CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu cơ tim cấp 1.1 Định nghĩa Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài.29 NMCT cấp có thể được nhận diện bằng các đặc điểm lâm sàng, bất thường điện tâm đồ, dấu ấn sinh hóa của hoại tử cơ tim, chẩn đoán hình ảnh xâm lấn hoặc không xâm lấn và có thể được đánh giá bằng giải phẫu bệnh. Vào những thập niên 1950-1970, Tổ chức Y Tế Thế Giới đã công bố định nghĩa NMCT cấp dựa trên các triệu chứng, bất thường điện tâm đồ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các dấu ấn sinh học tim đặc hiệu và nhạy hơn cho mô cơ tim cùng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhạy hơn cho phép phát hiện tình trạng tổn thương hoặc hoại tử cơ tim tốt hơn. Vào năm 2000, định nghĩa mới toàn cầu về NMCT lần thứ nhất đã được đưa ra với ý nghĩa rằng hoại tử cơ tim trong tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim nên được định nghĩa là NMCT.
Theo dòng thời gian, Hội Tim Châu Âu, Trường Môn Tim Hoa Kỳ, Hội Tim Hoa Kỳ và Liên Đoàn Tim Thế Giới đã cải biên định nghĩa này dẫn đến định nghĩa toàn cầu lần thứ tư vào năm 2018.2 Dịch tễ học Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân tử vong phổ biến trên toàn cầu và tần suất đang gia tăng. Tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp hoặc bệnh mạch vành gây tử vong ở Hoa Kỳ khoảng 4 đến 5% mỗi năm; trong đó, khoảng 605.000 trường hợp NMCT cấp lần đầu và 200.000 trường hợp tái phát với tuổi trung bình lúc khởi phát NMCT lần đầu là 65 ở nam và 73 ở nữ.30 Tỉ lệ NMCT cấp ST chênh lên giảm trong những thập niên qua, trong khi NMCT không ST chênh lên có xu hướng tăng nhẹ.4 Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ NMCT ST chênh lên giảm từ 133 trên 100.000 người vào 1999 xuống 50 trên 100.000 người vào năm 2008, trong khi tỉ lệ NMCT không ST chênh lên vẫn còn ổn định hoặc tăng nhẹ.30 Tỉ lệ mới mắc NMCT ST chênh lên ở các nước châu Âu dao động từ 43 đến 144 trên 5 100.000 người mỗi năm.31 Hiện nay, NMCT cấp không ST chênh lên chiếm 60 – 75% tổng số trường hợp NMCT.5,32 Bệnh mạch vành chiếm hơn một nửa các biến cố tim mạch ở người < 75 tuổi và là nguyên nhân của 1 trong 7 trường hợp tử vong hoặc 370.000 người tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ.30 Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn sau NMCT ST chênh lên đã giảm do tăng sử dụng liệu pháp tái tưới máu, can thiệp mạch vành qua da, điều trị chống huyết khối và phòng ngừa thứ phát. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong vẫn còn cao; tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân NMCT ST chênh lên trong các nghiên cứu sổ bộ ở châu Âu thay đổi trong khoảng 4 đến 12%, trong khi tử vong 1 năm khoảng 10%.31 Nhìn chung, bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tần suất tử vong ngắn hạn thấp hơn nhưng tử vong 1 – 2 năm tương đương NMCT ST chênh lên có thể do sự khác biệt về đặc điểm ban đầu gồm lớn tuổi hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn ở dân số NMCT không ST chênh lên.5 Tại Việt Nam, NMCT cấp cũng đã trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu. Uớc tính nước ta có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó, hơn một nửa là do bệnh mạch vành.33 Tỉ lệ tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân NMCT cấp dao động trong khoảng 8,0 – 11,8% qua một số nghiên cứu ở nước ta.7-9 Mặc dù bệnh tim thiếu máu cục bộ xuất hiện ở nữ muộn hơn nam trung bình 7 – 10 năm nhưng NMCT vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nữ.
Hội chứng mạch vành cấp ở nam gấp 3 đến 4 lần nữ dưới 60 tuổi nhưng sau tuổi 75, nữ chiếm đa số bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.34 Nhồi máu cơ tim trở thành yếu tố góp phần hàng đầu của gánh nặng bệnh tật được đánh giá dựa vào số năm sống tàn tật. Gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch và NMCT cấp đã chuyển sang các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nơi chiếm hơn 80% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới.424 người ở 17 quốc gia được theo dõi trung bình 4,1 năm, nghiên cứu nhận thấy mối liên quan nghịch giữa thu nhập quốc gia và tỉ lệ NMCT cấp (1,92; 2,21 và 4,13 trường hợp NMCT trên 1.000 người-năm lần lượt ở các quốc gia thu nhập cao, trung bình và thấp; P < 0,001).3 Cơ chế bệnh sinh Trong hầu hết trường hợp, NMCT cấp xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch dễ tổn thương hoặc xói mòn lớp nội mô động mạch vành.29,36 Khi nứt vỡ, mảng xơ vữa phóng thích các chất sinh huyết khối, gây hoạt hóa tiểu cầu, khởi động dòng thác đông máu, hình thành huyết khối xuyên thành, và thuyên tắc động mạch vành hạ lưu do mảnh vụn xơ vữa động mạch. Tình trạng tăng đông này có thể góp phần nứt vỡ thêm các mảng xơ vữa dễ tổn thương, và do đó có thể có nhiều hơn một sang thương thủ phạm.36 Kết quả cuối cùng là hoại tử cơ tim được phát hiện bởi tăng các dấu ấn sinh học trong máu ngoại biên. Các yếu tố ảnh hưởng mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần động mạch vành, thời gian tắc nghẽn, diện tích cơ tim được cung cấp máu, sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và sự tái tưới máu đầy đủ sau điều trị.
Huyết khối mới sinh gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành dẫn đến NMCT cấp ST chênh lên.37 Huyết khối gây tắc nghẽn một phần hoặc tắc nghẽn khi có tuần hoàn bàng hệ dẫn gây ra NMCT cấp không ST lênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định. Sự xuất hiện NMCT cấp không có bệnh mạch vành thượng tâm mạc chiếm khoảng 10%.5 Việc sử dụng các dấu ấn sinh học nhạy hơn đã tăng tỉ lệ chẩn đoán NMCT cấp không có tắc nghẽn động mạch vành ở những bệnh nhân đau ngực cấp.4 Yếu tố nguy cơ Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý đa yếu tố phức tạp gây ra bởi sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố di truyền. Các yếu tố nguy cơ kinh điển của NMCT là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, ít vận động thể lực và tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm. Ngoài các yếu tố môi trường, yếu tố di truyền đóng góp khoảng 50 - 60 % nguy cơ bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim (Hình 1.10,38 Nguy cơ NMCT nói riêng và bệnh mạch vành nói chung thay đổi đáng kể phụ thuộc vào đặc điểm của một số yếu tố nguy cơ đã biết như tuổi, giới tính, dung mạo lipid, huyết áp, đái tháo đường, tình trạng hút thuốc lá và chủng tộc.
Khi tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ thay đổi được, nguy cơ bệnh mạch vành suốt đời của một người 7 45 tuổi được ước đoán < 5%, trong khi ở bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ chính, nguy cơ đó là 50% đối với nam và 31% đối với nữ.39 Nghiên cứu INTERHEART, một nghiên cứu bệnh chứng toàn cầu ở 52 quốc gia gồm 15.152 trường hợp mới mắc NMCT cấp và 14.820 người thuộc nhóm chứng, đã xác định 9 yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, lipid, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, chế độ ăn, hoạt động thể lực, sử dụng rượu và các yếu tố tâm lý xã hội) đóng góp hơn 90% nguy cơ NMCT cấp.40 Các yếu tố nguy cơ này tương tự ở hầu hết các vùng địa lý, nhóm chủng tộc/dân tộc và giới tính nam hay nữ. Nhiều dấu ấn di truyền thúc đẩy NMCT cấp đã và đang được xác định trong những thập niên qua (Hình 1. Các biến thể gen thúc đẩy xơ vữa động mạch vành cũng có thể thúc đẩy nguy cơ NMCT (Bảng 1.41 Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành sẽ mắc NMCT nên có những yếu tố di truyền khác gây ra tính không ổn định mảng xơ vữa, nứt vỡ và hình thành huyết khối. Theo một số nghiên cứu di truyền, các gen liên quan nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối có thể không giống những gen liên quan tiến triển xơ vữa động mạch.41 Một số nghiên cứu và phương pháp tiếp cận di truyền như nghiên cứu gia đình, phân tích sự liên kết di truyền, tiếp cận gen tiềm năng, nghiên cứu liên quan bộ gen được thực hiện để phát hiện cơ sở di truyền của NMCT.
Tiền sử gia đình đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của bệnh mạch vành/NMCT. Theo dữ liệu từ Swedish Twin Study, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh mạch vành ở anh em sinh đôi cùng trứng lớn hơn anh em sinh đôi khác trứng và độc lập với các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khác.42 Các kết quả này rõ ràng chứng minh sự đóng góp có ý nghĩa của yếu tố di truyền vào nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành. Các nghiên cứu gen tiềm năng kiểm định giả thuyết rằng các gen mã hóa protein với vai trò sinh học đã biết trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch hoặc nứt vỡ mảng xơ vữa mang các biến thể ảnh hưởng đến chức năng của protein và nguy cơ phát triển bệnh mạch vành/NMCT.43 Theo một số nghiên cứu, tính di truyền của NMCT có vẻ nhiều hơn tính di truyền của bệnh mạch vành.1 Tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường trong bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim “Nguồn: Dai X, 2016” 10 Bảng 1.1 Một số biến thể gen liên quan với nguy cơ bệnh mạch vành/ nhồi máu cơ tim. Nhiễm sắc thể Gen Biến thể gen Kiểu gen nguy cơ 1p36.2 APOE (Apolipoprotein E) E2, E3, E4 e4 “Nguồn: Kariz S, 2012” 41 10 Hình 1.2 Bản đồ nhiễm sắc thể các gen liên quan với bệnh mạch vành/ nhồi máu cơ tim.5 Yếu tố tiên lượng tử vong Việc hiểu các yếu tố liên quan tử vong sau NMCT cấp có thể hướng dẫn quyết định điều trị cũng như cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng không những cho bác sĩ mà còn cho bệnh nhân và gia đình của họ.