ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Mặc dù y học thế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NKH song tỷ lệ tử vong do NKH vẫn còn cao, nhất là ở những ngƣời bệnh NKH nặng. NKH có nguy cơ gây tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn (SNK) và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NHK ảnh hƣởng tới 30 triệu ngƣời trên thế giới mỗi năm và có thể là nguyên nhân dẫn đến tử vong của khoảng 6 triệu ngƣời (1).
Tỷ lệ NKH có sự phân bố khác nhau giữa các khu vực, tập trung nhiều ở các nƣớc nghèo và các nƣớc đáng phát triển thuộc cận Sahara, châu Phi, nam Á và đông Nam Á (2). Thống kê gần đây tại Mỹ cho thấy NHK là nguyên nhân tử vong của 35% ngƣời bệnh nhập viện (3). Ở ngƣời bệnh ung thƣ sức đề kháng và khả năng miễn dịch suy giảm do đó tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây NKH, nguy cơ mắc NKH ở ngƣời bệnh ung thƣ cao hơn gấp gần 10 lần so với ngƣời không mắc ung thƣ (4). Tại bang Vitoria ở Mỹ từ 2008 đến 2015 có tỷ lệ 0,06% ngƣời bệnh ung thƣ bị NKH (5).
Chẩn đoán NKH ở giai đoạn sớm rất quan trọng do bệnh diễn biến xấu nhanh chóng, có nhiều biến chứng nguy hiểm và thƣờng gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời, tuy nhiên ở giai đoạn sớm triệu chứng thƣờng không rõ ràng, cấy máu là tiêu chuẩn vàng thƣờng cho kết quả muộn hoặc âm tính. Chỉ số mới dải phân bố kích thƣớc bạch cầu đơn nhân (MDW) trên máy phân tích huyết học DxH 900 đƣợc nghiên cứu là một dấu ấn trong chẩn đoán NKH ở giai đoạn sớm, chỉ số này đƣợc phân tích cùng lúc với xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TBMNV), tuy nhiên, tại Việt Nam chƣa có nhiều báo cáo về giá trị/vai trò của chỉ số MDW. Với mong muốn làm rõ hơn vai trò của MDW trong chẩn đoán NKH trên ngƣời bệnh ung thƣ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của một số chỉ số tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy DxH 900 ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022” 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm sự thay đổi một số chỉ số máu ngoại vi trên ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022.
Khảo sát giá trị chỉ số MDW ở ngƣời bệnh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện K năm 2022. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn huyết 1. Lịch sử Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu.
Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt nhƣ là một triệu chứng thứ phát của vết thƣơng cũng nhƣ ảnh hƣởng của sốt đến tiên lƣợng và điều trị. Hippocrates là ngƣời đầu tiên đề cập đến khái niệm ―sepsis‖, bắt nguồn từ tiếng Latinh ―sepsi‖ có nghĩa là ―làm thối‖ cùng với việc ông nhận thấy mối liên quan giữa sự thối rữa và sốt. Năm 1914, Schoomuller đã viết: ―NKH (septicemia) là tình trạng vi khuẩn (VK) xâm nhập liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn (NK) vào trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý‖. Sốc nhiễm khuẩn (SNK) đƣợc coi là hậu quả của NKH, thƣờng do VK gram âm, mặc dù một số trƣờng hợp đƣợc gây ra bởi VK khác, virus, nấm…, đƣợc đặc trƣng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh và hạ huyết áp (6).
Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa: ―NKH là một bệnh toàn thân liên quan đến sự hiện diện và tồn lƣu của VK và các sản phẩm độc tố của nó trong máu‖. Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúng trong thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trƣờng hợp cấy máu không tìm đƣợc căn nguyên. Ngƣợc lại, có nhiều trƣờng hợp NKH, mặc dù cấy máu ra VK nhƣng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng. Chính vì vậy, năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society Critial Care Medicine – SCCM) đã thống nhất đƣa ra khái niệm SIRS, sepsis và septic shock.
Từ đó đến nay, các khái niệm này đã đƣợc áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tại nhiều nƣớc trên thế giới và đƣợc nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận (7). Khái niệm NKH là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng NK nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do VK từ một ổ NK khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp. Tất cả 4 các VK có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây NKH trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch. Trong đó VK Gram âm chiếm 2/3 các trƣờng hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, P.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria, VK Gram: Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu, Clostridium perfringens.
Mối liên quan giữa đƣờng vào và căn nguyên thƣờng gặp gây NKH: Da, niêm mạc: S. Hô hấp đặc biệt đƣờng hô hấp dƣới (viêm phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneu- moniae, Mycoplasma pneumoniae. Tiêu hóa và gan mật: E.pneumoniae, Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí.coli, Enterobacteriae… Các yếu tố nguy cơ gây NKH: Giảm bạch cầu, ung thƣ, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dƣỡng. Ngƣời bệnh mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rƣợu, đái tháo đƣờng, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
Ngƣời già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh. Nhiễm khuẩn (infection): tình trạng đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (VK, virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): (Systemic inflammatory response syn- drome). Một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng , là kết quả của phản ứng hệ thống.
Tiêu chuẩn SIRS đƣợc xác định nếu ngƣời bệnh có ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau: Nhiệt độ trên 38 0C hoặc dƣới 35 0C. Nhịp tim trên 90 lần/phút. Nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc PaCO2 dƣới 32mmHg. Bạch cầu máu ngoại vi trên 12G/L hoặc dƣới 4G/L hoặc trên 10% bạch cầu non.
NKH (Sepsis): SIRS xảy ra do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu hiệu giảm tƣới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan: nổi vân tím trên da, nƣớc tiểu dƣới 0,5ml/kg/giờ, lactat trên 2mmol/l, tình trạng ý thức thay đổi, bất thƣờng điện tim, tiểu cầu máu dƣới 100 giga/l (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS (Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim. Sốc nhiễm khuẩn: SNK xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu sau: Huyết áp động mạch trung bình dƣới 60mmHg (hoặc dƣới 80mmHg nếu ngƣời 5 bệnh có tiền sử cao huyết áp, duy trì đƣợc huyết áp trung bình trên 60mmHg (hoặc trên 80mmHg nếu ngƣời bệnh có tăng huyết áp) với dopamin trên 5mcg/kg/phút, norepinephrin dƣới 0,25mcg/phút hoặc epinephrin dƣới 0,25mcg/kg/phút không đáp ứng với bù dịch. Năm 2016 các định nghĩa mới đƣợc thống nhất đƣa ra Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với NK (sepsis): Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng nguyên nhân do mất điều hòa phản ứng của cơ thể với NK.
Rối loạn chức năng các cơ quan đƣợc xác định bằng gia tăng ít nhất 2 điểm SOFA hoặc quick SOFA(qSOFA- quick Sepsis Relate Organ Failure Assessment) Điểm qSOFA: Huyết áp tâm thu nhỏ hơn 100mmHg, trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow dƣới 15 điểm), nhịp thở trên 22 lần/phút. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Sepsis có tụt huyết áp, bất thƣờng của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) lớn hơn hoặc bằng 65 mmHg và lactat lớn hơn hoặc bằng 2 mmol/L (8). Thang điểm SOFA Điểm Cơ quan 0 1 2 3 4 Hô hấp PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 200 (26,7) có < 100 (13,3) có < 300 (40) mmHg (kPa) (53,3) (53,3) hỗ trợ hh hỗ trợ hh Đông máu TC, x 103/µL ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Gan Bilirubin, mg/dL 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12 < 1,2 (20) (µmol/L) (20 – 32) (33 – 101) (102 – 204) (204) Dopamin 5,1 – Dopamin > 15 15 hoặc epi- Dopamin < 5 hoặc epineph- MAP ≥ MPA ≤ nephrine ≤ 0,1 Tim mạch hoặc dobutamin rine > 0,1 hoặc 70 70 hoặc norepi- (bất kì liều nào)* norepinephrine nephrine > 0,1* ≤ 0,1* Thần kinh TƢ Điểm Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6 Thận 1,2 – 1,9 Creatinin, < 1,2 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 (110– > 5 (440) mg/dL (µmol/L) (110) (171 – 299) (300 – 400) 170) Nƣớc tiểu < 500 < 200 mL/ngày * Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50-95%. Điểm số SOFA lớn hơn 11 (lúc nhập viện) dự báo tỷ lệ tử 7 vong lên đến 95%.
Điểm SOFA lớn hơn 15 tỷ lệ tử vong là 90%. Điểm số lớn hơn bằng 2 đƣa đến tỷ lệ tử vong chung là 10% (9). Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết 1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn huyết Khi có vi sinh vật (VK, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu.
Đáp ứng của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tƣơng tác của những thành phần của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin, DNA của vi trùng và RNA của vi rút) với những thụ thể nhận dạng nhƣ toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gram dƣơng, trong khi TLR-4 nhận dạng LPS của vi trùng gram âm. Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đƣờng truyền tín hiệu trong tế bào dẫn đến hoạt hóa NF-kB bào tƣơng. NF-kB đƣợc hoạt hóa di chuyển từ bào tƣơng vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những cyto- kines nhƣ: TNF-alpha, Interleukin 1 beta và Interleukin 10. TNF-alpha, Interleukin 1 beta là những cytokine trợ viêm làm hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và còn gây tổn thƣơng trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể.