CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC 1. Tỷ lệ và xu hướng mắc bệnh Ung thư tuyến tiền liệt (UT TTL) là một trong những loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của GLOBOCAN 2018, trên thế giới có 1.100 trường hợp mắc mới, với tỷ suất 29,3/100.000, chiếm khoảng 7,1% tổng số trường hợp mắc ung thư ở cả nam và nữ [2].
Với tỷ lệ này, UT TTL đứng thứ 4 trong số các ung thư phổ biến nhất, sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng [2]. Ở nam giới, UT TTL chiếm khoảng 13,5% tổng số ca ung thư, và đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỷ lệ mắc UT TTL trên 100.000 nam giới đặc biệt cao ở một số lãnh thổ như Guadeloup (thuộc Pháp) (ASR: 189,1), Martinique (thuộc Pháp) (ASR: 158,4) và Ireland (ASR: 132,2). Nhìn chung, tỷ lệ mắc UT TTL ở các nước có thu nhập cao khoảng 64,4/100.000 nam giới, trong khi tỷ lệ này ở các nước thu nhập thấp khoảng 9,6/100.
Tỷ lệ mắc thấp nhất được ghi nhận ở khối các nước khu vực Nam-Trung Á, khoảng 5/100. Tính theo các châu lục, Châu Đại dương có tỷ lệ mắc UT TTL/100.000 nam giới cao nhất (ASR là 79,1), năm 2018, sau đó là Bắc Mỹ (ASR là 73,7), Châu Âu (ASR là 62,0). Châu Á có tỷ lệ mắc thấp nhất (ASR là 11,5) [2]. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc UT TTL giữa các khu vực trên thế giới và giữa các chủng tộc có thể do nhiều yếu tố.
Một trong những yếu tố quan trọng nhất là việc sử dụng PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) sớm trong sàng lọc UT TTL ở các nước phát triển. Việc sử dụng xét nghiệm PSA thường xuyên và sử dụng ngưỡng PSA thấp dẫn đến cơ hội được chẩn đoán ung thư cao hơn. Tại Thụy Điển, hàng năm có khoảng 118,97/100.000 nam giới được thực hiện xét nghiệm PSA, năm 2011 [7]. Mặc dù xét nghiệm PSA có thể làm tăng cơ hội chẩn đoán UT TTL, tỷ lệ sử dụng luan an 4 xét nghiệm PSA đơn thuần không đủ để giải thích sự khác biệt về tỷ lệ mắc UT TTL giữa các nước và khu vực trên thế giới.
Để giải thích cho sự khác biệt này, ngoài việc sàng lọc, các yếu tố như chủng tộc, thói quen ăn uống và lối sống cũng có ý nghĩa quan trọng. Các tác giả Obinata và cộng sự [8] đã báo cáo rằng người Pháp gốc Châu Phi có nguy cơ mắc UT TTL cao hơn người Pháp gốc Châu Á dù họ cùng sống ở quần đảo Guadeloupe. Chế độ ăn ở các nước phương tây (thường nhiều chất béo và thịt đỏ) được cho là có thể làm tăng nguy cơ mắc UT TTL [9], Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc UT TTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều lần so với người Việt Nam sống tại Hà Nội [10]. Sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật sống ở Mỹ và người Nhật sống tại nước Nhật [11, 12].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UT TTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN 2012, UT TTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới. Tuy nhiên, theo số liệu GLOBOCAN 2018, ung thư này đứng hàng thứ 6 [2]. Tỷ lệ và xu hướng tử vong Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, UT TTL vẫn là một trong nhưng nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư ở nam giới, chiếm 6,7% tổng số tử vong do ung thư [2]. Khác với tỷ suất mắc, tỷ suất tử vong do UT TTL không khác biệt nhiều giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, tỷ suất này dao động từ 5,2 (ở các nước có thu nhập trung bình thấp) đến 13,1/100.000 ở các nước có thu nhập thấp.
Ở các nước có thu nhập cao, tỷ suất này là 8,6/100. Theo tác giả Baade, Youlden và Krnjacki [13], tỷ lệ tử vong do UT TTL ở người Mỹ gốc Phi cao gấp 2 lần người Mỹ gốc Châu Âu. Tương tự, người Châu Âu có nguồn gốc từ vùng bán sa mạc Sahara, Brazil và bán đảo Scandinavia có tỷ lệ tử vong do UT TTL cao hơn người Châu Âu bản địa. Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc do chất lượng chăm sóc và điều trị ở các nước phát triển tốt hơn các nước đang phát triển [14].
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do UT TTL trên thế giới luan an 5 có xu hướng giảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua. Theo kết quả nghiên cứu số liệu ghi nhận tử vong do ung thư ở 53 quốc gia của Center và cộng sự [15], tỷ lệ tử vong do UT TTL giảm mạnh nhất ở các khu vực phát triển như Châu Đại Dương, Tây Châu Âu và Bắc Mỹ và gia tăng ở khoảng 1/3 số nước còn lại [15]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do UT TTL vẫn có xu hướng gia tăng ở nhiều nước [16].1: Mức độ thay đổi hàng năm (%) về tỷ suất mắc và tử vong do ung thư tuyến tiền liệt ở một số quốc gia trong 10 năm qua luan an 6 1. Yếu tố tuổi với nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt.
Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UT TTL. Rất ít nam giới dưới 40 tuổi được chẩn đoán mắc UT TTL, từ 50 tuổi trở lên, nguy cơ mắc loại ung thư này tăng theo cấp số mũ. Tỷ lệ này ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, nhưng ở nhóm tuổi 55-64 là 72,9/100. Tại Úc, 85% số trường hợp mắc ung thư có độ tuổi trên 65, và đến độ tuổi 85, 25% nam giới Úc có nguy cơ được chẩn đoán mắc UT TTL [18].
Khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng cao hơn, và bệnh nhân cũng được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hơn. 1000 900 800 700 Rate per 100,000 600 500 400 300 Africa 200 Asia Europe 100 Oceania 0 North America 0-14 15-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Vietnam 75+ Age (nguồn: GLOBOCAN [1]) Hình 1.2: Tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt theo nhóm tuổi ở 5 châu lục và Việt Nam 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UT TTL Triệu chứng lâm sàng của UTTTL âm thầm, hoàn toàn không có biểu hiện, khi triệu chứng xuất hiện, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn. thường bệnh nhân đi khám vì triệu chứng rối loạn tiểu tiện hoặc triệu chứng u lan tràn hoặc đã có di căn.
Bệnh khu trú tại vùng Triệu chứng cơ năng: Các biểu hiện thể hiện sự xâm lấn hoặc chèn ép của u gây tắc thấp đường tiết niệu: Hội chứng kích thích đường tiết niệu: tiểu dắt, tiểu ngắt quãng, tiểu nhiều lần về ban đêm. Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: tiểu khó phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt. Đôi khi bí đái, xuất tinh ra máu. Hiếm gặp hơn, có thể có biểu hiện chèn ép, gây tắc nghẽn ở trực tràng hoặc đau dương vật.
Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng bằng tay (DRE) là động tác khám đơn giản nhưng có giá trị chẩn đoán cao. Qua DRE có thể đánh giá tuyến tiền liệt về mật độ, phát hiện khối u tuyến tiền liệt, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh, đặc điểm của rãnh giữa; tình trạng của thành trực tràng, sự hẹp lòng trực tràng. Bệnh ở giai đoạn muộn Biểu hiện lâm sàng của cơ quan di căn Biểu hiện di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý… Các hội chứng về thần kinh do u di căn đốt sống gây chèn ép tuỷ sống: yếu, tê hoặc liệt hai chi dưới, rối loạn cơ tròn… Muộn hơn có thể gặp di căn não, phổi, gan, dạ dày, tuyến thượng thận, xuất huyết tiêu hoá. Bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng suy thận với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu Hội chứng cận ung thư: Hội chứng Cushing, hội chứng kháng hormon chống bài niệu, hội chứng tăng hoặc giảm can xi huyết.
Hội chứng thiếu máu, đông máu nội mạc rải rác… luan an 8 1. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UT TTL 1. Vai trò của PSA đối với chẩn đoán UT TTL Từ những năm 1980, các nghiên cứu đã khẳng định rằng tổng PSA huyết thanh có thể được sử dụng để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. PSA huyết thanh nhạy hơn so với DRE nhưng kém đặc hiệu hơn.
Mặc dù phần lớn các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tăng PSA, nhưng 20 đến 50% nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt phát hiện mới được chẩn đoán ở Hoa Kỳ có giá trị PSA huyết thanh dưới 4,0 ng/ mL [19]. Những Bệnh nhân được phát hiện tại thời điểm PSA huyết thanh < 4,0 ng / mL bị hạn chế hơn so với ung thư phát hiện tại thời điểm mức PSA> 4,0 ng / mL và có tiên lượng tốt hơn [20], khoảng 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt khi PSA trong khoảng 4 - 10 ng/ml và con số này tăng lên 42 - 64% nếu PSA > 10 ng/ml [21]. PSA tăng theo độ tuổi: Nam giới không bị ung thư tuyến tiền liệt có PSA tăng theo kích thước tuyến. Do tuyến tiền liệt tăng theo độ tuổi nên PSA cũng tăng theo.
Một nghiên cứu trên 471 nam giới không mắc ung thư tuyến tiền liệt có PSA tăng trung bình 3,2% mỗi năm và đưa ra bảng giá trị PSA như sau [22]. Nồng độ PSA của người bình thường Tuổi Nồng độ PSA tương ứng (ng/ml) 40-49 0-2,5 50-59 0-3,5 60-69 0-4,5 70-79 0-6,5 Tốc độ tăng PSA là sự thay đổi nồng độ PSA trong máu theo thời gian. Theo Carter và cộng sự (1992) dùng ngưỡng vận tốc PSA tăng 0,75ng/ luan an 9 ml/năm để phân biệt u phì đại lành tính tuyến tiến liệt với UT TTL với độ đặc hiệu 90 - 100% [23]. Tỷ lệ PSA tự do (f / t PSA) được sử dụng khi PSA ở mức < 10 ng /mL.
Khi PSA từ 4,1 đến 10 ng / mL, giá trị của f / t PSA càng thấp thì khả năng ung thư tuyến tiền liệt hơn là phì đại lành tính TTL. Ví dụ, trong một nghiên cứu về nam giới có giá trị PSA từ 4,1 đến 10 ng / mL, xác suất ung thư ở nam giới có PS /afa thấp hơn 10% là 56%, so với chỉ 8% nam giới có giá trị> 25% [24]. Vì vậy ngưỡng PSA f/t > 25% không có chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt. + PSA đối với giai đoạn của UT TTL: tuổi càng cao, bệnh ở giai đoạn càng muộn và nồng độ PSA trong máu càng tăng, tỉ lệ tiến triển sinh học càng tăng.
PSA <10 ng/ml: Thường khối u khu trú trong tuyến tiền liệt. PSA >30 ng/ml: 80% khối u TTL ở giai đoạn có xâm lấn túi tinh.