Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Lâm Sàng Và Chẩn Đoán Hình Ảnh Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 1.2. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng
• 1.3. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng cùng
• 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng
• 1.5. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng
• 1.6. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm
• 1.7. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 1.8. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 1.8.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh
• 1.8.2. Phương pháp ghi điện cơ kim
• 1.9. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 1.9.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng
• 1.9.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng
• 1.9.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống
• 1.9.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang
• 1.9.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng
• 1.9.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng
• 1.10. Tình hình nghiên cứu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 1.10.1. Các nghiên cứu nước ngoài
• 1.10.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu
• 2.7. Liệt kê và định nghĩa các biến số
• 2.8. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ học
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 3.4. Hội chứng cột sống
• 3.5. Hội chứng rễ thần kinh
• 3.6. Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 3.7. Vị trí thoát vị đĩa đệm
• 3.8. Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm
• 3.9. Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ
• 3.10. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ
• 3.11. Kết quả dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 3.11.1. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác
• 3.11.2. Khảo sát phản xạ H
• 3.12. Sự phù hợp trong chẩn đoán giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ kim
• 3.12.1. Sự phù hợp về chẩn đoán vị trí thoát vị đĩa đệm
• 3.12.2. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với kết quả chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ
• 3.12.3. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ
• 3.12.4. Sự phù hợp về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ
• 3.13. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• 3.13.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.13.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ
• 3.14. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đau lưng. Bệnh lý này xảy ra khi nhân nhầy của đĩa đệm bị dịch chuyển ra ngoài vòng xơ, gây chèn ép lên các rễ thần kinh và tủy sống. Theo nghiên cứu, đau lưng có thể ảnh hưởng đến 85% dân số trong suốt cuộc đời. Việc chẩn đoán chính xác tình trạng thoát vị đĩa đệm là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả. Các phương pháp chẩn đoán hiện nay bao gồm thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chẩn đoán điện. MRI cho phép hình ảnh hóa rõ ràng các tổn thương, trong khi chẩn đoán điện giúp đánh giá chức năng của các rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Sự kết hợp giữa các phương pháp này sẽ cung cấp cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh lý.

1.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm

Đau lưng là triệu chứng chính của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đau có thể lan xuống chân, gây ra cảm giác tê bì hoặc yếu cơ. Các triệu chứng này thường xuất hiện sau một chấn thương hoặc do tư thế không đúng trong sinh hoạt. Đặc điểm lâm sàng có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí và mức độ thoát vị. Việc xác định chính xác các triệu chứng lâm sàng là cần thiết để đưa ra chẩn đoán đúng. Nghiên cứu cho thấy rằng đau lưng có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm giảm khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày. Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tình trạng thoát vị đĩa đệm. MRI là phương pháp phổ biến nhất, cho phép hình ảnh hóa rõ ràng các tổn thương của đĩa đệm và các rễ thần kinh. Kỹ thuật này giúp bác sĩ đánh giá mức độ thoát vị, vị trí và các tổn thương phối hợp khác. Ngoài MRI, các phương pháp như chụp X-quang và chụp cắt lớp vi tính cũng được sử dụng, nhưng không cung cấp thông tin chi tiết như MRI. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp sẽ giúp nâng cao độ chính xác trong việc xác định tình trạng bệnh lý và đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

II. Nghiên cứu lâm sàng về thoát vị đĩa đệm

Nghiên cứu lâm sàng về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã chỉ ra rằng bệnh lý này thường gặp ở người trưởng thành, đặc biệt là những người có công việc yêu cầu mang vác nặng hoặc ngồi lâu. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, giới tính và tiền sử chấn thương. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thường bao gồm đau lưng, đau lan xuống chân và các triệu chứng thần kinh khác. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân giúp xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và sự phát triển của bệnh.

2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Đặc điểm dịch tễ học của thoát vị đĩa đệm cho thấy rằng bệnh lý này có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi và giới tính. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, đặc biệt là ở những người trên 30 tuổi. Ngoài ra, các yếu tố như nghề nghiệp, lối sống và di truyền cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển thoát vị đĩa đệm. Việc hiểu rõ về đặc điểm dịch tễ học sẽ giúp các bác sĩ và nhà nghiên cứu đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

2.2 Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc kết hợp giữa chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán điện và hình ảnh cộng hưởng từ mang lại độ chính xác cao trong việc xác định vị trí và mức độ thoát vị đĩa đệm. Sự phù hợp giữa các phương pháp này cho thấy rằng chẩn đoán điện có thể cung cấp thông tin bổ sung về chức năng của các rễ thần kinh bị tổn thương. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc điều trị sớm có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện và chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng trong quản lý bệnh lý này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đau thắt lưng là một trong những biểu hiện bệnh lý phổ biến nhất trong y học lâm sàng, với chi phí điều trị ước tính lên đến khoảng 90 tỷ đô la mỗi năm tại Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ người mắc đau thắt lưng dưới 7 ngày chiếm đến 85%, trong đó 15% phải nghỉ ngơi và điều trị kéo dài trên 30 ngày. Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng (TVĐĐ CSTLC) là nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh. Bệnh lý này đặc trưng bởi sự dịch chuyển của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý vòng xơ, gây chèn ép rễ thần kinh và tủy sống, biểu hiện bằng các triệu chứng đau và rối loạn thần kinh tương ứng.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, các chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC, đồng thời đánh giá sự phù hợp giữa các chỉ số này với hình ảnh cộng hưởng từ (CHT). Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tại một số cơ sở y tế trong khoảng thời gian gần đây, tập trung vào các tầng đĩa đệm thắt lưng cùng từ L1 đến S1. Ý nghĩa của nghiên cứu là cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh, góp phần giảm thiểu chi phí y tế và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu – sinh lý của cột sống thắt lưng cùng, bao gồm cấu trúc xương, đĩa đệm, đám rối thần kinh thắt lưng cùng và tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm với rễ thần kinh. Các khái niệm chính gồm:

• Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ): Sự dịch chuyển của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá vòng sợi, gây chèn ép thần kinh.
• Dẫn truyền thần kinh: Quá trình truyền tín hiệu điện qua dây thần kinh vận động và cảm giác.
• Điện cơ kim (EMG): Kỹ thuật ghi điện thế hoạt động của cơ vân để đánh giá tổn thương thần kinh.
• Chụp cộng hưởng từ (CHT): Phương pháp hình ảnh y học hiện đại, cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc cột sống và đĩa đệm.
• Phản xạ H và sóng F: Các chỉ số điện sinh lý giúp đánh giá chức năng rễ thần kinh.

Khung lý thuyết này cho phép đánh giá toàn diện tổn thương thần kinh do TVĐĐ CSTLC, từ cấu trúc giải phẫu đến chức năng thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ khoảng 80-100 bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ CSTLC tại các bệnh viện chuyên khoa. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm có triệu chứng lâm sàng phù hợp, kết quả CHT xác định thoát vị đĩa đệm và không có các bệnh lý thần kinh khác.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện, đảm bảo đại diện cho nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTLC. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức thống kê nhằm đảm bảo độ tin cậy và độ chính xác của kết quả.

Nguồn dữ liệu gồm:

• Dữ liệu lâm sàng: triệu chứng, dấu hiệu thần kinh, thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng.
• Dữ liệu điện sinh lý: đo dẫn truyền vận động và cảm giác các dây thần kinh mác sâu, chày, bắp chân, mác nông; khảo sát sóng F và phản xạ H; ghi điện cơ kim các cơ cạnh sống, cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước, cơ chày sau.
• Dữ liệu hình ảnh: phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng, đánh giá vị trí, số tầng, thể và mức độ thoát vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm thống kê chuyên dụng, áp dụng các phương pháp phân tích mô tả, kiểm định tương quan và phân tích sự phù hợp giữa các phương pháp chẩn đoán. Timeline nghiên cứu kéo dài khoảng 12 tháng, bao gồm thu thập, xử lý và phân tích dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Đa số bệnh nhân có triệu chứng đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông to (chiếm khoảng 93,9%), với cường độ đau vừa đến nặng chiếm 67,4%. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới với tỷ lệ khoảng 2:1. Độ tuổi phổ biến từ 20 đến 49 chiếm 54,6%.

2. Hình ảnh cộng hưởng từ: Vị trí thoát vị đĩa đệm chủ yếu ở tầng L4-L5 (32,2%) và L5-S1 (18,3%). Thoát vị đa tầng chiếm hơn 55%, thể thoát vị ra sau chiếm 96%. Mức độ hẹp ống sống được phân loại rõ ràng với 40% bệnh nhân có hẹp vừa và nặng.

3. Chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ: Tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của các dây thần kinh mác sâu, chày, bắp chân và mác nông giảm rõ rệt ở bên bệnh so với bên lành (p<0,05). Sóng F và phản xạ H cũng có sự thay đổi tương ứng với mức độ tổn thương rễ thần kinh. Điện cơ kim ghi nhận các điện thế đơn vị vận động có biên độ cao, đa pha, thời gian kéo dài, phản ánh tổn thương thần kinh mạn tính.

4. Sự phù hợp giữa các phương pháp: Có sự tương quan chặt chẽ giữa kết quả lâm sàng, chỉ số điện sinh lý và hình ảnh cộng hưởng từ. Đặc biệt, điện cơ kim vùng cơ cạnh sống giúp phát hiện tổn thương rễ thần kinh sớm hơn so với chỉ dựa vào CHT. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán vị trí tổn thương rễ thần kinh giữa điện cơ và CHT đạt trên 80%.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của các phát hiện trên là do TVĐĐ CSTLC gây chèn ép cơ học và viêm rễ thần kinh, làm giảm chức năng dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác. Sự giảm tốc độ dẫn truyền và thay đổi điện thế đơn vị vận động phản ánh tổn thương sợi trục và myelin. Kết quả phù hợp với các nghiên cứu quốc tế đã chứng minh vai trò quan trọng của chẩn đoán điện trong đánh giá tổn thương thần kinh do thoát vị đĩa đệm.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu này bổ sung thêm dữ liệu về điện cơ kim, giúp đánh giá tổn thương thần kinh chính xác hơn, đặc biệt trong các trường hợp thoát vị đa tầng và thoát vị vào lỗ ghép. Việc kết hợp lâm sàng, điện sinh lý và hình ảnh giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị và tiên lượng.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tốc độ dẫn truyền thần kinh bên bệnh và bên lành, bảng phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm trên CHT, và biểu đồ tần suất các thể thoát vị đĩa đệm.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường phối hợp chẩn đoán: Khuyến nghị các cơ sở y tế áp dụng đồng thời lâm sàng, chẩn đoán điện (đo dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim) và cộng hưởng từ để đánh giá toàn diện tổn thương rễ thần kinh do TVĐĐ CSTLC. Thời gian thực hiện trong vòng 1-2 tuần sau khi bệnh nhân có triệu chứng.

2. Đào tạo chuyên sâu kỹ thuật điện cơ: Tổ chức các khóa đào tạo nâng cao kỹ năng thực hành điện cơ kim và đo dẫn truyền thần kinh cho bác sĩ chuyên khoa thần kinh và phục hồi chức năng nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán. Thời gian đào tạo dự kiến 6 tháng, do các bệnh viện tuyến trung ương chủ trì.

3. Xây dựng quy trình chuẩn chẩn đoán: Phát triển và áp dụng quy trình chuẩn trong chẩn đoán TVĐĐ CSTLC, bao gồm các bước khám lâm sàng, chỉ định chẩn đoán điện và CHT, giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả điều trị. Thời gian triển khai trong 12 tháng.

4. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng: Khuyến khích các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá vai trò tiên lượng của các chỉ số điện sinh lý trong điều trị phẫu thuật và bảo tồn TVĐĐ CSTLC. Chủ thể thực hiện là các viện nghiên cứu và bệnh viện chuyên khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa thần kinh và phục hồi chức năng: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về kỹ thuật điện cơ và đo dẫn truyền thần kinh, giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân TVĐĐ CSTLC.

2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa hình ảnh cộng hưởng từ và chức năng thần kinh, từ đó phối hợp hiệu quả với các phương pháp chẩn đoán điện để đưa ra kết luận chính xác.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh lý thần kinh: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm quý giá để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý thoát vị đĩa đệm và tổn thương thần kinh.

4. Sinh viên y khoa và học viên sau đại học: Giúp nâng cao kiến thức về giải phẫu, sinh lý bệnh và kỹ thuật chẩn đoán hiện đại trong lĩnh vực thần kinh cột sống, phục vụ cho học tập và nghiên cứu.

Câu hỏi thường gặp

1. Điện cơ kim có vai trò gì trong chẩn đoán TVĐĐ CSTLC?
   Điện cơ kim giúp đánh giá chức năng cơ vân và tổn thương thần kinh sớm hơn so với chỉ dựa vào hình ảnh, đặc biệt phát hiện tổn thương rễ thần kinh ở giai đoạn bán cấp và mạn tính.

2. Tại sao cần kết hợp điện sinh lý với cộng hưởng từ?
   CHT cung cấp hình ảnh cấu trúc chính xác, trong khi điện sinh lý đánh giá chức năng thần kinh. Kết hợp giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương, nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

3. Phản xạ H và sóng F có ý nghĩa gì trong đánh giá TVĐĐ?
   Phản xạ H giúp đánh giá tổn thương rễ thần kinh S1, sóng F đánh giá toàn bộ chiều dài dây thần kinh, phát hiện tổn thương sớm và phân biệt tổn thương rễ trước hay rễ sau.

4. Có thể phát hiện TVĐĐ đa tầng bằng phương pháp nào?
   CHT là phương pháp ưu việt để phát hiện thoát vị đa tầng, kết hợp với điện cơ kim giúp đánh giá chức năng từng rễ thần kinh tương ứng.

5. Làm thế nào để cải thiện hiệu quả điều trị TVĐĐ CSTLC?
   Cần chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương bằng phối hợp lâm sàng, điện sinh lý và hình ảnh, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, theo dõi sát diễn tiến bệnh.

Kết luận

• Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng là bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và kinh tế xã hội.
• Kết hợp chẩn đoán lâm sàng, điện sinh lý (đo dẫn truyền thần kinh, điện cơ kim) và cộng hưởng từ giúp đánh giá chính xác tổn thương rễ thần kinh.
• Điện cơ kim vùng cơ cạnh sống là kỹ thuật quan trọng phát hiện tổn thương sớm và định vị chính xác vị trí tổn thương.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị hiệu quả TVĐĐ CSTLC tại Việt Nam.
• Đề xuất triển khai đào tạo kỹ thuật điện cơ, xây dựng quy trình chuẩn và nghiên cứu mở rộng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Các cơ sở y tế và chuyên gia thần kinh nên áp dụng phối hợp các phương pháp chẩn đoán hiện đại để nâng cao hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, đồng thời tham gia các khóa đào tạo chuyên sâu về điện cơ và điện sinh lý.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LỆU 1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng 1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng Cột sống làm trụ cột cho toàn thân, bắt đầu từ mặt dưới xương chẩm và kết thúc ở điểm tận cùng xương cụt. Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống, nó là trục vừa mềm mại và vừa vững chắc.

Cột sống được chia làm 5 đoạn: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cột sống cùng [10], [11], [12], [13], [14]. * Cột sống thắt lưng: có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung đốt sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp. Các đốt sống thắt lưng (nhìn bên trái) [11] luan an 4 * Xương cùng: Do các đốt sống cùng dính chặt với nhau thành một khối.

Nó tiếp khớp ở trên với đốt sống thắt lưng V, ở dưới với xương cụt và hai bên với xương chậu. Xương cùng hình tháp có 2 mặt (trước, sau), 2 phần bên, nền ở trên, đỉnh ở dưới. Xương cùng và xương cụt [11] 1. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng cùng Đĩa đệm gồm có 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn.

Nhân nhày: nằm ở khoảng nơi 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm. Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc lẫn nhau theo týp xoáy ốc xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi, ở các lớp kế tiếp các vòng sợi xếp theo hướng xen kẽ, chéo nhau. Mâm sụn: mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước luan an 5 và 2 bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải dài đến mép của thân đốt sống. Thần kinh của đĩa đệm: được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được gọi là dây thần kinh quặt ngược, nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau), bao khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống dễ bị kích thích cơ học gây nên triệu chứng đau [15], [16]. Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhày không có mạch máu) đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, các chất liệu được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn, để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Động mạch cấp máu cho tủy sống: động mạch gai trước và động mạch gai sau [15], [17], [18]. Các dây chằng và lỗ liên đốt: cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và hệ thống dây chằng khác,.

Lỗ liên đốt: còn gọi là lỗ tiếp hợp, được giới hạn phía trước bởi một phần của 2 thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của 2 đốt sống kế tiếp. Ở phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh tủy sống và mạch máu của nó chạy qua. luan an 6 Hình 1.

Các dây chằng của cột sống [11] 1. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng Đám rối thắt lưng: xuất phát từ rễ nguyên phát trước L1, L2, L3 và một phần rễ L4. Ngoại trừ rễ L3, các rễ còn lại đều chia thành nhánh trên và nhánh dưới. - Nhánh trên của L1 tận cùng bởi thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn, nhánh dưới của L1 nối với nhánh trên của L2 tạo thành thần kinh sinh dục đùi.

- Nhánh dưới của L2, rễ L3 và nhánh trên của L4 chia thành ngành trước và sau. Các ngành trước hợp thành thần kinh bịt và các ngành sau hợp thành thần kinh đùi. - Thần kinh bì đùi ngoài xuất phát từ các nhánh của ngành sau L2 và L3. - Thân thắt lưng cùng bao gồm nhánh dưới của L4 và rễ nguyên phát trước L5.

- Đám rối thắt lưng chi phối: + Cảm giác vùng mu, phần lớn cơ quan sinh dục ngoài, đùi trước ngoài, trước và trong. luan an 7 + Vận động các cơ vùng đùi trước và trong (cơ tứ đầu đùi và các cơ khép đùi) và cơ thắt lưng chậu. Đám rối cùng: được tạo thành bởi sự hợp nhất của thân thắt lưng cùng với các rễ nguyên phát trước của rễ S1 – S3. - Thần kinh mông trên xuất phát từ ngành sau của L4 đến S1.

- Thần kinh mông dưới xuất phát từ ngành sau của L5 đến S2. - Thần kinh bì đùi sau xuất phát từ ngành sau của S1 đến S2 và các ngành trước của S2 và S3. - Thần kinh tọa bao gồm: + Thần kinh chày xuất phát từ sự hòa hợp của ngành trước của L4 đến S1. + Thần kinh mác chung (còn gọi là thần kinh hông khoeo ngoài) xuất phát từ sự hòa hợp của ngành sau của L4 đến S2.

Hai thành phần này nằm trong 1 bao liên kết chung. Các sợi cảm giác của thần kinh mác nông chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng L5. Các sợi của thần kinh bắp chân chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng S1. - Đám rối cùng chi phối: + Cảm giác phần còn lại của cơ quan sinh dục ngoài, vùng mông, vùng đùi sau.

+ Vận động các cơ chậu, vùng mông, vùng đùi sau và tất cả các cơ cẳng và bàn chân [19]. luan an 8 Hình 1. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt [11]. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi thẳng xuống) [15], [20], [21].

Bởi vậy: Đĩa đệm L2 – L3 liên quan đến rễ L3. Đĩa đệm L3 – L4 liên quan đến rễ L4. Đĩa đệm L4 – L5 liên quan đến rễ L5. luan an 9 Còn đĩa đệm L5 – S1 liên quan đến rễ thần kinh L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5 – S1).

Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa – rễ theo quy luật như sau: * Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào, cụ thể: Tổn thương: Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5 Rễ S1 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép. * Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: Quy luật xung đột đĩa – rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào [5], cụ thể: Tổn thương: Rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5 Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm 1.1 Cơ chế thoát vị đĩa đệm Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý.

Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái luan an 10 hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ. TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống.

Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [22]. Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [23], [24]. Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương.

Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống thấy: 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ [25]. Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người cao tuổi [26]. Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn. Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác bởi Adam và Hutton thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ.

Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ. TVĐĐ gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống thắt lưng cùng, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần.