hữu ích:
  • Tổng quan chi tiết về cơ chế bệnh sinh, tiêu chuẩn chẩn đoán (AASLD, EASL, King's College Criteria) và các phác đồ điều trị suy gan cấp.
  • Bộ số liệu thực tế về đặc điểm biến thiên của các chỉ số sinh hóa, huyết học và đông máu ở bệnh nhân suy gan cấp tại Việt Nam.
  • Phân tích mối liên quan giữa phân độ não gan theo West Haven và chỉ số đông máu với kết cục sống còn của người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Căn nguyên phổ biến nhất gây suy gan cấp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại Trung tâm Chống Độc là gì?

Căn nguyên hàng đầu gây suy gan cấp được ghi nhận là do sử dụng thuốc Y học dân tộc (thuốc nam, thuốc bắc không rõ nguồn gốc) với 20 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 41,66%. Đứng thứ hai là ngộ độc thuốc tân dược với 8 bệnh nhân (16,67%), tiếp theo là virus viêm gan (10,41%) và nhiễm trùng (10,41%).

2. Tỷ lệ điều trị thành công và tỷ lệ thất bại (tử vong hoặc nặng xin về) trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Trong tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ điều trị thành công (bệnh nhân hồi phục, tỉnh táo, các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ổn định khi xuất viện) là 56,25% (27 bệnh nhân). Tỷ lệ điều trị thất bại (tử vong tại bệnh viện hoặc tình trạng bệnh quá nặng gia đình xin về) là 43,75% (21 bệnh nhân).

3. Tình trạng bệnh não gan ảnh hưởng như thế nào đến khả năng sống sót của bệnh nhân?

Có 62,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có biểu hiện bệnh não gan từ độ 1 đến độ 4 theo thang điểm West Haven. Nhóm điều trị sống sót có tỷ lệ không hôn mê gan (độ 0) chiếm tới 63,0% và không có trường hợp nào sống sót khi bệnh não gan tiến triển đến độ 4 (100% bệnh nhân não gan độ 4 thuộc nhóm tử vong hoặc nặng xin về, $p = 0,001$).

4. Các chỉ số xét nghiệm đông máu có sự khác biệt như thế nào giữa nhóm sống và nhóm tử vong?

Nhóm tử vong có tình trạng rối loạn đông máu nặng nề hơn rõ rệt so với nhóm sống:

• Tỷ lệ Prothrombin (PT%) ở nhóm tử vong giảm sâu hơn ($38,4 \pm 15,52%$ so với $50,85 \pm 27,67%$, $p < 0,05$).
• Chỉ số INR ở nhóm tử vong cao hơn ($2,04 \pm 0,25$ so với $1,63 \pm 0,79$, $p < 0,05$).
• Thời gian APTTs ở nhóm tử vong kéo dài hơn đáng kể ($65,21 \pm 36,48$ giây so với $41,05 \pm 25,52$ giây, $p < 0,05$).

5. Những yếu tố nào được ghi nhận là hạn chế trong quá trình thực hiện đề tài?

Khóa luận ghi nhận 2 hạn chế chính: Một là tập quán xin bệnh nhân nặng về nhà tử vong khiến việc xác định chính xác tình trạng lúc tử vong tại viện gặp khó khăn; Hai là một số bệnh nhân sau khi đỡ suy gan cấp được chuyển khoa điều trị bệnh lý nền hoặc biến chứng kết hợp (ung thư gan, tắc mật), gây khó khăn trong việc xác định nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.

---

Kết luận

Khóa luận của tác giả Dương Thị Kiều Trang đã mô tả toàn diện bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trên 48 bệnh nhân suy gan cấp nội trú tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 – 2021. Nghiên cứu chỉ ra thuốc Y học dân tộc là căn nguyên hàng đầu dẫn đến suy gan cấp (41,66%) và ghi nhận tỷ lệ điều trị thành công đạt 56,25% bên cạnh tỷ lệ tử vong/nặng xin về là 43,75%. Các phát hiện khẳng định mức độ hôn mê gan theo thang điểm West Haven, điểm Glasgow và các chỉ số rối loạn đông máu (PT%, INR, APTTs) là những thông số có giá trị tiên lượng sống còn then chốt trong thực hành điều trị suy gan cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1. Đại cương về suy gan cấp 1. Khái niệm và dịch tễ học Năm 2011 Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ (AASLD) định nghĩa suy gan cấp (SGC) là bệnh gan đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh não gan và rối loạn đông máu theo tỉ lệ chuẩn hoá quốc tế INR lớn hơn 1,5 ; ở những bệnh nhân gan cấp tính dưới 26 tuần kèm theo bệnh não và suy giảm chức năng tổng hợp, không có xơ gan hoặc mắc bện gan từ trước (trừ bệnh Wilson và Budd Chiari)[37]. Năm 2017 Hiệp hội gan mật Châu Âu (EALS) cũng đưa ra định nghĩa giống với AASLD, ở những bệnh nhân biểu hiện não gan dưới 28 tuần[25].

Tỷ lệ mắc bệnh suy gan cấp ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước có nền kinh tế phát triển: Thái Lan là 62,9 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm, vì các nguyên nhân thường gặp nhất là không xác định được (69,4%) và do thuốc không phải acetaminophen (26,1%), với viêm gan virus chỉ chiếm 2,5% các trường hợp [69], trong khi tỷ lệ mắc bệnh tổng thể từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm, chiếm 6% các trường hợp tử vong liên quan đến gan và 7% các ca cấy ghép gan ở Hoa Kỳ[24, 36]. Ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược, thuốc chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60]. Ở các quốc gia đang phát triển căn nguyên cơ bản dẫn tới tình trạng SGC chủ yếu là do virus, với các bệnh nhiễm trùng viêm gan B và E trong khi đó Hoa Kỳ và phần lớn các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh trường hợp suy gan liên quan đến virus đã giảm đáng kể, đa số các trường hợp hiện nay phát sinh suy gan cấp thứ phát do ngộ độc thuốc, thường do acetaminophen[11, 16]. Một nghiên cứu dịch tê trên thế giới: Nina Weiler và cộng sự đã công bố nghiên cứu dịch tế bệnh suy gan cấp tại Đức từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016 cho thấy tỉ lệ SGC được tính toán là 1,13 / 100.000 người/năm, đại diện cho 4652 trường hợp.

Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn (52% so với 48%, p<0,001). Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 3 tháng là 47%[77]. Nguyên nhân suy gan cấp Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp, ta có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính. Một là suy gan cấp do thuốc tây, nấm độc chứa amatoxin[28], thuốc thảo dược[61], ngộ độc sắt[20], và nhiều loại thuốc khác.

Nhóm nguyên nhân thứ hai là 3 do virus viêm gan A và B gây bệnh chủ yếu ở Nhật Bản và Pháp và là nguyên nhân thứ 2 gây bệnh gan ở Ấn Độ sau viêm gan E, viêm gan C hiếm gặp ở US nhưng hay gặp ở Nhật Bản[51]. Các nguyên nhân virus khác của SGC bao gồm virus herpes simplex, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), Parvovirus, adenovirus và virus varicella-zoster[1]. Viêm gan do vi rút và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất của SGC trên toàn thế giới[64]. Viêm gan A và E là những nguyên nhân hàng đầu gây suy gan, được báo cáo từ các nước đang phát triển.

Nhiễm viêm gan B có thể gây suy gan do nhiễm trùng cấp tính cũng như do viêm gan B tái hoạt sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C có thể dẫn đến SGC, mặc dù hiếm khi thấy bệnh này chỉ riêng với viêm gan C[1].