Luận án nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối

Luận án nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống, cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc và chức năng.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân Và Động Mạch Gối
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm về vạt và vạt mạch xuyên
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Các phương tiện nghiên cứu
• 2.2.1. Trên tử thi
• 2.2.2. Phương tiện chụp động mạch trên người sống
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Trên xác ngâm formalin
• 2.3.2. Chụp động mạch bằng MSCT
• 2.3.3. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.1. Động mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.2. Tĩnh mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.3. Thần kinh cơ bụng chân trong
• 3.1.4. Giới hạn vùng da nhuộm màu của ĐM cơ bụng chân trong
• 3.2. Vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.1. Động mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.2. Tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.3. Thần kinh cơ bụng chân ngoài
• 3.2.4. Giới hạn vùng da cấp máu của ĐM cơ bụng chân ngoài
• 3.3. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• 3.3.1. Động mạch gối xuống
• 3.3.2. Động mạch hiển
• 3.3.3. Tĩnh mạch hiển
• 3.3.4. Thần kinh hiển
• 3.3.5. Giới hạn vùng da cấp máu của mạch xuyên ĐM hiển
• 3.3.6. Kết quả nghiên cứu ĐM gối xuống và ĐM hiển bằng phương pháp chụp MSCT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Vạt mạch xuyên các động mạch cơ bụng chân
• 4.1.1. Sự có mặt và nguyên ủy của động mạch
• 4.1.2. Chiều dài đoạn ngoài cơ
• 4.1.3. Đường kính động mạch và đường kính tĩnh mạch
• 4.1.4. Sự phân nhánh ở trong cơ
• 4.1.5. Các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong
• 4.1.6. Các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài
• 4.2. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• 4.2.1. Động mạch gối xuống
• 4.2.2. Động mạch hiển, tĩnh mạch và thần kinh
• 4.3. Đề xuất sử dụng vạt
• 4.3.1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân
• 4.3.2. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về vạt mạch và vạt mạch xuyên

Khái niệm về vạt và vạt mạch xuyên là rất quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Vạt được định nghĩa là một đơn vị mô được chuyển từ một vị trí này sang vị trí khác trong khi vẫn duy trì nguồn cung cấp máu. Sự phát triển của các kỹ thuật vi phẫu đã mở ra nhiều loại vạt mạch mới, cho phép các bác sĩ thực hiện các ca phẫu thuật phức tạp hơn. Vạt nhánh xuyên, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1989, đã trở thành một phần quan trọng trong phẫu thuật tạo hình hiện đại. Các vạt này không chỉ giúp tiết kiệm mô mà còn giảm thiểu tổn thương cho các cấu trúc xung quanh. Theo Taylor, các mạch xuyên có thể được phân loại thành nhiều loại khác nhau, từ đó tạo ra các vạt nhánh xuyên đa dạng, phục vụ cho nhiều mục đích khác nhau trong phẫu thuật.

1.1 Khái niệm về vạt mạch

Vạt mạch là một khái niệm quan trọng trong phẫu thuật tạo hình. Vạt mạch có thể được chia thành nhiều loại khác nhau, bao gồm vạt nhánh xuyên và vạt cuống mạch. Vạt nhánh xuyên được cấp máu bởi các nhánh xuyên từ các động mạch lớn, cho phép duy trì sự sống cho mô trong quá trình chuyển giao. Sự phát triển của các kỹ thuật vi phẫu đã cho phép các bác sĩ thực hiện các ca phẫu thuật phức tạp hơn, với tỷ lệ thành công cao hơn. Việc hiểu rõ về cấu trúc và chức năng của các mạch máu trong vạt mạch là rất cần thiết để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích giải phẫu của các vạt mạch xuyên từ động mạch cơ bụng chân và động mạch gối. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các mẫu tử thi và các phương tiện chụp động mạch trên người sống. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc sử dụng MSCT để chụp động mạch, giúp xác định cấu trúc và vị trí của các mạch máu trong cơ thể. Việc thu thập và xử lý số liệu được thực hiện một cách cẩn thận để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Đạo đức nghiên cứu cũng được đặt lên hàng đầu, đảm bảo rằng tất cả các quy trình đều tuân thủ các quy định hiện hành.

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các mẫu tử thi và các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Việc lựa chọn đối tượng được thực hiện dựa trên các tiêu chí cụ thể, nhằm đảm bảo tính đại diện cho quần thể. Các mẫu tử thi được sử dụng để phân tích cấu trúc giải phẫu của các vạt mạch xuyên, trong khi các bệnh nhân được chụp MSCT để xác định vị trí và kích thước của các mạch máu. Điều này giúp cung cấp một cái nhìn tổng quan về sự phân bố và chức năng của các mạch máu trong cơ thể.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của các vạt mạch xuyên từ động mạch cơ bụng chân và động mạch gối có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho các vùng da khác nhau. Các mạch máu này không chỉ cung cấp dinh dưỡng mà còn giúp duy trì chức năng của các mô xung quanh. Việc xác định giới hạn vùng da được cấp máu bởi các nhánh mạch xuyên là rất cần thiết để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật. Các số liệu thu thập được từ nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các vạt mạch khác nhau, từ đó cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

3.1 Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong và ngoài có cấu trúc giải phẫu đặc biệt, với các nhánh mạch xuyên cung cấp máu cho các vùng da khác nhau. Các số liệu cho thấy rằng động mạch cơ bụng chân trong có đường kính lớn hơn so với động mạch ngoài, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng cung cấp máu cho các vạt mạch. Việc xác định giới hạn vùng da được cấp máu bởi các nhánh mạch xuyên là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, giúp bác sĩ có thể tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Bàn luận

Việc nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên từ động mạch cơ bụng chân và động mạch gối đã mở ra nhiều triển vọng trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Các kết quả cho thấy rằng việc sử dụng các vạt mạch này không chỉ giúp cải thiện chức năng mà còn nâng cao tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Sự phát triển của các kỹ thuật vi phẫu đã cho phép các bác sĩ thực hiện các ca phẫu thuật phức tạp hơn, với tỷ lệ thành công cao hơn. Việc hiểu rõ về cấu trúc và chức năng của các mạch máu trong vạt mạch là rất cần thiết để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.

4.1 Đề xuất sử dụng vạt

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, việc sử dụng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân và động mạch gối được đề xuất như một phương pháp hiệu quả trong phẫu thuật tạo hình. Các vạt này không chỉ giúp che phủ các khuyết hổng mà còn duy trì chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc áp dụng các kỹ thuật vi phẫu trong việc chuyển giao các vạt mạch này sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình, việc xử trí các tổn khuyết phần mềm phức tạp hoặc thay thế các tổ chức mô kém chất lượng do di chứng tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ung thư (đặc biệt là ung thư vùng đầu mặt cổ, khoang miệng) đặt ra nhiều yêu cầu kỹ thuật. Trước đây, việc che phủ tổn khuyết chủ yếu dựa vào quá trình tự biểu mô hóa, ghép da rời, sử dụng vạt da ngẫu nhiên hoặc vạt cơ có cuống liền. Những phương pháp truyền thống này thường đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ co rút sẹo, hạn chế chức năng vận động và để lại tổn thương lớn tại nơi cho vạt.

Sự ra đời của vạt mạch xuyên (perforator flap) đã mang lại giải pháp bảo tồn cấu trúc giải phẫu bên dưới: cho phép lấy vạt da - mỡ mỏng mà không cần hy sinh khối cơ, mạc sâu hay các dây thần kinh vận động chính, đồng thời mở rộng chiều dài cuống mạch nhờ phẫu tích xuyên qua cơ hoặc vách gian cơ. Các vạt mạch xuyên xuất phát từ chi dưới như vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong (Medial Sural Artery Perforator - MSAP), vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (Lateral Sural Artery Perforator - LSAP) và vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống / vạt hiển (Descending Genicular Artery Perforator - DGAP) sở hữu các đặc tính phù hợp cho tạo hình: tổ chức da mỏng, mềm mại, ít lông, khẩu kính mạch tương đối lớn và cuống mạch dài.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào mạch máu cấp máu cho cơ bụng chân ở đoạn ngoài cơ và trong cơ, hoặc ứng dụng lâm sàng bước đầu với vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong. Các dữ liệu giải phẫu định lượng chi tiết về hệ thống nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân ngoài cũng như động mạch gối xuống và động mạch hiển trên cơ thể người Việt Nam còn thiếu hụt.

Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài luận án “Nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân và động mạch gối xuống” được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả giải phẫu mạch máu các vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống.
2. Xác định phạm vi cấp máu cho da của các nhánh mạch xuyên các vạt nêu trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Đối tượng nghiên cứu: Hệ thống mạch máu, nhánh xuyên và vùng da cấp máu của động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống trên thi thể người Việt Nam trưởng thành và trên người sống.
• Phạm vi không gian thực hiện: Bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nội và Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai.
• Quy mô mẫu nghiên cứu:
  • 41 thi thể bảo quản bằng dung dịch formalin (38 thi thể tại Đại học Y Dược TP.HCM và 3 thi thể tại Đại học Y Hà Nội), thực hiện 62 phẫu tích vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong và ngoài; 56 phẫu tích mạch máu vạt mạch xuyên động mạch gối xuống.
  • 7 thi thể tươi đông lạnh tại Đại học Y Dược TP.HCM, thực hiện bơm màu trên 10 tiêu bản động mạch cơ bụng chân trong, 10 tiêu bản động mạch cơ bụng chân ngoài và 14 tiêu bản nhánh xuyên động mạch gối xuống.
  • Dữ liệu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT 128 dãy) hệ động mạch gối xuống và động mạch hiển trên 14 người trưởng thành (24 phim chụp) tại Bệnh viện Bạch Mai.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa toàn diện các giai đoạn phát triển của kỹ thuật chuyển vạt trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo:

• Giai đoạn trước năm 1970: Chủ yếu ứng dụng vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống, phụ thuộc vào tỷ lệ chiều dài/chiều rộng cố định và có nguy cơ hoại tử cao nếu vượt quá giới hạn tưới máu.
• Thập niên 1970 - 1980:
  • McGregor (1973) mô tả vạt bẹn và đưa ra khái niệm vạt mẫu trục (axial pattern flap) có cuống mạch xác định chạy dọc trục vạt, tạo cơ sở cho ca chuyển vạt tự do đầu tiên.
  • Mathes và Nahai (1981) đưa ra bảng phân loại kiểu cấp máu cho cơ, thúc đẩy việc sử dụng các vạt da - cơ (musculocutaneous flap).
  • Ponten (1981) mô tả vạt cân da cẳng chân, chứng minh vai trò tưới máu của đám rối mạch mạc sâu, cho phép thiết kế vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn gấp nhiều lần vạt ngẫu nhiên.
  • Cormack và Lamberty (1984) phân loại mạch máu nuôi da thành 4 nhóm: loại A (động mạch da trực tiếp), loại B (động mạch cơ da), loại C (động mạch cân da/vách da) và loại D (động mạch thần kinh da).
  • Ian Taylor (1987, 1989) đưa ra học thuyết Angiosomes (lãnh địa cấp máu của một động mạch da) và thiết lập bản đồ 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên đường kính > 0,5 mm trên toàn cơ thể. Đồng thời, Taylor và cộng sự (1987) phân chia nhánh xuyên thành 2 nhóm lớn: nhánh xuyên trực tiếp và nhánh xuyên gián tiếp.
  • Nakajima và cộng sự (1986) phân loại chi tiết 6 dạng nhánh xuyên cấp máu cho da.
• Thập niên 1990 đến nay:
  • Koshima và Soeda (1989) lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ vạt nhánh xuyên (perforator flap), đánh dấu bước chuyển sang kỹ thuật bóc tách vạt da không cần lấy kèm cơ hoặc cân sâu.
  • Kim (2001) tinh giản phân loại nhánh xuyên thành 3 dạng: nhánh xuyên trực tiếp, nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên vách da.
  • Hội nghị quốc tế năm 2001 tại Gent (Bỉ) thông qua Đồng thuận Gent (Gent Consensus), chuẩn hóa danh pháp vạt mạch xuyên gọi theo tên của động mạch nguồn.
  • Hội nghị tại Tokyo chuẩn hóa định nghĩa vạt cánh quạt (propeller flap) là vạt đảo được chuyển tới nơi nhận qua chuyển động xoay quanh trục mạch xuyên.

Đối với từng vạt cụ thể được khảo sát trong luận án:

• Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP):
  • Nghiên cứu giải phẫu quốc tế: Cavadas và cs (2001) lần đầu mô tả giải phẫu trên 10 chi thể; Hallock (2001), Thione và cs (2004), Shim và cs (2006), Okamoto và cs (2007), Torres và cs (2007), Kao và cs (2010), Altaf (2011), Wong và cs (2012), Otani và cs (2012). Các tác giả ghi nhận động mạch cơ bụng chân trong cho từ 1 - 5 nhánh xuyên cơ da, tập trung ở vùng cách nếp khoeo 5 - 19 cm và cách đường giữa bắp chân 0,5 - 4,5 cm, chiều dài cuống mạch trung bình 11 - 18 cm.
  • Ứng dụng lâm sàng: Montegut và cs (1996) báo cáo ca lâm sàng vạt cuống liền đầu tiên; Hallock (2004), Umemoto và cs (2005), Shim và cs (2006), Kim và cs (2012) áp dụng che phủ tổn khuyết vùng gối và cẳng chân. Ở dạng vạt tự do: Cavadas và cs (2001), Chen và cs (2005), Xie và cs (2007), Kim và cs (2009), Lin và cs (2011, 2013), Wang và cs (2013) dùng tạo hình bàn tay, bàn chân; Chen và cs (2008), Kao và cs (2009) ứng dụng tái tạo lưỡi, sàn miệng và khoang miệng - hàm mặt sau phẫu thuật ung thư, so sánh với vạt cẳng tay quay.
• Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP):
  • Otani và cs (2012) khảo sát 47 cẳng chân châu Á, phát hiện nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân ngoài có tỷ lệ vắng mặt lên tới 57%. Các báo cáo lâm sàng của Umemoto và cs (2005), Van Waes và cs (2012) cho thấy vạt LSAP có thể dùng che phủ tổn khuyết quanh gối và cẳng chân.
• Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống / Vạt hiển (DGAP):
  • Acland (1981) lần đầu mô tả giải phẫu và ứng dụng vạt hiển trên 59 chi thể tử thi và 23 ca lâm sàng, xác định động mạch hiển là nhánh tận của động mạch gối xuống, tách các nhánh da gần (trước và sau cơ may) cấp máu cho da vùng trên trong gối.
  • Masquelet và Gilbert phát triển các biến thể vạt cân da và vạt thần kinh da động mạch hiển dựa trên nhánh hiển xa và chuỗi mạch nối với động mạch chày sau.

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt vạt cơ, vạt cân da và vạt mạch xuyên đã được công bố bởi các tác giả: Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Huy Phan, Lê Gia Vinh, Nguyễn Xuân Thu, Mai Trọng Tường, Võ Văn Châu, Ngô Xuân Khoa, Vũ Nhất Định, Lê Văn Đoàn, Lê Phi Long, Lê Diệp Linh. Trong đó, Ngô Xuân Khoa (2002) đã nghiên cứu mạch máu động mạch cơ bụng chân đoạn ngoài cơ và trong cơ nhưng chưa khảo sát các nhánh xuyên cơ da.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là thực hiện khảo sát toàn diện, có hệ thống về giải phẫu nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống/động mạch hiển trên cơ thể người Việt Nam; xác định vùng da cấp máu thực nghiệm bằng phương pháp bơm màu và đo đạc trên phần mềm đồ họa; đồng thời ứng dụng kỹ thuật chụp MSCT 128 dãy đầu dò để đối chiếu hình ảnh mạch máu trên người sống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết kinh điển và chuẩn mực quốc tế trong phẫu thuật tạo hình vi phẫu:

• Khái niệm Angiosomes của Taylor (1987): mỗi động mạch nguồn cấp máu cho một đơn vị giải phẫu 3 chiều gồm da, tổ chức dưới da, cân, cơ và xương.
• Phân loại mạch nuôi da của Cormack - Lamberty (1984) và Nakajima (1986).
• Danh pháp chuẩn hóa theo Đồng thuận Gent (2001) và Đồng thuận Tokyo về vạt cánh quạt.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp thực nghiệm giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh.

Nhóm đối tượng	Số lượng mẫu	Phương pháp thực hiện	Mục tiêu khảo sát
Tử thi ngâm formalin	41 xác (62 phẫu tích vạt cơ bụng chân, 56 phẫu tích vạt gối xuống)	Phẫu tích giải phẫu từng lớp, bộc lộ mạch nguồn, nhánh xuyên, thần kinh và tĩnh mạch	Xác định nguyên ủy, đường kính, chiều dài cuống mạch, số lượng và tọa độ các nhánh xuyên
Tử thi tươi đông lạnh	7 xác (10 tiêu bản ĐM cơ bụng chân trong, 10 tiêu bản ĐM ngoài, 14 tiêu bản ĐM gối xuống)	Rã đông, luồn catheter vào lòng mạch, bơm dung dịch mực màu chuyên dụng	Xác định diện tích, hình thái và ranh giới vùng da cấp máu thực tế
Người sống	14 người trưởng thành (24 phim chụp)	Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT 128 dãy) có tiêm thuốc cản quang	Khảo sát nguyên ủy, đường đi, khẩu kính và biến đổi giải phẫu của ĐM gối xuống và ĐM hiển

Dụng cụ và kỹ thuật thu thập, xử lý số liệu

1. Dụng cụ phẫu tích và đo đạc:
   • Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu vi phẫu (kẹp phẫu tích có mấu/không mấu, kéo vi phẫu, kìm Kelly, kìm Allis, que thăm dò sonde).
   • Thước thẳng kim loại 150 mm (độ chia 1 mm), thước kẹp điện tử 300 mm (độ chính xác 0,05 mm), thước đo vi lượng Palmer.
   • Bơm tiêm chuyên dụng, kim luồn catheter, dung dịch chất màu (xanh methylen, mực dầu xanh, latex).
2. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:
   • Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Scenaria 128 dãy đầu dò.
   • Thông số kỹ thuật: điện thế 120 kV, cường độ dòng tối đa 500 mA, thời gian quay 0,5 giây/vòng, độ dày lát cắt tái tạo 0,06 mm, bước nhảy 0,5 mm, ma trận hình ảnh 1024 x 1024.
   • Thuốc cản quang: Xenetix nồng độ 300 mg I/ml.
   • Kỹ thuật Bolus tracking: kích hoạt chụp tự động sau 10 giây kể từ khi thuốc đạt nồng độ đỉnh tại động mạch khoeo. Vùng quét từ 20 cm trên đường khớp gối đến 10 cm dưới đường khớp gối theo hướng đầu - chân trong thời gian 15 - 17 giây.
   • Phần mềm xử lý trạm làm việc (workstation): phần mềm giảm xảo ảnh Boost 3D, chương trình tái tạo FC03, tái tạo đa hướng (MPR), quan sát mạch máu theo tỷ trọng tối đa (MIP), dựng hình thể tích 3D (VRT).
3. Xử lý số liệu hình thái:
   • Số hóa hình ảnh chụp vùng da nhuộm màu trên xác tươi, đưa vào phần mềm AutoCAD (phiên bản 2019) để đo đạc diện tích bề mặt cấp máu thực nghiệm ($cm^2$), xác định khoảng cách tới các mốc xương và nếp lằn tự nhiên.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật các cơ sở lý luận về hệ mạch máu nuôi da, quá trình phát triển từ vạt ngẫu nhiên đến vạt mạch xuyên. Tác giả phân tích giải phẫu và bệnh học liên quan của ba loại vạt:

• Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP): đặc điểm cuống mạch, số lượng nhánh xuyên cơ da, vị trí xuất phát từ các nhánh trong cơ, cung xoay của vạt dạng đảo và dạng vạt tự do trong che phủ khuyết hổng chi thể và khoang miệng.
• Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP): liên quan giải phẫu với đầu ngoài cơ bụng chân, thần kinh mác chung, thần kinh bì bắp chân ngoài và tính biến đổi của nhánh xuyên.
• Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống (DGAP) / Vạt hiển Acland: cấu trúc ống cơ khép, mạc rộng khép, đường đi của nhánh hiển dưới cơ may, các nhánh da gần (nhánh trước, nhánh sau cơ may) và hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch sâu tùy hành).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh:

• Kỹ thuật phẫu tích mặt sau cẳng chân: tư thế tử thi nằm sấp, xác định nếp gấp khoeo, đường giữa sau cẳng chân nối từ điểm giữa nếp khoeo đến giữa củ gót. Rạch da hình chữ I hoặc T, bộc lộ mạc nông, ghi nhận các nhánh xuyên có đường kính $\ge 0,5\text{ mm}$ đi qua cân cơ bụng chân vào da. Dùng kim xuyên định vị các điểm mạch ra ngoài da, đánh dấu và đo khoảng cách 2 chiều (khoảng cách dưới nếp khoeo và khoảng cách tới đường giữa cẳng chân). Phẫu tích ngược dòng trong cơ bộc lộ các nhánh trong cơ đến thân động mạch nguồn.
• Kỹ thuật phẫu tích vùng đùi trong - gối: tư thế tử thi nằm ngửa, bộc lộ bờ trước và sau cơ may, mở trần ống cơ khép (mạc rộng khép), bộc lộ động mạch gối xuống, tách nhánh cơ - khớp và nhánh hiển, xác định các nhánh xuyên da gần đi qua bờ cơ may.
• Quy trình thực nghiệm bơm màu xác tươi: cô lập mạch máu đích, luồn kim bơm mực màu, quan sát và ghi nhận ranh giới vùng nhuộm màu da, chụp ảnh vuông góc kèm thước tỷ lệ chuẩn, đo đạc diện tích trên phần mềm AutoCAD.
• Quy trình chụp và xử lý hình ảnh MSCT 128 dãy trên người sống: thiết lập thông số lát cắt mỏng, đo đạc khẩu kính động mạch gối xuống tại nguyên ủy, chiều dài cuống mạch và khoảng cách so với củ cơ khép lớn và đường khớp gối.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ các nhóm mẫu:

Cấu trúc mạch máu / Vạt	Thông số giải phẫu khảo sát	Kết quả đo đạc chính
Động mạch cơ bụng chân trong (MSAP)	Nguyên ủy động mạch nguồn Đường kính ĐM tại nguyên ủy Chiều dài đoạn ngoài cơ Số lượng nhánh xuyên cơ da Vị trí nhánh xuyên so với nếp khoeo Khoảng cách so với đường giữa bắp chân Tĩnh mạch tùy hành Vùng da cấp máu thực nghiệm (AutoCAD)	Tách trực tiếp từ ĐM khoeo hoặc thân chung ở mức khe khớp gối Khẩu kính từ 1,9 - 3,0 mm Trung bình 2,8 - 4,2 cm Dao động 1 - 5 nhánh/tiêu bản (trung bình > 2 nhánh) Tập trung ở vùng cách dưới nếp khoeo 5 - 18 cm (nhánh chính thứ nhất ở khoảng 8 - 12 cm) Tập trung cách phía trong đường giữa 0,5 - 4,5 cm (chủ yếu 1 - 3 cm) Thường có 2 TM tùy hành (đường kính 2,2 - 3,5 mm) Bao phủ diện tích hình bầu dục ở 2/3 trên mặt trong sau cẳng chân
Động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP)	Nguyên ủy động mạch nguồn Đường kính ĐM tại nguyên ủy Tần suất có nhánh xuyên Vị trí phân bố nhánh xuyên Thần kinh cảm giác đi kèm	Tách từ ĐM khoeo hoặc thân chung cơ bụng chân Khẩu kính xấp xỉ 2,0 - 3,0 mm Nhánh xuyên kém hằng định hơn bên trong, có tỷ lệ tiêu bản không có nhánh xuyên Nằm ở nửa dưới đầu ngoài cơ, cách nếp khoeo 6 - 16 cm, cách ngoài đường giữa bắp chân Thần kinh bì bắp chân ngoài chi phối cảm giác 2/3 trên ngoài bắp chân
Động mạch gối xuống & ĐM hiển (DGAP)	Nguyên ủy ĐM gối xuống Đường kính ĐM gối xuống Phân nhánh của ĐM gối xuống Đường đi ĐM hiển Nhánh da gần của ĐM hiển Hệ thống tĩnh mạch Thần kinh cảm giác Đặc điểm trên phim MSCT 128 dãy	Tách từ mặt trong ĐM đùi, cách khe khớp gối khoảng 10 - 15 cm trên lỗ gân cơ khép Đường kính ngoài tại nguyên ủy 1,5 - 2,0 mm; chiều dài thân 0,5 - 2,0 cm Tách nhánh cơ - khớp (vào cơ rộng trong, lồi cầu xương đùi) và nhánh hiển Xuyên qua mạc rộng khép, chạy dưới cơ may trong khoang mô liên kết dài 12 - 15 cm Cho 1 - 4 nhánh da gần chạy qua bờ trước hoặc bờ sau cơ may cấp máu da trên trong gối Gồm hệ sâu (2 TM tùy hành) và hệ nông (TM hiển lớn, đường kính 3 - 4 mm) Thần kinh hiển và nhánh bì đùi trong Hiện hình rõ nét trên 24 phim chụp, xác định chính xác nguyên ủy và liên quan với củ cơ khép lớn

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện giải phẫu với y văn quốc tế và trong nước:

• Vạt MSAP: Tác giả phân tích sự phân nhánh của động mạch cơ bụng chân trong thành nhánh trong và nhánh ngoài chạy dọc trong cơ, tương ứng với hai hàng nhánh xuyên cơ da nông (phù hợp với mô tả của Wong 2012 và Otani 2012). Nhánh xuyên chính thứ nhất có vị trí xuất hiện tương đối hằng định ở khoảng 1/3 trên cẳng chân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thiết kế vạt có cuống dài từ 11 - 15 cm.
• Vạt LSAP: Phân tích nguyên nhân vạt LSAP ít được sử dụng hơn MSAP do tỷ lệ tiêu bản có nhánh xuyên thấp hơn và đường đi của nhánh xuyên qua đầu ngoài cơ bụng chân có tính biến đổi cao. Tuy nhiên, khi có nhánh xuyên đủ lớn, vạt LSAP là chất liệu thay thế hữu ích để che phủ mặt ngoài gối và 1/3 trên ngoài cẳng chân nhờ khả năng lấy kèm thần kinh bì bắp chân ngoài tạo vạt có cảm giác.
• Vạt DGAP / Vạt hiển: Bàn luận về tính đa dạng của các nhánh da gần xuất phát từ động mạch hiển. Việc bộc lộ bờ cơ may và phẫu tích xuyên mạc rộng khép là bước kỹ thuật trọng tâm để lấy được vạt an toàn. Cuống mạch động mạch gối xuống có thể được phẫu tích kéo dài đến tận động mạch đùi, cung cấp cuống mạch có đường kính lớn phù hợp cho nối vi phẫu.
• Đề xuất quy trình ứng dụng vạt trong ngoại khoa:
  • Ứng dụng vạt cơ bụng chân: Sử dụng dạng cuống liền hình đảo hoặc cánh quạt để che phủ khuyết hổng quanh khớp gối và 1/3 trên cẳng chân; sử dụng dạng vạt tự do cho khuyết hổng bàn tay, bàn chân và tái tạo khoang miệng (lưỡi, sàn miệng) nhờ ưu điểm vạt mỏng, mềm, không làm mất chức năng gập cẳng chân của cơ bụng chân.
  • Ứng dụng vạt gối xuống: Sử dụng dạng vạt cân da tự do hoặc vạt chùm xương - da (lấy kèm một phần xương lồi cầu trong xương đùi dựa trên nhánh cơ - khớp) trong tái tạo các tổn khuyết phức tạp có mất đoạn xương.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:
   • Cung cấp bộ số liệu giải phẫu học định lượng đầy đủ, có hệ thống đầu tiên trên cơ thể người Việt Nam về hệ thống nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống/động mạch hiển.
   • Xác lập bản đồ phân bố vị trí, số lượng, khẩu kính và chiều dài cuống mạch của các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong và ngoài dựa trên các mốc giải phẫu bề mặt chuẩn (nếp lằn khoeo, đường giữa sau cẳng chân).
   • Chứng minh tính ứng dụng của học thuyết Angiosomes trên các vùng da mặt sau cẳng chân và mặt trong đùi - gối thông qua thực nghiệm bơm màu và đo đạc số hóa bằng phần mềm AutoCAD.
2. Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ngoại khoa:
   • Xác định vùng an toàn trên lâm sàng để tìm kiếm nhánh xuyên chính của động mạch cơ bụng chân trong (khoảng 8 - 12 cm dưới nếp khoeo, cách đường giữa bắp chân 1 - 3 cm vào trong) và nhánh da gần của động mạch hiển (dọc bờ trước và sau cơ may ở 1/3 dưới đùi).
   • Đưa ra khuyến cáo kỹ thuật bóc tách vạt: giữ lại các tĩnh mạch nông dưới da (như tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển bé) để đảm bảo dẫn lưu tĩnh mạch an toàn, tránh ứ trệ tuần hoàn vạt; phẫu tích cuống mạch tới gần nguyên ủy để hạn chế sự chênh lệch khẩu kính khi nối vi phẫu tại vùng nhận.
   • Ứng dụng thành công kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT 128 dãy) trong việc đánh giá hình thái, nguyên ủy và nhánh bên của động mạch gối xuống trước mổ trên người sống, cung cấp công cụ chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu tập trung vào mô tả hình thái giải phẫu học tĩnh trên thi thể tử thi (ngâm formalin và tươi đông lạnh) kết hợp hình ảnh học MSCT, chưa tiến hành đo đạc trực tiếp các thông số huyết động học vi mạch (vận tốc dòng chảy, áp lực tưới máu mao mạch) trong điều kiện phẫu thuật thực tế trên người bệnh.
  • Số lượng mẫu xác tươi đông lạnh thực hiện bơm màu và số lượng bệnh nhân chụp MSCT còn ở mức độ vừa phải do hạn chế về nguồn tiêu bản giải phẫu và chỉ định chuyên môn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp lâm sàng áp dụng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP) và vạt mạch xuyên động mạch gối xuống (DGAP) trên các chuỗi bệnh nhân khuyết hổng phần mềm cụ thể.
  • Xây dựng quy trình thường quy kết hợp siêu âm Doppler màu và chụp MSCT mạch máu trước mổ để lập bản đồ định vị nhánh xuyên trên từng bệnh nhân.
  • Mở rộng nghiên cứu dạng vạt chùm xương - da động mạch gối xuống (osteocutaneous flap) ứng dụng trong tái tạo khuyết hổng mất đoạn xương kèm phần mềm ở vùng hàm mặt và chi thể.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Phẫu thuật viên Tạo hình - Tái tạo và Chấn thương Chỉnh hình: Tham khảo trực tiếp bản đồ tọa độ nhánh xuyên, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ cuống mạch và các khuyến cáo thiết kế vạt cuống liền/tự do để che phủ các tổn khuyết phần mềm từ đơn giản đến phức tạp ở chi dưới, chi trên và vùng đầu mặt cổ.
• Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Răng Hàm Mặt: Ứng dụng các thông số về độ dày vạt da, khẩu kính mạch và chiều dài cuống của vạt MSAP trong phẫu thuật tái tạo lưỡi, sàn miệng và niêm mạc má sau phẫu thuật ung thư biểu mô.
• Giảng viên và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu học: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy, đối chiếu số liệu nhân trắc giải phẫu hệ mạch máu chi dưới của người Việt Nam với các chủng tộc khác trên thế giới.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình chụp, thông số kỹ thuật lát cắt và kỹ thuật tái tạo hình ảnh 3D hệ mạch máu ngoại vi trên máy chụp MSCT 128 dãy đầu dò.

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP) có ưu điểm giải phẫu nào nổi bật so với vạt da - cơ bụng chân truyền thống?
Vạt MSAP lấy hoàn toàn dựa trên nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong, cho phép lấy tổ chức da và mỡ mỏng mà không cần cắt bỏ khối cơ bụng chân bên dưới, bảo tồn nguyên vẹn chức năng vận động của cẳng chân và thần kinh chày, đồng thời tạo được cuống mạch dài từ 11 - 18 cm nhờ phẫu tích xuyên qua cơ.

2. Vị trí giải phẫu của các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong thường tập trung ở khu vực nào?
Các nhánh xuyên cơ da của động mạch cơ bụng chân trong tập trung chủ yếu ở 2/3 trên mặt sau trong cẳng chân, nằm trong phạm vi cách dưới nếp lằn khoeo từ 5 đến 18 cm và cách phía trong đường giữa sau bắp chân từ 0,5 đến 4,5 cm (đa số tập trung ở khoảng cách 1 - 3 cm). Nhánh xuyên chính thứ nhất thường xuất hiện cách dưới nếp khoeo khoảng 8 - 12 cm.

3. Động mạch gối xuống và động mạch hiển có đặc điểm đường đi và liên quan giải phẫu như thế nào?
Động mạch gối xuống tách ra từ mặt trong động mạch đùi ở vị trí khoảng 10 - 15 cm phía trên khe khớp gối (ngay trước lỗ gân cơ khép). Sau đó, động mạch chia nhánh cơ - khớp và nhánh hiển. Nhánh hiển xuyên qua mạc rộng khép rồi chạy thẳng xuống dưới trong khoang mô liên kết nằm dưới cơ may (giữa cơ may, gân cơ khép lớn và cơ rộng trong) trên đoạn dài 12 - 15 cm, cho các nhánh da gần lướt qua bờ trước hoặc bờ sau cơ may để cấp máu cho vùng da trên trong khớp gối.

4. Nghiên cứu đã sử dụng những phương tiện và công cụ kỹ thuật nào để định lượng diện tích cấp máu và cấu trúc mạch máu?
Nghiên cứu đã phối hợp các phương tiện: phẫu tích trực tiếp trên 41 xác ngâm formalin (đo đạc bằng thước kẹp điện tử sai số 0,05 mm và thước panme); thực nghiệm bơm chất màu trên 7 xác tươi đông lạnh và tính toán diện tích tưới máu da thông qua phần mềm đồ họa AutoCAD 2019; khảo sát hình thái mạch máu trên người sống bằng máy chụp cắt lớp vi tính MSCT Hitachi Scenaria 128 dãy đầu dò với phần mềm dựng hình 3D (VRT) và tỷ trọng tối đa (MIP).

5. Điểm khác biệt cơ bản giữa vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP) và vạt trong (MSAP) là gì?
Động mạch cơ bụng chân ngoài có sự hiện diện của nhánh xuyên kém hằng định hơn nhiều so với động mạch cơ bụng chân trong (tỷ lệ vắng mặt nhánh xuyên theo y văn có thể lên tới 57%). Tuy nhiên, vạt LSAP có ưu thế khi cần lấy kèm nhánh cảm giác của thần kinh bì bắp chân ngoài để tạo vạt có cảm giác tự thân che phủ các tổn khuyết mặt ngoài khớp gối.

Kết luận

Luận án là công trình nghiên cứu hình thái giải phẫu toàn diện về hệ thống vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống/động mạch hiển trên cơ thể người Việt Nam kết hợp đối chiếu hình ảnh học MSCT 128 dãy trên người sống. Các kết quả định lượng về nguyên ủy, đường kính mạch, số lượng, tọa độ nhánh xuyên và diện tích tưới máu thực nghiệm cung cấp cơ sở giải phẫu chuẩn xác cho việc thiết kế và bóc tách vạt. Đây là nguồn dữ liệu khoa học có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, giúp các phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật tạo hình tối ưu nhằm che phủ tổn khuyết mô mềm phức tạp, hạn chế tối đa di chứng tại nơi cho vạt và nâng cao chất lượng điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về vạt và vạt mạch (nhánh) xuyên Vạt (flap) là một đơn vị mô được chuyển từ một nơi (nơi cho) tới một nơi khác (nơi nhận) trên cơ thể trong khi sự cấp máu cho nó vẫn được duy trì. Vạt đã được sử dụng từ lâu trong ngoại khoa, nhưng ở thời kỳ trước 1970 các vạt được dùng trong tạo hình chủ yếu là vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống. Sau đó, với sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu mạch máu của các vạt và sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mới đã được mô tả và đưa vào sử dụng.

Năm 1973, McGregor, từ việc mô tả vạt bẹn, đã đưa ra khái niệm vạt mẫu trục để chỉ những vạt có cuống mạch xác định đi trong trục vạt và phân biệt với những vạt da ngẫu nhiên trước đó [16]. Vạt trục không những cho phép lấy được vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên mà còn mở đường cho ca chuyển vạt tự do đầu tiên, cũng với vạt bẹn, ở ngay trong năm này cũng như cho phép tạo vạt cuống liền dạng vạt đảo. Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau. Thập kỷ 70 của thế kỷ trước, nhất là sau năm 1973, là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các mô tả giải phẫu và áp dụng lâm sàng của các vạt da -cơ.

Đây là những vạt trục được phát triển từ những vạt cơ trước đó, dựa trên nguyên lý da phủ trên một số cơ được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch xuyên cơ da của các động mạch cơ và trên một động mạch cơ có thể lấy không những cơ mà cả một đảo da bên trên. Cách phân loại kiểu cấp máu cho cơ do Mathes và Nahai đưa ra năm 1981 là một đóng góp quan trọng trong 4 thiết kế các vạt da cơ. Vạt da-cơ cơ bụng chân, tiền thân của vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân sau này, là một trong những vạt da cơ được mô tả và sử dụng ở thời kỳ này. Sau khi Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, những vạt được gọi là “siêu vạt” do tỷ lệ dài/rộng lớn gấp 3 lần so với các vạt da ngẫu nhiên truyền thống, một trào lưu mới phát hiện thêm các vạt của loại vạt này đã nở rộ trong suốt thập kỷ 80 của thế kỷ trước.

Vạt cân-da là những vạt mô bao gồm da, mô dưới da và cân sâu bên dưới. Đám rối mạch máu của cân được xem như có vai trò quan trọng trong cấp máu cho vạt. Những mạch máu đưa máu tới đám rối cân có thể là các nhánh da trực tiếp, các nhánh xuyên vách da hay các nhánh xuyên cơ da. Năm 1984 vạt cân-da đã được Cormack và Lamberty phân ra làm 4 loại [17]: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da Hình 1.

Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty [17] 5 - A: Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau. Loại này có nhiều ở bàn chân. - B: Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ.

Loại này có nhiều ở 1/3 T cẳng chân. - C: Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ đến lớp cân dưới da và xuyên qua lớp cân cấp máu nuôi da. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D cẳng chân. - D: Động mạch thần kinh da: đi tới da có nhiều TK cảm giác, mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, có nguồn gốc khác nhau.

Loại mạch máu này đóng vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến. Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Vào những năm 1990, sách báo về tạo hình ít nói về vạt cơ da hay vạt cân da và thay vào đó là nói về vạt nhánh xuyên (perforator flap), một thuật ngữ được Koshima và Soeda sử dụng lần đầu tiên vào năm 1989 [18].

Khác với các vạt da cơ hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến cơ hay 6 cân để duy trì sự tưới máu cho da (như ở vạt cơ da và cân da) mà chỉ cần dựa trên các nhánh xuyên biệt lập, như vậy tiết kiệm được cơ, cân, thần kinh chi phối cho cơ và đôi khi thậm chí cả mạch nguồn của nhánh xuyên, giảm thiểu được tối đa tổn thương nơi cho vạt. Dựa trên nguyên lý của vạt nhánh xuyên và dựa trên các nhánh xuyên của các vạt cơ da và cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đã ra đời. Taylor [19] đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này, đồng thời đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể. Bản đồ phân bố các mạch xuyên da theo Taylor [19].

Với khả năng nối được các mạch máu có đường kính nhỏ dần xuống dưới mức 0,5 mm như hiện nay, khả năng nối mà người ta gọi là siêu vi phẫu (supermicrosurgery), số vị trí da có thể lấy vạt nhánh xuyên đã tăng lên hơn nữa. Khả năng này cho phép không cần phẫu thuật qua cơ tới mạch nguồn để có được mạch máu có đường kính lớn hơn. Người ta có thể lấy các vạt mà mạch nuôi nằm ở ngay trên lớp cân. Việc không cần dùng đến cân sâu cũng cho phép phẫu thuật thực hiện một kỹ thuật là làm mỏng vạt bằng cách lấy bỏ 7 bớt lớp mỡ dưới da.

* Phân loại nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên 1986, Nakajima và cộng sự [20] mô tả 6 dạng nhánh xuyên (H.3): động mạch da trực tiếp (direct cutaneous), động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous), nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator), nhánh xuyên cơ da (musculocutaneous perforator). Một năm sau, Taylor và cộng sự [21] cũng ghi nhận 6 dạng động mạch xuyên như Nakajima nhưng xếp chúng thành 2 loại là động mạch xuyên trực tiếp (gồm động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ) và động mạch xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên da của động mạch cơ) (H. Tuy nhiên, Kim [22] cho rằng chỉ nên phân biệt 3 loại mạch xuyên: - Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): chỉ phải đi qua cân sâu. - Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator): phải đi qua cơ trước khi xuyên cân sâu.

- Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator): đi qua vách gian cơ trước khi xuyên cân sâu. Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima [20] S: Động mạch nguồn X: Cân sâu A: Động mạch da trực tiếp B: ĐM vách da trực tiếp. 8 C: Nhánh da trực tiếp của Động mạch cơ D: Nhánh xuyên da của ĐM cơ. E: Nhánh xuyên vách da F: Nhánh xuyên cơ da.

Nhánh xuyên trực tiếp Nhánh xuyên gián tiếp tiếp Hình 1. Phân loại nhánh xuyên theo Taylor [21] * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn về cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng 9 năm 2001 tại Gent, Bỉ về danh pháp vạt nhánh xuyên đã quy định: Một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo động mạch nguồn của nó hơn là theo tên của cơ bên dưới. Nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùng một mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ. Quy định này gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus).

Như vậy, nhánh hiển của động mạch gối xuống là một nhánh xuyên và vạt hiển do động mạch này cấp máu được gọi là vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống. Theo phân loại như trên, vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên cơ da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da. * Các dạng cuống mạch Một vạt da có thể có nhiều hơn một nhánh xuyên. Trên một mạch nguồn có nhiều nhánh xuyên, có thể lấy đồng thời nhiều vạt nhánh xuyên trên một mạch nguồn chung để có được dạng vạt gọi là vạt chùm (chimeric flap).

Trên động mạch gối xuống, nếu ta lấy vạt hiển kết hợp với một vạt xương thì sẽ được một vạt chùm xương da. Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B. Vạt nhánh xuyên thực thụ [23]. Vạt nhánh xuyên dạng chùm [24].

* Một số vạt nhánh xuyên hay được sử dụng - Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu. - Vạt gian cốt sau (posterior interosseous flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch liên cốt sau. - Vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch thượng vị dưới. - Vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP flap).

- Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (cơ lưng rộng). - Vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch mũ đùi ngoài. - Vạt nhánh xuyên động mạch hiển, được cấp máu bởi nhánh da tách từ động mạch hiển. 10 - Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân trong (medial sural artery perforator flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong.