Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng tuổi mãn kinh

Nghiên cứu chi tiết về u buồng trứng tuổi mãn kinh: Dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán cận lâm sàng và kết quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.

• Tác giả: Trần Thị Thuý Ngân
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Du
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị U Buồng Trứng Ở Lứa Tuổi Mãn Kinh Bằng Phẫu Thuật Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2021
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng tuổi mãn kinh

U buồng trứng tuổi mãn kinh là bệnh lý phổ biến ở nữ giới sau 45 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, bao gồm đau bụng dưới, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa và rối loạn kinh nguyệt. Bệnh nhân thường phát hiện khối u khi khám sức khỏe định kỳ hoặc do các biến chứng như xoắn buồng trứng, vỡ nang. Triệu chứng lâm sàng có thể nhầm lẫn với các bệnh lý đường tiêu hóa, vì vậy chẩn đoán sớm rất quan trọng. Việc sàng lọc định kỳ bằng siêu âm có thể giúp phát hiện u ở giai đoạn sớm, cải thiện tiên lượng và kết quả điều trị.

1.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Đau bụng dưới là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân u buồng trứng. Chướng bụng, cảm giác buồn nôn và rối loạn tiêu hóa cũng thường xuất hiện. Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì cho đến khi khối u lớn hoặc gây biến chứng. Mãn kinh làm phức tạp hơn việc phát hiện do sự thay đổi hormone.

1.2. Hoàn cảnh phát hiện khối u

Phần lớn u buồng trứng ở tuổi mãn kinh được phát hiện qua khám phụ khoa hoặc siêu âm sàng lọc. Một số trường hợp được phát hiện khi bệnh nhân nhập viện vì biến chứng cấp tính như xoắn buồng trứng hoặc vỡ nang. Chẩn đoán sớm giúp tránh can thiệp khẩn cấp.

II. Cận lâm sàng Chẩn đoán u buồng trứng

Cận lâm sàng đóng vai trò thiết yếu trong chẩn đoán u buồng trứng tuổi mãn kinh. Siêu âm qua âm đạo là phương pháp đầu tiên được khuyến cáo, giúp xác định vị trí, kích thước, đặc điểm âm vang của khối u. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin chi tiết về bản chất khối u và mức độ xâm lấn. Chẩn đoán CA-125 hỗ trợ đánh giá nguy cơ ác tính, đặc biệt khi nồng độ cao (>35 U/ml). CT scan được sử dụng để đánh giá di căn xa và xác định giai đoạn bệnh. Kết hợp các phương pháp này giúp lập kế hoạch điều trị phù hợp.

2.1. Siêu âm Phương pháp sàng lọc chính

Siêu âm qua âm đạo là công cụ vàng trong chẩn đoán u buồng trứng. Phương pháp này xác định kích thước khối u, đặc điểm echogenicity, và dấu hiệu ác tính. Siêu âm ổ bụng bổ sung thông tin về phần phụ ngoài buồng trứng và dịch ở cul-de-sac.

2.2. Chỉ số CA 125 trong đánh giá ác tính

CA-125 tăng cao (>35 U/ml) gợi ý khả năng ung thư buồng trứng. Tuy nhiên, chỉ số này cũng có thể tăng ở u nang buồng trứng lành tính. Kết hợp siêu âm và CA-125 cải thiện độ chính xác chẩn đoán ác tính, giúp quyết định phương pháp điều trị.

III. Điều trị phẫu thuật u buồng trứng tuổi mãn kinh

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u buồng trứng ở tuổi mãn kinh. Phẫu thuật nội soi được ưu tiên do có ưu điểm: ít chấn thương, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, đau sau mổ ít hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật mở bụng vẫn được chỉ định khi khối u lớn (>10cm), nghi ngờ ác tính, hoặc có vết mổ cũ dính kết. Phương pháp xử trí khối u tùy thuộc vào tuổi, mong muốn bảo tồn và kết quả giải phẫu bệnh. Ở tuổi mãn kinh, cắt buồng trứng được xem xét nếu nghi ngờ ác tính. Kết quả điều trị phẫu thuật tốt, tỷ lệ tai biến thấp khi chỉ định và thực hiện đúng.

3.1. Phẫu thuật nội soi Ưu tiên hàng đầu

Phẫu thuật nội soi được khuyến cáo cho u buồng trứng lành tính có kích thước <10cm. Phương pháp này giảm tai biến, giảm đau và rút ngắn thời gian hồi phục. Bệnh nhân có thể xuất viện trong 1-2 ngày sau mổ. Các vết mổ nhỏ, sẹo không đáng kể.

3.2. Phẫu thuật mở bụng Chỉ định có lý do

Phẫu thuật mở bụng được chỉ định khi khối u lớn, nghi ngờ ác tính, hoặc có vết mổ cũ dính kết phức tạp. Phương pháp này cho phép khám toàn diện ổ bụng, lấy mẫu bệnh phẩm, và cắt cơ quan khi cần. Thời gian phục hồi dài hơn nội soi.

IV. Kết quả và tiên lượng sau điều trị

Kết quả điều trị phẫu thuật cho u buồng trứng tuổi mãn kinh thường tốt, với tỷ lệ thành công cao (>95%). Đa số trường hợp là u nang buồng trứng lành tính, không cần hoá trị sau mổ. Mô bệnh học xác nhận bản chất khối u, hướng dẫn điều trị bổ sung nếu cần. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, quay lại hoạt động bình thường sau 2-4 tuần. Tỷ lệ tái phát thấp với u lành tính. Những trường hợp ung thư buồng trứng được phát hiện sớm có tiên lượng tốt hơn. Theo dõi định kỳ với siêu âm 6-12 tháng/lần được khuyến cáo để phát hiện tái phát sớm.

4.1. Kết quả giải phẫu bệnh và ý nghĩa

Mô bệnh học xác định loại khối u (lành tính, ác tính, biên giới). U nang thanh dịch, u nang lông, u nang buồng trứng thường lành tính, không cần hoá trị. Ung thư buồng trứng được phát hiện yêu cầu hoá trị bổ sung. Kết quả bệnh lý quyết định hướng điều trị tiếp theo.

4.2. Theo dõi và phòng ngừa tái phát

Theo dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 6-12 tháng giúp phát hiện tái phát sớm. Bệnh nhân được khuyên duy trì lối sống lành mạnh, giảm căng thẳng. Sàng lọc định kỳ với CA-125 được chỉ định ở bệnh nhân ung thư buồng trứng. Dự phòng hóa học giảm tái phát ở giai đoạn sớm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1. Giải phẫu buồng trứng 1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng Buồng trứng hình hạt đậu, hơi dẹt, có 2 mặt trong và ngoài, có 2 đầu trên và dưới.

Buồng trứng nằm áp vào thành bên chậu hông bé, trong hố buồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo trên 10 cm. Trong quá trình phẫu thuật, có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên và khớp mu. Các tạng trong chậu hông nữ [5] Bình thường buồng trứng nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, kích thước buồng trứng trưởng thành là 3,5 x 2 x 1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi. Buồng trứng bên ngoài có màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn nhụi trước tuổi dậy thì (trước khi có kinh nguyệt), sau đó đến tuổi dậy thì do mỗi chu kỳ kinh 2 document, khoa luan13 of 98.

tai lieu, luan van14 of 98. nguyệt có một nang trứng vỡ ra giải phóng một trứng, làm rách vỏ buồng trứng để lại sẹo nên bề mặt buồng trứng sần sùi dần. Sau khi mãn kinh, không còn hiện tượng vỡ nang trứng thì bề mặt buồng trứng lại nhẵn trở lại. Các phương tiện cố định buồng trứng Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng. + Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng. Liên quan của buồng trứng * Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông bé, giới hạn bởi: - Ở trên là động mạch chậu ngoài.

- Ở sau là động mạch chậu trong. - Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong. - Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm buồng trứng. * Mặt trong: liên quan giữa buồng trứng với các đoạn ruột: - Bên trái: liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma.

- Bên phải: liên quan với khối manh tràng. Mạch máu và thần kinh buồng trứng * Động mạch: buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn động mạch: - Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng, ở ngang mức các động mạch thận. 3 document, khoa luan14 of 98. tai lieu, luan van15 of 98.

- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng. - Tại rốn buồng trứng: động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tủy. - Tại vùng chuyển tiếp: các động mạch và tiểu động mạch tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng trứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc. * Tĩnh mạch - Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

- Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch Các mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch cạnh động mạch chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó. * Thần kinh Thần kinh của buồng trứng tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng Trên diện cắt qua rốn buồng trứng, người ta thấy buồng trứng được chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và vùng tủy được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm.

Lớp biểu mô mầm Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng. Vùng vỏ 4 document, khoa luan15 of 98. tai lieu, luan van16 of 98. Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng.

Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu tạo bởi tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng.

Vùng tủy Vùng tủy là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường đi của mạch và thần kinh của buồng trứng. Vùng tủy được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tủy còn chứa một cấu trúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen. Sinh lý buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: - Chức năng ngoại tiết: sinh ra noãn.

- Chức năng nội tiết: tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết. Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ. Phân loại u buồng trứng 1.

Nang cơ năng Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước thường không quá 10cm, thường gây rối loạn kinh nguyệt [6]. * Nang bọc noãn 5 document, khoa luan16 of 98. tai lieu, luan van17 of 98. Do nang De Graff vỡ muộn, tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.

* Nang hoàng tuyến Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả βhCG quá cao, u thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein. * Nang hoàng thể Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén, nhất là chửa nhiều thai hoặc tiền sản giật. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron. Khối u thực thể Các khối u thực thể buồng trứng được phân chia theo 3 nhóm: UBT lành tính, UBT ác tính và UBT giáp biên.

* U của tế bào biểu mô buồng trứng - U thanh dịch: u trơn láng, vỏ mỏng, đơn thuỳ hoặc đa thuỳ chứa dịch trong. - U nang nhầy: bên trong chứa dịch đặc hay dịch nhầy màu vàng nhạt hoặc nâu. Thường có nhiều vách và phân thùy. - Nang lạc nội mạc tử cung và u dạng nội mạc tử cung.

- U Brenner: thường là lành tính, có dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ bao quanh lớp tế bào biểu mô. - U tế bào sáng. - U tế bào chuyển tiếp. - U tế bào gai.

- U biểu mô hỗn hợp. - U không biệt hoá và u không phân loại. * Các u xuất phát từ tế bào mầm - U tế bào mầm (Dysgerminoma). - U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.

6 document, khoa luan17 of 98. tai lieu, luan van18 of 98. - Choriocarcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng. - U tế bào mầm hỗn hợp.

- U quái: không trưởng thành và trưởng thành. U quái trưởng thành lành tính là hay gặp nhất, dạng nang bì, bề mặt trơn láng, bên trong chứa tuyến bã, răng, tóc, dịch bã đậu là các mô trưởng thành có nguồn gốc bào thai. * Các u tế bào đệm dây sinh dục: - U tế bào hạt. - U tế bào vỏ.

- U tế bào Sertoli và Leydig (u hỗn hợp mô đệm – dây sinh dục). - U tế bào Sertoli. * Các u di căn đến buồng trứng: thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày. - U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa (dạ dày hoặc đại tràng).

Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng - Khối u buồng trứng nhỏ thường không có triệu chứng điển hình, đa số trường hợp phát hiện qua thăm khám phụ khoa định kỳ hoặc các cuộc khám khác (khám vô sinh, khám kế hoạch,…). - Trường hợp u lớn thường có biểu hiện: + Tức hạ vị hay bệnh nhân có cảm giác bụng to lên. + Nếu u quá to có thể gây chèn ép vào niệu quản gây ứ nước bể thận, chèn ép vào trực tràng gây táo bón.

+ Có thể ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh. - Đau bụng là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bình An (2008) là 42,5% [7], Đỗ Thị Ngọc Lan (2013) là 30,4% [8]. 7 document, khoa luan18 of 98. tai lieu, luan van19 of 98.

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ: đau hạ vị dữ dội, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh). Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: + Vị trí u và số lượng u + Kích thước u + Độ di động u + Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề + Mật độ u + Ấn đau hay không đau + Dịch ổ bụng. - Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch ổ bụng. - Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch ổ bụng, khám thấy bụng căng, nắn bụng có dấu hiệu sóng vỗ.

Đặc điểm cận lâm sàng 1. Siêu âm Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm Doppler mạch máu buồng trứng. • U nang thanh dịch: siêu âm cho hình ảnh trống âm, vỏ mỏng. Nếu kích thước một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.

• U nang nhầy: bờ rõ, thường nhiều thùy, trong lòng chứa dịch có trống âm kém. • U nang bì: hình ảnh âm hỗn hợp, có những vùng tăng âm, có bóng lưng, do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhầy. 8 document, khoa luan19 of 98. tai lieu, luan van20 of 98.