Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong chấn thương cột sống thắt lưng

Khóa luận tốt nghiệp phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng, cung cấp thông tin chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Anh
• Người hướng dẫn: TS. Doãn Văn Ngọc
• Trường học: Đại học Quốc Gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI chấn thương cột sống thắt lưng
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống
• 1.2.2. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng
• 1.2.3. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.2.4. Các dây chằng
• 1.2.5. Cấu tạo ống sống thắt lưng
• 1.2.6. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống
• 1.2.7. Nón tủy, chóp cùng và đuôi ngựa
• 1.3. BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 1.3.1. Cơ chế chấn thương
• 1.3.2. Giải phẫu bệnh học
• 1.3.2.1. Tổn thương xương
• 1.3.2.2. Tổn thương dây chằng
• 1.3.2.3. Tổn thương đĩa đệm
• 1.3.2.4. Tổn thương tủy sống
• 1.3.2.5. Tổn thương rễ thần kinh
• 1.3.3. Sự mất vững cột sống
• 1.3.3.1. Thuyết 3 trục của Denis
• 1.3.3.2. Các kiểu gãy
• 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.4.3. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ
• 2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.6.1. Đặc điểm chung
• 2.6.2. Triệu chứng lâm sàng
• 2.6.3. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy
• 2.6.4. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy
• 2.6.5. Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ
• 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 3.1.1. Phân bố bênh nhân theo giới
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
• 3.1.3. Phân bố giới tính bệnh nhân theo tuổi
• 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát chấn thương
• 3.1.5. Tiền sử bệnh nhân
• 3.1.6. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân
• 3.1.7. Rối loạn vận động
• 3.1.8. Rối loạn cảm giác
• 3.1.9. Rối loạn cơ tròn
• 3.1.10. Tổn thương tủy
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 3.2.1. Vị trí tổn thương cột sống
• 3.2.2. Số lượng đốt sống tổn thương
• 3.2.3. Phân loại tổn thương tại các đốt sống
• 3.2.4. Mức độ tổn thương của các đốt sống
• 3.2.5. Tổn thương đĩa đệm
• 3.2.6. Tổn thương rễ thần kinh
• 3.2.7. Hẹp ống sống
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Hoàn cảnh khởi phát chấn thương
• 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân
• 4.1.4. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân
• 4.1.5. Rối loạn vận động
• 4.1.6. Tổn thương chùm đuôi ngựa
• 4.1.7. Tổn thương tủy
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
• 4.2.1. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương
• 4.2.2. Phân loại tổn thương các đốt sống
• 4.2.3. Mức độ tổn thương các đốt sống
• 4.2.4. Tổn thương đĩa đệm
• 4.2.5. Tổn thương rễ thần kinh
• 4.2.6. Hẹp ống sống
• 4.2.7. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.8. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng chấn thương cột sống thắt lưng

Chấn thương cột sống thắt lưng là một vấn đề y tế nghiêm trọng, thường gặp trong các tai nạn giao thông, ngã từ độ cao hoặc chấn thương liên quan đến công việc. Đặc điểm lâm sàng của chấn thương này bao gồm các triệu chứng như đau lưng dữ dội, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác và rối loạn cơ tròn. Các triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc tiến triển dần theo thời gian. Tổn thương tủy sống và rễ thần kinh là những biến chứng nghiêm trọng, dẫn đến liệt vĩnh viễn nếu không được điều trị kịp thời.

1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nghiên cứu cho thấy chấn thương cột sống thắt lưng thường xảy ra ở nam giới trong độ tuổi từ 28,7 đến 39,5, chiếm khoảng 77% các trường hợp. Nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và ngã từ độ cao. Ở trẻ em, tỷ lệ này thấp hơn, chỉ khoảng 2-34% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống.

1.2. Triệu chứng tại chỗ và rối loạn vận động

Các triệu chứng tại chỗ bao gồm đau lưng dữ dội, sưng nề và hạn chế vận động. Rối loạn vận động thường biểu hiện qua việc giảm hoặc mất hoàn toàn khả năng vận động của hai chi dưới. Rối loạn cảm giác cũng là một dấu hiệu quan trọng, thường xuất hiện ở vùng da tương ứng với vị trí tổn thương.

II. Hình ảnh MRI trong chẩn đoán chấn thương cột sống thắt lưng

Hình ảnh MRI đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương của cột sống thắt lưng. MRI cung cấp hình ảnh chi tiết về các cấu trúc xương, đĩa đệm, dây chằng và tủy sống, giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Hình ảnh cộng hưởng từ cũng giúp phát hiện các tổn thương phối hợp như thoát vị đĩa đệm, chèn ép rễ thần kinh và hẹp ống sống.

2.1. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương

Hình ảnh MRI cho phép xác định chính xác vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương. Các đốt sống thắt lưng L1 và L2 là những vị trí thường bị tổn thương nhất, chiếm khoảng 64% các trường hợp. MRI cũng giúp phân loại các kiểu gãy xương như gãy do ép, gãy nhiều mảnh và gãy trật khớp.

2.2. Tổn thương đĩa đệm và rễ thần kinh

Hình ảnh MRI cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng đĩa đệm, bao gồm thoát vị đĩa đệm, phình đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh. Các tổn thương này thường gây ra các triệu chứng lâm sàng như đau lan xuống chi dưới, tê bì và yếu cơ. MRI cũng giúp đánh giá mức độ hẹp ống sống, một yếu tố quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị.

III. Phương pháp chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống thắt lưng

Chẩn đoán chấn thương cột sống thắt lưng cần kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, CT và MRI. Phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Điều trị nội khoa tập trung vào giảm đau, chống phù nề và phục hồi chức năng, trong khi phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp tổn thương nặng, có nguy cơ gây liệt vĩnh viễn.

3.1. Nguyên tắc điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm và vật lý trị liệu. Chống phù tủy là một phần quan trọng trong điều trị, giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Vật lý trị liệu giúp phục hồi chức năng vận động và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.2. Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp tổn thương nặng, có nguy cơ gây liệt vĩnh viễn hoặc mất vững cột sống. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cố định cột sống, giải ép tủy sống và tái tạo đĩa đệm. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh như MRI đóng vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Chấn thương cột sống là dạng thương tổn thực thể phức tạp tại hệ thống xương, dây chằng và đĩa đệm, có phạm vi biến thiên từ bong gân, căng dãn cơ dây chằng nhẹ đến gãy trật đốt sống và tổn thương dập rách tủy sống. Trong hệ thống giải phẫu trục, vùng cột sống thắt lưng và đặc biệt là đoạn bản lề ngực - thắt lưng (T12 - L1) chịu tải trọng cơ học lớn nhất của cơ thể, chiếm khoảng 64% tổng số các trường hợp chấn thương cột sống ghi nhận trên thực tế lâm sàng. Các chấn thương tốc độ cao hoặc lực chấn thương năng lượng lớn mang nguy cơ kèm theo tổn thương tủy sống lên tới 25%, dễ dẫn tới suy giảm thần kinh vĩnh viễn, tàn phế vận động, mất khả năng tự phục vụ và tạo gánh nặng kinh tế lớn cho gia đình cùng hệ thống y tế.

Trên phương diện thực hành lâm sàng, biểu hiện của chấn thương cột sống thắt lưng rất phong phú nhưng phần lớn mang tính chất không đặc hiệu. Việc chẩn đoán xác định sớm hình thái gãy, đánh giá tình trạng mất vững cơ học, phát hiện các tổn thương phù tủy xương, rách hệ thống dây chằng, thoát vị đĩa đệm cấp tính và mức độ chèn ép rễ thần kinh hoặc chùm đuôi ngựa có ý nghĩa quyết định đối với việc lựa chọn chiến lược điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật giải ép cố định cột sống. Trong bối cảnh các phương pháp chụp X-quang và chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) bị hạn chế về độ phân giải mô mềm và không đánh giá được tổn thương phù tủy hay đĩa đệm cấp tính, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) với độ phân giải mô mềm cao và không sử dụng tia phóng xạ trở thành công cụ chẩn đoán cận lâm sàng giá trị.

Từ yêu cầu thực tiễn đó, khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Nguyễn Hoàng Anh thực hiện tại Bệnh viện E nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng.

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, có triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống thắt lưng, được chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng, được điều trị và có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện E. Tiêu chuẩn loại trừ là các trường hợp không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên.
• Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn 07 tháng, từ tháng 09 năm 2020 đến hết tháng 03 năm 2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng hệ thống cơ sở lý thuyết dựa trên các cấu trúc giải phẫu học định khu cột sống thắt lưng (gồm 5 đốt sống L1 - L5, đĩa đệm, hệ thống dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, ống sống thắt lưng, chóp cùng và chùm đuôi ngựa) cùng các thang điểm và bảng phân loại chuyên khoa kinh điển:

• Thuyết 3 trục của Denis: Chia cột sống thành 3 cột chịu lực:
  • Cột trước: Gồm 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước.
  • Cột giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, cuống sống và thành sau ống sống.
  • Cột sau: Gồm mỏm gai sau, mỏm ngang, khối mấu khớp và hệ thống dây chằng trên gai, liên gai. Hệ thống Denis xác định 3 mức độ mất vững: Độ I (mất vững cơ học - tổn thương 2/3 cột hoặc vỡ cột giữa có mảnh rời), Độ II (mất vững thần kinh - có thương tổn thần kinh đi kèm), và Độ III (kết hợp cả mất vững cơ học và mất vững thần kinh). Đồng thời phân loại 4 nhóm tổn thương gãy nặng: Gãy lún ép (Compression fracture: 1A đến 1D); Gãy nhiều mảnh (Burst fracture: 2A đến 2E); Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture / Chance fracture); Gãy trật (Dislocation fracture: 4A đến 4C).
• Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding: Xác định tỷ lệ dịch chuyển của thân đốt sống trượt so với thân đốt kế cận trên phim chụp đứng dọc, chia thành 5 độ: Độ 1 (0 - 25%), Độ 2 (26 - 50%), Độ 3 (51 - 75%), Độ 4 (76 - 100%), và Độ 5 (trượt hoàn toàn trên 100%).
• Đánh giá mức độ hẹp ống sống theo Verbiest (1976) và Modic M.T (1999): Dựa trên số đo đường kính trước sau của ống sống trên các lát cắt T1W đứng dọc giữa và T2W cắt ngang qua đĩa đệm: Hẹp nhẹ (10 - 12 mm), Hẹp vừa (7 - 9 mm), Hẹp nặng (4 - 6 mm), và Hẹp rất nặng (< 4 mm).
• Phân loại thương tổn thần kinh: Đánh giá mức độ tổn thương tủy theo bảng phân loại Frankel từ độ A đến độ E (A: mất hoàn toàn vận động và cảm giác; B: còn cảm giác, mất vận động; C: còn vận động nhưng không hữu hiệu; D: còn vận động hữu hiệu; E: chức năng vận động và cảm giác bình thường) cùng thang điểm cơ lực chuẩn 6 mức độ (từ 0/5 đến 5/5).
• Nguyên tắc điều trị và sơ cứu: Phác đồ bảo tồn với đai cột sống và bất động tại giường 8 - 10 tuần đối với gãy vững; liệu pháp chống phù tủy cấp tính bằng Methylprednisolon liều cao trong 8 giờ đầu (bolus tĩnh mạch 30 mg/kg trong giờ đầu, sau đó truyền duy trì 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo); phẫu thuật giải ép và làm cứng cột sống theo lối trước, lối sau hoặc phối hợp.

Về phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện (không xác suất), thu thập toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian quy định, xác định cỡ mẫu gồm 44 bệnh nhân.
• Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy chụp cộng hưởng từ Magnetom Essenza Tim + Dot 1.5 Tesla do hãng Siemens AG (Healthcare Sector) sản xuất.
• Quy trình chụp: Bệnh nhân nằm ngửa, sử dụng cuộn thu tín hiệu chuyên dụng vùng cột sống; thực hiện chuỗi xung định vị, chuỗi xung T1W cắt đứng dọc (sagittal), T2W cắt đứng dọc (sagittal), T2W cắt ngang (axial) qua các tầng đĩa đệm nghi ngờ tổn thương, chuỗi xung STIR cắt đứng dọc hoặc đứng ngang khi cần đánh giá nhạy dịch và phù nề mô mềm, tủy xương.
• Nguồn dữ liệu và xử lý thống kê: Trích xuất từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và hệ thống lưu trữ hình ảnh điện quang (PACS) tại Bệnh viện E theo phiếu thu thập thống nhất. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 22.0 chạy trên hệ điều hành Microsoft Windows.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết có hệ thống cơ sở lý thuyết dịch tễ học, giải phẫu, cơ chế bệnh sinh, bệnh học chấn thương, các triệu chứng lâm sàng, phương tiện chẩn đoán hình ảnh và các biện pháp điều trị chấn thương cột sống thắt lưng. Tác giả dẫn chứng dữ liệu dịch tễ quốc tế cho thấy chấn thương cột sống thắt lưng thường gặp do tai nạn giao thông và ngã cao, có nguy cơ gây liệt tủy và tàn phế. Về mặt giải phẫu, chương phân tích chi tiết đặc điểm chịu lực của 5 đốt sống thắt lưng, hệ thống đĩa đệm (chiếm 33,3% chiều dài cột sống thắt lưng), màng cứng, rễ thần kinh, liên quan giữa nón tủy (kết thúc ở L1 - L2) và chùm đuôi ngựa. Phần cơ chế bệnh sinh trình bày cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp (gập quá mức, duỗi quá mức, ép dọc trục, trượt xoay). Về bệnh học, chương mô tả thương tổn xương, dây chằng, đĩa đệm, tổn thương tủy sống hoàn toàn/không hoàn toàn (hội chứng Brown - Séquard, hội chứng tủy trước, sốc tủy) và chèn ép rễ thần kinh. Tác giả phân tích chi tiết thuyết 3 trục và phân loại gãy xương của Denis, các phân độ trượt đốt sống Meyerding, phân độ hẹp ống sống Verbiest và Modic, thang điểm Frankel. Phần chẩn đoán hình ảnh đối chiếu vai trò của X-quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 1.5 Tesla, phân tích các dấu hiệu đặc trưng trên chuỗi xung T1W, T2W, STIR như dấu hiệu phù tủy xương (giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W), rách dây chằng dọc sau, thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ và hẹp ống sống. Cuối chương là các nguyên tắc sơ cứu, điều trị nội khoa, chống phù tủy bằng Methylprednisolon và chỉ định phẫu thuật lối trước/lối sau.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận khoa học của đề tài. Tác giả xác định đối tượng nghiên cứu là 44 bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng điều trị tại Bệnh viện E từ tháng 09/2020 đến tháng 03/2021 được chụp MRI. Thiết kế nghiên cứu là hồi cứu mô tả cắt ngang. Thiết bị thực hiện chẩn đoán hình ảnh là máy cộng hưởng từ Siemens Magnetom Essenza Tim + Dot 1.5 Tesla. Quy trình chụp không dùng thuốc đối quang từ được mô tả tuần tự từ chuẩn bị bệnh nhân, kiểm tra chống chỉ định, đặt tư thế nằm ngửa, định vị cuộn thu tín hiệu đến thực hiện các chuỗi xung T1W, T2W đứng dọc, T2W cắt ngang và STIR. Chương 2 định nghĩa cụ thể hệ thống biến số nghiên cứu: biến số dịch tễ học chung (tuổi, giới, hoàn cảnh chấn thương, cơ chế trực tiếp hay gián tiếp, tiền sử bệnh nội khoa và cột sống); biến số lâm sàng tại chỗ (đau khu trú, đau khi gõ dồn, hạn chế vận động, biến dạng cột sống); biến số thần kinh (thang điểm cơ lực chi dưới 0/5 đến 5/5, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn bàng quang - ruột, phân loại Frankel); biến số cộng hưởng từ (đường cong sinh lý, xẹp/trượt/vỡ thân đốt, gai xương, tổn thương dây chằng, thoát vị đĩa đệm, phù tủy xương, mảnh rời ống sống, độ hẹp ống sống, mức độ chèn ép rễ thần kinh). Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS v22. Khía cạnh y đức được kiểm soát thông qua sự phê duyệt của Hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội và Ban Giám đốc Bệnh viện E, bảo mật danh tính người bệnh bằng mã hóa hồ sơ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được từ 44 bệnh nhân nghiên cứu. Về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng:

• Nữ giới chiếm 75% (33 bệnh nhân), nam giới chiếm 25% (11 bệnh nhân), tỷ lệ nữ/nam là 3,0/1,0.
• Tuổi trung bình của mẫu là 70,34 ± 14,43 tuổi; bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 31 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi. Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,45% (20 bệnh nhân); nhóm trên 80 tuổi chiếm 31,83% (14 bệnh nhân); nhóm dưới hoặc bằng 60 tuổi chiếm 22,72% (10 bệnh nhân). Phân bố theo giới tính cho thấy ở mọi lứa tuổi bệnh nhân nữ đều nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần.
• Hoàn cảnh khởi phát: Tai nạn sinh hoạt chiếm đa số với 75% (33 bệnh nhân); tai nạn giao thông chiếm 20,45% (9 bệnh nhân); tai nạn lao động chiếm 4,55% (2 bệnh nhân).
• Cơ chế chấn thương: Cơ chế gián tiếp chiếm 40,91% (18 bệnh nhân); cơ chế trực tiếp chiếm 38,64% (17 bệnh nhân); không rõ cơ chế chiếm 20,45% (9 bệnh nhân). Trong tai nạn sinh hoạt, cơ chế gián tiếp chiếm 40,91% và trực tiếp chiếm 31,82%.
• Tiền sử: Bệnh lý nội khoa chiếm 61,36%, nổi bật nhất là bệnh loãng xương chiếm 31,82% (14 bệnh nhân), tăng huyết áp chiếm 15,91% (7 bệnh nhân), đái tháo đường chiếm 9,09% (4 bệnh nhân), rối loạn đông máu chiếm 4,55% (2 bệnh nhân). Bệnh nhân có tiền sử hoàn toàn khỏe mạnh chiếm 43,18% (19 bệnh nhân). Tiền sử mắc bệnh lý cột sống thắt lưng từ trước chiếm tỷ lệ thấp (thoát vị đĩa đệm, xẹp đốt sống, viêm đốt sống, thoái hóa đốt sống đều ghi nhận 2,27% tương đương 1 bệnh nhân). Tiền sử từng bị chấn thương chiếm 4,55% (2 bệnh nhân).
• Triệu chứng lâm sàng tại chỗ: 100% bệnh nhân (44/44) có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng; 50% bệnh nhân (22/22) có hạn chế vận động; 40,91% (18 bệnh nhân) có điểm đau chói khi gõ dồn; biến dạng cột sống chỉ gặp ở 2,27% (1 bệnh nhân).
• Đánh giá chức năng vận động theo cơ lực: 63,63% bệnh nhân (28 người) duy trì cơ lực bình thường 5/5; 29,55% (13 người) giảm cơ lực mức 4/5; 4,55% (2 người) đạt mức 3/5; 2,27% (1 người) có cơ lực 2/5. Không ghi nhận trường hợp nào liệt hoàn toàn cơ lực 0/5 hoặc 1/5.
• Rối loạn cảm giác: Tỷ lệ ghi nhận thấp, chiếm 1,18% (theo thống kê văn bản).
• Rối loạn cơ tròn: Ghi nhận ở 4,6% số bệnh nhân.
• Về đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ: Khóa luận thống kê vị trí và số lượng đốt sống tổn thương, phân loại gãy xương theo Denis, phân độ trượt theo Meyerding, phân bố tầng thoát vị đĩa đệm, thể thoát vị, vị trí rễ thần kinh bị chèn ép, tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu phù tủy xương và phân độ hẹp ống sống theo Verbiest/Modic. Văn bản ghi nhận cụ thể các ca bệnh minh họa: hình ảnh trượt L5 ra trước độ 2, gãy lún đốt sống L2 và L3 kèm phù tủy xương thân đốt, thoát vị đĩa đệm đa tầng (L2/3, L3/4, L4/5, L5/S1) thể trung tâm ra sau, phình đĩa đệm L4/5 chèn ép rễ và gây hẹp ống sống mức độ nặng.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng trong mối tương quan với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tác giả giải thích sự khác biệt dịch tễ học của nghiên cứu (độ tuổi trung bình cao 70,34 tuổi, tỷ lệ nữ giới áp đảo 75% và nguyên nhân chủ yếu là tai nạn sinh hoạt chiếm 75%) so với các báo cáo chấn thương thể thao hay tai nạn giao thông năng lượng cao ở người trẻ. Nguyên nhân được lý giải bởi đặc điểm dân số già hóa và tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử loãng xương cao (31,82%), khiến cột sống thắt lưng bị tổn thương gãy lún ngay cả sau những va chạm nhẹ hoặc trượt ngã sinh hoạt hàng ngày. Chương phân tích giá trị của triệu chứng đau tại chỗ (100%) và hạn chế vận động (50%) như những dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng quan trọng nhất. Về hình ảnh học, tác giả biện luận sâu sắc vai trò vượt trội của chuỗi xung T2W và STIR trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong việc phân biệt gãy xương mới do chấn thương (có phù tủy xương tăng tín hiệu trên T2W, giảm trên T1W) với các tổn thương xẹp đốt sống cũ do thoái hóa hoặc loãng xương; đánh giá chuẩn xác mức độ thoát vị đĩa đệm cấp tính kèm theo rách dây chằng dọc sau và mức độ hẹp lòng ống sống, từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời. Tác giả cũng đối chiếu phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel với các nghiên cứu khác, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không liệt hoặc tổn thương thần kinh nhẹ trong mẫu chiếm ưu thế do đặc thù gãy lún xương trên nền loãng xương.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã đưa ra các kết quả định lượng cụ thể về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chấn thương cột sống thắt lưng tại cơ sở thực hành:

Nhóm chỉ số	Biến số cụ thể	Số lượng (n = 44)	Tỷ lệ (%)
Giới tính	Nữ giới	33	75,00
	Nam giới	11	25,00
Nhóm tuổi	$\le$ 60 tuổi	10	22,72
	61 – 80 tuổi	20	45,45
	> 80 tuổi	14	31,83
Hoàn cảnh khởi phát	Tai nạn sinh hoạt	33	75,00
	Tai nạn giao thông	9	20,45
	Tai nạn lao động	2	4,55
Cơ chế chấn thương	Chấn thương gián tiếp	18	40,91
	Chấn thương trực tiếp	17	38,64
	Không rõ cơ chế	9	20,45
Tiền sử bệnh lý chính	Khỏe mạnh	19	43,18
	Bệnh lý nội khoa phối hợp	27	61,36
	- Loãng xương	14	31,82
	- Tăng huyết áp	7	15,91
	- Đái tháo đường	4	9,09
	- Rối loạn đông máu	2	4,55
Triệu chứng tại chỗ	Đau vùng cột sống thắt lưng	44	100,00
	Hạn chế vận động	22	50,00
	Đau khi gõ dồn	18	40,91
	Biến dạng cột sống	1	2,27
Thang điểm cơ lực	5/5 (vận động bình thường)	28	63,63
	4/5 (giảm cơ lực nhẹ)	13	29,55
	3/5 (vận động thắng trọng lực)	2	4,55
	2/5 (vận động không thắng trọng lực)	1	2,27
	0/5 và 1/5 (liệt hoàn toàn/nặng)	0	0,00

Các giải pháp và đóng góp rút ra từ khóa luận:

• Khuyến nghị thực hành chẩn đoán: Khẳng định giá trị thực tế của việc chỉ định chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla đối với mọi trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống thắt lưng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử loãng xương bị ngã sinh hoạt. Kỹ thuật này giúp phát hiện tổn thương phù tủy xương sớm, phân định chính xác giữa chấn thương cấp tính và tổn thương xẹp đốt thoái hóa cũ mà phim X-quang hoặc CT dễ bỏ sót.
• Khuyến nghị điều trị và sơ cứu: Cần tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc cố định bất động bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống ngay tại hiện trường; áp dụng liệu pháp Methylprednisolon chống phù tủy trong 8 giờ đầu cho các ca có tổn thương thần kinh; cá thể hóa điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật giải ép cố định dựa trên sự kết hợp giữa phân loại Denis, mức độ trượt Meyerding và hình ảnh chèn ép rễ/ống sống trên MRI.
• Đóng góp vào y văn: Cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng thực tế tại một bệnh viện đa khoa tuyến trung ương ở Việt Nam, nơi phần lớn bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng thuộc nhóm người cao tuổi bị ngã sinh hoạt trên nền bệnh lý loãng xương, khác biệt rõ rệt với các báo cáo kinh điển thường tập trung vào chấn thương năng lượng cao ở người trẻ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu còn tương đối nhỏ (n = 44 bệnh nhân) do phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong thời gian 07 tháng tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện E). Thiết kế nghiên cứu hồi cứu phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ đầy đủ của hồ sơ bệnh án giấy và kết quả lưu trữ chẩn đoán hình ảnh. Nghiên cứu chưa đi sâu theo dõi dọc kết quả hồi phục chức năng vận động, cảm giác hoặc các biến chứng thần kinh muộn của bệnh nhân sau giai đoạn điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu với thiết kế tiến cứu, thực hiện đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; theo dõi đánh giá dài hạn mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh phù tủy, rách dây chằng trên phim cộng hưởng từ trước mổ với mức độ phục hồi chức năng thần kinh (theo thang điểm Frankel và ASIA) sau can thiệp phẫu thuật giải ép hoặc tạo hình đốt sống.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại thần kinh, Chấn thương chỉnh hình và Chẩn đoán hình ảnh. Cụ thể:

• Phần tổng quan tài liệu cung cấp hệ thống giải phẫu định khu chi tiết và các phân loại cột sống chuẩn mực quốc tế (thuyết 3 trục Denis, trượt đốt sống Meyerding, hẹp ống sống Verbiest/Modic, tổn thương tủy Frankel).
• Phần phương pháp và quy trình kỹ thuật trình bày chuẩn hóa các bước chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 1.5 Tesla không dùng thuốc đối quang từ, cùng các tiêu chuẩn nhận định tín hiệu trên chuỗi xung T1W, T2W và STIR.
• Các số liệu dịch tễ, lâm sàng thực tế tại Bệnh viện E là nguồn dữ liệu đối chứng giá trị cho các nghiên cứu tiếp theo về gãy lún đốt sống ở người cao tuổi có bệnh nền loãng xương.

Câu hỏi thường gặp

1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng trong nghiên cứu này có gì đặc thù?

Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân khá cao là 70,34 ± 14,43 tuổi (dao động từ 31 đến 92 tuổi), trong đó nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,45%. Nữ giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 75% (33 bệnh nhân), cao gấp 3 lần so với nam giới (25%, 11 bệnh nhân). Tỷ lệ nữ cao hơn nam được ghi nhận ở tất cả các phân nhóm tuổi.

2. Nguyên nhân và hoàn cảnh gây chấn thương phổ biến nhất trong mẫu bệnh nhân nghiên cứu là gì?

Khác với các nghiên cứu chấn thương năng lượng cao thông thường, hoàn cảnh khởi phát hay gặp nhất trong khóa luận này là tai nạn sinh hoạt, chiếm 75% (33 bệnh nhân). Tai nạn giao thông chiếm 20,45% (9 bệnh nhân) và tai nạn lao động chiếm tỷ lệ thấp nhất với 4,55% (2 bệnh nhân). Cơ chế chấn thương gián tiếp chiếm ưu thế với 40,91%, cơ chế trực tiếp chiếm 38,64%.

3. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng tại chỗ và mức độ rối loạn cơ lực chi dưới được ghi nhận như thế nào?

100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều có triệu chứng đau khu trú vùng cột sống thắt lưng; 50% bệnh nhân có hạn chế vận động; 40,91% có điểm đau chói khi gõ dồn và chỉ có 2,27% có biểu hiện biến dạng cột sống. Về vận động, đa số bệnh nhân duy trì cơ lực tốt: cơ lực 5/5 chiếm 63,63% (28 người); cơ lực 4/5 chiếm 29,55% (13 người); cơ lực 3/5 chiếm 4,55% (2 người); cơ lực 2/5 chiếm 2,27% (1 người); không có bệnh nhân nào bị liệt hoàn toàn cơ lực 0/5 hoặc 1/5.

4. Hệ thống máy và các chuỗi xung cộng hưởng từ nào đã được sử dụng để khảo sát bệnh nhân trong khóa luận?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy chụp cộng hưởng từ Magnetom Essenza Tim + Dot 1.5 Tesla của hãng Siemens AG. Quy trình chụp bao gồm chuỗi xung chụp định vị, các chuỗi xung T1W cắt đứng dọc, T2W cắt đứng dọc, T2W cắt ngang qua các vị trí tổn thương đĩa đệm/thân đốt, và chuỗi xung STIR cắt đứng dọc hoặc đứng ngang để khảo sát dịch và phù tủy xương.

5. Khóa luận sử dụng các thang điểm và phân loại bệnh học nào để đánh giá thương tổn cột sống và tủy sống?

Tác giả đã áp dụng thuyết 3 trục và phân loại gãy xương của Denis để đánh giá độ mất vững cơ học; phân độ trượt đốt sống theo Meyerding (5 mức độ); đánh giá mức độ hẹp ống sống theo Verbiest và Modic (4 mức độ: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng); phân loại tổn thương thần kinh tủy sống theo thang điểm Frankel (từ A đến E); và thang điểm đánh giá cơ lực chi dưới từ 0/5 đến 5/5.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Hoàng Anh đã phản ánh chi tiết thực trạng lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của 44 bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng điều trị tại Bệnh viện E. Kết quả nghiên cứu làm nổi bật đặc điểm dịch tễ phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi, nữ giới chiếm đa số, khởi phát chủ yếu sau tai nạn sinh hoạt trên nền bệnh lý loãng xương và triệu chứng đau tại chỗ chiếm 100%. Công trình khẳng định vai trò thiết yếu của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong việc phát hiện phù tủy xương, rách dây chằng, thoát vị đĩa đệm và đánh giá mức độ hẹp ống sống, cung cấp cơ sở dữ liệu y học thực chứng phục vụ hiệu quả cho công tác chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chuyên khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chấn thương vùng thắt lưng thường được báo cáo nhiều nhất ở nhóm tuổi 15-29 trước năm 2000, nhưng hiện nay độ tuổi trung bình là 35. Khoảng 27% bệnh nhân chấn thương vùng thắt lưng có suy giảm thần kinh, gây ảnh hưởng xấu đến xã hội do suốt đời [7,8]. Theo Trung tâm Thống kê Chấn thương Tủy sống Quốc gia Hoa Kỳ (United States National Spinal Cord Injury Statistical Center), có khoảng 54 trường hợp trên một triệu người, 17.000 trường hợp chấn thương tủy sống mới xảy ra mỗi năm [9,10].000 bệnh nhân hiện đang sống với tình trạng tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Chấn thương cũng có liên quan đến tỷ lệ gãy xương lồng ngực 1,9% [11]. Tỷ lệ gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng sau tai nạn xe cơ giới là khoảng 2,4%, nhưng nó đã tăng lên trong những năm qua [12]. Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng có tỷ lệ là 6,9% [13]. Một đánh giá về những bệnh nhân bị chấn thương sọ não được chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng và xương chậu cho thấy có tới 25% bị gãy xương thắt lưng [14].

Một số vết gãy không được phát hiện trên phim chụp X-quang chuẩn. Ở người lớn, tai nạn xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến nhất trong 36,7% các trường hợp, tiếp theo là ngã từ độ cao 31,7% [15]. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống Cột sống con người có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, gồm có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp theo dính lại làm một tạo thành xương cùng và 4 đến 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi cũng dính lại tạo thành xương cụt [16].

3 Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong, đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau [16]. Đường cong sinh lý cột sống của đoạn thắt lưng là do các đốt sống thắt lưng sắp xếp lại tạo nên một đường cong đều đặn và liên tục.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống [17]. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng 1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm năm đốt sống, đoạn này cong ra trước và di dộng nhiều.

Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau bao quanh ống sống. Cấu tạo của các đốt sống ở đoạn thắt lưng có đặc điểm khác với các đốt sống ở các vùng khác, giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc của cơ thể [16].2 Đốt sống thắt lưng [17]. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn vùng bản lề (ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng). Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33.3% tổng chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng lớn.

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước dày hơn phía sau [18]. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt gồm: nhân nhầy, mâm sụn và vòng sợi [16]. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn so với ở các chỗ khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng, nó bao quanh các cấu trúc đĩa đệm và phần trước của đốt sống [19].3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống [17] 1.

Các dây chằng Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của đĩa đệm từ đốt sống cổ C1 đến xương cùng [19]. 5 Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến xương cùng, rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới đoạn thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm [19]. Dây chằng vàng: Phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí sau khi cử động [19].

Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [19, 20].4 Dây chằng cột sống [17] 1. Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…).

Vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa. Bình thường, lỗ ống sống ở L1, L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [19].5 Ống sống thắt lưng [17] 1. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L1 hoặc L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương ứng, như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng.

Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o [19].6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống [17] Do đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là: 7 − Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2. − Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3. − Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4. − Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 [19].7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm [17] Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L5 có đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L1 so với L5 là 1/5, nhưng ở lỗ liên hợp L5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động lại rất nhỏ.

Nón tủy, chóp cùng và đuôi ngựa Nón tủy là phần dưới của tủy sống, nó tương ứng với đoạn thắt lưng 1 hoặc thắt lưng 2. Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, dài khoảng 2cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng. Đuôi ngựa được hình thành từ nón tủy cho ra các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng tại đó.

Các rễ được ngâm trong dịch não tủy ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng ngang mức đốt sống cùng thứ 2 [16, 24]. Nón tủy và chóp cùng là phần cuối cùng của tủy sống và xung quanh là các rễ thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới [16, 24]. 8 Đuôi ngựa: Các rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới, da vùng đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và cương dương [24].

BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Cơ chế chấn thương Trong chấn thương cột sống thắt lưng, giống với chấn thương ở các đoạn cột sống khác, có hai cơ chế nổi bật là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. − Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị ngã ngửa làm cột sống thắt lưng đập xuống nền cứng. − Cơ chế gián tiếp: + Gập quá mức + Duỗi quá mức + Kết hợp cả gập quá mức và duỗi quá mức (whiplash injury) + Nén ép theo chiều đứng dọc + Trật xoay theo trục ngang 1.

Giải phẫu bệnh học 1. Tổn thương xương − Tổn thương thân đốt sống: gãy nứt, gãy nhiều mảnh, gập góc, trật đốt sống − Gãy chân cung − Gãy khối khớp trên − Gãy bản sống, mỏm gai, mỏm ngang 1. Tổn thương dây chằng Tổn thương kết hợp cùng với tổn thương xương hoặc có thể tổn thương dây chằng đơn thuần mà không có tổn thương xương kèm theo, bao gồm: trật khớp, bán trật, bong gân lành tính… 9 1. Tổn thương đĩa đệm Dưới tác động của áp lực quá cao sẽ làm thoát vi đĩa đệm, kèm theo đó có thể là các thay đổi thứ phát như: phù nề mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, quá trình dính… 1.

Tổn thương tủy sống − Đứt tủy một phần: hội chứng tủy trung tâm, hội chứng Brown – Sequard. − Đứt tủy hoàn toàn: mất toàn bộ vận động và cảm giác phía bên dưới tổn thương. − Shock tủy: có 2 dạng lâm sàng khác nhau + Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối hợp, tổn thương hệ thống thần kinh thực vật, ứ máu tĩnh mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn. + Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương − Dập tủy, xuất huyết, hoại tử, phù nề…: chất xám trung tâm bị hoại tử lan rộng ra chất trắng gây ra phản ứng tế bào đệm, thoái hóa… 1.

Tổn thương rễ thần kinh Các dây thần kinh ở đầu dưới chóp tủy (ngang mức đốt sống L1) tạo thành đuôi ngựa, tổn thương có thể gặp là đứt, dập hoặc chèn ép tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Sự mất vững cột sống 1. Thuyết 3 trục của Denis − Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước. − Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và cung sau.

− Trục sau: gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai [25].8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [25].