Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi u nang dây thanh

Nội soi là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán u nang dây thanh, giúp quan sát trực tiếp… 63 trang · Đại Học Y Dược - Đại Học Quốc Gia Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Hoàng Lan
• Người hướng dẫn: TS.BS Đào Đình Thi
• Trường học: Đại Học Y Dược - Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Giải phẫu và sinh lý thanh quản
• 1.1.1. Giải phẫu thanh quản
• 1.1.2. Sinh lý thanh quản
• 1.2. Các thuyết rung của dây thanh
• 1.3. U nang dây thanh
• 1.4. Tiến triển và tiên lượng
• 1.5. Các phương pháp thăm khám thanh quản
• 1.5.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương
• 1.5.2. Soi thanh quản trực tiếp
• 1.5.3. Nội soi thanh quản
• 1.5.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản
• 1.6. Giải phẫu bệnh
• 1.7. Lịch sử nghiên cứu
• 1.7.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Qui trình nghiên cứu
• 2.8. Phương tiện nghiên cứu
• 2.9. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ u nang dây thanh
• 3.2. Phân bố theo tuổi
• 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.4. Phân bố theo địa dư
• 3.5. Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng
• 3.6. Triệu chứng lâm sàng của u nang dây thanh
• 3.6.1. Lý do vào viện
• 3.6.2. Đặc điểm khàn tiếng
• 3.6.3. Thời gian khàn tiếng
• 3.6.4. Các triệu chứng cơ năng khác kèm theo
• 3.6.5. Tình trạng mũi họng của bệnh nhân u nang
• 3.7. Kết quả cận lâm sàng
• 3.7.1. Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản
• 3.7.2. Vị trí tổn thương niêm mạc dây thanh
• 3.7.3. Tổn thương dây thanh bên đối diện phối hợp
• 3.7.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian khàn tiếng
• 3.7.5. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi
• 3.7.6. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với giới
• 3.7.7. Kết quả giải phẫu bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ u nang dây thanh
• 4.2. Phân bố theo độ tuổi
• 4.3. Đặc điểm về giới
• 4.4. Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng nói
• 4.5. Triệu chứng lâm sàng của u nang dây thanh
• 4.5.1. Lý do vào viện
• 4.5.2. Đặc điểm khàn tiếng
• 4.5.3. Thời gian khàn tiếng
• 4.5.4. Các triệu chứng cơ năng
• 4.6. Kết quả cận lâm sàng
• 4.6.1. Vị trí khối u nang
• 4.6.2. Sóng niêm mạc
• 4.6.3. Tình trạng tổn thương dây thanh âm đối diện
• 4.6.4. Tính đối xứng
• 4.6.5. Tính chu kỳ
• 4.6.6. Pha khép thanh môn
• 4.6.7. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản và nhóm tuổi
• 4.6.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với giới tính
• 4.6.9. Kết quả giải phẫu bệnh
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• 5.1. Đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh
• 5.2. Đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC II. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Hình ảnh nội soi u nang dây thanh

Nội soi là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán u nang dây thanh, giúp quan sát trực tiếp hình ảnh u nang dây thanh.

Có hai phương pháp nội soi chính:

1.1. Nội soi thanh quản gián tiếp qua gương

Phương pháp này sử dụng một chiếc gương nhỏ đặt ở phía sau lưỡi để quan sát hình ảnh thanh quản một cách gián tiếp. Ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên, nhược điểm là hình ảnh thu được nhỏ, khó quan sát chi tiết, bệnh nhân khó hợp tác khi có phản xạ nôn.

1.2. Nội soi thanh quản trực tiếp

Phương pháp này sử dụng ống nội soi cứng hoặc mềm đưa trực tiếp vào thanh quản qua đường mũi hoặc miệng. Ưu điểm là hình ảnh thu được rõ nét, chi tiết, có thể quan sát được toàn bộ thanh quản, kể cả những vị trí khó quan sát bằng phương pháp gián tiếp. Nhược điểm là kỹ thuật khó hơn, cần gây tê hoặc gây mê, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân.

II. Giải phẫu bệnh u nang dây thanh

Giải phẫu bệnh là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định bản chất của u nang dây thanh.

Các loại u nang dây thanh:

• U nang thanh quản
• Polyp dây thanh

2.1. U nang chứa dịch

Là loại u nang dây thanh thường gặp nhất, chứa dịch nhầy trong suốt hoặc màu vàng nhạt. U nang này thường lành tính, ít khi gây biến chứng ác tính.

2.2. U nang đặc

Chứa các thành phần đặc như mô sợi, mô mỡ. Loại u nang này ít gặp hơn u nang chứa dịch, có thể gây khàn tiếng, khó chịu hơn.

III. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Nội soi hoạt nghiệm thanh quản là một kỹ thuật tiên tiến giúp đánh giá chức năng dây thanh trong u nang dây thanh.

Phương pháp này sử dụng ánh sáng nhấp nháy để quan sát sự rung động của dây thanh khi bệnh nhân phát âm.

3.1. Đánh giá chức năng dây thanh

Nội soi hoạt nghiệm thanh quản cho phép đánh giá biên độ, tần số và hình dạng sóng rung của dây thanh. Từ đó, bác sĩ có thể chẩn đoán chính xác mức độ ảnh hưởng của u nang đến giọng nói.

3.2. Hỗ trợ điều trị u nang dây thanh

Nội soi hoạt nghiệm thanh quản cũng hỗ trợ đắc lực cho việc lựa chọn phương pháp điều trị u nang dây thanh phù hợp, bao gồm cả điều trị nội khoa bằng thuốc hoặc phẫu thuật.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Rối loạn giọng là một tình trạng bệnh lý phổ biến trong cộng đồng, gây ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số tại một vài thời điểm trong đời; thống kê y học cho thấy trung bình cứ 13 người trưởng thành thì có 1 người mắc rối loạn giọng hàng năm. Trong nhóm các bệnh lý gây biến đổi chất lượng giọng, tổn thương thanh âm lành tính là sự phát triển không ác tính của các khối mô bất thường trên dây thanh, bao gồm polyp dây thanh (chiếm 56%), nốt sần/hạt xơ dây thanh (chiếm 32%), u nang dây thanh (chiếm 10%) và u nhú thanh quản (chiếm 2%).

U nang dây thanh là loại tổn thương lành tính khu trú tại lớp mô đệm, nằm sâu dưới lớp niêm mạc thuộc khoang Reinke (Reinke's space). Khác với polyp hay hạt xơ phát triển chủ yếu ở bề mặt, u nang dây thanh có xu hướng bám sát dây chằng thanh âm và phát triển tăng dần về kích thước. Sự hiện diện của khối nang làm cản trở chu kỳ rung động sinh lý, gây mất tính mềm mại của niêm mạc, dẫn đến khàn tiếng kéo dài, mất tiếng, hụt hơi và suy giảm nghiêm trọng khả năng phát âm.

Để chẩn đoán các tổn thương thanh quản, phương pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản (Videostroboscopy) ra đời như một bước tiến quan trọng. Kỹ thuật này sử dụng nguồn ánh sáng nhấp nháy (strobe) đồng bộ hóa với tần số rung động của dây thanh, cho phép quan sát chi tiết động học sóng niêm mạc, tính đối xứng, tính chu kỳ và sự đóng kín thanh môn ở trạng thái phóng đại và chuyển động chậm — điều mà nội soi ánh sáng trắng thông thường không thể khảo sát được. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào các u lành tính thanh quản nói chung hoặc khảo sát biến đổi âm học cơ bản, nhưng chưa có công trình chuyên biệt nào đánh giá đồng bộ giữa hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và kết quả mô bệnh học giải phẫu bệnh trên bệnh nhân u nang dây thanh.

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y đa khoa của tác giả Hoàng Lan (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân u nang dây thanh.
2. Mô tả hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nang dây thanh, điều trị tại Khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 01/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và sinh lý học thanh quản

Nghiên cứu được xây dựng trên hệ thống lý thuyết giải phẫu, mô học và cơ chế phát âm thanh quản:

• Giải phẫu và mô học dây thanh: Dây thanh nằm ở tầng thanh môn, cấu tạo vi thể theo mô hình 5 lớp của Minoru Hirano gồm: lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, lớp nông màng đáy (khoang Reinke), lớp giữa màng đáy, lớp sâu màng đáy (tạo nên dây chằng thanh âm) và lớp cơ dây thanh (cơ giáp phễu).
• Cơ chế phát âm và các thuyết rung dây thanh: Sự phát âm là sự kết hợp giữa luồng khí thở ra từ phổi (áp lực hạ thanh môn) và hiện tượng rung động của bờ tự do dây thanh. Cơ chế này được giải thích qua các học thuyết kinh điển: thuyết cơ đàn hồi của Ewald, thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson, thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith, thuyết thích ứng của Louis Sylvestre & Mac Leod, và đặc biệt là thuyết "Thân - Vỏ" (Body-Cover theory) của Hirano giải thích sự trượt của lớp niêm mạc lỏng lẻo trên lớp lõi cơ - dây chằng chắc đặc.
• Bệnh sinh u nang dây thanh: U nang hình thành do tắc nghẽn tuyến tiết chất nhầy ở niêm mạc dây thanh khi chịu kích ứng, viêm nhiễm kéo dài hoặc vi chấn thương do lạm dụng giọng (tạo thành nang nhầy - Retention cyst), hoặc do di tích biểu mô vảy vùi lấp bẩm sinh trong khoang Reinke (tạo thành nang biểu bì - Epidermoid cyst). Phân loại vi thể chia u nang thành 4 nhóm theo biểu mô lót: biểu mô trụ, biểu mô trụ có lông mao, biểu mô vảy không sừng hóa và biểu mô vảy có sừng hóa.
• Nguyên lý nội soi hoạt nghiệm thanh quản: Dựa trên định luật Talbot về sự lưu ảnh trên võng mạc người (0,2 giây, tương đương khả năng phân biệt tối đa 5 hình/giây). Do dây thanh rung động với tần số cao từ 100 đến 1500 Hz khi phát âm, mắt người không thể quan sát chu kỳ rung bằng ánh sáng thường. Máy hoạt nghiệm phát ra ánh sáng chớp lệch tần số cơ bản của dây thanh ($F_0$) khoảng 1 Hz, tạo ra ảo ảnh quang học biểu diễn chu kỳ rung chuyển động chậm liên tục, cho phép đánh giá 7 thông số: tần số cơ bản, tính chu kỳ, biên độ sóng, tính đối xứng, sóng niêm mạc, bình diện khép và độ đóng kín thanh môn.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả từng trường hợp (case series / descriptive study).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu; thực tế thu thập được 29 bệnh nhân ($N = 29$).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân khàn tiếng kéo dài; được chẩn đoán nghi ngờ u nang dây thanh qua khám lâm sàng, nội soi ống cứng hoặc ống mềm và nội soi hoạt nghiệm thanh quản; có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật xác định là u nang dây thanh; bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn trên hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Trang thiết bị và phương tiện: Hệ thống máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản chuyên dụng (nguồn sáng strobe, camera, micro thu tần số); hệ thống nội soi thanh quản ống mềm của hãng Olympus; bộ dụng cụ khám tai mũi họng tổng quát.
• Quy trình nghiên cứu: Thực hiện qua 6 bước từ xây dựng đề cương, hoàn thiện mẫu bệnh án nghiên cứu, tiếp cận bệnh nhân, hỏi bệnh sử - thăm khám lâm sàng, thực hiện nội soi hoạt nghiệm - sinh thiết làm giải phẫu bệnh, đến xử lý và phân tích số liệu.
• Thu thập và xử lý số liệu: Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20.0. Các biến số định tính biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm (%), biến số định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình ($\bar{X}$) và độ lệch chuẩn ($SD$). Sử dụng các kiểm định thống kê y học so sánh tỷ lệ và giá trị trung bình, ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định tại $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý u nang dây thanh

Chương 1 cung cấp tổng quan cơ sở lý luận y học về giải phẫu cấu trúc thanh quản (hệ thống khung sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp; hệ thống cơ nội tại đóng - mở - căng dây thanh; mạng lưới mạch máu và chi phối thần kinh của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược thuộc dây X). Tác giả phân tích sâu cơ chế khí động học phát âm, chu kỳ rung 2 pha (pha mở và pha đóng), và cơ sở mô học của khoang Reinke.

Chương này cũng tổng kết các phương pháp thăm khám thanh quản từ cổ điển đến hiện đại (soi gián tiếp qua gương, soi trực tiếp dưới kính hiển vi, nội soi ống cứng $70^\circ/90^\circ$, nội soi ống mềm) và đi sâu vào kỹ thuật soi hoạt nghiệm thanh quản. Điểm lại y văn quốc tế và trong nước cho thấy: các tác giả thế giới như Milutinovic (1992), Shohet (1996), Zhang Y (2004), Thomas G (2007) đã khẳng định vai trò then chốt của hoạt nghiệm trong chẩn đoán u nang; tại Việt Nam, các tác giả Phạm Kim, Nguyễn Quang Hùng, Thái Thanh Hải, Trần Việt Hồng, Nguyễn Như Đua đã có những đóng góp về u lành thanh quản nhưng chưa có công trình độc lập khảo sát sâu mối liên hệ giữa hình ảnh hoạt nghiệm và giải phẫu bệnh ở bệnh nhân u nang dây thanh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của nghiên cứu tiến cứu trên 29 bệnh nhân tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Tác giả thiết kế bảng biến số nghiên cứu chặt chẽ bao gồm 14 nhóm biến: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính, địa dư, nghề nghiệp), tiền sử bệnh lý (viêm mũi xoang, trào ngược, hút thuốc, uống rượu), bệnh sử lâm sàng (lý do vào viện, thời gian mắc bệnh, tính chất khàn tiếng, triệu chứng cơ năng kèm theo), các thông số hình ảnh hoạt nghiệm thanh quản và kết quả mô bệnh học vi thể. Chương này cũng trình bày các bước kiểm soát sai số thông qua việc đối chiếu hồ sơ bệnh án và quy định giảng viên hướng dẫn trực tiếp tham gia thăm khám toàn bộ bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua quá trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng trên 29 bệnh nhân u nang dây thanh:

Nhóm chỉ số	Đặc điểm / Phân loại	Số ca ($N=29$)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	20 – 35 tuổi 36 – 45 tuổi (cao nhất) 46 – 55 tuổi > 55 tuổi Tuổi TB: 43,38 ± 10,9 (22 - 67)	8 9 7 5	27,6% 31,0% 24,1% 17,2%
Giới tính	Nữ Nam	17 12	58,6% 41,4%
Địa dư	Nông thôn Thành thị	16 13	55,2% 44,8%
Nghề nghiệp dùng giọng	Có (bán hàng: 4, giáo viên: 2, tư vấn: 1, HS: 1) Khác (nghề không đòi hỏi phát âm liên tục)	7 21	24,1% 72,4%
Triệu chứng lâm sàng	Khàn tiếng (100% liên tục tăng dần) Nói hụt hơi Ợ hơi, ợ chua, nóng rát sau xương ức Đau rát họng Ho khan kéo dài Nuốt vướng Khó thở	29 14 5 3 2 1 0	100% 48,3% 17,2% 10,3% 6,9% 3,4% 0%
Thời gian khàn tiếng	< 1 tháng 1 – 6 tháng 6 – 12 tháng > 12 tháng	5 17 4 3	17,2% 58,6% 13,8% 10,3%
Tiền sử liên quan	Hút thuốc lá, uống rượu bia Viêm mũi xoang, họng, amydal mạn tính Dị ứng / Viêm thanh quản mạn tính	10 4 1 / 1	34,4% 13,8% 3,4% / 3,4%
Vị trí u nang	1/3 giữa dây thanh bên phải 1/3 giữa dây thanh bên trái Toàn bộ chiều dài dây thanh bên phải	14 14 1	48,3% 48,3% 3,4%
Tổn thương đối bên	Có tổn thương dây thanh đối diện phối hợp Không có tổn thương đối bên	5 24	17,2% 82,8%
Giải phẫu bệnh	U nang nhầy dây thanh U nang dạng biểu bì lành tính	26 3	89,7% 10,3%

Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản ghi nhận:

• Chức năng mở - khép dây thanh: 100% bình thường cả 2 bên.
• Hiện diện sóng niêm mạc: 93,1% còn sóng (27 ca); 6,9% mất hoàn toàn sóng niêm mạc trên khối nang (2 ca).
• Biên độ sóng niêm mạc: Giảm ở 78,6% (23 ca); bình thường ở 21,4% (6 ca).
• Độ cân xứng sóng 2 bên: Mất cân xứng ở 78,6% (23 ca); cân xứng ở 21,4% (6 ca).
• Bình diện khép hai dây thanh: Chênh lệch bình diện ở 68,9% (20 ca); bằng nhau ở 31,1% (9 ca).
• Tính chu kỳ rung: Chu kỳ không đều chiếm 72,4% (21 ca); chu kỳ đều chiếm 27,6% (8 ca).
• Trạng thái thanh môn pha đóng: Không khép kín chiếm 89,7% (26 ca); khép kín hoàn toàn chỉ có 10,3% (3 ca).
• Tình trạng co thắt thanh quản khi phát âm: Gặp ở 3,4% (1 ca).
• Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và biên độ sóng: Thời gian khàn tiếng càng dài thì tỷ lệ giảm biên độ sóng càng cao: nhóm < 1 tháng giảm 60,0%; nhóm 1 - 6 tháng giảm 76,5%; nhóm 6 - 12 tháng và > 12 tháng giảm tuyệt đối 100%.
• Tần số hoạt nghiệm cơ bản ($F_0$): Khảo sát trên 27 ca cho giá trị trung bình là 213,0 Hz. Theo giới: Nam đạt 165,5 Hz ($n=11$), Nữ đạt 245,6 Hz ($n=16$). Theo nhóm tuổi: 20-35 tuổi là 225,4 Hz; 36-45 tuổi là 208,8 Hz; 46-55 tuổi là 207,4 Hz; và trên 55 tuổi là 210,3 Hz.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được và đối chiếu với các tác giả trong nước và quốc tế:

• Dịch tễ và lâm sàng: Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở 36 - 45 tuổi (31,034%), hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quang Hùng (30 - 49 tuổi) và Nguyễn Khắc Hòa (20 - 50 tuổi chiếm 82,5%). Đây là độ tuổi lao động chính, có nhu cầu giao tiếp xã hội và nghề nghiệp cao. Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế (58,6%) tương đồng với nghiên cứu của Marc Bouchayer (120 nữ/37 nam) và Nguyễn Khắc Hòa (64,5% nữ). Khàn tiếng liên tục tăng dần là triệu chứng xuyên suốt 100% bệnh nhân, phản ánh tính chất tổn thương thực thể khu trú dưới niêm mạc làm mất độ mềm mại và cản trở thanh môn khép kín. Tỷ lệ bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng đạt 75,8%, cao hơn các nghiên cứu giai đoạn trước, cho thấy nhận thức chăm sóc sức khỏe của người dân đã được nâng cao.
• Vị trí tổn thương: 96,6% u nang nằm ở vị trí 1/3 giữa dây thanh (chia đều cho 2 bên phải và trái, mỗi bên 48,3%). Tác giả giải thích dựa trên sinh lý phát âm: 1/3 giữa là điểm chịu biên độ rung lắc mạnh nhất và va đập cơ học cao nhất khi 2 dây thanh chạm nhau, đồng thời lớp dưới niêm mạc tại 2/3 trước tập trung nhiều sợi chun và elastin hơn 1/3 sau, khiến vùng này dễ bị tổn thương vi thể dẫn đến tắc nghẽn tuyến nhầy.
• Biến đổi trên hoạt nghiệm thanh quản: Tỷ lệ giảm biên độ sóng (78,6%) và mất sóng niêm mạc (6,9%) phù hợp với thuyết thân - vỏ của Hirano và nghiên cứu của Shohet. Khối u nang nằm trong khoang Reinke gây xơ hóa mô đệm xung quanh, làm căng giãn và tăng độ chắc (stiffness) của lớp biểu mô phủ, từ đó làm hạn chế hoặc triệt tiêu sự trượt của sóng niêm mạc. Tình trạng thanh môn khép không kín ở pha đóng (89,7%) giải thích cho hiện tượng thoát hơi, giảm áp lực hạ thanh môn và triệu chứng nói hụt hơi trên lâm sàng (48,3%).
• Giải phẫu bệnh: Tỷ lệ u nang nhầy chiếm ưu thế tuyệt đối (89,7%), trong khi u nang biểu bì chỉ chiếm 10,3%. Kết quả khẳng định cơ chế mắc phải do viêm nhiễm và vi chấn thương tắc tuyến đóng vai trò chủ đạo so với nguyên nhân di tích biểu mô bẩm sinh.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Khóa luận đã cung cấp một bộ dữ liệu định lượng và định tính chuẩn xác về bệnh lý u nang dây thanh tại cơ sở chuyên khoa đầu ngành Tai Mũi Họng:

• Xác lập bức tranh lâm sàng điển hình: 100% bệnh nhân khàn tiếng kéo dài tăng dần, 48,3% kèm nói hụt hơi; 96,6% vị trí u khu trú tại 1/3 giữa dây thanh; 17,2% có phản ứng viêm hoặc dày dây thanh đối bên.
• Xác lập các dấu hiệu hoạt nghiệm đặc trưng: 89,7% không khép kín thanh môn ở pha đóng; 78,6% giảm biên độ sóng niêm mạc; 78,6% mất tính đối xứng rung động; 72,4% có tính chu kỳ không đều; 68,9% chênh lệch bình diện khép hai dây thanh.
• Xác định mối liên hệ thuận giữa thời gian khàn tiếng và mức độ tổn thương hoạt nghiệm: bệnh kéo dài trên 6 tháng có tỷ lệ giảm biên độ sóng niêm mạc lên tới 100%.
• Xác định phân bố mô bệnh học: U nang nhầy chiếm 89,7%, u nang biểu bì chiếm 10,3%.

Giải pháp và kiến nghị

• Trong chẩn đoán: Khuyến nghị đưa nội soi hoạt nghiệm thanh quản thành quy trình thăm khám bắt buộc đối với mọi trường hợp khàn tiếng kéo dài nhằm phân biệt chính xác u nang dây thanh với các tổn thương lành tính khác (polyp, hạt xơ, rãnh dây thanh), tránh nhầm lẫn do u nang nằm chìm dưới niêm mạc.
• Trong điều trị: Đề xuất can thiệp phẫu thuật vi phẫu bóc tách nang bảo tồn tối đa lớp niêm mạc và dây chằng thanh âm; đồng thời phối hợp điều trị nội khoa các bệnh lý nền (viêm mũi xoang mạn, trào ngược họng thanh quản) và hướng dẫn liệu pháp luyện giọng, vệ sinh giọng nói nhằm hạn chế nguy cơ tái phát.

Đóng góp học thuật

Khóa luận là một trong những công trình nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam khảo sát đồng bộ cả 3 khía cạnh: biểu hiện lâm sàng, hình ảnh động học hoạt nghiệm thanh quản và cấu trúc mô bệnh học giải phẫu bệnh chuyên biệt trên đối tượng u nang dây thanh, cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm giá trị cho chuyên ngành Tai Mũi Họng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Quy mô mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu còn hạn chế ($N = 29$ bệnh nhân) do u nang dây thanh có tỷ lệ gặp thấp hơn nhiều so với polyp và hạt xơ, đồng thời thời gian thu thập dữ liệu diễn ra trong 2 năm tại một trung tâm đơn lẻ.
• Phạm vi khảo sát: Đề tài chỉ dừng lại ở bước mô tả đặc điểm trước can thiệp; chưa tiến hành theo dõi dọc đánh giá sự phục hồi của sóng niêm mạc và các chỉ số âm học sau phẫu thuật bóc tách nang.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng sự biến thiên tần số hoạt nghiệm ($F_0$) theo từng nhóm tuổi và giới tính.
• Thực hiện các nghiên cứu can thiệp tiến cứu, ứng dụng các thang điểm âm học khách quan (Jitter, Shimmer) và chỉ số khuyết tật giọng nói (Voice Handicap Index - VHI) để đánh giá toàn diện hiệu quả phục hồi chức năng phát âm sau vi phẫu thuật bóc u nang.

---

Giá trị tham khảo

Tài liệu khóa luận có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Bác sĩ Tai Mũi Họng và Bác sĩ Nội soi: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về kỹ thuật đọc, phân tích và diễn giải 7 thông số hoạt nghiệm thanh quản, giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt các bệnh lý dây thanh dưới niêm mạc.
• Học viên sau đại học và Sinh viên ngành Y: Là tài liệu học tập chuẩn mực về cấu trúc giải phẫu - sinh lý phát âm, cơ chế bệnh sinh của các khối u lành tính thanh quản và phương pháp luận nghiên cứu mô tả lâm sàng - cận lâm sàng.
• Chuyên viên Âm ngữ trị liệu: Cung cấp số liệu thực chứng về cơ chế thoát hơi và rối loạn chu kỳ rung, hỗ trợ xây dựng phác đồ luyện giọng và tư vấn vệ sinh giọng nói phù hợp cho người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi và giới tính nào có tỷ lệ mắc u nang dây thanh cao nhất trong nghiên cứu?

Trong số 29 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình là $43,38 \pm 10,9$ tuổi (dao động từ 22 đến 67 tuổi). Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 36 đến 45 tuổi, chiếm 31,034%. Về giới tính, nữ giới chiếm tỷ lệ ưu thế với 58,6% (17 ca), trong khi nam giới chiếm 41,4% (12 ca).

2. Vị trí nào trên dây thanh dễ xuất hiện u nang nhất và nguyên nhân là gì?

Vị trí tổn thương phổ biến nhất là ở 1/3 giữa dây thanh, chiếm tỷ lệ 96,6% (phân bố đồng đều giữa dây thanh bên phải 48,3% và dây thanh bên trái 48,3%). Nguyên nhân là do 1/3 giữa dây thanh là điểm có biên độ rung động mạnh nhất và chịu lực va đập cơ học cao nhất trong quá trình phát âm, dẫn đến nguy cơ vi chấn thương và tắc nghẽn tuyến nhầy cao nhất.

3. Những biến đổi hình ảnh đặc trưng nhất trên nội soi hoạt nghiệm thanh quản là gì?

Nội soi hoạt nghiệm ghi nhận 4 rối loạn điển hình: thanh môn pha đóng khép không kín (89,7%), biên độ sóng niêm mạc bị suy giảm (78,6%), mất tính đối xứng chuyển động giữa 2 dây thanh (78,6%), và tính chu kỳ rung không đều (72,4%). Chức năng mở - khép dây thanh ở 100% bệnh nhân vẫn được bảo tồn bình thường.

4. Kết quả giải phẫu bệnh của u nang dây thanh trong nghiên cứu phân bố như thế nào?

Kết quả mô bệnh học vi thể sau phẫu thuật trên 29 ca cho thấy: tổn thương chủ yếu là u nang nhầy dây thanh, chiếm 89,7% (26 ca); u nang dạng biểu bì lành tính chỉ chiếm 10,3% (3 ca).

5. Thời gian khàn tiếng có ảnh hưởng như thế nào đến biên độ sóng niêm mạc dây thanh?

Nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ rõ rệt: thời gian mắc bệnh càng kéo dài thì biên độ sóng niêm mạc càng suy giảm nghiêm trọng. Ở nhóm bệnh nhân khàn tiếng dưới 1 tháng, tỷ lệ giảm biên độ sóng là 60%; nhóm từ 1 - 6 tháng là 76,5%; và ở các nhóm mắc bệnh trên 6 tháng (từ 6 - 12 tháng và trên 12 tháng), tỷ lệ giảm biên độ sóng niêm mạc đạt mức tuyệt đối 100%.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hoàng Lan đã mô tả chi tiết và có hệ thống các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh trên 29 bệnh nhân u nang dây thanh tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Kết quả nghiên cứu chứng minh u nang dây thanh là tổn thương lành tính thường gặp ở độ tuổi lao động và nữ giới, chủ yếu khu trú tại 1/3 giữa dây thanh với bản chất mô bệnh học phần lớn là nang nhầy. Công trình khẳng định nội soi hoạt nghiệm thanh quản là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng có giá trị vượt trội trong việc phát hiện sự suy giảm biên độ sóng niêm mạc và tình trạng hở thanh môn, tạo cơ sở khoa học quan trọng cho chỉ định vi phẫu thuật bảo tồn chức năng phát âm của người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng gây ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số tại một vài thời đểm trong cuộc đời. Thực tế là cứ 13 người trưởng thành thì có 1 người mắc rối loạn giọng hàng năm. Rối loạn giọng thường là những tổn thương lành tính nhưng cũng có thể là biểu hiện của một bệnh ác tính [1]. Tổn thương thanh âm lành tính là sự phát triển không ác tính của mô bất thường trên dây thanh.

Các tổn thương lành tính thường gặp của dây thanh là nốt xơ, polyp, u nhú, thoái hóa đa bội và u nang. Phổ biến nhất là polyp dây thanh (56%), tiếp theo là nốt sần (32%), u nang (10%) và cuối cùng là u nhú (2%)[2]. Nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới lớp niêm mạc. U nang dây thanh gặp ở cả 2 giới nhưng gặp nhiều hơn ở nữ giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh quản.

Nang dây thanh gây ra khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói nhanh mệt, gây khó khăn trong giao tiếp hoặc hoạt động nghề nghiệp,… [3,4,5]. Khác với polyp và hạt xơ, u nang dây thanh là tổn thương dưới niêm mạc nằm trong khoảng Reinke. Nó có thể tiến sát tới dây chằng của dây thanh và có xu hướng càng ngày càng phát triển về kích thước. U nang ảnh hưởng rõ đến rung động dây thanh do đó nó gây rối loạn giọng trầm trọng hơn.

Ngày nay có nhiều thiết bị được ứng dụng trong thăm khám và chẩn đoán bệnh lý nang dây thanh như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm. Soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng dụng ở Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương để chẩn đoán các bệnh lý về dây thanh. Đây là phương pháp đánh giá sự rung động của dây thanh bằng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy (strobe). Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh một cách rõ nét và phóng đại lớn hơn về sự di chuyển của sóng niêm mạc, tính đối xứng và sự đóng mở thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được[6].

Hiện nay, ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của u lành tính dây thanh nói chung [4] hoặc đưa ra một số đặc điểm lâm sàng của u nang dây thanh, và sự ảnh hưởng của u nang đến các chỉ số chất thanh [7] nhưng gần đây chưa có nghiên cứu riêng 1 biệt nào đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản cũng như kết quả giải phẫu bệnh u nang dây thanh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân u nang dây thanh. Mô tả hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nang dây thanh.

Giải phẫu và sinh lý thanh quản 1. Giải phẫu thanh quản - Thanh quản là đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ quan phát âm chính [8]. - Ở người lớn, thanh quản nằm lộ ở phần trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ III, IV,V và VI [8]. - Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản [3].

- Thanh quản cấu tạo bởi bộ khung sụn được nối liên kết nhau bằng các dây chằng, các khớp và vận động bởi các cơ [8]. Sụn thanh quản Hình 1.1 Sụn thanh quản [8] - Sụn giáp là sụn đơn với cấu trúc hình quyển sách mở ra, là sụn lớn nhất của cơ thể. Sụn giáp có chức năng bảo vệ mặt trước của thanh quản [8]. - Sụn nhẫn là một sụn đơn hình nhẫn nằm dưới sụn giáp, bao quanh khí quản.

Nó đóng vai trò chính cho thanh quản hoạt động [8]. - Sụn phễu là sụn đôi đứng thẳng, gối đầu lên bờ sau của sụn nhẫn. Khi sụn phễu quay lên, thanh môn sẽ mở ra hay khép lại vì vậy nó có vai trò quan trọng trong việc phát âm và chức năng của thanh quản [8]. - Sụn thượng thiệt hay sụn nắp thanh quản là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa hai mảnh sụn giáp, khi hạ xuống nó sẽ đậy thanh quản lại [3].

3 - Ngoài ra còn các sụn nhỏ ít quan trọng như: sụn Santorini, sụn Wrisberg [3]. Các cơ nội tại thanh quản [7] - Cả khối thanh quản được vận động bởi 2 nhóm cơ gồm có: cơ ngoại lai và cơ nội tại [3]. - Cơ ngoại lai bao gồm cơ trên móng và các cơ dưới móng. Chúng có tác dụng nâng, hạ và cố định thanh quản [8].

- Cơ nội tại là các cơ có cả 2 đầu bám vào sụn thanh quản với chức năng cử động các sụn. Về chức năng chia làm 3 nhóm [8]:  Cơ mở dây thanh.  Cơ khép dây thanh.  Cơ căng dây thanh.

Các màng và dây chằng - Nối các sụn với nhau và các tổ chức xung quanh chủ yếu là:  Màng giáp móng: nối sụn giáp và xương móng.  Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn và sụn giáp.  Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu và sụn nhẫn. Cấu trúc trong thanh quản - Toàn bộ niêm mạc thanh quản có cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng, thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm).

- Ổ thanh quản tương đối hẹp và không tương xứng với hình thể ngoài, bị các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 tầng [3]: - Tầng thượng thanh môn: là tiền đình thanh quản, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu, thanh quản mở rộng như một cái phễu thông với họng. - Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. - Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn, là phần thông với khí quản. Thần kinh và mạch máu - Động mạch: thanh quản được cấp máu bởi động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới [9, 10].

- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch tương ứng. - Bạch mạch: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt phân biệt bởi dây thanh là mạng lưới thượng thanh môn và mạng lưới hạ thanh môn. - Thần kinh vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) đều do thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh X chi phối. Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối [9, 10].

- Thần kinh cảm giác: Cảm giác phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối. Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh quặt ngược chi phối [9,10]. Mô học thanh quản - Về cấu tạo mô học thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong, sụn chun, mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến. 5 - Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [12] từ nông vào sâu gồm các lớp: + Lớp biểu mô + Lớp màng đáy + Lớp giữa màng đáy + Lớp sâu màng đáy + Cơ dây thanh Hình 1.

Mô học dây thanh người lớn [12]. Sinh lý thanh quản Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt. Chức năng hô hấp Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở ra tạo điều kiện cho luồng không khí lưu thông trong kỳ hít vào, thở ra. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận.

Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn tới khó thở, thiếu thở. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới. Chức năng phát âm Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình: - Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm. - Hiện tượng rung của dây thanh.

Luồng thở phát âm: 6 - Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải tạo ra được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó phải có sự phối hợp của cơ hoành, cơ bụng, cơ ngực. - Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì các rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản [14]. Hiện tượng rung của dây thanh: - Với tư thế phát âm (2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên) và có luồng khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh. - Âm thanh phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản.

- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi căng ít, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng. - Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản và dẫn đến khàn tiếng. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha. Pha mở và pha đóng.

Pha mở được chia làm 2 phần: phần mở của pha mở; phần đóng của pha mở. Pha mở được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường giữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên vào đường giữa). Pha đóng được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được khép kín [13]. 7 Khoảng thanh môn Phần mở Phần đóng Pha đóng của pha mở của pha mở Pha mở Một chu kỳ rung Hình 1.

Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [15] 1. Các thuyết rung của dây thanh Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn thuyết chính.