CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chấn thương vùng thắt lưng thường được báo cáo nhiều nhất ở nhóm tuổi 15-29 trước năm 2000, nhưng hiện nay độ tuổi trung bình là 35. Khoảng 27% bệnh nhân chấn thương vùng thắt lưng có suy giảm thần kinh, gây ảnh hưởng xấu đến xã hội do suốt đời [7,8]. Theo Trung tâm Thống kê Chấn thương Tủy sống Quốc gia Hoa Kỳ (United States National Spinal Cord Injury Statistical Center), có khoảng 54 trường hợp trên một triệu người, 17.000 trường hợp chấn thương tủy sống mới xảy ra mỗi năm [9,10].000 bệnh nhân hiện đang sống với tình trạng tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Chấn thương cũng có liên quan đến tỷ lệ gãy xương lồng ngực 1,9% [11]. Tỷ lệ gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng sau tai nạn xe cơ giới là khoảng 2,4%, nhưng nó đã tăng lên trong những năm qua [12]. Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng có tỷ lệ là 6,9% [13]. Một đánh giá về những bệnh nhân bị chấn thương sọ não được chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng và xương chậu cho thấy có tới 25% bị gãy xương thắt lưng [14].
Một số vết gãy không được phát hiện trên phim chụp X-quang chuẩn. Ở người lớn, tai nạn xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến nhất trong 36,7% các trường hợp, tiếp theo là ngã từ độ cao 31,7% [15]. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống Cột sống con người có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, gồm có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp theo dính lại làm một tạo thành xương cùng và 4 đến 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi cũng dính lại tạo thành xương cụt [16].
3 Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong, đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau [16]. Đường cong sinh lý cột sống của đoạn thắt lưng là do các đốt sống thắt lưng sắp xếp lại tạo nên một đường cong đều đặn và liên tục.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống [17]. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng 1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm năm đốt sống, đoạn này cong ra trước và di dộng nhiều.
Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau bao quanh ống sống. Cấu tạo của các đốt sống ở đoạn thắt lưng có đặc điểm khác với các đốt sống ở các vùng khác, giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc của cơ thể [16].2 Đốt sống thắt lưng [17]. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn vùng bản lề (ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng). Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33.3% tổng chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng lớn.
Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước dày hơn phía sau [18]. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt gồm: nhân nhầy, mâm sụn và vòng sợi [16]. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn so với ở các chỗ khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng, nó bao quanh các cấu trúc đĩa đệm và phần trước của đốt sống [19].3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống [17] 1.
Các dây chằng Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của đĩa đệm từ đốt sống cổ C1 đến xương cùng [19]. 5 Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến xương cùng, rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới đoạn thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm [19]. Dây chằng vàng: Phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí sau khi cử động [19].
Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [19, 20].4 Dây chằng cột sống [17] 1. Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…).
Vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa. Bình thường, lỗ ống sống ở L1, L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [19].5 Ống sống thắt lưng [17] 1. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L1 hoặc L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương ứng, như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng.
Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o [19].6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống [17] Do đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là: 7 − Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2. − Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3. − Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4. − Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 [19].7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm [17] Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L5 có đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L1 so với L5 là 1/5, nhưng ở lỗ liên hợp L5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động lại rất nhỏ.
Nón tủy, chóp cùng và đuôi ngựa Nón tủy là phần dưới của tủy sống, nó tương ứng với đoạn thắt lưng 1 hoặc thắt lưng 2. Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, dài khoảng 2cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng. Đuôi ngựa được hình thành từ nón tủy cho ra các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng tại đó.
Các rễ được ngâm trong dịch não tủy ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng ngang mức đốt sống cùng thứ 2 [16, 24]. Nón tủy và chóp cùng là phần cuối cùng của tủy sống và xung quanh là các rễ thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới [16, 24]. 8 Đuôi ngựa: Các rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới, da vùng đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và cương dương [24].
BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Cơ chế chấn thương Trong chấn thương cột sống thắt lưng, giống với chấn thương ở các đoạn cột sống khác, có hai cơ chế nổi bật là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. − Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị ngã ngửa làm cột sống thắt lưng đập xuống nền cứng. − Cơ chế gián tiếp: + Gập quá mức + Duỗi quá mức + Kết hợp cả gập quá mức và duỗi quá mức (whiplash injury) + Nén ép theo chiều đứng dọc + Trật xoay theo trục ngang 1.
Giải phẫu bệnh học 1. Tổn thương xương − Tổn thương thân đốt sống: gãy nứt, gãy nhiều mảnh, gập góc, trật đốt sống − Gãy chân cung − Gãy khối khớp trên − Gãy bản sống, mỏm gai, mỏm ngang 1. Tổn thương dây chằng Tổn thương kết hợp cùng với tổn thương xương hoặc có thể tổn thương dây chằng đơn thuần mà không có tổn thương xương kèm theo, bao gồm: trật khớp, bán trật, bong gân lành tính… 9 1. Tổn thương đĩa đệm Dưới tác động của áp lực quá cao sẽ làm thoát vi đĩa đệm, kèm theo đó có thể là các thay đổi thứ phát như: phù nề mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, quá trình dính… 1.
Tổn thương tủy sống − Đứt tủy một phần: hội chứng tủy trung tâm, hội chứng Brown – Sequard. − Đứt tủy hoàn toàn: mất toàn bộ vận động và cảm giác phía bên dưới tổn thương. − Shock tủy: có 2 dạng lâm sàng khác nhau + Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối hợp, tổn thương hệ thống thần kinh thực vật, ứ máu tĩnh mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn. + Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương − Dập tủy, xuất huyết, hoại tử, phù nề…: chất xám trung tâm bị hoại tử lan rộng ra chất trắng gây ra phản ứng tế bào đệm, thoái hóa… 1.
Tổn thương rễ thần kinh Các dây thần kinh ở đầu dưới chóp tủy (ngang mức đốt sống L1) tạo thành đuôi ngựa, tổn thương có thể gặp là đứt, dập hoặc chèn ép tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Sự mất vững cột sống 1. Thuyết 3 trục của Denis − Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước. − Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và cung sau.
− Trục sau: gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai [25].8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [25].