Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về vạt và vạt mạch (nhánh) xuyên Vạt (flap) là một đơn vị mô được chuyển từ một nơi (nơi cho) tới một nơi khác (nơi nhận) trên cơ thể trong khi sự cấp máu cho nó vẫn được duy trì. Vạt đã được sử dụng từ lâu trong ngoại khoa, nhưng ở thời kỳ trước 1970 các vạt được dùng trong tạo hình chủ yếu là vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống. Sau đó, với sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu mạch máu của các vạt và sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mới đã được mô tả và đưa vào sử dụng.
Năm 1973, McGregor, từ việc mô tả vạt bẹn, đã đưa ra khái niệm vạt mẫu trục để chỉ những vạt có cuống mạch xác định đi trong trục vạt và phân biệt với những vạt da ngẫu nhiên trước đó [16]. Vạt trục không những cho phép lấy được vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên mà còn mở đường cho ca chuyển vạt tự do đầu tiên, cũng với vạt bẹn, ở ngay trong năm này cũng như cho phép tạo vạt cuống liền dạng vạt đảo. Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau. Thập kỷ 70 của thế kỷ trước, nhất là sau năm 1973, là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các mô tả giải phẫu và áp dụng lâm sàng của các vạt da -cơ.
Đây là những vạt trục được phát triển từ những vạt cơ trước đó, dựa trên nguyên lý da phủ trên một số cơ được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch xuyên cơ da của các động mạch cơ và trên một động mạch cơ có thể lấy không những cơ mà cả một đảo da bên trên. Cách phân loại kiểu cấp máu cho cơ do Mathes và Nahai đưa ra năm 1981 là một đóng góp quan trọng trong 4 thiết kế các vạt da cơ. Vạt da-cơ cơ bụng chân, tiền thân của vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân sau này, là một trong những vạt da cơ được mô tả và sử dụng ở thời kỳ này. Sau khi Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, những vạt được gọi là “siêu vạt” do tỷ lệ dài/rộng lớn gấp 3 lần so với các vạt da ngẫu nhiên truyền thống, một trào lưu mới phát hiện thêm các vạt của loại vạt này đã nở rộ trong suốt thập kỷ 80 của thế kỷ trước.
Vạt cân-da là những vạt mô bao gồm da, mô dưới da và cân sâu bên dưới. Đám rối mạch máu của cân được xem như có vai trò quan trọng trong cấp máu cho vạt. Những mạch máu đưa máu tới đám rối cân có thể là các nhánh da trực tiếp, các nhánh xuyên vách da hay các nhánh xuyên cơ da. Năm 1984 vạt cân-da đã được Cormack và Lamberty phân ra làm 4 loại [17]: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da Hình 1.
Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty [17] 5 - A: Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau. Loại này có nhiều ở bàn chân. - B: Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ.
Loại này có nhiều ở 1/3 T cẳng chân. - C: Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ đến lớp cân dưới da và xuyên qua lớp cân cấp máu nuôi da. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D cẳng chân. - D: Động mạch thần kinh da: đi tới da có nhiều TK cảm giác, mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, có nguồn gốc khác nhau.
Loại mạch máu này đóng vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến. Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Vào những năm 1990, sách báo về tạo hình ít nói về vạt cơ da hay vạt cân da và thay vào đó là nói về vạt nhánh xuyên (perforator flap), một thuật ngữ được Koshima và Soeda sử dụng lần đầu tiên vào năm 1989 [18].
Khác với các vạt da cơ hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến cơ hay 6 cân để duy trì sự tưới máu cho da (như ở vạt cơ da và cân da) mà chỉ cần dựa trên các nhánh xuyên biệt lập, như vậy tiết kiệm được cơ, cân, thần kinh chi phối cho cơ và đôi khi thậm chí cả mạch nguồn của nhánh xuyên, giảm thiểu được tối đa tổn thương nơi cho vạt. Dựa trên nguyên lý của vạt nhánh xuyên và dựa trên các nhánh xuyên của các vạt cơ da và cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đã ra đời. Taylor [19] đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này, đồng thời đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể. Bản đồ phân bố các mạch xuyên da theo Taylor [19].
Với khả năng nối được các mạch máu có đường kính nhỏ dần xuống dưới mức 0,5 mm như hiện nay, khả năng nối mà người ta gọi là siêu vi phẫu (supermicrosurgery), số vị trí da có thể lấy vạt nhánh xuyên đã tăng lên hơn nữa. Khả năng này cho phép không cần phẫu thuật qua cơ tới mạch nguồn để có được mạch máu có đường kính lớn hơn. Người ta có thể lấy các vạt mà mạch nuôi nằm ở ngay trên lớp cân. Việc không cần dùng đến cân sâu cũng cho phép phẫu thuật thực hiện một kỹ thuật là làm mỏng vạt bằng cách lấy bỏ 7 bớt lớp mỡ dưới da.
* Phân loại nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên 1986, Nakajima và cộng sự [20] mô tả 6 dạng nhánh xuyên (H.3): động mạch da trực tiếp (direct cutaneous), động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous), nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator), nhánh xuyên cơ da (musculocutaneous perforator). Một năm sau, Taylor và cộng sự [21] cũng ghi nhận 6 dạng động mạch xuyên như Nakajima nhưng xếp chúng thành 2 loại là động mạch xuyên trực tiếp (gồm động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ) và động mạch xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên da của động mạch cơ) (H. Tuy nhiên, Kim [22] cho rằng chỉ nên phân biệt 3 loại mạch xuyên: - Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): chỉ phải đi qua cân sâu. - Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator): phải đi qua cơ trước khi xuyên cân sâu.
- Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator): đi qua vách gian cơ trước khi xuyên cân sâu. Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima [20] S: Động mạch nguồn X: Cân sâu A: Động mạch da trực tiếp B: ĐM vách da trực tiếp. 8 C: Nhánh da trực tiếp của Động mạch cơ D: Nhánh xuyên da của ĐM cơ. E: Nhánh xuyên vách da F: Nhánh xuyên cơ da.
Nhánh xuyên trực tiếp Nhánh xuyên gián tiếp tiếp Hình 1. Phân loại nhánh xuyên theo Taylor [21] * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn về cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng 9 năm 2001 tại Gent, Bỉ về danh pháp vạt nhánh xuyên đã quy định: Một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo động mạch nguồn của nó hơn là theo tên của cơ bên dưới. Nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùng một mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ. Quy định này gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus).
Như vậy, nhánh hiển của động mạch gối xuống là một nhánh xuyên và vạt hiển do động mạch này cấp máu được gọi là vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống. Theo phân loại như trên, vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên cơ da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da. * Các dạng cuống mạch Một vạt da có thể có nhiều hơn một nhánh xuyên. Trên một mạch nguồn có nhiều nhánh xuyên, có thể lấy đồng thời nhiều vạt nhánh xuyên trên một mạch nguồn chung để có được dạng vạt gọi là vạt chùm (chimeric flap).
Trên động mạch gối xuống, nếu ta lấy vạt hiển kết hợp với một vạt xương thì sẽ được một vạt chùm xương da. Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B. Vạt nhánh xuyên thực thụ [23]. Vạt nhánh xuyên dạng chùm [24].
* Một số vạt nhánh xuyên hay được sử dụng - Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu. - Vạt gian cốt sau (posterior interosseous flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch liên cốt sau. - Vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch thượng vị dưới. - Vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP flap).
- Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (cơ lưng rộng). - Vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch mũ đùi ngoài. - Vạt nhánh xuyên động mạch hiển, được cấp máu bởi nhánh da tách từ động mạch hiển. 10 - Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân trong (medial sural artery perforator flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong.